Demijelinizacijske bolesti

Question 1

Koja je razlika između demijelinizacijskih i dismijelinizacijskih bolesti?

Answer 1

Demijelinizacijske nastaju uništenjem normalno stvorenog mijelina, dok dis nastaju nasljednim poremećajem metabolizma mijelina. De su češće.

Question 2

Što sve može uzrokovati demijelinizacijske bolesti?

Answer 2

Multipla skleroza i njezine varijante, ADEM, spektar poremećaja optičkog neuromijelitisa, sistemske autoimunosne bolesti, vaskulitisi izazvani drogom, infekcije, ishemijske demijelinizacije, migrena, toksična stanja, metabolički poremećaji.

Question 3

Što se zna o etiologiji MS?

Answer 3

Nisu u potpunosti sigurni, ali sigurno se radi o interakciji genske predispozicije s okolišnim čimbenicima. U njih se ubrajaju infekcija EBV-om, manjak vitamina D (zato je češće u sjevernim krajevima), pušenje, debljina.

Question 4

Što je poznato o imunopatogenezi MS-a?

Answer 4

U isto vrijeme i puno i malo. Zna se da upalne stanice imaju veliku ulogu i da su limfociti T i B glavni krivci. Do razvoja bolesti dolazi uslijed mutacije velikog broja gena. Najvažnije T stanice su Th1, Th2 i Th17. Također prisutan je i poremećaj regulatornih T.

Question 5

Što dovodi do neurodegeneracije u progresivnoj MS?

Answer 5

Demijelinizirani aksoni su izloženi brojnim oštećenjima (toksini kronične upale). Gubitak sposobnosti remijelinizacije vodi u aksonalnu degeneraciju. Opisana i mitohondrijska disfunkcija u aksonima uz smanjeno stvaranje energije i oksidativni stres. Sve će to značiti nakupljanje toksina, nemogućnost stvaranja energije uz razvoj virtualne hipoksije koja vodi u neurodegeneraciju.

Question 6

Koji su osnovni tipovi MS-a?

Answer 6

Relapsno remitirajući sindrom (RRMS) iz kojeg može neliječenjem nastati sekundarno progresivna multipla skleroza (SPMS). Drugi tip je primarno progresivna multipla skleroza (PPMS) i ima ju 15% bolesnika.

Question 7

Što je radiološki izolirani sindrom?

Answer 7

Radi se o slučajnom nalazu hiperintenzivne lezije na T2 ili FLAIR MR snimci bez simptoma MS-a u neurološkom statusu. Većina će ih razviti nove lezije, a 1/3 će razviti i simptome MS-a.

Question 8

Što je klinički izolirani sindrom (CIS)?

Answer 8

CIS je prva klinička prezentacija upalnog demijelinizirajučeg poremećaja SŽS-a. Prvi je simptom u 85% MS-a i tu predstavlja prvi relaps. Kriteriji: akutan/subakutan s brzim razvojem maksimalnog neurološkog oštećenja, bez znakova encefalopatije, simptomi traju barem 24h bez znakova infekcije.

Question 9

Koje su moguće prezentacije CIS-a?

Answer 9

Optički neuritis (gubitak vida, bol pri pomicanju bulbusa), inkompletni transverzalni mijelitis (gubitak motorike, osjeta i autonomne funkcije ispod lezije), simptomi od moždanog debla i malog mozga (dvoslike, poremećaji ravnoteže). Može i multifokalno.

Question 10

Koji su loši prognostički čimbenici pretvorbe CIS-a u MS?

Answer 10

Motorički simptomi, simptomi moždanog debla, multifokalna prezentacija, crna rasa, muški spol te starija životna dob početka bolesti.

Question 11

Zašto je važno rano dijagnosticirati i liječiti CIS s povećanim rizikom prelaska u MS?

Answer 11

Jer rani početak liječenja nosi puno bolju dugoročnu prognozu.

Question 12

Koje su pretrage važne u procjeni rizika prelaska CIS u MS?

Answer 12

MR - broj i lokalizacija lezija su jako bitni (npr. lezije u kralježničnoj moždini su loš znak)
Evocirani potencijali, pogotovo ako ih se rabi više u kombinaciji
Likvor - pronalazak oligoklonalnih IgG vrpca je neovisno o svemu drugome dvostruki rizik za konverziju.

Question 13

Zašto je važno kod bolesnika s MS-om prepoznati da imaju temperaturu uz ostale simptome?

Answer 13

Jer temperatura dodatno usporava provođenje kroz živac s oštećenim mijelinom pa tipe prividno pogoršava kliničku sliku. Međutim, doći će do poboljšanja čim se riješi infekcija.

Question 14

Koji su tipični simptomi MS-a?

Answer 14

U biti MS može imati bilo koji simptom oštećenja SŽS-a, ali kao češći se izdvajaju: gubitak vida, dvoslike, internuklearna oftalmoplegija, spastička parapareza/tetrapareza/hemipareza, osjetni ispadi, dismetrija, intencijski tremor, poremećaji mokrenja, ataksija.

Question 15

Koja je progresija RRMS-a?

Answer 15

Bolesnik ima relapse koji mogu spontano proći, ali mogu i za sobom ostaviti trajno oštećenje koje može biti malo ili čak asimptomatsko, no ta oštećenja se s vremenom nakupljaju i dovode do trajne onesposobljenosti. U pravilu s vremenom epizode remisije postaju sve kraće, a deficiti sve teži.

Question 16

Što je SPMS?

Answer 16

Radi se o prirodnoj progresiji RRMS-a nakon 10-15 godina. To je stanje sporo napredujućeg pogoršanja neurološke onesposobljenosti koje je kontinuirano, a mogu se pojaviti razdoblja mirovanja i relapsi.

Question 17

Kako najčešće izgleda bolesnik s SPMS ili PPMS-om?

Answer 17

Klinička slika obuhvaća mijelopatiju (spastička parapareza s disfunkcijom sfinktera), ataskiju, hemiparezu, poremećaj vidne funkcije i poremećaj kognitivnih funkcija.

Question 18

Kako klasificiramo PPMS i SPMS?

Answer 18

Aktivna/neaktivna - ovisno o razvoju novih lezija na MR-u i relapsima
S progresijom/bez progresije - ovisno je li prisutno pogoršanje neurološke onesposobljenosti
Napomena da isti bolesnik u različitim periodima može biti različito klasificiran.

Question 19

Je li nastanak novih lezija češći u RRMS-u ili progresivnim oblicima MS-a?

Answer 19

Znatno je češći u RRMS-u.

Question 20

Koja su dva glavna fenomena koja tražimo kako bi postavili dijagnozu MS-a?

Answer 20

Diseminacija u vremenu i diseminacija u prostoru?

Question 21

Kakvi su McDonaldovi kriteriji za dijagnozu MS-a iz 2017. godine?

Answer 21

Po ovim kriterijima za dijagnozu je nužno da bolesnik ima tipičnu prvu kliničku prezentaciju, diseminaciju u prostoru vidljivu na MR-u te pozitivne oligoklonalne IgG vrpce u likvoru.

Question 22

Koji su kriteriji za postaviti dijagnozu PPMS-a?

Answer 22

Nužno je postojanje progresije simptoma tijekom jedne godine s 2 od 3: diseminaciju u prostoru, 2 ili više lezije u kralježničnoj moždini na MR-u i pozitivne oligoklonske IgG vrpce.

Question 23

Kako liječimo relapse MS-a?

Answer 23

Standard je primjena pulsne terapije kortikosteroida metilprednizolona (500-1000 mg kroz 3-5 dana). Metilp. može se pratiti i intenzivnom fizikalnom terapijom, a za bolesnike s teškim relapsima koji ne reagiraju na standard primjenjuje se plazmafereza.

Question 24

Što je problematika u odabiru lijeka koji mijenja tijek bolesti za MS?

Answer 24

Dostupno ih je puno, različite aktivnosti i različitog profila nuspojava. Jako je teško odlučiti i pronaći lijek koji najviše odgovara našem bolesniku jer ne postoji neki univerzalni biomarker koji bi pomogao u odabiru.

Question 25

Zašto svim bolesnicima s MS-om ne bi dali lijekove visoke učinkovitosti?

Answer 25

Jer ti lijekovi imaju teže nuspojave od lijekova niže učinkovitosti.

Question 26

Koji nam čimbenici mogu reći da je kod bolesnika prisutan teži klinički tijek, tj. aktivnija bolest?

Answer 26

Muški spol, starija dob, multifokalni početak bolesti, početak sa simptomima moždanog debla ili kralježnične m., dvije ili više lezije na MR-u s kontrastom, devet ili više T2 lezija na početku bolesti.

Question 27

Koje su razlike indukcijske i eskalacijske teorije liječenja MS-a?

Answer 27

Indukcijska zagovara da se već CIS počne liječiti visoko učinkovitim lijekovima ako su prisutni loši prognostički čimbenici. Eskalacijska teorija zagovara početak liječenja sigurnijim, slabijim lijekovima te po potrebi pojačanje terapije.

Question 28

Koji nam kriteriji govore da je primijenjena terapija neuspješna i bolesnik zahtjeva jači lijek? Problem?

Answer 28

Ako bolesnik za vrijeme liječenja razvije 2 relapsa ili 4 nove lezije na MR, trebao bi bolju terapiju. Problem je što ovo vrijedi za slabije lijekove, ne može se primijeniti na indukcijsku teoriju liječenja.

Question 29

Koji je danas korišten algoritam liječenja MS-a?

Answer 29

Počinje se s slabijim lijekom i koristi ga se dok: bolesnik ne razvije nuspojave (da mu se drugi slabi lijek) ili lijek prestane djelovati (da mu se snažniji lijek).

Question 30

Nabroji neke lijekove 1. linije (slabije) i 2. linije (jače) za liječenje MS-a.

Answer 30

1. linija - interferon beta, dimetil-fumarat | 2. linija - natalizumab, alemtuzumab, kladribin, okrelizumab

Question 31

Zašto se MR obavezno snima 3-9 mjeseci nakon početka liječenja?

Answer 31

Jer lijekovima treba neko vrijeme da počnu djelovati pa se taj MR snima kao buduća referenca aktivnosti bolesti.

Question 32

U suštini, koji su glavni postulati liječenja MS-a?

Answer 32

Liječenje mora biti proaktivno, započeto što ranije kako bi bolesnik imao što bolju dugoročnu prognozu, lijekovi moraju biti što dostupniji, a terapija se mora brzo mijenjati ako nema poboljšanja. Treba i bolesnika uključiti u odluke u liječenju.

Question 33

Koji je lijek jedini koristan u liječenju PPMS?

Answer 33

Okrelizumab.

Question 34

Koji su dodatni simptomi koji se pojavljuju u MS-u i potrebno ih je liječiti? Navedi po jedan lijek za svaki.

Answer 34

Poremećaji mokrenja (antikolinergici tipa darifenacina i solifencina, intermitentna samokateterizacija), konstipacija (omekšivači stolice), impotencija (sildenafil), bol (TCA, duloksetin, venlafaksin), depresija (SSRI, drugi ako je bol u isto vrijeme), umor (amantadin), spastičnost (baklofen).

Question 35

Što je akutni diseminirani encefalomijelitis (ADEM)?

Answer 35

Radi se o akutnom poremećaju obilježenom encefalopatijom (glavobolja, poremećaj svijesti), multifokalnim neurološkim simptomima te inkompletnim transverzalnim sindromom. To je autoimuna bolest koja slijedi nakon infekcije ili cijepljenja.

Question 36

Koja je patogeneza bolesti u spektru optičkog neuromijelitisa?

Answer 36

U većini bolesnika problem leži u produkciji IgG anti-AQP4. Akvaporini 4 nalaze se na astrocitima i imaju ključnu ulogu u izmjeni tekućine u SŽS-u. Titar ovih protutijela korelira s aktivnošću bolesti i povezan je s uspješnošću terapije.

Question 37

Koje su glavne prezentacije optičkog neuromijelitisa?

Answer 37

Optički neuritis i transverzalni mijelitis.

Question 38

Koje su razlike u gubitku vida bolesnika s MS-om i bolesnika s NMOSD-om?

Answer 38

Gubitak vida je teži u NMOSD te je nepotpun oporavak čest. Pojava obostranog optičkog neuritisa i zahvaćenost kijazme govore u prilog NMOSD-u. Bol pri pomicanju oka, pozitivni vidni fenomeni i oftalmološki pregled su isti u obje bolesti.

Question 39

Kako se transverzalni mijelitis u NMOSD-u razlikuje od onoga u MS-u?

Answer 39

Jer se u NMOSD-u radi o kompletnom transverzalnom mijelitisu koji uključuje trijas: simetrične tetra/parapareze, simetričnog ispada osjeta i smetnji sfinktera. U MS je mijelitis inkompletan.

Question 40

Koliko je NMODS zapravo teška bolest?

Answer 40

Dosta teška, morbiditet i mortalitet su viši nego u MS-u. Za 7 godina već pola bolesnika u kolicima. Problem npr. kad se transverzalni mijelitis proširi na produljenu moždinu i zahvati centar za disanje.

Question 41

Osim dva klasična, koje još dijelove SŽS NMOSD može zahvatiti?

Answer 41

Postremalnu areju (štucanje, mučnina), moždano deblo (vrtoglavica, gubitak sluha, trigeminalna neuralgija), diencefalon (narkolepsija), moždana kora (encefalopatija s mogućim razvojem kome).

Question 42

Kako dijagnosticiramo NMOSD?

Answer 42

Prvo se dokazuje IgG na AQP4, ako je poz nužan je samo jedan od šest mogućih sindroma. Ako je IgG negativan nužna su barem dva od šest sindroma.

Question 43

Uz koje bolesti se NMOSD često javlja?

Answer 43

Uz sistemske autoimunosne bolesti tipa SLE ili Sjogrena.

Question 44

Kakav je MR nalaz u NMOSD-u?

Answer 44

Prikazuju se tipične lezije smještene u sivoj tvari kralježnične moždine i protežu se 3 ili više segmenata. Imbibiraju se kontrastom. Na optičkim živcima vidi se pojačanje T2 signala i imbibicija kontrasta.

Question 45

Kako se liječenje relapsa NMOSD-a razlikuje od liječenja MS-a?

Answer 45

Ovdje se također pulsno daje metilprednizolon, ali za razliku od MS-a ovdje se terapija ne daje samo 3-5 dana uz nagli prekid, već se polako prekida tijekov 2-6 mjeseci. Ako nema oporavka za 5 dana, učini se plazmafereza.