Derrame Pleural e Toracocentese

Question 1

V ou F: 5 a 10 L de líquido atravessam o espaço pleural a cada 24h, mas na medida que ele é produzido é também reabsorvido, restando fisiologicamente apenas um pequeno volume entre as pleuras para reduzir o atrito dos movimentos pulmonares

Answer 1

Verdadeiro

Question 2

V ou F: Não existem receptores de dor na pleura visceral, parênquima pulmonar ou brônquios intrapulmonares

Answer 2

Verdadeiro

Question 3

V ou F: Derrame pleural é o acúmulo patológico de líquido pleural ou a presença de outro líquido no espaço pleural

Answer 3

Verdadeiro

Question 4

90% dos casos de derrame pleural se associam a 6 condições clínicas, quais são elas?

Answer 4

ICC
Trauma
Pneumonia
Câncer
Embolia
Tuberculose

Question 5

O derrame pleural é popularmente chamado de “água no pulmão”. Como podemos chamá-lo se no espaço pleural há sangue? E no caso de linfa?

Answer 5

Hemotórax

Quilotórax

Question 6

Qual pleura é mais responsável pela formação do líquido pleural? Qual parâmetro fisiológico é responsável por isso?

Answer 6

Parietal

Pressão hidrostática (mais elevada na pleura parietal)

Question 7

Qual o mecanismo fisiológico de formação de DP na ICC?

Answer 7

Aumento da pressão hidrostática

Aumenta a formação e diminui a reabsorção

Question 8

Qual o mecanismo fisiológico de formação de DP na hipoalbuminemia?

Answer 8

Diminuição da pressão oncótica

A formação continua igual, mas a reabsorção diminui

Question 9

Qual o mecanismo fisiológico de formação de DP na pneumonia?

Answer 9

Aumento da permeabilidade capilar
A formação no lado parietal permanece, mas no lado visceral onde deveria haver mais reabsorção há mais formação pelos capilares pulmonares inflamados

Question 10

Qual o mecanismo fisiológico de formação de DP no linfoma? Qual a característica quanto ao volume neste caso?

Answer 10

Obstrução linfática
A saída desse líquido pelos vasos linfáticos é prejudicada

Geralmente um DP de volume pequeno em neoplasia linfática, já que os vasos linfáticos não drenam muito o líquido pleural fisiologicamente

Question 11

Qual o mecanismo fisiológico de formação de DP na ascite?

Answer 11

Passagem transdiafragmática

Acúmulo anormal

Question 12

Sintomas comuns em DP volumoso?

Answer 12

Dor pleurítica
Tosse
Dispneia

Question 13

Sobre a dor pleurítica:

a) É o acometimento de qual estrutura?
b) Qual sua caracterização (início, qualidade, local)?
c) Fatores de melhora e piora

Answer 13

a) Pleura parietal
b) Súbita, em pontada, mais intensa na lateral e porção inferior do tórax, seguindo a distribuição dos nervos intercostais
c) Piora na inspiração profunda e na tosse, alivia na pausa respiratória

Question 14

Considerando os passos semiológicos do exame físico pulmonar, quais alterações esperamos ver em um DP?

Answer 14

Inspeção
- Aumento do esforço respiratório
- Assimetria
Palpação
- Diminuição da expansibilidade
- Diminuição do FTV
Percussão
- (Sub)macicez
Ausculta
- Diminuição ou abolição de MV

Question 15

Dois fatores que predizem um DP mais sintomático

Answer 15

Volume e tempo de instalação (quanto mais volumoso e rápido se formar, mais sintomático)

Question 16

Determine os valores da classificação do DP quanto ao volume:

a) Pequeno/leve
b) Médio/moderado
c) Grande/maciço

Answer 16

a) < 300 ml
b) Entre 300 e 1500 ml
c) > 1500 ml

Question 17

Quais são os exames de imagem que geralmente são pedidos na investigação de DP e qual o principal?

Answer 17

Raio x (principal)
US
TC

Question 18

Qual o achado típico do DP no raio x?

Answer 18

Obliteração do ângulo costofrênico posterior
Parábula de Damoiseau
Linha de Ellis
Sinal do menisco

Question 19

Sobre a radiografia no DP

a) Volume detectável em PA
b) O que fazer se suspeita de derrame pequeno?

Answer 19

a) Cerca de 200 ml

b) Pedir a incidência de Laurell com o paciente em decúbito lateral e raios paralelos ao solo

Question 20

A incidência de Laurell detecta DP a partir de qual volume?

Answer 20

5 ml

Question 21

Qual achado radiológico oferece segurança para uma toracocentese?

Answer 21

Derrame > 1 cm na indicência de Laurell

Question 22

Relacione o tipo de DP ao achado no raio x

a) Desvio de traqueia
b) Falsa impressão de elevação de hemi diafragma (linha reta)
c) Mimetiza uma massa pulmonar (opacidade elipsoide)

Answer 22

a) DP maciço
b) DP subpulmonar (líquido entre diafragma e base pulmonar)
c) DP encistado/loculado

Question 23

Achado do exame físico em DP do lado esquerdo, relacionado a percussão

Answer 23

Traube ocupado

Question 24

Qual a diferença entre transudatos e exsudatos quanto a:

a) Proteínas
b) Etiologia

Answer 24

a) O exsudato é rico em proteínas e o transudato é pobre em proteínas
b) O transudato se forma por desequilíbrio na formação/reabsorção de líquido pleural (aumento PH ou diminuição da PO). O exsudato decorre da perda da integridade da pleura.

Question 25

V ou F: Os transudatos são consequência de uma doença que compromete a pleura com caráter infeccioso, inflamatório, neoplásico ou obstrução linfática

Answer 25

Falso, exsudatos

Question 26

Caracterize os valores que diferenciam transudato de exsudato quanto a:

a) Proteína
b) Relação proteína pleural/plasmática
c) LDH
d) Relação LDH plaural/plasmático

Answer 26

Exsudatos: valores acima de…

a) > = 0,03 g/ml
b) > 0,5
c) > 200 UI
d) > 0,6

Question 27

Quais são os critérios de Light? Como usá-los para definir se é exsudato ou transudato?

Answer 27

Será exsudato se tiver qualquer um dos critérios:

Relação proteína pleural/plasmática > 0,5
Relação LDH pleural/plasmático > 0,6
LDH pleural > 2/3 limite de normalidade LDH plasmático (> 200 UI/L)

Question 28

Exsudato ou transudato?

Pneumonia
Tuberculose pleural
ICC
Neoplasia metastática (pulmão, mama...)
Diálise peritoneal
Embolia pulmonar
Síndrome nefrótica
Cirrose hepática
Trauma
Colagenoses (AR, LES)
Abscesso subfrênico
Sd de Meigs
Linfoma
Urinotórax
Empiema
Quilotórax
Hemotórax
Mesotelioma
Pancreatite

Answer 28

Transudato: ICC, Sd nefrótica (hipoalbuminemia), cirrose (hipoalbuminemia e ascite), Sd de Meigs (tumor de ovário, ascite e DP à direita), urinotórax e diálise peritoneal.

Restante exsudato

Question 29

Qual o DP mais comum em crianças?

Answer 29

De origem infecciosa associado a pneumonia bacteriana, DP parapneumônico.

Question 30

V ou F: O dreno de tórax é uma técnica cirúrgica que dá acesso à cavidade pleural por punção a partir da parede torácica, onde é possível obter amostras do líquido pleural.

Answer 30

Falso, toracocentese.

Question 31

Além da toracocentese diagnóstica, que outra função o procedimento pode apresentar?

Answer 31

Toracocentese de alívio, em caso de dispneia em repouso pode remover até 1500 ml de fluido.

Question 32

Sobre o precodemento da toracocentese:

a) Como é feito o posicionamento do paciente? E se for acamado?
b) Depois de posicionar o paciente qual o primeiro passo?

Answer 32

a) Sentado com os braços e a cabeça apoiados em travesseiros sobre um anteparo ou com a mão ipsilateral ao derrame apoiada sobre o ombro contralateral. Pacientes acamados devem estar em decúbito dorsal com a cabeceira a 45 graus
b) Antissepsia e manter assepsia

Question 33

Indicações toracocentese

Answer 33

Procedimento diagnóstico quando não se sabe a causa do derrame

Procedimento de alívio para derrames volumosos com estresse respiratório (dispneia, trepopneia)

Que tenham pelo menos 1 cm na incidência de Laurell

Question 34

Qual o volume máximo a ser retirado em uma toracocentese? Qual o motivo?

Answer 34

No máximo 1500 ml, pelo risco aumentado de edema pulmonar de reexpansão (além de possível síndrome do desconforto respiratório e choque hemodinâmico).

Question 35

Quais as condições que contraindicam a toracocentese?

Answer 35

Infecção de partes moles no trajeto da agulha
Plaquetopenia (< 50 mil/mm³)
Coagulopatia (INR > 1,5 ou equivalente)

Question 36

V ou F: Toracocentese só deve ser realizada no centro cirúrgico

Answer 36

Não
Local limpo reservado para pequenos procedimentos
À beira leito se necessário

Question 37

Existe algum limite inferior para a toracocentese? Qual é e qual o motivo?

Answer 37

Sim, não se deve puncionar abaixo da 9ª costela por risco de punção abdominal

Question 38

O paciente participa do procedimento de toracocentese? Qual medida devemos tomar antes do procedimento com isso?

Answer 38

Sim, a colaboração do paciente é fundamental e precisamos informá-lo de cada passo para garantir o sucesso do procedimento

Question 39

Sobre a toracocentese: Como é feita a escolha do local?

Answer 39

Muitas vezes guiada por raio x, US ou mesmo exame clínico, na borda superior de uma costela, geralmente subescapular (entre 5 e 10 cm da coluna e 1 ou 2 EIC abaixo do limite do DP, não podendo ser abaixo da 9ª costela)

Question 40

Sobre a toracocentese: Como é feita a anestesia?

Answer 40

Botão anestésico de xilocaína 1-2% sem vasoconstritor, agulha 25 gauge para a pele, troque para 18/20 para o subcutâneo, bordo superior da costela, prossiga rente à costela aspirando antes e ao perceber líquido pleural recue para anestesiar a pleura parietal

Question 41

Sobre a toracocentese: Como é feita a aspiração? (após a anestesia)

Answer 41

• Conecte uma seringa de 50 ml ao jelco (cateter agulhado)
• Em caso de drenagem terapêutica conecte o adaptador de 3 saídas entre a agulha e seringa
• Realize o mesmo trajeto na anestesia em direção ao espaço pleural aspirando com a seringa
• Quando houver retorno de líquido pare de aspirar e peça que o paciente realize uma expiração forçada
• Durante a expiração corra o jelco para dentro do espaço pleural e remova a seringa, ocluindo o orifício com o dedo
• Reconecte a seringa ao cateter e aspire a quantidade necessária para análise
• Depois repita o procedimento com uma pequena seringa heparinizada para dosagem de pH
• Se a punção for terapêutica, conecte o coletor ou adaptador ao sistema de drenagem à vacuo e regule a válvula para excluir a seringa do circuito
• Terminado o procedimento, peça que o paciente expire forçadamente outra vez e retire o jelco, fechando o local com um curativo oclusivo
• Em caso de dificuldade técnica e possível complicação é recomendado realizar uma radiografia de tórax

Question 42

Possíveis complicações de uma toracocentese (pelo menos 5)

Answer 42

Dor
Tosse
Pneumotórax
Hemotórax
Perfuração de víscera abdominal (abaixo 9ª costela)
Embolia gasosa
Edema pulmonar de reexpansão (drenagem acima de 1 - 1,5 L)

Question 43

O primeiro parâmetro analisado no líquido pleural (após toracocentese) é o aspecto. Relacione essa característica com possíveis condições clínicas:

a) Turvo
b) Amarelo-citrino
c) Leitoso
d) Purulento
e) Achocolatado
f) Hemorrágico

Answer 43

a) Alteração inespecífica (derrames inflamatórios, quilotórax)
b) Normal
c) Quilotórax
d) Empiema pleural
e) Derrame hemorrágico antigo, rotura de abscesso amebiano hepático
f) Acidente de punção, câncer, embolia pulmonar

Question 44

Critério laboratorial que determina hemotórax

Answer 44

Hematócrito superior a 50% do Ht sanguíneo

Question 45

Embolia pulmonar pode gerar derrame pleural transudativo ou exsudativo?

Answer 45

Os dois: exsudativo (80%) ou transudativo (20%)

Question 46

V ou F: Enquanto DP esxudatos tem etiologia clara na maioria dos casos, os transudatos necessitam de uma investigação detalhada com avaliação citológica e bioquímica.

Answer 46

Falso, geralmete os transudatos que têm a causa clara

Question 47

Relacione os achados de avaliação citológica e bioquímica do líquido pleural com pelo menos uma possível causa do DP:

a) Citometria total > 50.000/mm3
b) Predomínio de polimorfonucleares
c) Predomínio de mononucleares
d) pH < 7.2
e) Glicose < 60 mg/dl
f) ADA > 40-60 U/L adenosina deaminase
g) Triglicerídeos > 110 mg/dl
h) Hemácias > 5.000/mm3
i) Amilase > 200 U/dl

Answer 47

a) Derrame parapneumônico complicado
b) Pneumonia bacteriana, fase precoce de Tb pleural, embolia pulmonar e pancreatite aguda
c) Tb pleural, neoplasia, colagenose e AR
d) Empiema, neoplasia, rotura de esôfago, AR e colagenose
e) Empiema, neoplasia, AR e colagenose
f) Tb
g) Tb e lesão do ducto torácico (trauma, invasão neoplásica)
h) Trauma, câncer, embolia pulmonar
i) Pancreatite, rotura esôfago, neoplasia, gravidez ectópica rota