Diabetes (TIPO 2)

Question 1

Etiopatogenia:

Answer 1

1 ) Resistência periférica a insulina.

2 ) Disfunção progressiva das células beta (exaustão secretória).

Question 2

Qual tipo de DM possui mais influência genética?

Answer 2

DM tipo 2.

Question 3

Pacientes típicos:

Answer 3

• Adultos ( > 40 - 45 anos). - Obesos. - Sedentários. - Com outros fatores de risco cvc.

Question 4

Quadro clínico:

Answer 4

• Pode ser assintomático. - Sintomas de hiperglicemia (poliúria, polidipsia). - CAD é rara.

Question 5

Principal complicação aguda do DM tipo 2:

Answer 5

Estado Hiperosmolar não Cetótico

Question 6

Sinal clínico importante e suas possibilidades:

Answer 6

Acantose Nigricans - Resistência a insulina. - Neoplasia maligna (Ca de pulmão ou TGI).

Question 7

Diagnóstico:

Answer 7

• Com exceção da glicemia casual, todos os demais precisam ser confirmados numa 2ª dosagem, na ausência de hiperglicemia inequívoca.
• Se 2 testes forem discordantes, o que estiver alterado deve ser repetido.

Question 8

Parâmetro para classificar o pré-diabético:

Answer 8

• Glicemia em jejum (100 - 125mg/dl).
• TOTG75 (140 - 199mg/dl).
• HbA1c (5,7 - 6,4).

* É necessário descartar o DM com o TOTG75.

* Esse pacientes possuem risco cvc aumentado.

Question 9

Conduta no paciente pré-diabético:

Answer 9

• Orientação nutricional.
• Atividades físicas regulares.

* Se pacientes de muito alto risco, a metformina é indicada (critérios: IMC > ou = a 35; idade < 60 anos; história de diabetes gestacional).

Question 10

Rastreio populacional (adultos assintomáticos):

Answer 10

1 ) Sobrepeso (IMC > ou = a 25; em asiáticos > ou = 23kg/m²).

2) Se ausente critério 1, qualquer adulto > 45 anos.
3) Crianças e adolescentes (< 18 anos) com sobrepeso ou obesidade + 1 fator abaixo:
- Hist. de DG na gestação do paciente.
- Hist. de DM na mãe durante a gestação do paciente.
- DM2 em parente de 1º ou 2º grau.
- Etnia (negro, latino, índio americano, ilhas do pacífico).
- Sinais de resistência a insulina ou condições associadas a este fenótipo (ex. has, sop, etc).

Question 11

Se screening negativo, qual periodicidade do rastreio:

Answer 11

3/3 anos

Question 12

Fatores de risco:

Answer 12

• Obesidade grave.
• Sedentarismo.
• Parente de 1º grau acometido.
• Etnia (negros, latinos, índio americano, ilhas do pacífico).
• Hist. de DG ou doenças cvc.
• Estados pré-diabéticos.
• HAS.
• HDL < 35mg/dl.
• Triglicerídeos > 250 mg/dl.
• SOP.
• Acantose nigricans

Question 13

Como diferenciar DM 1 e DM 2:

Answer 13

• Quadro clínico + dosagem do autoanticorpo ICA e anti-GAD.

Question 14

Causa mais comum de óbito em diabéticos:

Answer 14

IAM

Question 15

Metas glicêmicas no DM tipo 2:

Answer 15

• HbA1c < 7%.
• Glicemia capilar pré-prandial: 80 - 130 mg/dl.
• Glicemia capilar pós-prandial < 180 mg/dl.

Question 16

Tratamento não farmacológico (dieta):

Answer 16

• Meta de IMC: 20 - 25kg/m².

* A melhora da obesidade, diminui a resist. periférica a insulina e aumenta a capacidade das ilhotas de secretar insulina em resposta a glicose.

• Meta de redução ao menos de 5% do peso inicial (se possível, > 7%).

Question 17

Tratamento não farmacológico (exercício físico):

Answer 17

• Auxilia na correção da hiperglicemia (o músculo capta melhor a glicose), da obesidade e da HA, além de reduzir o risco cvc.
• Meta: 30 min/dia pelo menos 5x por semana.

* OBS: o tratamento da obesidade é fundamental, além das medidas NF, pode-se optar por medicações e cirurgia (bariátrica).

Question 18

Mecanismo de ação - biguanidas (metformina):

Answer 18

• Inibição da gliconeogênese hepática.
• Melhora da sensibilidade dos tecidos periféricos a insulina.
• Redução do turnover de glicose no leito esplâncnico.

* Pode contribuir com a redução do peso, redução dos triglicerídeos e do LDL-colesterol.

USO: 1000 - 2550mg VO/dia em 2 tomadas.

Question 19

Medicação que segundo o estudo UKPDS reduz significativamente a incidência de complicações macrovasculares (AVE, IAM, morte cardíaca) em pacientes obesos (80% dos diabéticos tipo 2):

Answer 19

Metformina (Glifage)

Question 20

Efeitos colaterais - biguanidas (metformina):

Answer 20

• Sintomas GTI (náuseas, vômitos, diarréia, anorexia, gosto metálico) em 30% dos casos, no início da terapia.
• Reduz absorção da Vit. B12 no íleo distal (monitorar periodicamente nos usuários crônicos).

Question 21

Contraindicações - biguanidas (metformina):

Answer 21

• Acidose lática grave.
• Insuficiência renal (TFG estimada < 30ml/min).
• Hepatopatia com transaminases > 3x valor de referência.
• Durante estresse agudo (cirurgia).

* Deve ser utilizada com cuidado em > 80 anos.

Question 22

Mecanismo de ação - sulfonilureias (glibenclamida):

Answer 22

• Estimula a secreção basal de insulina pelas células beta-pancreáticas (bloqueio de canais k⁺ dependentes de ATP -> despolarização da célula beta -> influxo de Ca⁺ -> estímulo para degranulação).

* Necessitam de células beta funcionantes (estimulam sua liberação, mas não sua síntese).

* Pode provocar aumento do peso.

Question 23

Drogas preferidas em pacientes com DM tipo 2 não obesos e com glicemia de jejum entre 160 - 270 mg/dl:

Answer 23

Biguanidas e Sulfonilureias

Question 24

Medicação que reduz significativamente a incidência das complicações microvasculares (retinopatia, nefropatia, neuropatia):

Answer 24

Sulfonilureias

Question 25

Efeitos colaterais - sulfonilureias:

Answer 25

- Hipoglicemia (especialmente nos idosos, alcoólotras, desnutridos, nefropatas, hepatoparas e em uso de alguns medicamentos). \* São metabolizadas no fígado, portanto, precaução com seu uso em hepatopatas.

Question 26

Características - glitazonas (tiazolidinedionas):

Answer 26

- Potentes sensibilizadoes periféricos de insulina (estímulo a captação de glicos pelo músculo esquelético). USO: 15 - 45mg VO/dia 1x (pioglitazona). - Benéfica se monoterapia ou + metf. ou sufonil. ou insulina. - Reduz triglicerídes e aumenta o HDL. - Pode aumentar o peso em 2 - 3kg. - Deve ser evitada na ICC classe funcional III e EV (aumenta o edema).

Question 27

Características - inibidores da Alfa-Glicosidase (acarbose):

Answer 27

- Inibem enzimas digestivas que clivam polissacarídeos complexos em monossacarídeos (lentificam a absorção intestinal -\> reduz a glicemia pós-prandial). - Reduz a relação LDL/HDL. - Indicada para diabéticos com glicemia de jejum normal e glicemia pós-prandial aumentada. #USO: 150 - 300mg VO/dia 3x - Efeitos colaterais (aumento de flatulência, desconforto abdominal, meteorismo, diarréia). - Contra-indicada em pacientes com Doença Inflamatória Intestinal.

Question 28

Características - glinidas (repaglinida/nateglinida):

Answer 28

- Elevam a secreção de insulina pancreática. - São utilizadas antes das refeições para controle da glicemia pós-prandial (meia-vida curta).

Question 29

Características - Análogos do GLP-1 (liraglutide):

Answer 29

- O GLP-1 é um hormônio liberado pelas células enteroendócrinas (íleo e cólon) que estimula a secreção de insulina de maneira glicose-dependente, inibe secreção de glucagon e o débito hepático de glicose, retarda esvaziamento gástrico, induz saciedade, reduz apetite e propicia perda ponderal. - Efeitos colaterais (náusea).

Question 30

Inibidores da Dipeptil Peptidase-4 (DPP-4):

Answer 30

- Inibição seletiva da DPP-4, uma enzima que inativa o GLP-1 e o GIP. - Bem toleradas e não causam aumento de peso ou hipoglicemia. - Efeitos colaterais (nasofaringite, cefaleia, tontura e diarreia). Vildagliptina / Sitagliptina / Saxagliptina

Question 31

Características - pranlintida (pranlintida):

Answer 31

- Análogo da amilina. - Reduz ingestão alimentar, retarda o esvaziamento gástrico e promove a supressão da secreção pós prandial de glucagon. - Indicada como tratamento adjunto em DM tipo 1 ou 2 com uso de insulina nas refeições (com ou sem metformina/sulfonilureia) e não conseguem alcançar o controle glicêmico. - Efeito colateral (náusea).

Question 32

Características - Inibidores do SGLT-2:

Answer 32

- O SGLT-2 (cotransportador de glicose) é um canal presente na membrana apical das células do túbulo proximal do nédron responsável pela reabsorção de cerca de 90% da carga de glicose filtrada. - Esse canal é bloqueado por essa classe de drogas, aumentando a perda urinária de glicose. - Promove perda de peso, redução da PA, e diminuição da morbimortalidade cvc. - Efeitos colaterais (infecção urinária, candidíase vulvovaginal). Dapagliflozina / Canagliflozina / Empagliflozina.

Question 33

Insulinoterapia (indicações no DM tipo 2):

Answer 33

- Falência terapêutica aos antidiabéticos orais, mesmo em terapia combinada. - Hiperglicemia \> 300mg/dl na primeira consulta, especialmente naqueles com história de perda ponderal, cetonúria ou cetonemia (podem ser diabétipos tipo 1 de início tardio e forma branda: LADA). - Emagrecimento progressivo atribuídos ao diabetes. - Durante a gestação, quando os antidiabéticos orais são contraindicados. - Em situações de estresse agudo (cirurgia, infecções graves, AVE, IAM, etc).

Question 34

Conceito da falha na terapia oral:

Answer 34

HbA1c \> 7% apesar da terapia tripla ou dupla

Question 35

Insulinoterapia (esquema no DM tipo 2):

Answer 35

- INSULINA NPH: uma aplicação noturna, antes de dormir, começando com 0,1 - 0,2 U/kg, no intuito de inibir a produção hepática de glicose na madrugada e início da manhã (f. do alvorecer); isso facilita a ação dos ADO durante o dia. - INSULINA GLARGINA/DETEMIR: uma dose pela manhã, já que garante insulinemia satisfatória por 24h. \* Pacientes em fases avançadas precisam de múltiplas doses diátias de insulina (0,8 - 1 U/kg/dia).

Question 36

Algoritmo tratamento DM tipo 2:

Answer 36

Question 37

Meta pressórica para indivíduos diabéticos:

Answer 37

- Diretriz Brasileira de HAS: \< 130 x 80 mmHg - Guideline ADA: \< 140 x 90 mmHg

Question 38

Drogas de escolha para HAS no diabético:

Answer 38

1º opção: IECA e BRA (nefroproteção). 2º opção (geralmente uso associado): BCC (não-diidropiridínico) ou; 3º opção: tiazídico em baixa dose.

Question 39

Dislipidemia característica do DM:

Answer 39

- Hipertrigliceridemia + HDL-c baixo - LDL não difere da população não diabética, mas possui predomínio de partículas pequenas e densas, incriminadas no aumento da aterogênese.

Question 40

Alvos lipídicos para os diabéticos:

Answer 40

- LDL-c \< 100md/dl (se doença cvc, muda para \< 70mg/dl). - HDL-c \> 45mg/dl (H \> 40 e M \> 50). - Triglicerídeos \< 150 mg/dl.

Question 41

Indicações para uso de estatinas em diabéticos:

Answer 41

- Paciente de qualquer idade com doença cvc aterosclerótica estabelecida. - Pacientes com \< 40 anos de idade que possuam pelo menos um fator de risco adicional para doença cvc aterosclerótica (HAS, tabagismo, albuminúria, hist. familiar, LDL \> ou = 100, etc). - Pacientes com \> 40 anos de idade.

Question 42

Terapia do LDL-c elevado:

Answer 42

- Se LDL-c entre 100 - 130 (dieta e reavaliar após 3 meses). - Se LDL-c \> 130 na primeira consulta, uma estatina está indicada. - As estatinas reduzem o LDL-c em 20 - 50% e os triglicerídeos (10 - 30%). - Potência redutora: rosuvastatina \> atorvastatina \> sinvastatina. \* Efeito adverso + importante: mialgia (e raramente miosite, rabdomiólise).

Question 43

Terapia da hipertrigliceridemia:

Answer 43

- Se TG entre 150 - 500: dieta + exercícios. - Se TG \> ou = 500: terapia medicamentosa precoce, pelo risco de pancreatite. - Opções: fibratos - \> gemfibrozil (droga de escolha). \* Se for associado a estatina, opta-se pelo fenofibrato. OBS: Não se recomenda tratamento para níveis reduzidos de HDL.

Question 44

Indicação do AAS para diabéticos:

Answer 44

- Prevenção secundária (baixas doses - 75 a 162mg/dia): todo diabético com DCV aterosclerótica estabelecida (ex. IAM, AVE, arteriopatia periférica). - Prevenção primária: diabéticos com idade \> ou = 50 anos que apresentam ao menos um FR adicional para DCV aterosclerótica (hist. familiar, tabagismo, HAS, dislipidemia, albuminúria).