Doença das Vias Biliares Flashcards
(139 cards)
1
Q
A árvore biliar é formada pela vesícula, ducto cístico, ducto hepático comum (resultante da confluência dos ductos hepáticos direito e esquerdo) e ducto colédoco ou ducto biliar comum (união do ducto hepático com o cístico). A vesícula biliar é ainda dividida anatomicamente em:
A
fundo,
corpo,
infundíbulo e
colo
2
Q
Quanto aos ductos hepáticos, cada um se
responsabilizará pela drenagem de determinados
segmentos do fígado. O ducto esquerdo,
encarregado da drenagem dos segmentos
hepáticos_________. O direito, dos segmentos ____________.
A
Esquerdo: II, III e IV.
Direito: V, VI, VII e VIII.
3
Q
Ligamento hepatoduodenal contém 3 estruturas:
A
- Ducto hepático comum (anteriormente),
- Artéria hepática e a
- Veia porta (posterior).
4
Q
O Triângulo de Callot (hepatocístico) é composto por:
A
- Ducto hepático comum (via biliar)
- Borda inferior do fígado e o
- Ducto cístico.
5
Q
Dentre os entero-hormônios, qual está relacionado à inibição da contração da vesícula biliar?
A
Peptídeo YY.
6
Q
O melhor exame para detectar cálculos na vesícula biliar (colelitíase), com sensibilidade e especificidade altíssimas, superiores a 95%, é
A
USG abdome
7
Q
Vamos então considerar que a USG do nosso paciente tenha revelado dilatação da árvore biliar e, portanto, apontado para uma icterícia obstrutiva extra-hepática. Assim, estaremos diante basicamente de duas possibilidades principais:
A
(1) Litíase Biliar (Coledocolitíase)
(2) Tumores periampulares (O mais comum
é o tumor de cabeça de pâncreas)
8
Q
Ao exame clínico, o sinal mais importante para diferenciação entre as causas de colestase é o
A
SINAL DE COURVOISIER: vesícula biliar distendida e palpável, porém indolor.
9
Q
ICTERÍCIA FLUTUANTE (intermitente), pensar em:
A
Coledocolitíase
10
Q
ICTERÍCIA PROGRESSIVA / indolor / idoso/ emagrecimento/ Sinal de Courvoisier -Terrier POSITIVO, pensar em
A
Neoplasia (principal é tumor cabeça de Pâncreas)
11
Q
A CPRE (Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica) consiste na passagem de um endoscópio através da Ampola de Vater e aplicação de contraste nas vias biliares. É o exame padrão-ouro para o diagnóstico de:
A
Coledocolitíase
12
Q
A CPRE é um exame invasivo, tendo como principais
complicações 2:
A
Colangite e a
Pancreatite
13
Q
Se icterícia colestática, deve-se diferenciar de causas Intra e Extra hepáticas. Se a hipótese for Coledocolitíase, principal exame a ser realizado é:
A
CPRE
14
Q
Se icterícia colestática, deve-se diferenciar de causas Intra e Extra hepáticas. Se a hipótese for Neoplasia, o principal exame a ser realizado é:
A
TC de abdome com contraste (o grande papel da TC na icterícia obstrutiva é avaliar os tumores periampulares, como o Ca de cabeça de pâncreas.
15
Q
Apenas 15% dos cálculos biliares são visualizados
por esta técnica. O maior valor é diferenciar outros diagnósticos em quadros agudos como úlcera perfurada, obstrução intestinal ou pneumonia do lobo inferior direito. Estamos falando de:
A
Radiografia de Abdome
16
Q
É um exame OBSOLETO, totalmente substituído
pela USG e pela cintilografia de vias biliares. Atualmente, talvez a única indicação para este exame esteja no planejamento da terapia com agentes de dissolução dos cálculos (que são administrados por via oral). Estamos falando de:
A
Colecistograma oral
17
Q
É um excelente método para o estudo da árvore biliar (vias principais), especialmente quando o paciente tem icterícia obstrutiva e dilatação das vias biliares intra-hepáticas (US ou TC). Além da determinação do local e da etiologia da obstrução, ainda pode ser colhido material para exame citológico e bile para cultura. É o exame de escolha quando a suspeita de obstrução na PORÇÃO PROXIMAL da via biliar. Estamos falando de:
A
Colangiografia Trans-hepática Percutânea
CTP
18
Q
Exame de boa acurácia para o diagnóstico da coledocolitíase (S = 95% e E = 90%). Tem a vantagem de ser não invasivo, mas tem a desvantagem de perder em acurácia para a CPRE e CTP. Estamos falando de:
A
Colangiorressonância
19
Q
Sensibilidade superior à da USG convencional (transabdominal) para diagnosticar a coledocolitíase. Tem a vantagem sobre a colangiografia endoscópica por não ser invasivo (praticamente sem complicações), mas a sua sensibilidade é inferior à da CPRE. Estamos falando de:
A
USG endoscópica
20
Q
Basicamente para a abordagem de neoplasias
biliares, pela capacidade de detecção
mais acurada de micrometástases e para a
realização de biópsia. Estamos falando de:
A
Laparoscopia
21
Q
Permite melhor diferenciação
entre lesões benignas e malignas e a
detecção de metástases ocultas que podem
alterar a conduta cirúrgica do paciente. Estamos falando de:
A
PET-FDG (Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET) utilizando o radiofármaco Fluordesoxiglicose (FDG))
22
Q
A colangiorressonância é um exame muito utilizado para diagnóstico das patologias das vias biliares intra e extra-hepáticas. Este exame utiliza como contraste:
A
Bile.
23
Q
Paciente com 68 anos de idade, ictérico 4+/4, referindo, na primeira consulta, prurido e perda ponderal de 10 kg nos dois últimos meses, apresenta, ao exame físico, hepatomegalia e vesícula palpável. Deve-se solicitar, inicialmente, o seguinte exame de imagem:
A
USG abdominal.
24
Q
Quais as 3 principais causas de síndrome colestática?
A
- complicações da colelitíase,
- tumores biliares e as
- doenças não litiásicas/não neoplásicas das vias biliares.
25
Quais os 3 componentes principais da bile?
Colesterol
Sais biliares
Fosfolipídeos
* além de água, bilirrubina, eletrólitos
26
Dentre as causas de Icterícia obstrutiva, o colangiocarcinoma se destaca por Via biliar intra-hepática dilatada + vesícula biliar murcha. É também chamado de:
Tumor de Klatskin
27
A clínica predominante de Icterícia Obstrutiva é:
1. Icterícia
2. Prurido
3. Colúria
4. Acolia fecal
28
Os cálculos de colesterol são primariamente amarelos e formados na vesícula biliar. São fatores de risco de precipitação de cálculos de COLESTEROL:
1. Mulher
2. Obesos
3. Multíparas
4. DM
5. Doença ileal
6. Vagotomia troncular
29
Os cálculos pigmentados podem ser Pretos (formados na vesícula biliar) e Castanho (formados no colédoco). São fatores de risco de precipitação para os cálculos PRETOS:
1. Hemólise crônica
| 2. Cirrose
30
Os cálculos pigmentados podem ser Pretos (formados na vesícula biliar) e Castanho (formados no colédoco). São fatores de risco de precipitação para os cálculos CASTANHOS:
1. Colédoco estenosado
2. Parasitas no colédoco
3. Colangite esclerosante
31
Qual melhor exame para diagnóstico de Colelitíase?
USG abdominal
32
Sintomas só ocorrem em 1/3 dos casos, com dor em cólica (QSD ou epigástrio), súbita e autolimitada. Pode irradiar para escápula direita ou ombro direito e ser precipitada por alimentação gordurosa. A hipótese é de
Colelitíase
33
Dentre as complicações de Colelitíase, as principais são:
(1) Colecistite*
(2) Coledocolitíase*
(3) Colangite*
(4) Pancreatite Biliar
(5) Íleo Biliar*
(6) Hidropsia da vesícula
(7) Carcinoma de vesícula biliar
34
O tto de escolha para a Colelitíase é:
Colecistectomia (laparoscópica).
35
Todo cálculo biliar, para ser formado, deve passar por três fases:
Superssaturação, Nucleação, Crescimento do cálculo.
36
Na formaçao dos cálculos, não basta ser litogênica – precisa também haver algum grau de hipomotilidade da vesícula, para aumentar o tempo de estase e desidratação da bile. Existem dois meios de se ter uma bile litogênica (supersaturada em colesterol):
(1) muito colesterol (mecanismo predominante)
| (2) pouco sal biliar
37
Por conterem pouco ou nenhum cálcio, os cálculos de ________ quase sempre são RADIOLUCENTES, isto é, NÃO aparecem no RX simples de abdome
Colesterol
38
O principal constituinte da composição desse tipo de cálculo é o bilirrubinato de cálcio:
Cálculos Pigmentados
39
Dentre os fatores de risco para lama biliar estão:
```
gravidez,
uso de ceftriaxone,
octreotide,
perda rápida de peso,
jejum prolongado,
nutrição parenteral
```
40
Marcos tem 11 anos, é previamente hígido e
está no 10º dia de internação com diagnóstico
de meningite bacteriana. Neste dia inicia dor
abdominal intensa e a ultrassonografia abdominal
evidencia colelitíase. A equipe que
o assiste correlacionou este achado com a
antibioticoterapia em uso. O antibiótico usado
no tratamento da meningite de Marcos é:
ceftriaxone
41
Julgue V ou F
1. A grande maioria dos pacientes com colelitíase é assintomática e assim permanecerá provavelmente pelo resto da vida (apenas 20-30% dos pacientes assintomáticos desenvolvem sintomas ao longo de 20 anos).
2. Por alguma razão desconhecida, alguns progridem para uma fase sintomática caracterizada pela dor biliar episódica (descrita adiante). Isso ocorre numa taxa de 3% ao ano. Dos sintomáticos, somente cerca de 3% desenvolvem complicações da colelitíase (colecistite, coledocolitíase...).
3. a ocorrência de uma complicação num paciente
previamente com colelitíase e assintomático é um evento raro.
4. O mecanismo proposto para os sintomas
da colelitíase não complicada é a obstrução
episódica e transitória do ducto cístico ou infundíbulo
por um cálculo.
1. V
2. V
3. V
4. V
42
A dor biliar vem associada a outros sintomas, como náusea, vômitos e plenitude pós-prandial (“sintomas dispépticos”), costuma durar entre uma a seis horas e tende a ser recorrente, mas não diária. Pode ocorrer durante o sono, acordando o paciente à noite ou após uma refeição gordurosa. Quando a dor biliar durar MAIS DE 06 HORAS, ESPECIALMENTE SE MAIS DE 18 HORAS, deve levantar a suspeita de:
COLECISTITE AGUDA
43
A colelitíase assintomática não exige nenhum tratamento cirúrgico. No entanto, existem 6 indicações de se operar a colelitíase assintomática (colecistectomia profilática):
(1) vesícula em porcelana.
(2) pólipos de alto risco (idade > 60 anos, > 1
cm, crescimento documentado na USG seriada).
(3) cálculos grandes (> 2,5 - 3 cm).
(4) vesículas com anomalia congênita (ex.:
vesícula duplicada).
(5) anemias hemolíticas (ex.: anemia falciforme).
(6) portadores de um longo ducto após junção
do colédoco e ducto pancreático.
44
Quais as Doenças biliares que simulam a Colelitíase sintomática não complicada?
(1) Disfunção do esfíncter de Oddi;
(2) Estenose benigna de papila; e
(3) “Colecistite crônica acalculosa”.
45
Julgue V ou F
I. Se os cálculos forem maiores que 3 cm de
diâmetro, há indicação de tratamento cirúrgico
pelo risco aumentado de complicações.
II. Se houver calcificação da parede da vesícula
biliar, deve-se realizar colecistectomia
pelo risco de surgimento de neoplasia.
III. Com o advento das técnicas minimamente
invasivas, sempre se indica a remoção cirúrgica
da vesícula biliar na presença de cálculos.
1. V
2. V
3. F
46
A presença de cálculos na vesícula biliar (Colelitíase), em geral não acarreta nenhum sintoma ou mesmo morbidade. As principais complicações são decorrentes da migração de um ou mais cálculos ou para o ducto cístico, ou para o colédoco. Assim, Ao migrar e impactar no ducto cístico pode resultar
em:
1. Colecistite Aguda;
2. Hidropsia de Vesícula;
3. Síndrome de Mirizzi.
47
A presença de cálculos na vesícula biliar (Colelitíase), em geral não acarreta nenhum sintoma ou mesmo morbidade. As principais complicações são decorrentes da migração de um ou mais cálculos ou para o ducto cístico, ou para o colédoco. Assim, se ele conseguir atravessar o cístico e passar para o colédoco, pode obstruí-lo total ou parcialmente, provocando:
1. Coledocolitíase,
2. Colangite e
3. Pancreatite Biliar.
48
Síndrome clínica decorrente de uma inflamação aguda da vesícula biliar, causada por um cálculo impactado no ducto cístico
Colecistite
49
A COLECISTITE AGUDA é uma importante causa clássica de “abdome agudo cirúrgico”. O mecanismo da inflamação pode ser de 2 tipos:
1. Químico (inicial) - pelo aumento da tensão luminal, a lecitina se converte em lisolecitina, provocando irritação química da parede.
2. Bacteriano (tardio) - após dois a três dias pode haver proliferação bacteriana.
50
Clínica da COLECISTITE AGUDA:
1. Febre (baixa a moderada <38,7) +
2. Quadro abdominal “inflamatório” (QSD) +
3. Sinal de Murphy positivo
51
Laboratório na COLECISTITE AGUDA:
leucocitose (12.000-15.000/mm3),
bilirrubina normal,
aumento discreto das enzimas hepáticas e da amilase.
52
O exame mais indicado para dg de COLECISTITE AGUDA é
USG abdome
53
O Exame mais sensível e considerado PADRÃO OURO para o diagnóstico e útil nos casos duvidosos de COLECISTITE AGUDA, é
Cintilografia com 99m-Tc-HIDA.
54
Quais principais complicações da Colecistite?
(1) Empiema de Vesícula + sepse biliar.
(2) Gangrena + Perfuração,
(3) Colecistite Enfisematosa: RX simples
com ar no interior e na parede vesicular (Clostridium
perfringens).
55
Fatores de risco para colelitíase, EXCETO:
a) Cirrose.
b) Nutrição enteral.
c) Obesidade.
d) Anemia hemolítica.
e) Microesferocitose.
B
| * O fator de risco é a NUTRIÇÃO PARENTERAL
56
A infecção bacteriana crônica da bile só ocorre em duas circunstâncias:
(1) obstrução prévia da via biliar, provocando estase crônica (ex.: estenose cicatricial, cisto biliar, neoplasia, etc.).
(2) parasitismo das vias biliares pelo verme Chlonorchis sinensis, muito comum em indivíduos de países asiáticos, onde existe a entidade denominada colangio-hepatite crônica.
57
Doença causada pela impactação de cálculo na região do infundíbulo vesicular ou no ducto cístico:
Colecistite
58
A Colecistite favorece a infecção por 2 classes de germes principais
```
Gram negativos (klebisiela, E. coli e proteus)
Anaeróbios
```
59
Em relação à cólica biliar assinale a assertiva INCORRETA.
a) A prevalência de cálculos biliares na população adulta é de 10 a 15%.
b) Os estrogênios provocam um aumento das taxas de secreção de colesterol na bile.
c) O genfibrozil e o clofibrato são associados
ao risco aumentado de cálculos biliares de
colesterol.
d) Um achado físico característico na colecistite
aguda é o sinal de Murphy.
e) Os cálculos pigmentares são responsáveis
por cerca de 40% dos cálculos biliares.
E
* os cálculos de colesterol são responsáveis por 80% dos casos de litíase, deixando apenas 20% para os pigmentados
60
O mecanismo proposto para os sintomas da COLELITÍASE NÃO COMPLICADA é a
Obstrução episódica e transitória do ducto cístico ou infundíbulo por um cálculo
61
Podemos dizer que a grande indicação de cirurgia fica para os pacientes com colelitíase sintomática. A cirurgia, além de promover a melhora dos sintomas (90% dos casos quando os sintomas são típicos), previne as complicações da colelitíase. Quando indicada, o tratamento de escolha é
Colecistectomia Laparoscópica Eletiva
62
O tratamento conservador da COLELITÍASE está sendo raramente indicado. Os cálculos de colesterol radiolucentes e menores que 5-10 mm podem ser “dissolvidos” com o uso do:
Ácido ursodesoxicólico (Ursodiol), por via oral, durante um período mínimo de dois anos.
63
Mulher, 65 anos, assintomática, realiza ecografia de rotina na qual são identificados cálculos na vesícula biliar. Em relação a este caso, JULGUE V OU F:
I. Se os cálculos forem maiores que 3 cm de diâmetro, há indicação de tratamento cirúrgico pelo risco aumentado de complicações.
II. Se houver calcificação da parede da vesícula biliar, deve-se realizar colecistectomia pelo risco de surgimento de neoplasia.
III. Com o advento das técnicas minimamente invasivas, sempre se indica a remoção cirúrgica da vesícula biliar na presença de cálculos.
I - V
II - V
III - F
64
As alterações patológicas da colecistite aguda
| não complicada são:
1. edema da parede da vesícula,
2. infiltrado inflamatório e
3. isquemia, com erosões mucosas.
65
Na COLECISTITE AGUDA não complicada, os 3 pilares do tratamento são:
1. analgesia e hidratação venosa.
2. antibióticos
2. 1. Ceftriaxone + Metronidazol OU
2. 2. Ampicilia-Sulbactam
3. Colecistectomia Videolaparoscópica
66
Cerca de 10-20% dos pacientes com colecistite aguda evoluem com graves complicações, que indicam cirurgia de urgência. Essas complicações
podem ser de três tipos:
1- EMPIEMA DE VESÍCULA
2- GANGRENA + PERFURAÇÃO
3- COLECISTITE ENFISEMATOSA
67
Complicação da COLECISTITE AGUDA em que a proliferação bacteriana é excessiva, havendo produção de pus no lúmen vesicular. O paciente cursa
com febre alta, calafrios, prostração intensa, toxemia e leucocitose > 15.000/mm3.
1- EMPIEMA DE VESÍCULA
68
No EMPIEMA DE VESÍCULA, em pacientes com risco cirúrgico proibitivo, é útil a realização de um procedimento de baixo risco, feito sob anestesia local, no qual um cateter é introduzido na vesícula, guiado pela USG, chamado de
COLECISTOSTOMIA PERCUTÂNEA
69
Uma complicação da Colecistite aguda, a GANGRENA/PERURAÇÃO, é um processo inflamatório que se associa à isquemia da parede vesicular, provocando o surgimento de necrose (gangrena) no fundo da vesícula (área mais suscetível à isquemia), que logo evolui com perfuração.
Três destinos existem para a perfuração vesicular:
1. Perfuração bloqueada (abscesso sub-hepático.)
2. Perfuração livre (peritonite generalizada)
3. Fístula colecistoentérica (fístula colecistoduodenal)
70
É uma complicação de colecistite aguda importante, causada pelo Clostridium perfringens (anteriormente denominado C. welchii), uma bactéria anaeróbica produtora de gás, sendo mais comum nos diabéticos idosos.
COLECISTITE ENFISEMATOSA
71
É uma condição que não deve ser confundida com “aerobilia”, a qual indica a presença de ar no interior das vias biliares e traduz, geralmente, fístula entre a vesícula e uma víscera oca.
COLECISTITE ENFISEMATOSA:
72
Ocorre quando a vesícula inflamada “encosta” no intestino delgado, “gruda” e forma uma FÍSTULA, permitindo a passagem de cálculos do seu interior para o tubo gastrointestinal. Eventualmente, um desses cálculos, em função do seu tamanho (geralmente maior que 2,5 cm), não consegue chegar à válvula ileocecal devido ao pequeno diâmetro do íleo, ficando impactado no íleo terminal. O resultado é a interrupção do trânsito intestinal. É um fenômeno conhecido como:
ÍLEO BILIAR
73
A COLECISTITE AGUDA NA GESTANTE se manifesta de forma bem parecida com os casos em não gestantes, com uma diferença: os sinais de irritação peritoneal (incluindo o sinal de Murphy) são mais difíceis de perceber, pela distorção anatômica das vísceras abdominais pelo útero gravídico. As complicações fetais (prematuridade) são menos prováveis quando o procedimento cirúrgico é realizado em qual trimestre de gestação?
Segundo trimestre
74
A cirurgia laparoscópica pode ser feita na COLECISTITE AGUDA NA GESTANTE. O objetivo é
Reduzir a pressão do pneumoperitônio para entre
| 8-12 mmHg.
75
Paciente sexo feminino, 35 anos, dá entrada
no setor de emergência do hospital com dor em
hipocôndrio direito, sinal de Murphy positivo. A
ultrassonografia abdominal não mostra espessamento
de parede vesicular nem líquido perivesicular ou peri-hepático. Em decorrência da dor intensa é internada para analgesia parenteral. No dia seguinte, o cirurgião a examina e encontra os mesmos sinais clínicos que sugerem colecistite aguda. Solicita outro ultrassom
de abdome, que novamente tem laudo normal. Tendo em vista a hipótese clínica mais provável, qual o melhor exame complementar?
Cintilografia de vias biliares.
76
A COLECISTITE ENFISEMATOSA é mais encontrada, epidemiologicamente, em pacientes:
1. Diabéticos
2. Idosos
3. Sexo masculino
77
A conduta diante de uma COLECISTITE AGUDA ALITIÁSICA aborda 3 princípios:
1. Antibiótico
2. Colecistostomia percutânea endoscópica
3. Colecistectomia em 3 a 6 meses.
78
Na 18ª semana de gravidez, Rosemari procura emergência com dor abdominal constante em flanco e hipocôndrio direitos, acompanhada de náuseas e vômitos. Nega febre. Ao exame físico: icterícia +/4+, FC = 80 bpm, FR = 20irpm, PA = 110 x 60 mmHg. O abdômen está pouco distendido e o exame é de difícil realização. Demais aparelhos e sistemas sem alterações. Batimentos cardiacofetais (BCF) presente. Leucograma: 13.000 (0/0/0/0/5/70/15/10). O exame
de imagem mais adequado neste momento é:
Ultrassonografia de vias biliares.
79
Em relação ao caso clínico anterior, houve piora acentuada dos sintomas em 48 horas e a paciente retorna à emergência com febre (39°C), dor abdominal difusa e icterícia 2+/4+. PA = 100 x 50 mmHg. Fundo de útero na cicatriz umbilical, BCF = 160 bpm. Considerando- se a fase gestacional e o provável diagnóstico, a conduta correta é:
Cirurgia de urgência
*Além do mais, a operação no segundo
trimestre de gestação possui baixo risco de
complicações fetais!
80
Em relação ao caso clínico anterior, a videocirurgia nesta fase gestacional pode ser realizada?
Sim, desde que se utilizem pressões menores para minimizar os efeitos sobre o feto.
81
Doença rara, ocorrendo em cerca de 0,7-1,8% dos pacientes submetidos à colecistectomia e em 0,1 % de todos os pacientes com doença biliar, causada pela obstrução extrínseca do ducto hepático comum por um grande cálculo impactado no ducto cístico ou no infundíbulo da vesícula. A obstrução pode ser simplesmente mecânica ou secundária à inflamação por episódios frequentes de colangite. Estamos falando de:
Síndrome de Mirizzi
82
Para o diagnóstico sugestivo e confirmatório da Síndrome de Mirizzi, devemos utilizar, respectivamente:
1. USG abdome (sugestiva)
| 2. CPRE (confirmação)
83
A melhor opção terapêutica para a síndrome
| de Mirizzi é o tratamento:
Cirúrgico.
*A cirurgia laparoscópica é possível, embora o acesso aberto seja preferível
84
Doença decorrente da presença de um ou mais cálculos no colédoco, provocando obstrução parcial ou completa do fluxo biliar (colestase).
Coledocolitíase
85
Duas causas de Icterícia Obstrutiva:
1. Tumor periampular
| 2. Coledocolitíase
86
A principal manifestação clínica da coledocolitíase é a
Icterícia colestática (flutuante)
87
Clínicas das “Coles” já revistas até o momento
1. Colelitíase crônica
2. Colecistite aguda
3. Coledocolitíase
1. DOR BILIAR “MASSA INFLAMADA NA BARRIGA” + FEBRE
2. ICTERÍCIA ISOLADA
3. ICTERÍCIA FLUTUANTE, DOR BILIAR, VESÍCULA IMPALPÁVEL
88
Você está acompanhando uma paciente com indicação de colecistectomia laparoscópica. O seu diagnóstico por enquanto é apenas de colelitíase. Ela nunca teve icterícia na vida! Mesmo assim, é necessário saber se possui também coledocolitíase.
Assim, o PRIMEIRO PASSO é a realização de
USG abdominal
bilirrubina,
transaminases hepáticas
89
Na suspeita de Coledocolitíase, um método diagnóstico (padrão ouro) e terapêutico é a
CPRE (Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica
90
Com exceção dos pacientes de baixo risco,
todos os pacientes com colelitíase que serão
submetidos à colecistectomia laparoscópica
eletiva precisam ser investigados para a presença
concomitante de coledocolitíase! Quando o
risco é alto, fazer____________; quando ele é moderado, fazer______________.
1. CPRE (Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica)
| 2. Colecistectomia laparoscópica com colangiografia ou USG intraoperatória / ou colangioRM/ ou US endoscópico.
91
Paciente com suspeita de Coledocolitíase, com USG positiva e Colangioressonância positiva, deve ser feito:
CPRE + Papilotomia + Colecistectomia na mesma internação.
92
Quando não realizar a Colecistectomia?
Paciente > 70 anos (pelo risco de recidiva ser menor)
93
Paciente de 29 anos, sexo feminino, puérpera,
diabética, deu entrada no serviço de urgência
com quadro de dor abdominal contínua, de
forte intensidade, em quadrante superior direito,
há 12 horas. Relata episódios de vômitos e
febre (38°C). Ao exame físico: corada, desidratada
(+/4+), ictérica (+/+4), frequência cardíaca
90 bpm; murmúrio vesicular fisiológico; abdome
com dor à palpação hipocôndrio direito com
sinal de Murphy positivo. Exames laboratoriais:
leucograma: 15.000/mm³. Bilirrubina total: 3,5
mg/dl (bilirrubina direta: 2,5 mg/dl).
Quais os 2 prováveis diagnósticos?
(1) Síndrome de Mirizzi
| (2) Coledocolitíase
94
Paciente de 29 anos, sexo feminino, puérpera, diabética, deu entrada no serviço de urgência com quadro de dor abdominal contínua, de forte intensidade, em quadrante superior direito, há 12 horas. Relata episódios de vômitos e febre (38°C). Ao exame físico: corada, desidratada (+/4+), ictérica (+/+4), frequência cardíaca 90 bpm; murmúrio vesicular fisiológico; abdome com dor à palpação hipocôndrio direito com sinal de Murphy positivo. Exames laboratoriais: leucograma: 15.000/mm³. Bilirrubina total: 3,5 mg/dl (bilirrubina direta: 2,5 mg/dl).
Qual a melhor conduta?
Colecistectomia laparoscópica com colangiografia
| perioperatória.
95
Mulher, 40 anos, com cólica biliar e icterícia, que cederam espontaneamente. Já assintomática, faz ultrassonografia abdominal, que mostra colelitíase e via biliar principal de 7 mm. Exames laboratoriais revelam discreta elevação de aminotransferase e de fosfatase alcalina. Recomenda-se:
Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica
e
Colecistectomia videolaparoscópica.
96
Existem atualmente três “armas” terapêuticas contra a coledocolitíase:
Endoscópica:
(1) Papilotomia endoscópica (ou esfincterotomia endoscópica)
Cirúrgicas:
(2) Exploração do colédoco (laparoscópica ou aberta) e
(3) Derivação biliodigestiva.
97
É o método de escolha para tratar a coledocolitíase descoberta antes da colecistectomia e para tratar a coledocolitíase residual, descoberta após a colecistectomia.
Papilotomia endoscópica
98
É o método de escolha para tratar a coledocolitíase
| descoberta no perioperatório (através de colangiografia transoperatória ou USG intraoperatória).
Exploração cirúrgica do colédoco
99
A Cirurgia de Derivação biliodigestiva é uma cirurgia aberta, com colocação de dreno de Kehr, sendo o método de escolha para alguns casos de coledocolitíase:
(1) colédoco muito dilatado (> 1,5-2 cm de
diâmetro).
(2) múltiplos cálculos (> 6 cálculos).
(3) cálculos intra-hepáticos.
(4) coledocolitíase primária (cálculos pigmentados
castanhos).
(5) dificuldade para cateterizar a ampola.
(6) divertículo duodenal
100
Os dois tipos de abordagens da Cirurgia aberta tipo Derivação Biliodigestiva são:
1. coledocoduodenostomia (MAIS COMUM)
| 2. coledocojejunostomia em Y de Roux.
101
Após uma colecistectomia laparoscópica, existem duas complicações que podem se manifestar com icterícia:
(1) Coledocolitíase residual.
(2) Estenose cicatricial (por lesão iatrogênica
da via biliar).
102
Paciente de 29 anos, sexo feminino, puérpera, diabética, deu entrada no serviço de urgência com quadro de dor abdominal contínua, de forte intensidade, em quadrante superior direito, há 12 horas. Relata episódios de vômitos e febre (38°C). Ao exame físico: corada, desidratada (+/4+), ictérica (+/+4), frequência cardíaca 90 bpm; murmúrio vesicular fisiológico; abdome com dor à palpação, hipocôndrio direito com sinal de Murphy positivo. Exames laboratoriais: leucograma: 15.000/mm³. Bilirrubina total: 3,5 mg/dl (bilirrubina direta: 2,5 mg/dl). Qual a melhor conduta?
Colecistectomia laparoscópica com colangiografia
| peroperatória.
103
Quais as 2 principais causas de ICTERÍCIA COLESTÁTICA ?
(1) Síndrome de Mirizzi
| (2) Coledocolitíase
104
Homem de 47 anos de idade, alcoolista crônico, queixa-se de icterícia, dor abdominal não muito intensa e episódios de febre há 3 meses. Nega antecedentes pessoais ou familiares de anemia. Ao exame clínico apresenta icterícia, descoramento e dor discreta no hipocôndrio direito. Está afebril. A ultrassonografia revela vesícula biliar normal (sem cálculos), colédoco de 1,6 cm de diâmetro (normal até 6 mm) com conteúdo heterogêneo (provável calculose) e dilatação moderada de vias biliares intra-hepáticas. Realizada papilotomia endoscópica ampla com retirada de inúmeros cálculos do colédoco. A colangiografia endoscópica mostra falha de enchimento ao nível da junção dos hepáticos, sugestivo de cálculo, com dificuldade de progressão do contraste para o fígado. O paciente evoluiu com persistência da icterícia e períodos de febre. O principal DIAGNÓSTICO é:
Colangite por obstrução da via biliar
105
Homem de 47 anos de idade, alcoolista crônico, queixa-se de icterícia, dor abdominal não muito intensa e episódios de febre há 3 meses. Nega antecedentes pessoais ou familiares de anemia. Ao exame clínico apresenta icterícia, descoramento e dor discreta no hipocôndrio direito. Está afebril. A ultrassonografia revela vesícula biliar normal (sem cálculos), colédoco de 1,6 cm de diâmetro (normal até 6 mm) com conteúdo heterogêneo (provável calculose) e dilatação moderada de vias biliares intra-hepáticas. Realizada papilotomia endoscópica ampla com retirada de inúmeros cálculos do colédoco. A colangiografia endoscópica mostra falha de enchimento ao nível da junção dos hepáticos, sugestivo de cálculo, com dificuldade de progressão do contraste para o fígado. O paciente evoluiu com persistência da icterícia e períodos de febre. A principal CONDUTA é:
Colecistectomia, coledocotomia com retirada dos cálculos e colocação de dreno de Kehr.
106
Mulher, 65 anos, submetida à colecistectomia convencional por colecistite aguda. Após dois meses, surge icterícia progressiva, com predomínio de bilirrubina direta. A principal suspeita diagnóstica é:
Estenose cicatricial da via biliar.
* COMENTÁRIO *
(1) o fato de a cirurgia ter sido realizada numa colecistite aguda (maior risco de lesar via biliar);
(2) de a icterícia ser progressiva, em vez de intermitente; e
(3) ter se manifestado precocemente são dados que apontam para a estenose cicatricial, em vez de coledocolitíase.
107
É uma doença decorrente da obstrução do fluxo de bile seguida de infecção aguda das vias biliares por bactérias piogênicas.
Colangite bacteriana aguda
108
Presença de Icterícia + dor biliar + febre + hipotensão + estado confusional, formam a chamada___________________, indicando a presença de ____________--
Pêntade de Reynolds
| Colangite supurativa aguda
109
O tratamento da Colangite biliar envolve
1. Suporte
2. Antibiótico prepcoce
3. Cirurgia
110
Os métodos de drenagem da via biliar na Colangite aguda são:
- CPRE
- Papilotomia endoscópica
- Colangiografia Transhepática percutânea
111
Se a obstrução causadora da Colangite aguda for ALTA (proximal), prefere-se a técnica cirúrgica do tipo
Colangiografia Transhepática percutânea
112
Na Colangite aguda, quais as 4 indicações de drenagem biliar de urgência?
1- Dor abdominal persistente;
2- Hipotensão após ressuscitação volêmica;
3- Confusão mental;
4- Febre maior que 39ºC.
113
O tratamento cirúrgico de escolha da Colangite aguda é
CPRE com papilotomia + extração de cálculos ou inserção de stent, dependendo da doença de base
114
Uma senhora de 52 anos tem queixa de dor em hipocôndrio direito há 4 semanas, relacionada à ingesta de alimentos gordurosos. Procura o pronto-socorro por dor abdominal em cólica, icterícia, colúria e febre de 38 graus há 2 dias. Está em regular estado geral e ictérica 2+/4+. O abdome é doloroso em hipocôndrio direito, mas não tem sinais de peritonite. Pressão arterial: 85 × 47 mmHg; frequência cardíaca: 123 batimentos por minuto. A ultrassonografia de abdome mostra colelitíase e dilatação de vias biliares intra e extra-hepáticas. Melhor conduta:
Internação, analgesia, antibióticos por via endovenosa e colangiografia retrógada endoscópica, com drenagem da via biliar principal.
115
Uma paciente de 75 anos deu entrada na emergência
com quadro de febre e icterícia. Realizou
ultrassonografia abdominal que evidenciou dilatação
das vias biliares intra-hepática, que se
estendia até a região hilar. Os ductos hepáticos
comum e colédoco encontravam-se com o calibre
normal. Não foram visualizados cálculos
biliares. Diante da hipótese de colangite, foi
indicada descompressão biliar através de:
Colangiografia Transhepática (ou Transparietal) percutânea
116
A inflamação aguda da vesícula biliar na ausência de cálculos é chamada de
Colecistite aguda Acalculosa
117
Os principais fatores de risco para Colecistite aguda Acalculosa são
(1) idosos e pacientes de UTI,
(2) Nutrição Parenteral Total (NPT),
(3) Politrauma,
(4) Grande queimado,
(5) Instabilidade hemodinâmica prolongada,
(6) Ventilação mecânica,
(7) Diabetes,
(8) AIDS (criptosporidiose, microsporidiose, citomegalovirose),
(9) Doença coronariana,
(10) Neoplasias,
(11) Uso de opiáceos,
(12) Múltiplas transfusões de sangue.
118
O tratamento da Colecistite aguda Acalculosa EM PACIENTES ESTÁVEIS é sempre com
COLECISTECTOMIA ABERTA COM DRENAGEM DE POSSÍVEIS ABSCESSOS
119
O tratamento da Colecistite aguda Acalculosa EM PACIENTES INSTÁVEIS é sempre com
Colecistostomia percutânea.
120
Homem, 65 anos, admitido na unidade coronariana
com infarto agudo do miocárdio, tem piora
do quadro com insuficiência cardíaca e bloqueio
AV total necessitando de marca-passo.
No quarto dia de internação surgem febre e dor
em hipocôndrio direito onde se palpa massa de
limites imprecisos. A principal suspeita diagnóstica é:
Colecistite aguda Acalculosa
121
Homem, 65 anos, admitido na unidade coronariana
com infarto agudo do miocárdio, tem piora
do quadro com insuficiência cardíaca e bloqueio
AV total necessitando de marca-passo.
No quarto dia de internação surgem febre e dor
em hipocôndrio direito onde se palpa massa de
limites imprecisos. USG abdominal: colecistite
aguda alitiásica. A conduta adequada é:
Colecistostomia percutânea.
122
Paciente homem, com história de Retocolite Ulcerativa, que apresenta-se com prurido e fadiga, evoluindo com episódios de icterícia obstrutiva (colúria, hipocolia fecal) e por vezes dor biliar (QSD) e febre baixa, colestase de curso flutuante, porém inexoravelmente progressivo, tem diagnóstico provável de:
Colangite Esclerosante Primária
123
Sobre as formas distintas de diagnosticar a Colangite Esclerosante Primária, comente sobre USG, marcador sorológico e exame padrão ouro
1. USG abdome: geralmente inconclusiva.
2. Marcador sorológico: p-ANCA em 30-80% das vezes
3. Padrão ouro: CPRE
124
A CPRE na Colangite Esclerosante Primária irá mostrar o padrão clássico de:
“contas de rosário” (estenoses + dilatações)
125
Quais as principais complicações da Colangite Esclerosante Primária?
(1) Cirrose biliar secundária
(2) Colangiocarcinoma:
(3) Síndrome disabsortiva pela colestase
(4) colelitíase e episódios repetidos de colangite;
(5) estenose de grandes ductos biliares;
(6) pancreatite;
(7) câncer de cólon, vesícula biliar e hepatocarcinoma.
126
Qual o Tratamento definitivo (para doença avançada) da Colangite Esclerosante Primária?
Transplante ortotópico de fígado.
127
Colangite esclerosante primária é síndrome colestática crônica caracterizada por inflamação e por fibrose difusa que acomete toda a árvore biliar. Em mais de 50% dos pacientes, está associada:
À retocolite ulcerativa.
128
Doença autoimune idiopática, que cursa com prurido + icterícia + hiperpigmentação cutânea (melanose), decorrente de lesão e destruição progressiva das pequenas vias biliares.
COLANGITE BILIAR PRIMÁRIA (Cirrose Biliar Primária)
129
A COLANGITE BILIAR PRIMÁRIA tem importante associação com outras doenças, como:
Artrite reumatoide, Sd. de Sjogren (75%), Sd. CREST, fenômeno de Raynaud, tireoidite de Hashimoto, anemia perniciosa e doença Celíaca.
130
Qual é o marcador sorológico da COLANGITE BILIAR PRIMÁRIA ?
Anticorpo antimitocôndria.
| *Altamente específico para esta desordem. Presente em 95% dos casos.
131
O diagnóstico da COLANGITE BILIAR PRIMÁRIA, além de necessitar do marcador, precisa ser feito SEMPRE com
Biópsia hepática
Além de ser confirmatória, também fornece o prognóstico (estadiamento) da doença.)
132
A COLANGITE BILIAR PRIMÁRIA apresentar estadiamento de I a IV:
Estágio I – inflamação intensa dos espaços-porta,
Estágio II – leve inflamação
Estágio III – fibrose periportal em expansão
Estágio IV – cirrose.
133
A droga de escolha no tratamento da COLANGITE BILIAR PRIMÁRIA é
Ursodiol (UDCA ou ácido ursodesoxicólico) via oral 1x/dia, tomar indefinidamente.
134
Mulher de 32 anos veio à consulta por quadro de icterícia e prurido nas últimas semanas. Relatou uso de acetaminofeno nos últimos 2 meses por cefaleia intensa, com média de 3 comprimidos a cada 2 dias. Negou ter anorexia e emagrecimento. Ao exame físico, apresentava xantomas nas pálpebras. Os exames
laboratoriais mostraram ALT e AST de 1,5 vez o limite superior da normalidade, bilirrubina total de 3 mg/dl, bilirrubina direta de 2,5 mg/dl e fosfatase alcalina de 520 UI/I. A ultrassonografia foi normal. Qual o diagnóstico mais provável?
Cirrose biliar primária.
135
Anticorpos antimitocôndria estão presentes em cerca de 95% dos casos de:
Cirrose biliar primária.
136
Mulher com síndrome seca e hipotireoidismo, com elevação acentuada da fosfatase alcalina e da gamaglutamil transpeptidase (gama-GT), tem como diagnóstico associado provável:
COLANGITE BILIAR PRIMÁRIA
137
Os 3 critérios de Tokyo para Colangite Aguda englobam:
1. Sinais de inflamação sistêmica: febre, calafrio, PCR alto, leucocitose.
2. Sinais clínicos e lab: bilirrubinas altas ou icterícia
3. Imagem com dilatação das vias biliares ou obstrução
138
Os critérios de TOKYO para Colecistite e seu respectivo tratamento, são:
- TOKOY 1: colecistite leve - Colecistectomia videolaparoscópica precoce + ATB
* se risco cirúrgico proibitivo, fazer apenas tto clínico.
- TOKYO 2: colecistite moderada - ATB e suporte + Colecistectomia videolaparoscópica precoce
- TOKYO 3: colecistite grave - ATB + suporte agressivo + Colecistostomia
139
Em relação à colelitíase e colecistite aguda litiásica, V ou F:
1. Sexo feminino, obesidade, multiparidade são fatores de risco para colelitíase.
2. A maioria dos cálculos biliares em adultos tem aspecto poliédrico irregular, superfície amarelada e polida, núcleo escurecido e compostos por bilirrubinato e oxalato de cálcio.
3. A colecistectomia por vídeo é o tto de escolha para Colecistite aguda litiásica.
4. Devido ao baixo valor preditivo positivo da USG para Dg de colelitíase e colecistite aguda litiásica, a CPRE é o exame de escolha para confirmação dg de inflamação da vesícula biliar por cálculos em seu interior.
1. V
2. V
3. V
4. F
