Doença do espectro dos imunocomplexos - Lúpus eritematoso sistêmico e Sd. do anticorpo fosfolípide

Question 1

Existem duas vias de cascata de coagulação: a via intrínseca e a via extrínseca. Elas se ativam de forma sequencial a depender dos fosfolípideos circulantes.

Estes fosfolipideos não ficam expostos 100% do tempo, pois se estivesse haveria sempre coagulação (eles ficam intracelular).

Dessa forma, de que modo esses fosfolipideos ativam as cascatas de coagulação?

Answer 1

De duas maneiras:

• Ativação de células com a consequente exposição de seus fosfolipideos intracelular
• Ou destruição de células com extravasamento de fosfolipideos (que até então estava intracelular)

Question 2

[FISIOPATOLOGIA] De que maneira pode ser iniciada a cascata de coagulação?

Answer 2

• Lesão endotelial, com exposição do fator tecidual (fosfolipideo que estava intracelular), que ativará a via extrínseca
  
  • Porque está acontecendo fora da corrente sanguínea
• Lesão tecidual, com liberação de acidos nucleicos que, por sua vez, iniciam a cascata de coagulação pela via intrinseca.

Question 3

Explique a fisiopatologia da Sd. do anticorpo antifosfolipide:

Answer 3

1. Linfócito T
   
   • Ativação do linfócito B
     
     • Produção de auto-anticorpos:
       
       • Que agem contra a glicoproteina Beta2GP1 (que era antitrombótica)
       • Esses anticorpos reconhecem os fosfolipideos: mas como essas substâncias ficam intracelulares a Sd. do anticorpo antifosfolipide só acontece se tiver um gatilho que cause exposição dessas substâncias.
         
         • Ex.: infecção, tabagismo (pelos radicais livres que ativam as plts que expõem seus fosfolipides etc)
       • Formação de imunocomplexos
         
         • Ativação de fagócitos
         • Que ativam o fator tecidual
         • Que é uma substância da cascata de ciagulação da via extrinseca
           
           • FORMAÇÃO DE TROMBO
         • Os imunocomplexos causam lesão vascular = lesão endotelial
           
           • Liberação de fator tecidual = Trombo

Question 4

Por que a presença de púrpuras palpáveis falam mais a favor de fenômenos vasculiticos?

Answer 4

Porque não houve apenasextravasamento de sangue para o tecido subcutâneo, mas também há uma reação inflamatória local com atividade que resultam em fibrose causando relevos na pele que são palpáveis.

Question 5

Qual o papel dos imunocomplexos nas lesões purpúricas no LES (púrpuras palpáveis)?

Answer 5

No LES os linfócitos T ativam, pela via do TH17, os linfócitos B, que produzem autoanticorpos contra fosfolipideos que formam imunocomplexos e se depositam nos capilares, causando lesões dos mesmos com extravasamrnto de sangue para o tecido adjacente associado a uma reação inflamatória.

Question 6

Quais são os órgãos com manifestações clínicas mais comuns nas doenças do espectro dos imunocomplexos ((deposição destes que leva à lesão inflamatória)?

Answer 6

Sd. vasculíticas:

• Pele:
  
  • Purpura palpável
• Rim:
  
  • Glomerulonefrite (com alteração do EAS, proteinúria):
• Pulmão:
  
  • Capilarite pulmonar (tosse com sangue)
• Sistema nervoso:
  
  • Sangramento multifocal ao mesmo tempo (por lesão endotelial)
  • Ou acometimento de nervo perifério = Neurite (se a deposição de IC causar lesão no vaso que irriga o nervo)

Question 7

Em relação ao espectro da ativação linfocitária, como todo esse processo?

Answer 7

Ocorre a ativação dos linfócitos via TH17, com ativação de Fagócitos (células e não anticorpos) e lesão tecidual, isto é, causando uma lesão local (em órgãos) e não sistêmico (pois não circula tanto quanto na ativação de imunocomplexos).

Question 8

O que ocorre nas doenças do espectro da regeneração inadequada, como no LES?

Answer 8

Ocorre fibrose, pois:

• Há ativação de fibroblastos com deposição de colágeno em órgãos afetados (rim, pulmão etc).

Question 9

Como que é feito o exame de Fator Anti-Nucleo (FAN)?

Answer 9

• Feito com células oncológicas (de tumor) que tem alta taxa de replicação (célula comercial RAP-2)
  
  • Células com várias etapas de divisão celular que possibilitem a verificação do nucleo em diferentes fases
• Aplicação de substância que deixa o núcleo dessas células suscetíveis
• Aplicação do sangue do paciente em questão a solução com os núcleos das células tumorais
  
  • Se o paciente tiver anticorpo = agregação do anticorpo ao DNA (anticorpo anti-DNA - FAN)
    
    • Porção FC fica com sítios livres
    • Então para saber se houve agregação dos anticorpos ao DNA, aplica-se anticorpo quimioluminescente para as porções FC dos anticorpos. Caso estejam no nucleo, este estará corado).
      
      • Mas o anticorpo pode estar agregado em partes específicas do DNA, ou no DNA por inteiro, informando que o antígeno pode estar tanto em locais específicos do DNA como nele todo.

SENDO ASSIM, O FAN NÃO É ESPECÍFICO, E SERVE MAIS COMO UM EXAME DE TRIAGEM.

Question 10

VERDADEIRO ou FALSO:

FAN positivo significa que o paciente terá uma doença imunológica.

Answer 10

FALSO:

FAN positivo não é significa de doença; ele é um exame de triagem que conforme for o padrão de acometimento do anticorpo antinucleo pode ser uma doença com apresentação clínica ou não: conforme o padrão de acometimento nuclear o exame guiará PARA SOLICITAÇÃO DE EXAMES PARA ANTICORPOS ESPECÍFICOS.

Question 11

Aspectos importantes da epidemiologia do LES:

Answer 11

• Prevalencia de 0,1% na população geral (parece raro, mas para reumatologia nãoé tão raro assim)
• Acomete mais mulheres (principalmente no menacme):
  
  • M:H = 10 : 1

Question 12

O LES é uma doença autoimune de evolução arrastada. Sua instalação pode ser subaguda a crônica.

Quais são os sintomas gerais do LES?

Answer 12

Sintomas gerais (> 90%)

• Febre
• Perda ponderal
• Fadiga e indisposição

Question 13

Do ponto de vista classificatório do LES, qual é a condição sine qua non para que o paciente possa entrar nos critérios de classificação?

Answer 13

Ter fator anti-núcleo (FAN) positivo

Isto é, não existe paciente com LES com FAN negativo (pelo menos pelo consenso de 2019)

Question 14

Quais são as principais manifestações cutâneas do LUPUS (ativação linfocitário - órgão específico)?

Answer 14

• Cutâneas:
  
  • Agudo
    
    • Rash malar, que piora à exposição solar
    • Sem evidência crônica à histologia
  • Subagudo:
    
    • Rash morbiliforme em tronco e MMSS e em face
    • alterações agudas e de cronicidade à histologia
    • Há remissão com tratamento
  • Crônico:
    
    • Lupus discóide, pálido, atrófico (processo extremamente cicatricial) –> Deixa sequela
    • Alterações crônicas à histologia
    • Se for no cabelo causará alopecia.

Question 15

VERDADEIRO ou FALSO:

No Lupus cutâneo não tem manifestação sistêmica.

Answer 15

VERDADEIRO!!!

Mas no Lupus sistêmico, pode ter acometimento cutâneo.

Question 16

Quais são as manifestações mucosas do Lupus (ativação linfocitária - órgão específico)?

Answer 16

Úlceras indolor, principalmente em mucosa oral.

Question 17

Quais são as manifestações articulares do Lupus (ativação linfocitária)?

Answer 17

• Poliartrite (principalmente em mãos)
• Simétrica
• Não erosiva
  
  • No raio-x a articulação é normal.

Question 18

Quais são as manifestações renais do Lupus? (ativação de imunocomplexos)

Answer 18

• Glomerulonefrite:
  
  • Alteração do sedimento urinário
    
    • Hematúria
    • Proteinúria
    • Cilindros
  • Hipertensão
  • Perda de função

Question 19

Qual é a principal causa de morte por acometimento lupico?

Answer 19

Acometimento renal do lupus (nefrite lupica).

Question 20

Como fazer o acompanhamento do LES em relação ao seu comprometimento renal?

Answer 20

• Exames clínicos:
  
  • Aferição de PA
  • Inventário da urina (se tem muita espuma, se houve alteração da cor etc)
• Exames de Laboratório:
  
  • Urina 1
  • Prot/crea
  • Dosagem de complemento:
    
    • Hipocomplementemia, principalmente de C4 é indicativo de doença em atividade (uma vez que a nefrite lupica é uma doença do espectro de imunocomplexos)
• Biópsia Renal:
  
  • Para diferenciar o tipo de nefrite lúpica e verificar se está em atividade.

Question 21

Qual abordagem diagnóstica deve ser feita frente a uma suspeita de nefrite lupica?

Answer 21

Biópsia renal

Question 22

Quais são as manifestações em serosas que podem acontecer no LUPUS (ativação linfocitária)?

Answer 22

• Pleurite
• Pericardite
• Peritonite

Essas manifestações melhoram facilmente com a imunossupressão.

Question 23

Frente a um derrame cavitário por acometimento de serosas pelo Lupus, qual o procedimento?

Answer 23

Drenagem do conteúdo: para diferenciar com diagnósticos neoplásicos, pois o lupus possui forte associação com algumas neoplasias.

Question 24

Quais as características dos derrames cavitários causados pelas serosites no Lupus?

Answer 24

Geralmete são exsudatos:

• Predominio linfocitico
• Proteinuria aumentada
• Glicose pouco alterada (reduzida) ou normal.

Question 25

Quais são as manifestações hematológicas causadas pelo Lupus (devido ativação linfocitária e macroficitária)?

Answer 25

* Citopenias * (pela destruição de séries hematológicas) * Linfopenia * Neutropenia * Anemia hemolítica

Question 26

Quais são as manifestações neurológicas causadas pelo Lupus (em sua ativação de imunocomplexos e linfocitária)?

Answer 26

* Focal: * Vasculite * Difuso: * Neuronite

Question 27

Em paciente que tem FAN positivo, quais exames são mandatórios serem solicitados?

Answer 27

Devido o FAN ser inespecífico, a solicitação dos exames abaixo se faz necessário para tentar rastrear para onde está direcionados os imunocomplexos de autoanticorpos produzidos pelo paciente: * Anti-SM * Anti-DNA Esses dois são muito específico para o LUPUS.

Question 28

Qual é a propedêutica armada a ser empregada para o pacientes com Lupus, além dos exames laboratoriais?

Answer 28

* Minimante devem ser solicitados: * Raio-x de tórax * Eletrocardiograma * NEuropsiquiátrico: * Neuroimagem * Líquor (quando neuroimagem está normal, para diferenciar de quadros infecciosos).

Question 29

Quando está indicada a biópsia renal em paciente com Lupus?

Answer 29

Cada vez mais está indicando a Biópsia: * Paciente com perda de função renal não atribuível a outra causa; * Proteina \> 1g em 24h * Paciente enytre 500mg e 1g COM alteração de sedimento urinário (cilindro, por exemplo).

Question 30

O que é a fibrodisplasia ossificante progressiva?

Answer 30

É uma doença, hereditária (na maioria das vezes, mas podendo ser de apresentação espontânea) causada por uma mutação na proteína quinase-1, em que há uma hiperestimulação óssea, substituindo tecidos moles por ossos no paciente. Com a evolução da doença o paciente tem substituição de musculos e visceras por ossos.

Question 31

Aspectos importantes da epidemiologia da Sd. antifosfolipide:

Answer 31

* Primária (sem nenhuma outra doença) * Prevalencia 1 : 1000 * H : M = 1 : 4 * Média: 30 anos * Secundária (quando acompanha outra doença do tecido conectivo - Como por exemplo o Lupus)

Question 32

Como é manifestação clínica da síndrome antifosfolipide?

Answer 32

* Tromboses: * Macrocirculação (qualquer vaso de qualquer calibre em qualquer sitio - me pacientes sem tendencia trombótica evidente) * MANIFESTAÇÃO MAIS COMUM É A TVP * Micro circulação * Livedo (oclusão de microvasos) - area rendilhada são areas mal perfundidas. * Ulceração cutânea * Outras manifestações: * Plaquetopenia * Espessamento das valvas cardiacas

Question 33

Por que mulheres com SAF tem maior chance de perda fetal na gestação?

Answer 33

Pelo aumento da probabilidade de trombose placentária.

Question 34

VERDADEIRO ou FALSO: Gestantes com partos prematuros por insuficiência placentária devem ser pesquisadas para SAF.

Answer 34

VERDADEIRO

Question 35

Como se faz o siagnóstico de SAF?

Answer 35

* Presença de um evento clínico * E o registro da presença de um anticorpo específico para SAF por 2 exames distanciados por 12 semanas entre eles: * Anticoagulante lupico * Anticardiolipina * Anti-Beta2glicoproteina1

Question 36

Quais são os exames laboratoriais solicitados na investigação para SAF?

Answer 36

* Sangue: * HMG completo: * **Plaquetopenia** * Coagulograma: * Tende a ser alargado (por que in vitro tende a ser hemorragico e in vivo tende a ser trombotico) - TTPA alargado * Autoanticorpos: * Anticoagulante lupico * Anticardiolipina * Anti-Beta2glicoproteína 1

Question 37

Como é feito o exame de anticoagulante lupico?

Answer 37

* Coleta-se o sangue do paciente com TTPA alargado * Dilui em uma solução 50/50 com outro sangue com presença de fatores de coagulação: * Para certificar que não trata-se de uma hemofilia por falta d efatores de coagulação * Se corrigido o TTPA, quer dizer que paciente tem deficiencia de fator * Se não corrigido, paciente tem que fazer prova para certificar que TTPA alargado não é devido a anticorpos contra os fosfolipides que ativam as cascatas de coagulação * Adiciona-se muito fosfolipides (para saturar os possíveis anticorpos presentes na solução): * Se TTPA corrigido, quer dizer que nessa solução há presença de anticorpos contra fosfolipide = **Anticoagulante lupico Positivo**

Question 38

**VERDADEIRO ou FALSO:** **A trombose venosa superficial é um critério clínico diagnóstico de SAF.**

Answer 38

FALSO!!! Considera-se critério clínico trombose vascular em territorio venoso ou arterial de qualquer órgão confirmado por método de imagem ou biópsia, EXCLUINDO-SE TROMBOSE VENOSA SUPERFICIAL.

Question 39

**Qual anticorpo no Lupus eritematoso sistêmico está relacionado à manifestações neuropsiquiátricas?**

Answer 39

Anti-P

Question 40

**A dosagem de qual anticorpo está recomendada para o acompanhamento de pacientes com LES, principalmente paa verificar se doença está em atividade com comprometimento renal?**

Answer 40

Anti-DNA (está muito associado a comprometimento renal) - Acompanhamento de pacientes com LES se faz com dosagem de anti-DNA.

Question 41

**Os anticorpos Anti-SSA e Anti-Ro pode estar presente no LES e em qual outra doença?**

Answer 41

**Sd. de Sjogren.**

Question 42

A nefrite lúpica pode ser classificada em diferentes subtipos conforme o tresultado da biópsia renal e os achados de exame laboratoriais. ## Footnote **Quais são as características da nefrite lupica classe I?**

Answer 42

* Acometimento mesangial mínimo * Microscopia optica normal * Sem alterações no exame de urina ou na função renal

Question 43

A nefrite lúpica pode ser classificada em diferentes subtipos conforme o tresultado da biópsia renal e os achados de exame laboratoriais. ## Footnote **Quais são as características da nefrite lupica classe II?**

Answer 43

* Nefrite lupica PROLIFERATIVA mesangial * Hipercelularidade mesangial ou expansão da matriz mesangial * Hematúria e/ou proteinúria microscópica

Question 44

A nefrite lúpica pode ser classificada em diferentes subtipos conforme o tresultado da biópsia renal e os achados de exame laboratoriais. ## Footnote **Quais são as características da nefrite lupica classe III?**

Answer 44

* Nefrite lupica proliferativa focal: * Proliferação endocapilar e extracapilar acometendo menos de 50% dos glomérulos à microscopia óptica * Alterações mesangiais * Crescentes glomerulares * Necrose fibrinoide * Hematuria * Proteinúria (geralmente não nefrótica) e/ou alteração da função renal

Question 45

A nefrite lúpica pode ser classificada em diferentes subtipos conforme o tresultado da biópsia renal e os achados de exame laboratoriais. ## Footnote **Quais são as características da nefrite lupica classe IV?**

Answer 45

* Nefrite lúpica proliferativa difusa: * As lesões histológicas semelhantes às da classe III * Porém há acometimento de mais de 50% dos glomérulos * Hematúria * Proteinúria (podendo chegar a niveis nefróticos) * Insuficiencia renal * HAS está invariavelmente PRESENTE

Question 46

Qual é a forma mais comum de nefrite lúpica?

Answer 46

Classe IV - Nefrite lupica difusa: Constitui a forma mais comum e a potencialmente mais grave,

Question 47

A nefrite lúpica pode ser classificada em diferentes subtipos conforme o tresultado da biópsia renal e os achados de exame laboratoriais. ## Footnote **Quais são as características da nefrite lupica classe V?**

Answer 47

* Nefrite lúpica membranosa: * corresponde a cerca de 20% dos casos e sua apresentação clínica característica é a síndrome nefrótica

Question 48

A nefrite lúpica pode ser classificada em diferentes subtipos conforme o resultado da biópsia renal e os achados de exame laboratoriais. ## Footnote **Quais são as características da nefrite lupica classe VI?**

Answer 48

Nefrite Lúpica com esclerose avançada

Question 49

**No LES a dosagem do complemento é um excelente parâmetro para a monitorização da atividade da doença e resposta terapêutica, devendo-se dosar principalmente quais componentes?**

Answer 49

C3 e C4: Pela hiperativação da via clássica no LES, há maior consumo do complemento, levando a um quadro de hipocomplementemia, principalmente às custas do C3, **C4** e CH50. Esses componentes possui forte relação com a atividade da nefrite lúpica.

Question 50

Descreva os Critérios diagnósticos de Lupus conforme consenso de 2019:

Answer 50

Question 51

**Qual é o anticorpo presente no Lupus induzido por medicamentos?**

Answer 51

Anti-histona

Question 52

As seguintes medicações são comumente empregados no tratamento imunossupressor do Lupus. Cite os seus principais efeitos colaterais: * Hidroxicloroquina * Prednisona * Azatioprina * Ciclofosfamida * Micofenolato de mofetila

Answer 52

* **Hidroxicloroquina** * Retinopatia * **Prednisona** * Necrose asséptica da cabeça do Fêmur * **Azatioprina** * Hepatotoxicidade * **Ciclofosfamida** * Insuficiência ovariana precoce * **Micofenolato de mofetila** * Colite