Doença Hemorrágica do RN Flashcards
Quais os principais pontos na anamnese em um RN com suspeita de doença hemorrágica?
História familiar de sangramentos, presença de fissura mamária na mãe, certeza de administração de vitamina K ao nascimento, drogas utilizadas pela mãe durante gestação e doenças maternas (principalmente infecções) durante gestação.
Qual a fisiopatologia da doença hemorrágica do RN e qual a faixa etária mais prevalente de diagnóstico?
O neonato apresenta uma deficiência transitória de todos os fatores de coagulação dependentes de vitamina K (protrombina - fator II - fator VIII, fator IX e fator X), especialmente entre 48h de vida até o 7º-10º dia de vida.
Isso ocorre principalmente por esses fatores:
- A vitamina K não apresenta uma passagem suficiente da placenta para o feto.
- O intestino do neonato é estéril, não possuindo flora bacteriana saprófita para sintetizar a vitamina K. Ou seja, toda a vitamina K seria proveniente da alimentação.
- O leite materno não fornece quantidades suficientes de vitamina K para suprir a demanda no período. Bebês em aleitamento materno exclusivo estão mais propensos a desenvolver doença hemorrágica.
Quais as três formas clínicas de classificação pelo momento de aparecimento do quadro hemorrágico?
Forma precoce: Início em < 24h. Está muito associado a drogas que foram utilizadas pelas mães durante o período gestacional que interferem no depósito ou na função da vitamina K, sobretudo drogas anticonvulsivantes, antibióticos de amplo espectro e drogas anticoagulantes (warfarin). Apresenta-se, principalmente, como cefalo-hematoma, sangramento intracraniano, umbilical, gastrointestinal ou sangramentos em locais de punção.
Forma Clássica: Início entre o 2º e o 7º dia de vida. Está relacionada à carência de vitamina K no leite materno e à ausência de flora bacteriana intestinal capaz de sintetizá-la. Normalmente são crianças com estado geral bom, sem história de asfixia ou infecção, que desenvolveram sangramento. Apresenta-se com sangramento pelo ouvido, nariz e boca, gastrointestinal, intracraniano, umbilical e cutâneo.
Forma Tardia: Início entre 1-6 meses ou entre o 8º dia até 3 meses (depende da fonte). Está relacionada a uma baixa ingesta, deficiência na absorção ou produção diminuída de vitamina K, sendo também muito associada a síndrome colestática (hepatite neonatal, fibrose cística, atresia de VVBB) , pacientes com NPT, deficiência de alfa-1 antitripsina, síndromes disabsortivas, etc.
Quais os exames iniciais solicitados?
Tempo de protrombina (TP), tempo parcial de tromboplastina ativada (TTPA), international normalised ratio
(INR), fibrinogênio e contagem de plaquetas.
Observa-se alargamento do TP, TTPA e INR, porém valores normais de número de plaquetas e fibrinogênio. A normalização dos valores laboratoriais após o uso de vitamina K confirma o diagnóstico
Quais os tipos de vitamina K?
Na natureza, são encontrados dois tipos de vitamina K: a vitamina K1, encontrada em verduras e no leite, e a vitamina K2, sintetizada na flora bacteriana intestinal, onde é absorvida em pequenas quantidades. Como o intestino do feto é estéril, a produção e a absorção da vitamina K2 não ocorre. A vitamina K3 é hidrossolúvel, sintética e não é mais usada no tratamento por causar anemia hemolítica com consequente hiperbilirrubinemia. A vitamina K1, que é lipossolúvel, está sendo empregada atualmente.
Quais os diagnósticos diferenciais?
Determinadas coagulopatias (deficiências congênitas de fator VIII e IX podem se manifestar no período neonatal e o quadro clínico é indistinguível. A CIVD é outra etiologia de sangramento no RN, porém está frequentemente associada a prematuridade, asfixia, acidose, choque e sepse - o paciente não está em EGB como na DHN. Na síndrome do sangue deglutido observa-se sangue nas fezes do RN em função da ingestão de sangue materno durante o parto ou por fissuras mamárias (a diferenciação pode ser feita através do teste de Apt-Downey* entre o sangramento do RN e o da mãe).
Teste de Apt-Downey*: Adiciona álcali ao sobrenadante fecal. Se ficar rosada ou avermelhada, provavelmente tem hemoglobina fetal e o sagramento é de origem gastrointestinal. Se ficar amarelada, provavelmente existe hemoglobina adulta materna que sofre desnaturação em contato com o álcali e dx é a síndrome do sangue deglutido.
Como é feita a profilaxia?
O MS recomenda a administração de vitamina K1, 1 mg*, IM, ao nascimento é capaz de prevenir a doença hemorrágica do RN. A administração de 1 mg de vitamina K, IM, eleva os níveis de vitamina K1 em 1.000 vezes. Certamente, esses níveis são acima do necessário para a prevenção da doença hemorrágica do RN. A vitamina K usada IM ou VO, profilaticamente, melhora os índices de coagulação entre 1 e 7 dias de vida.
* 1 ml ~ 10 mg.
Em que situações a gestante deve fazer a profilaxia também?
Nas situações em que a gestante está fazendo uso de hidantoinatos, fenobarbital ou outros anticonvulsivantes está indicado o uso de 10 mg de vitamina K na gestante - 24 horas antes do parto.
Como deve ser feito o tratamento?
Deve ser feito apenas em situações de urgênica, na presença de sangramento importante, sendo indicado o uso de plasma fresco congelado, EV, no volume de 10 mL/kg - pode ser repetido a cada 8 a 12h.
