Doenças da suprarrenal Flashcards
(46 cards)
Definições gerais da síndrome de Cushing
- Exposição crônica a glicoC.
- Dependente ou não de ACTH e iatrogênico (medicação).
Diferenças gerais entre Síndrome e Doença de Cushing
Síndrome é a definição do quadro clássico da doença.
Causa mais comum: IATROGÊNICA uso clínico de glicoC (imunossupressão e tto de doenças inflamatórias)
-Doença de Cushing: adenoma corticotrófico produtor de ACTH da hipófise. (Mulheres>homens, exceto nos casos pré-puberais). Geralmente poucos milímetros. Macrosadenomas (>1cm) em 5-10% dos casos. Raramente fazem parte da neoplasia endócrina múltipla tipo 1 (NEM 1).
Principais Etiologias da Síndrome de Cushing não Iatrogênica
90% dependente de ACTH
- 75% doença de cushing: adenoma corticotrófico produtor de ACTH da hipófise.
- 15% síndrome de ACTH ectópico (Ca de pequenas células pulmonar; tumores carcinoides ocultos no timo, pulmão e pâncreas) DIFICILMENTE LOCALIZADOS
10% independente de ACTH (maioria mulheres)
- 5-10% Adenoma suprarrenal produtor de cortisol
- 1% Carcinomas de suprarrenal (geralmente outras classis de esteroides também são produzidas)
- <1% – hiperplasia suprarrenal maciça, doença nodular pigmentada primária
Fisiopatologia da Síndrome de Cushing
Patogênese
• Supra regulação da gliconeogênese, da lipólise e do catabolismo das proteínas (intolerância à glicose)
• Ação mineralocorticoide: secreção excessiva supera capacidade enzimática de inativação do cortisol no rim (11beta-HSD2). Hipertensão diastólica, hipopotassemia e edema.
• Supressão de outros eixos: Glicocorticoides em excesso interferem no sistema regulatório central suprimindo a secreção de gonadotropinas (hipogonadismo, amenorreia) e TSH (hipotireoidismo)
Manifestações Clínicas da Síndrome de Cushing (Anamnese) -Gordura corporal: -Ossos: -Músculos: -SNC: -Sangue e sistema imune:
-Gordura corporal: aumento do peso
-Ossos: osteopenia, osteoporose, diminuição do crescimento linear em crianças
-Músculos: fraqueza, miopatia proximal (atrofia de glúteos e coxa: dificuldade de subir escadas e levantar de cadeira)
-SNC: depressão/ansidade (psicose em casos graves), irritação, labilidade emocional, defeitos cognitivos
-Sangue e sistema imune: infecções,
Na síndrome de ACTH ectópico: hiperpigmentação de articulações, cicatrizes e áreas de atrito. Costuma apresentar quadro súbito e de rápida progressão.
Manifestações Clínicas da Síndrome de Cushing (Exame Físico/LAB) -Gordura corporal: -Pele: -Ossos: -Músculos: -Sistema Cardiovascular: -SNC: -Sangue e sistema imune:
-Gordura corporal: aumento do peso, obesidade central, face redondia, coxin adiposo (giba)
-Pele: pletora facial, pele fina e quebradiça, equimoses fáceis, estrias larcas e purpúricas, acne e insurtismo; hiperpigmentação (ACTH ectópico)
-Ossos: osteopenia, osteoporose, diminuição do crescimento linear em crianças
-Músculos: fraqueza, miopatia proximal (atrofia de glúteos e coxa: dificuldade de subir escadas e levantar de cadeira)
-Sistema Cardiovascular: Hipertensão diastólica, edema, artosclerose, HipoK
-SNC: defeitos cognitivos
-Sangue e sistema imune: infecções, leucocitose, eosinopenia, hipercoagulação, risco de trombose e embolia.
Na síndrome de ACTH ectópico: hiperpigmentação de articulações, cicatrizes e áreas de atrito. Costuma apresentar quadro súbito e de rápida progressão.
Diagnóstico inicial de Síndrome de Cushing
Deve-se suspeitar ao identificar vários achados (mesmo que inespecíficos) de hiper glicoC em um paciente.
Excluir glicoC exógeno.
Investigar em caso de massa suprarrenal descoberta acidentalmente.
Se houver dúvida, repetir em 4-6 semanas.
HipoK e alcalose são indicativos.
Inicialmente 3 testes:
!-Cortisol livre na urina em 24h (3 coletas) (> 1,8 microgramas / dl)
!-Teste com 1 mg de dexametasona 23:00 (cortisol plasmático às 8:00 > 1,8 microgramas / dl)
!-Evidência de perda de secreção diurna de cortisol com determinação do cortisol salivar à noite (momento em que a secreção está fisiologicamente mais baixa)
- (EXTRA) Caso necessário: 0,5 mg DEX 6/6h /2dias
Uso de ACO eleva CBG aumenta cortisol total e aparentar falta de supressão por DEX.
Quais são os 3 testes para Diagnóstico inicial de Síndrome de Cushing
Inicialmente 3 testes:
!-Cortisol livre na urina em 24h (3 coletas) (> 1,8 microgramas / dl)
!-Teste com 1 mg de dexametasona 23:00 (cortisol plasmático às 8:00 > 1,8 microgramas / dl)
!-Evidência de perda de secreção diurna de cortisol com determinação do cortisol salivar à noite (momento em que a secreção está fisiologicamente mais baixa)
- (EXTRA) Caso necessário: 0,5 mg DEX 6/6h /2dias
Confirmado Confirmando Excesso de glicocorticoide (Cushing), deve-se prosseguir com diagnóstico…
Encaminhar para endocrinologista
Avaliar se é dependente ou não de ACTH e dar continuidade
Visto que nódulos de hipófise e suprarrenal são achados comuns, exames de imagem só devem ser solicitados após determinar níveis (dependência) de ACTH.
-Independentes- ACTH reduzido (<5pg/ml). TC de suprarrenais (sem contraste- determinar benigno ou maligno).
- Dependentes- normal ou elevado (>15pg/ml) se hipofisário, muito elevado se ectópico. RM de hipófise (até 40% não demonstram alteração devido à pequena dimensão).
- -Diferenciar se hipofisário ou ectópico medindo resposta a doses altas de DEX (48h 6/6h) e a CRH. Geralmente, fontes ectópicas não respondem.
- -Se os 2 exames discordarem ou haver dúvida –> cateterização do seio petroso inferior e análise simultânea de ACTH dos seios petrosos e veia periférica. Razão de ACTH central/periférico basal >2 ou após 2-5min de CRH >3 indica doença de Cushing.
- –Se for ectópico, pedir TC de alta resolução e cortes finos de tórax (pulmão e timo) e abdome (pâncreas). Caso não encontrar nada, RM é mais sensível a carcinomas. Cintilografia com octeotride – receptores de somatostatina em alguns tumores.
Opções farmacológicas para a excesso de glicoC
Metirapona: inibe 11beta-hidroxilase. 500 mg 3x/dia (máx 6g/dia).
Cetoconazol: inibe etapas iniciais da esteroidogênse. 200 mg 3x/dia (máx 1200mg/dia).
Mitotano e Etomidato.
Tratamentos das Síndromes de Cushing
+ cuidado após remover tumor produtor de ACTH ou Cortisol
Casos graves demandam tratamento clínico até cirurgia (antiglicocorticoides e demais distúrbios).
- Doença de Cushing: remoção seletiva transesfenoidal endoscópica com taca inicial de cura de 70-80%. Necessidade de acompanhamento de longo prazo por recidivas tardias. Outras opções são radioterapia e suprarrenalectomia bilateral.
- Doença independente de ACTH: remoção cirúrgica do tumor.
- Produção Ectópica de ACTH não localizada: ponderar tratamento clínico ou suprarrenalectomia bilateral (+corticoesteroides por toda vida)
-Após remover tumor produtor de ACTH ou Cortisol, eixo HHSP permanece suprimido. Inicia-se hidrocortisona no momento da cirurgia, reduzindo lento e gradualmente até retomar função (meses ou anos)
Síndrome de Nelson
Pacientes com Adenoma Hipofisário não ressecáveis submetidos a suprarrenalectomia bilateral correm o risco de desenvolver a Síndrome de Nelson (aumento do adenoma hipofisário)
A redução de volume de um Carcinoma Pulmonar ou ressecção de tumores carcinoides podem resultar na remissão da Síndrome de Cushing
V ou F?
V
Principais etiologias do Aldosteronismo Primário e Secundário
Aldosteronismo primário: causa suprarrenal de hipersecreção de aldosterona:
• Adenoma suprarrenal (síndrome de Conn)
• Hiperplasia suprarrenal
Aldosteronismo secundário: estímulo extrassuprarrenal:
• estenose da artéria renal
• terapia com diuréticos
V ou F?
Causas pouco comuns de Hiperaldosteronismo Primário, a Hiperplasia micro nodular (geralmente
bilateral e < 1 cm) ligeiramente mais
comum que os adenomas suprarrenais unilaterais.
Falso.
Hiperaldosteronismo Primário: causa mais comum de excesso de mineralocorticoides
V ou F?
Adenoma são menos comuns que Carcinoma suprarrenal.
Falso
-Carcinoma Adrenocortical: grandes (>2 cm) e pacientes jovens. São menos comuns que adenomas que costumam ser <2cm.
Pode haver ação mineralicorticoide por excesso de DOC (precursos de mineraloC).
Causas de aldosteronismo por Cortisol atua como mineralocorticoide quando escapa da inativação da 11-beta-HSD2 no rim:
- Inibição da enzima pelo consumo excessivo de alcaçuz
- SEAM (síndrome do excesso aparende de mineralocorticoide): inativa enzima. HAS hipoK grave na infância
- Síndrome de Cushing
V ou F?
São causas raras de aldosteronismo:
Aldosteronismo Remediável po Glicocorticóide (AGR),
Carcinoma Adrenocortical,
Hiperplasia adrenal congênita,
Cortisol e progesterona atuando como mineralocorticoides
Verdadeiro
-Aldosteronismo Remediável por Glicocorticóide (AGR): alteração genética dominante faz com que a transcrição de CYP11B2 estar sob comando do ACTH mais do que pela renina. História familiar de hipertensão de início precoce e acidentes vasculares encefálicos. Tratamento: suprimir ACTH com glicoC.
- Carcinoma Adrenocortical: grandes (>2 cm) e pacientes jovens. São menos comuns que adenomas.
- Hiperplasia adrenal congênita: Excesso de DOC (precursos de mineraloC) por mutações enzimáticas (11-beta-hidrolase e 17-hidroxilase).
- Cortisol atua como mineralocorticoide quando escapa da inativação da 11-beta-HSD2 no rim (alcaçuz, SEAM (síndrome do excesso aparende de mineralocorticoide- infância), cushing)
- Progesterona com ação anti-mineralocorticoide – raras mutações do gene receptor de mineralocorticoides.
Laboratório e Manifestações Clínicas do Excesso de MineraloCorticoides
Hipertensão hipopotassêmica é a característica clínica essencial.
- Depleção de K e retenção de Na. Elevando volume plasmático/extracelualr
- Edema periférico
- Hipocalemia – fraqueza muscular, miopatia proximal e paralisia hipocalêmica
Alcalose metabólica: aumento da atividade do canal de sódio epitelial (ENAC), com redução do H+
A alcalose contribui para as câimbras e pode levar a tetania
Tiazídicos exacerbam hipopotassemia
Diagnóstico do Hiperaldosteronismo
Triagem + Confirmatório
Triagem (RAR) + teste confirmatório
Razão Aldosterona Renina: medidas séricas concomitantes.
- É preciso normalizar K+ sérico e interromper 4 semanas antes antagonistas de aldosterona (eplerona e espironolactona)
- beta-bloqueadores podem causar falso-positivo, iECA/BRA podem causar falso-negativo
- Positivo se RAR > 750 pmol /L:ng/ml/h (ou 27 ng/dl:ng/mL/h) e aldosterona >450 pmol /L (ou 16 ng/dl)
Se RAR +, encaminhar para endocrinologista + testes confirmatórios
- Teste de infusão de soro fisiológico (2 litros) em 4 hs. Positivo se ausência de supressão da Aldosterona.
- Outros: sobrecarga de sódio e teste de supressão com fludrocortisona
Pacientes com potassemia franca, RAR fortemente positva e elevação concomitante dos níveis de aldosterona não costumam necessitar dwe teste confirmatório.
Em quais paciente pesquisar Excesso de mineralocorticoides?
HAS resistente, HAS c/ hipoK, HAS c/ massa supprarrenal ou HAS antes dos 40 anos
Diagnósticos diferencial (avaliação da causa) do Excesso de mineralocorticoides
1 TC Suprarrenal (alta definição, cortes finos)– identifica tumores; pode omitir lesões < 5 mm
2 Cateterismo de veia suprarrenal – radiologista intervencionista; diferenciar hiperplasia micro nodular bilateral e adenoma unilateral em pacientes cirúrgicos sem lesão obvia na TC:
• Mede e compara níveis de aldosterona e cortisol na
cava inferior entre as veias suprarrenais D e E;
• Cortisol > 3 entre a cava e a veia suprarrenal
• Lateralização é confirmada por razão aldosterona/cortisol 2 x maior em 1 dos lados
Tratamento cirúrgico está indicado para quais casos de hiperaldosteronismo?
Suprarrenalectomia laparoscópica é o procedimento indicado
- < 40 anos com aumento de mineralocorticoides e lesão unilateral (>40 anos realizar cateterismo)
- Pacientes com lateralização no cateterismo
Qual o tratamento medicação para hiperaldosteronismo e sua indicação?
(etiologias comuns)
Pacientes com evidência de hiperplasia bilateral com base na TC ou cateterismo
- ESPIRONOLACTONA: Principal; antagonista dos receptores da aldosterona. Iniciada de 12,5-50 mg 2x/dia (máx 400 mg/dia). Controla PA e normaliza K+. EC: irregularidade menstrual, diminuição da libido e ginecomastia.
- EPLERONA: Iniciada de 25 mg 2x/dia (máx 200 mg/dia).
- AMILORIDA: 5-10mg 2x/dia. bloqueador do canal de Na+
