Doenças Oportunistas - HIV Flashcards
(51 cards)
1
Q
Manifestações Respiratórias
A
- Maior causa de morbimortalidade na infecção pelo HIV
- Mais frequentes: PNM bacteriana recorrente, TB e infecção pelo
P.jiroveci - Forma mais comum é PNM e principal causa de óbito é TB*
- Pneumonia bacteriana (CD4 de 300): principal é pneumococo, mas pode ter S.aureus e Pseudomonas
- Rodococose (Rhodococcus equi gram+): febre, tosse c/ cavitação pulmonar no Rx e pode causar PNM
- Germes encapsulado estão aumentado na aids por disfunção qualitativa de linfócitos B (produtores de acs) e neutrofilos (fagócito s)
2
Q
Sinusite e Traqueobronquite
A
- QC é = do imunocompetente
- Febre, cefaleia, secreção nasal, tosse produtiva
- Bactérias encapsulados: pneumococo e H. Influenzae
- Acomete mais seio maxilar
- Murcomicose: forma grave de sinusite invasiva (sindrome rino-orbital-cerebral) por fungos Mucor, Rhizopus e Rhizomucor → pode acomete HIV + e deve ser feito desbridamento cx e Anfotericina B
3
Q
Pneumocitose Pulmonar (PCP)
- Dxx c/ PNM legionella
- Exame de maior sensibilidade: lavado broncoalveolar e coloração pelo Giemsa
A
- Agente: Pneumocystis jirovecii (fungo unicelular transmitido de pessoa-pessoa)
- Principal agente etiológico de pneumonia no HIV+ (25% dos casos)
- Maioria CD4 <200 (principal FR), candidíase
- QC: tosse seca, dispneia arrastada, tosse seca, dispneia aos esforços, dor torácica, perda ponderal
- Exame físico: ausculta normal (2/3), Rx normal precoce ou infiltrado intersticial difuso bilateral e difuso (vidro fosco ou pneumonite → densos infiltrados peri-hilare, pneumatoceles).
- Ausência de adenopatia hilar ou derrame pleura (se presente pensar em TB, Kaposi, linfoma…)
- Laboratório: gasometria (hipoxemia/ alcalose resp.), LDH> 500***
4
Q
Pneumocitose Pulmonar (PCP)
- Pctes virgens de TARV, iniciar 1o tto p/ anti-PCP e depois de 2 semanas a TARV
- Dxx: TB
- TTO alternativo: clindamicina com primaquina↓
A
- PCP é a infecção pulmonar que mais se associa à ocorrência de hipoxemia, não raro, mais grave do que esperado
- Dx: escarro (prata metenamida de prata/ Grocott)
- TTO: SMX + TMP em altas doses por 21 dias (com alto risco de efeitos colaterais como Sd. Stevens-Johnson), em casos graves fazer IV e leves VO
- Se hipoxemia (pO2 <70 mmHg): acrescentar glicocorticoide p/ reduzir inflamação pulmonar
- Principal fator de risco é a história prévia de PCP (60% em um ano)
- Quimioprofilaxia 1a/2a: SMX/TMP se CD4<200 ou candidíase oral ou febre >2 semanas
5
Q
Tuberculose no HIV
A
- Risco >100x o HIV+
- Principal causa de óbito por dça infecciosa em HIV (letalitade de 6%)
- Sempre investigar HIV na TB, e TB na HIV
- TTO da ILTB reduz incidência de TB-dça em pctes HIV+ (reduz mortalidade)
- Média de CD4: 326 cel/ul
- CD4 >350: forma pulmonar apical cavitária
- CD4 <350: atípicas, lobos inferiores + adenopatia hilar
6
Q
Tuberculose no HIV
A
- TB ocorre c/ qqer valor de CD4, no geral lesão apical (CD4 >350)
- Se infltrado micronodular bilateral e difuso (miliar), disseminado, derrame pleural e adenomegalias c/ adenopatia hilar (CD4 <350), sempre pensar em TB e descartar PCP
- Chance de TB resistente é maior no HIV
7
Q
Tuberculose no HIV
A
1 Priorizar esquema RIPE por 2+4 m ou 2+10m (menigoencefálica)
- Rifampicina é indutora citocromo P450 hepático e ↓ níveis séricos dos IP
- Genotipagem HIV em todos coinfectado virgem em TARV
- TARV de escolha: TDF + 3TC + EFV (alteranativa é DTG em dose dobrada) duranta todo tto da TB e por até 15 dias após término
- Nunca inciar RIPE e TARV juntos por risco SRI,
- Se CD4<40 iniciar TARV após 2 semanas do início da RIPE
- Meningite TB só devem iniciar TARV após 8 semanas de RIPE (independe CD4)
- Se CD4 ≥50, ausência TB meníngea: TARV após 8 semanas de RIPE
8
Q
Micobacterioses Atípicas
*Outras além do BK
A
- M. avium, M. intracellulare (grupo MAC - Mycobacterium Avium Complex)
- CD4 <50
- Anemia, ↑ FA, Rx tórax disseminação miliar → dx cultura
- Pode acometer MO
- TTO: Claritromicina (macrolídeo) + Etambutol ate CD4 >100 por >6m c/ TARV
- Profilaxia 1ª: Azitromicina semanal altas doses se CD4 <50
9
Q
Paracoccidioidomicose (PCM)
A
- Infecção fúngica sistêmica mais prevalente no BR
- Predomina no meio rural
- Focos teciduais latentes, assintomáticos, c/ reativação se CD4 <200 (definidora AIDS)
- Dx: exame micológico em formato de “timão de navio”
10
Q
Criptococose Pulmonar
A
- QC: tosse, febre, dispneia, hemoptise
- Rx: infiltrado intersticial >90% c/ derrame pleura/ adenopatia
- C. neoformans
- Maioria cursa c/ meningoencefalite associada
11
Q
Histoplasmose Progressiva Disseminada (PDH)
A
- Sintomas multiorgânicos: febre, dispneia, tosse, hepatoesplenomegalia
- Fulminantes em 10% = choque séptico
- CD4 <100
12
Q
Micoses Pulmonares na aids
A
- Geral: acometimento multissistêmicos, pulmão é só um dos órgãos envolvidos
- Rx: inespecíficos c/ adenopatia hilar/ mediastinal
- TTO: Anfotericina IV até melhora, depois Itraconazol VO por tempo indeterminado
- Aspergilose NÃO é típica da aids, exceto se neutropenia ou corticoide
- Candidíase NÃO costuma afetas pulmões
13
Q
Manifestações Cardiovasculares
A
- Principal é Doença coronariana obstrutiva
- 7% das morte na aids são por IAM
- FR: hiperlipidemia e tabagismo
- Ativação inflamatória persistente aberrante
- Todo pcte alto risco pelo Escore de Framingham (≥20% em 10 aos) deve ter prioridade p/ TARV
14
Q
Manifestações Cardiovasculares
A
- Cardiomiopatia induzida pelo HIV: imunodepressão avançada, IC, dilatação BIVENTRICULAR
- Hiperlipidemia: inibidores da inteGRAse não tem interação c/ estatinas, podendo ser prescritos
- IP aumentam níveis séricos das estatinas, podendo ser usado apenas Atorvastatina (nunca associar c/ TVP/r) e Pravastatina em doses reduzida
- Sinvastatina é contraindicada em todos IP
15
Q
TGI e HIV
A
- HIV acomete todo tubo digestivo (da boca ao ânus)
- Por infecções oportunistas ou neoplasias
- Esôfago: dor retroesternal e odinofagia por Candida, CMV e Herpes-simplex
- Estômago: acloridria
- Intestino: diarreia, dor abdominal, febre
16
Q
Lesões Orofaríngeas
A
- Candidíase: exsudato braco removível, indolor, base eritematosa
- Leucoplasia pilosa: lesão branca não exsudativa não removível na borda lateral da língua, associação ao EBV
- Úlceras aftosas: por ativação imunoinflamatória, pode acometer esôfago → Talidomida
- Representam sinais de imunodef. progressiva (que a aids está chegando)
17
Q
Infecções Bacterianas no TGI
A
- Mais comuns em homossexuais masculinos
- Salmonella não tifoide (S. typhimurium): Febre, anorexia, fadiga, e diarreia → Ciprofloxacino por ≥6 meses
- Febre tidoide (S. typhi)
- Shigella e Campylobacter: disenteria aguda, dor abd em cólica, febre alta e diarreia sangue/pus
18
Q
Infecções por Protozoários no TGI - Diarreia Crônica
A
- Cryptosporidium parvum (CD4 <300): água/ comida contamina, diarreia grave, persistente e fatal Infecções (pode acometer árvore biliar c/ colangite, pancreatite → identificação oocistos ou parasita exame fezes (Ziehl-Neelsen) ou biópsia delgado → Nitazoxanida
- Microsporidia (Enterocytozoon bieneusi): pequeno, microcopia eletrónica das fezes ou aspirado/ biópsia intestinal, acomete sítios extraintestinais (SNC, fígado, olho) → Albendazol
- Isospora: exame de fezes c/ oocistos, de maior tamanho que o Cryptosporidium → SMX + TMP
19
Q
Infecção Viral - Colite por CMV
A
- Diarreia crônica, dor abdominal, perda ponderal
- Colonosocopia: múltiplas ulcerações mucosas
- Biópsia: inclusões intranucleares (“olhos de coruja”) e intracitoplasmáticas
- TTO: Ganciclovir ou foscanet
20
Q
Doença Perirretal no HIV
A
- Causa mais comum é herpes-simplex (tipo 2)
- Lesões atípicas: grandes áreas ulceradas desnuda e confluente, muito dolorosas
- TTO: aciclovir ou foscarnet sistêmicos
- Outras são: condiloma acuminado (HPV), Kaposia ou CA anal
21
Q
Hepatites e HIV
*ITRN fazem esteatose hepática (metabolitos lipídicos)
A
- Todos coinfectados HIV-HBV ou HCV deve iniciar de imediato a TARV, independente de CD4
- No HBV deve usar tenofovir e lamivudina
- No HVC: iniciar TARV (até estabilização clínica e controle da CV do HIV) e depois de ação direta do HCV (sofosbuvir + daclatasvir)
- A infecção pelo HCV é facilitada pele presença do HIV
22
Q
Nefropatia associada ao HIV
A
- GESF (80%) e GN Proliferativa Mesangial (GPM em 10-15%)
- Proteinúria, azotemia e rins AUMENTADOS, hiperecogênicos à USG
- Risco aumentado se nefrotóxicos: Tenofovir (TDF); Anfotericina B, Pentamidina, Sulfadiazina, Foscarnet
- Manejo: glicocorticoide ou TSR
23
Q
Manifestações Endocrinometabólicas
A
- Lipodistrofia (Estavudina*, AZT e IP): hipercolesterolemia + hipertrigliceridemia + ↑ apolipoproteína B + resistência à insulina (hiperglicemia + hiperinsulinemia)
- SIADH: PCP e SNC
- Insuf. Adrenal: TB/MAC, CMV, criotococose, histoplasmose, CETOCONAZOL* (tto micoses)
- Sd. Cushing facilitada pela TARV (Ritonavir): inibe CYP3A4 c/ ↑ toxicidade
- Hipotireoidismo subclínico e Dça Graves
- Hipogonadismo
24
Q
Manifestações Reumatológicas
A
- Reações hipersensib. imediata a fármacos: SMX + TMP
- Linfocitoses infiltrativas difusas (DILS)
- Artrite reativa: soronegativa
- Osteopenia e OSTEOPOROSE: TARV (TDF*por perda urinária P e desmineralização óssea acelerada), FR do HIV e def. VitD
- Artropatia associada ao HIV
- Síndrome articular dolorosa e séptica
25
Manifestações Hematopoiéticas
1. Anemia: alteração hematológica mais comum por AZT* (macrocítica), falência medular, def. nutricional e parvovírus B19
2. Linfadenopatia generalizada progressiva
3. Leucoopenia: ↓ CD4
4. Neutropenia
5. Trombocitopenia*: assintomática
6. Fenômenos Tromboembólicos: 1%/ano, risco > 10x, quanto ↓ CD4 ↑ é o risco
26
Manifestações Dermatológicas
* Muito comum (90%)
* ↓ CD4 e melhora c/ TARV
1. Dermatite Seborreica: mais grave quanto ↓ CD4
2. Foliculite
3. Psoríase: padrão "gutata"
4. Herpes-zóster e simpex
5. Farmacodermias: SSJ, NET (sd. de Lyell) c/ nevirapina e abacavir, sulfas
6. Molusco contagioso, condiloma acuminado
7. Hanseníase
27
Evidência de que o HIV está presente no SNC de Assintomáticos
1. Síntese intratecal de anticorpos anti-HIV (90%)
2. Detecção de HIV-RNa no liquor (75%)
3. Pleocitose linfocítica (50-65%)
4. Hiperproteinorraquia (35%)
28
Escape Liquórico
1. CV no liquor se torna maior do que a CV no sangue
2. Pode ser assintomático, neurossintomático ou secundário
3. Necessário 2 droas neuroativas: AZT, ABC, EFV, NVP, LPV, DTG
29
Manifestação neurológica mais comum no HIV
NEUROPATIA PERIFÉRICA
30
Manifestações Neurológicas
1. Meningite: neurocriptococose
2. Enfefalite (Lesão foca): (= tratar como neurotoxo)
2. 1. Neurotoxoplasmose (1º a pensar)
2. 2. Linfoma Primário do SNC
2. 3. LEMP
3. Encefalite (lesão difusa):
31
Manifestações pelo próprio HIV
1. Meningite Asséptica, encefalite, neuropatia craniana: cefaleia e irritação meníngea
2. Enfecelopatia pelo HIV: alvo são micróglia (CD4), pode causar HAND (disfç neurocognitiva) c/ atrofia cerebral na substância branca profunda
3. AVC
4. Dças da medula espinhal: mielopatia vacuolar e ataxia sensorial pura (colunas dorsais)
5. Miopatias: ↑CK, dor e fraqueza muscular, pode ser induzida por AZT
32
Neuropatia Perférica - Polineuropatia sensitiva distal (PNSD)
1. Principal alteração neurológica do HIV
2. Neuropatia sensitiva dolorosa
3. Decorrente do HIV ou medicações (ddI, metronidazol, dapsona)
4. Dor em queimação nas extremidades em "boca e luva"
5. Fraqueza da musculatura intrínseca
33
Meningite Neurocriptococose
*Criptococcos neoformans
1. Principal causa de meningite oportunista na aids
2. Maior risco c/ CD4 <100
3. Quadro subagudo (dias=semanas)
4. QC: febre, náusea, vômito, cefaleia holocraniana, alterações progressivas do sensório e irritação meníngea (maioria discreto/ ausente, depende imunodepressão)
5. PARALISIA VI PAR CRANIANO
34
Meningite Neurocriptococose
1. Hipertensão liquória significativas ( PIC): ↑ pressão de abertura
2. Punção lombar: achados gerais inespecíficos (↑ céls mononucleares, ↑ P. líquor, ↑ pnta e ↓ glicose)
2. 1. Específicos: pesquisa direta do C. neoformans no MO c/ Tinta Nanquim, da Índia ou da China); Cultura líquor ; Antígeno criptocócico (teste do látex)
3. Pode também acometer pulmão em 1/3
4. Pode se manifestar pela presença de um criptococoma (tumoração parenquimatosa c/ efeito de massa)
35
Meningite Neurocriptococose - Manejo
1. Indução: Anfotericina B (+ flucitosina por 2 semanas IV) + Punção de alívio (Se P>25 cmH2O) c/ retirada variada 20-30 ml diariamente, cabeceira elevada
1. 1. Não iniciar TARV se virgens por risco SRI (após 4-6 sem)
2. Consolidação
3. Manutenção (ou profilaxia 2ª): até CD4 >200 por >6 meses
36
Neurotoxoplasmose
1. Principal causa de lesão cerebral c/ efeito de massa no pcte HIV+
2. Costuma ser uma dça de reativação (infecção latente c/ IgG +)
3. Desenvolvem abscessos necrosantes no parênquima cerebral por cistos de T. gondii
4. Deficit neurológico focal subagudo (Hemiparesia*), febre e cefaleia, pode ter convulsões e ↑ PIC
37
Neurotoxoplasmose - 1º dx de Lesão Focal
1. Dx empírico pelas alterações TC contraste clássicas: múltiplas lesões focais c/ centro hipodenso (necrótico) e captação ANELAR (periférica de contraste) de contraste, c/ edema associada em núcleos/ gânglios da base
2. Biópsia cerebral: padrão-ouro, só indicada p/ pcte que não respondem após 2-4 sem de tto (dxx: linfoma, TB, fungos)
3. TTO: Sulfadiazina + Pirimetamiina + Leucovorin (ác. fólico) por 6 semanas→ resposta em até 14 dias
3. 1. Glicocorticoide associada se edema (desvio linha média)
4. Profilaxia 1ª: SMX + TMP se CD4<100 + IgG + p/ toxo (até CD4 >200 por ≥6m de TARV)
5. Iniciar TARV se virgem de tto, depois de 2 semanas do tto de antiparasitários
38
Linfoma Primário do SNC - 2º dx de Lesão Focal
*LNH**
1. QC: = neurotoxo, mas que NÃO melhora após 14 dias de tto
2. Dx: CD4 <50, PCR + p/ EBV no líquor, RM c/ lesão única e biópsia
3. TTO: radioterapia paliativa
39
Linfoma Primário do SNC - 2º dx de Lesão Focal
1. Positividade p/ DNA EBV nas céls tumorais (100%)
2. Mal prognóstico
3. Defici neurológico focal c/ poucas lesões (1-3)
4. Efeito de massa, edema perilesional, captação anelar de contraste SEM melhora c/ SMX + TMP após 14 dias
40
Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva (LEMP) - 3º dx de Lesão Focal
1. Agente: vírus JC
2. Presente em 80% da população, mas não tem proliferação viral ativa (DNA do vírus JC no liquor em <10%)
3. Reativação na aids, com pequenos focos de desmielinização da substância branca subcortical que ↑ de tamanho, coalescendo e se espalhando pelos hemisférios cerebrais, tronco e cerebelo
4. MÚLTIPLOS AVCs (somatórios e progressivos)
41
Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva (LEMP) - 3º dx de Lesão Focal
*Déficits múltiplos ao longo do tempo
1. QC agudo (cefaleia, febre, vômito) NÃO é esperado na LEMP (progressivo)
2. Deficit neurológiicos focais c/ evolução arrastada e cumulativa
3. Alteração do sensório em casos graves e convulsão (20%)
4. Dx: hiperintensidade em T2 (branco) + DNA JC no liquor (PCR)
4. 1. Na TC: c/ múltiplas lesões desmielinizantes na subst. branca em occipital e parietal hipodensas
5. TTO: s/ específico e s/ cura, apenas TARV p/ evitar progressão
42
Reativação da Doença de Chagas
1. T. cruzi (sorologia +) tem risco de forma grave se reativação
2. Meningoencefalite aguda (c/ ou s/ miocardite)
3. Maior chance de reativar se CD4 <200
4. Dx: Forma tripomastigota no sangue, liquor ou serosas
5. Alta letalidade (100%) se não tto
6. TTO: Benzonidazol por 60 dias
43
Principais causas de Crise Convulsiva no HIV +
1. Lesões focais c/ efeito de massa: NEUROTOXOPLASMOSE (28%), seguida do linfoma 1º SNC (4%)
2. Encefalopatia associada ao HIV (lesão difusa)
3. Meningite criptocócica
44
Lesão Difusa - Encefalopatia pelo HIV ou Complexo Demencial da AIDS
1. Agente: próprio HIV
2. Tríade: Cognitiva (demência) + Comportamental + MOTORA
3. Pode acometer pessoas jovens c/ HIV
4. TTO: TARV (DTG é preventivo***)
45
Manifestações Oculares no HIV
1. Alteração mais comum: EXSUDATO ALGODONOSO → isquemia retinal 2ª à microangiopatia
2. Retinite pelo CMV: CD4 <50 → perda visual progressiva e indolor, visão turva, manchas flutuantes, BILATERAL, aspecto de "queijo com Ketchup"
46
Neoplasias definidoras de AIDS
1. Sarcoma de Kaposi
2. Linfoma não Hodgkin
3. Carcinoma cervical invasivo
4. Atualmente c/ TARV é mais frequente neoplasias não definidoras de aids (pulmão, anal, fígado, LH...)
47
Sarcoma de Kaposi
1. Angioproliferativa c/ céls imaturas transformadas pelo HHV-8: Céls fusiformes (spindle cells) → obrigatória p/ dx
2. Associação com: HIV, HHV-8(Herpesvírus Humano tipo 8***) e ativação aberrante do sist. imunoinflamatório
3. Nódulos vasculares em pele, membranas mucosas e vísceras
4. Pele, linfonodos, TGI e pulmões (dispneia c/ infiltrado bibasal c/ derrame pleural em 70%)
5. Áreas expostas ao sol e traumas (Koebner)
48
Sarcoma de Kaposi
1. Dx: biópsia
2. TTO: TARV +/- Rt +/- INF-a ou Qt citotóxica
3. Apesar da associação c/ HHV-8, drogas antivirais não tem ação contra Kaposi
49
Linfoma Não Hodgkin (LNH)
*Ação do EBV
1. Linfoma imunoblástico (60%): alto grau, agressivo pode ser de efusão 1ª (cavida corporal) ou plasmacítico da cavidade oral.
2. Linfoma de Burkitt (20%): pequenas céls não clivadas, jovens c/ translocações de mau prognóstico → t(8;14) e t (8;22)
3. Linfoma primário do SNC (20%)
4. Maioria derivado de céls B transformadas e associação c/ EBV
5. TTO: Rt / Qt (sobrevida de 2 anos)
50
Manifestações Psiquiátricas
1. Depressão: principal → ISRS
| 2. Uso álcool e drogas ilícitas: ↑ risco de transmissão (orientar da Redução de Danos)
51
Fatores de risco para candidíase invasiva
1. Neutropenia prolongada
2. ATBterapia de largo espectro
3. Presença de cateter vascular
4. Uso NPT
