Douleur : Narcotiques (PO, S/C, IV, transdermique)

Question 1

Un patient de 70 ans est hospitalisé à l’unité de soins palliatifs. Il est cachectique et visiblement en fin de vie. Son dossier médical révèle qu’il est en occlusion intestinale sur une lésion néoplasique colique.

Afin d’offrir un soulagement adéquat (analgésie) à ce patient, quelle voie d’administration doit être privilégiée?

• A) IM
• B) IV
• C) PO
• D) SC

Answer 1

D) SC

Question 2

L’absorption de la médication SC se fait via quelle voie?

Answer 2

la voie lymphatique.

La molécule est par la suite larguée dans la circulation veineuse.

Question 3

L’administration sous-cutanée est une alternative intéressante lorsque quoi?

Answer 3

lorsque l’accès veineux est difficile ou non souhaité (comme en fin de vie)

Question 4

Plusieurs agents pharmacologiques peuvent être donnés en SC. Pour éviter de piquer un patient de façon répétée, qu’est-ce qu’on peut ajouter?

Answer 4

un cathéter (Cathlon®) de plastique est installé sous la peau puis sécurisé et l’inconfort est minimal.

Question 5

Un soulagement adéquat des douleurs est atteint grâce à quoi en injections sous-cutanées?

Answer 5

Grâce à l’administration PRN, régulière ou encore en continu par un système de perfusion sur pompe

Question 6

Dans l’administration sous-cutanée (SC), le site d’injection doit être idéalement situé où?

Answer 6

Idéalement, le site d’injection doit se situer le plus près possible des vaisseaux lymphatiques centraux.

Question 7

L’hydromorphone (Dilaudid®) par voie sous-cutanée est un bon choix pour qui?

Answer 7

Pour les patients en soins palliatifs

Question 8

Dans le cas d’un patient avec une occlusion intestinale, est-ce que est-ce que la voie orale peut être indiquée?

Answer 8

Non

La voie orale est contre-indiquée ici en raison de l’occlusion intestinale (faible ou aucune absorption du médicament).

Question 9

Vrai ou Faux

La voie intramusculaire est souvent utilisée en soins palliatifs.

Answer 9

Faux

La voie intramusculaire est souvent douloureuse et rarement utilisée en soins palliatifs.

Question 10

La voie intraveineuse est davantage utilisée pour quoi?

Answer 10

Pour les douleurs aiguës à l’urgence, en post-opératoire ou en perfusion aux soins intensifs

Question 11

Dans le contexte de soins palliatifs, quelles sont les caractéristiques de la méthode d’administration privilégiée?

Answer 11

• doit fournir un soulagement rapide du patient (une priorité)
• être la moins invasive possible pour le patient

Question 12

Décrivez les caractéristiques d’une injection sous-cutanée dans la zone 1 (3)

Answer 12

• Offre une plus grande rapidité d’absorption (5-10 mins)
• Confort accru pour le patient
• Accès facile

Question 13

Décrivez les caractéristiques d’une injection sous-cutanée dans la zone 2 - Abdomen inférieur (2)

Answer 13

• Est un 2e choix
• 10 à 15 mins

Question 14

Décrivez les caractéristiques d’une injection sous-cutanée dans la zone 3 - Thorax, à l’extérieur de la ligne des seins (2)

Answer 14

• Entrâine un retard d’absorption en raison du passage de la médication par le réseau lymphatique axillaire
• environ 20 mins

Question 15

Décrivez les caractéristiques d’une injection sous-cutanée dans la zone 4 et 5 (2)

Answer 15

• plus lente et peut donc retarder de façon significative le début d’action des médicaments injectés
• plus de 20 mins

Question 16

Un homme de 66 ans, hypertendu de longue date, se présente à l’urgence pour une douleur abdominale péri-ombilicale d’apparition soudaine. Le patient est en diaphorèse et semble très souffrant. L’examen physique révèle une TA 100/60 avec un pouls à 100/min. Vous notez la présence d’une masse abdominale centrale, pulsatile, dont le diamètre est estimé à 7 cm. L’équipe de chirurgie vasculaire sera disponible rapidement.

Parmi les opioïdes suivants, lequel est le meilleur choix pour soulager ce patient?

1. Fentanyl IV
2. Mépéridine IV
3. Morphine PO
4. Oxycodone PO

Answer 16

1. Fentanyl IV

Question 17

Complétez la phrase

En règle générale, l’analgésie par voie ____ doit être privilégiée chez la majorité des patients.

Answer 17

voie orale

Question 18

En règle générale, l’analgésie par voie orale doit être privilégiée chez la majorité des patients. Malheureusement, il faut parfois envisager une autre voie d’accès principalement dans les situations suivantes (6)

Answer 18

• Douleur aigüe sévère
• Nausées / vomissements
• À jeun (ex. contexte préopératoire)
• Atteinte gastro-intestinale limitant l’absorption de la médication (ex. occlusion intestinale, diarrhée profuse…)
• Instabilité hémodynamique (ex. : hypovolémie, hypotension artérielle…)
• État de conscience altéré

Question 19

Pour le patient de 66 ans avec HTA et douleur abdominale péri-ombilicale d’apparition soudaine, pourquoi il nécessite une analgésie par voie intraveineuse?

Answer 19

• sévérité de la douleur
• contexte préopératoire
• potentiel élevé d’instabilité hémodynamique

Question 20

Quel opioïde n’est pas disponible par voie IV?

Answer 20

Oxycodone

Question 21

Formules d’opioïdes injectables

Answer 21

• morphine
• fentanyl
• hydromorphone
• mépéridine

Question 22

Quel opioïde est souvent le premier choix?

Answer 22

morphine

Question 23

La morphine est souvent le premier choix pourquoi?

Answer 23

• efficacité
• durée d’action (demi-vie de 2-4h)
• moindre risque de dépression myocardique
• faible coût

Question 24

Qu’est-ce qu’on doit surveiller avec la morphine en cas d’insuffisance rénale?

Answer 24

possible accumulation de métabolites actifs

Question 25

Le fentanyl est quelle sorte d'opioïde?

Answer 25

synthétique

Question 26

Décrire la puissance du fentanyl

Answer 26

100 fois plus puissante que la morphine

Question 27

Le fentanyl est un analgésique de choix dans quel domaine médical? Pourquoi?

Answer 27

Traumatologie * courte durée d'action (30-60 minutes) * moins d'effet délétaire au niveau hémodynamique que les autres opioïdes (hypotension, bradycardie)

Question 28

Pour les douleurs traumatiques aiguës, sous quelle voie d'administration le fentanyl ne doit pas être utilisé? Pourquoi?

Answer 28

Transdermique * délai d'action pouvant attendre 12h suivant l'installation du timbre

Question 29

Le fentanyl en général causerait possiblement moins de libération d'\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_, ce qui limiterait certains effets __________ indésirables.

Answer 29

* histamine * secondaires

Question 30

Effets secondaires indésirables causés par la libération d'histamine (2)

Answer 30

* rougeur locale au site d'infection * prurit

Question 31

Effets indésirables spécifiques du fentanyl (2)

Answer 31

* apparition d'une rigidité musculaire particulièrement au niveau thoracique (muscles respiratoires) * risque de syndrome sérotoninergique lorsque combiné à des médicaments ayant des propriétés sérotoninergiques

Question 32

Décrire la puissance de l'hydromorphone (Dilaudid®)

Answer 32

* puissance cinq fois supérieure à la morphine. * Les risques de surdosage sont donc à surveiller

Question 33

Lors d’une insuffisance rénale, quelle est l'analgésique de choix? Pourquoi?

Answer 33

l’hydromorphone est la molécule de choix, car le métabolisme est hépatique (glucoronidation) et les métabolites sont inactifs.

Question 34

Mépéridine (Démérol®) : sorte d'opioïde

Answer 34

synthétique structure n'a pas de lien avec la morphine

Question 35

Contexte d'utilisation de la mépéridine (Démérol®)

Answer 35

choix de dernier recours

Question 36

Le métabolite de la mépéridine, la \_\_\_\_\_\_\_\_\_, est un neurotoxique qui provoque une ________ avec une stimulation du _______ (possibilité de \_\_\_\_\_\_\_\_, de convulsions, etc.)

Answer 36

* normépéridine * dysphorie * SNC * tremblements

Question 37

Élimination de la mépéridine

Answer 37

voie rénale

Question 38

Quel analgésique à une contre-indication relative avec utilisation concomitante d’IMAO ou de ISRS?

Answer 38

La mépéridine (Démérol®)

Question 39

Complétez la phrase ## Footnote Le ___ apporte l’analgésie la plus rapide et est préférée chez les patients qui présentent des douleurs aiguës sévères.

Answer 39

fentanyl

Question 40

Complétez la phrase ## Footnote Le **\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_** et l'\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ sont préférés (plus que la \_\_\_\_\_\_\_\_\_) dans les cas d’insuffisance rénale ou d’instabilité hémodynamique.

Answer 40

Le **fentanyl** et **l’hydromorphone** sont préférés (plus que la morphine) dans les cas d’insuffisance rénale ou d’instabilité hémodynamique.

Question 41

Completez la phrase ## Footnote Le __ peut présenter des avantages lors des bronchospasmes.

Answer 41

Le **fentanyl** peut présenter des avantages lors des bronchospasmes.

Question 42

Completez la phrase La _________ et l'\_\_\_\_\_\_\_\_\_ sont préférés (plus que le \_\_\_\_\_\_\_\_\_) pour les traitements intermittents étant donné leur plus longue durée d’action.

Answer 42

La **morphine** et **l’hydromorphone** sont préférés (plus que le fentanyl) pour les traitements intermittents étant donné leur plus longue durée d’action.

Question 43

Les opiacés (dérivés du pavot) se répartissent en trois principaux groupes. Nommez les.

Answer 43

Naturels Semi-synthétique Synthétique

Question 44

Nommez les opiacés naturels (2)

Answer 44

Codéine et morphine

Question 45

Nommez les opiacés semi-synthétiques (3)

Answer 45

* hydromorphone * oxycodone * tramadol

Question 46

Nommez les opiacés synthétiques (5)

Answer 46

* mépéridine * sufentanyl * fentanyl * méthadone (diphénylméthane) * rémifentanil

Question 47

Définir « opium »

Answer 47

Latex obtenu de la plante Papaver somniferum (Pavot) et à partir de laquelle sont extraits différents alcaloïdes dont la morphine et la codéine

Question 48

Définir « opiacé »

Answer 48

substance constituée d'opium ou en contenant, ou encore, qui est extraite de l'opium

Question 49

Définir « opioïde »

Answer 49

toute substance exogène, naturelle ou synthétique qui possède des propriétés analgésiques sans nécessairement avoir une structure chimique comprenant un noyau morphinane * terme général qui englobe tous les agents

Question 50

Vrai ou faux? L'allergie aux opioïdes est rarement rapportée chez les patients.

Answer 50

faux, fréquemment

Question 51

Pourcentage des réactions indésirables aux opioïdes qui devraient être qualifiées d'allergie véritable

Answer 51

moins de 2%

Question 52

Définition de pseudo-allergie

Answer 52

réaction indésirable qui s'apparente à une réaction allergique

Question 53

Cause de la pseudo-allergie

Answer 53

libération endogène d'histamine qui se produit avec la prise d'opioïdes

Question 54

Symptômes de la pseudo-allergie

Answer 54

* urticaire * prurit * « flushing » * diaphorèse * hypotension légère

Question 55

Dans le cas de pseudo-allergie, qu'est-ce qui peut être une alternative de traitement?

Answer 55

utilisation d'un opioïde avec un potentiel histaminergique moindre

Question 56

Vrai ou faux? De façon générale, les opioïdes synthétiques ou semi-synthétiques sont associés à une libération d'histamine moindre que les opioïdes naturels comme la morphine et la codéine.

Answer 56

Vrai

Question 57

Définir l'allergie véritable aux opioïdes

Answer 57

Réaction médiée par les lymphocytes T ou par les IgE

Question 58

Présentation de l'allergie véritable aux opioïdes

Answer 58

* réaction cutanée * rash maculopapulaire * érythème multiforme * bronchospasme * hypotension sévère * angioedème

Question 59

Un patient qui présente une vraie allergie à un opioïde devrait idéalement être traité par quoi?

Answer 59

par un agent non opioïde

Question 60

Si le traitement avec un opioïde s'avère nécessaire chez les patients avec une vraie allergie, qu'est-ce qu'on peut considérer offrir?

Answer 60

Un opioïde de classe différente que celle à laquelle le patient est allergique tout en assurant une surveillance étroite

Question 61

Puisque les vraies allergies sont \_\_\_\_\_\_\_, il existe peu d'information permettant d'établir avec certitude les probabilités de _________ entre les classes d'opioïdes. La __________ est de mise.

Answer 61

* rares * réactions croisées * prudence

Question 62

Vrai ou faux? Peu importe le groupe auquel appartient l'opioïde, ils partagent tous les mêmes effets indésirables/complications fréquents.

Answer 62

Vrai

Question 63

Effets indésirables / complications fréquents des opioïdes (6)

Answer 63

* somnolence * constipation * No/Vo * étourdissements * diaphorèse * dysphorie/euphorie

Question 64

Réactions sévères (parfois létales) qui sont à surveiller avec les opioïdes (3)

Answer 64

* Respiratoires * dépression respiratoire (bradypnée jusqu'à l'arrêt respiratoire) * Circulatoires * hypotension artérielle * arythmies (jusqu'au choc et à l'arrêt cardiaque) * Allergiques * hypersensibilité * anaphylaxie

Question 65

2 recommandations Choisir avec soin pour l'utilisation des opioïdes

Answer 65

* Ne continuez pas l'analgésie par opioïdes au-delà de la période postopératoire immédiate ou de l'épisode de douleur aiguë et intense * N'instaurez pas de traitement analgésique prolongé par opioïdes pour la douleur chronique avant d'avoir essayé les modalités non pharmacologiques et d'avoir procédé à un essai suffisant des agents non opioïdes

Question 66

Durée de la période postopératoire immédiate ou de l'épisode de douleur aiguë et intense

Answer 66

généralement de 3 jours ou moins et dépasse rarement 7 jours

Question 67

Prescription d'opioïdes au-delà de la période postopératoire immédiate ou de l'épisode de douleur aiguë et intense

Answer 67

Prescrire la plus faible dose efficace et le plus petit nombre de doses requises pour soulager la douleur prévisible

Question 68

Ne continuez pas l'analgésie par opioïdes au-delà de la période postopératoire immédiate ou de l'épisode de douleur aiguë et intense À qui cette recommandation ne s'applique pas?

Answer 68

aux patients qui prennent déjà un traitement prolongé par opioïdes ou agonistes des opioïdes

Question 69

N'instaurez pas de traitement analgésique prolongé par opioïdes pour la douleur chronique avant d'avoir essayé les modalités non pharmacologiques et d'avoir procédé à un essai suffisant des agents non opioïdes Qu'est-ce que cela inclue?

Answer 69

Selon le mécanisme de la douleur et les comorbidités du patient * acétaminophène * AINS * inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN) * tricycliques * gabapentinoïdes

Question 70

Autres modalités non pharmacologiques pour la prise en charge de la douleur aiguë, subaiguë et chronique (6)

Answer 70

* exercice * perte de poids * thérapie cognitivocomportementale * massothérapie * physiothérapie * manipulation vertébrale

Question 71

L'essai des opioïdes doit se faire selon des _______ clairement établis pour en vérifier l'\_\_\_\_\_\_\_\_\_ et un plan doit être en place pour les _________ si ces critères ne sont pas \_\_\_\_\_\_\_\_\_.

Answer 71

* critères * efficacité * arrêter * satisfaits

Question 72

Vrai ou Faux La codéine n’a pas d’effet analgésique en soi (elle est un promédicament).

Answer 72

Vrai C’est la morphine dérivant de la transformation hépatique de la codéine qui apporte l’analgésie et non pas la codéine.

Question 73

Comparer l'affinité de la codéine pour les récepteurs u-opioïdes avec celle de la morphine

Answer 73

L'affinité de la codéine pour les récepteurs u-opioïdes (responsables de l'analgésie) est 200x plus faible que pour la morphine.

Question 74

Décrire le mécanisme d'absorption de la codéine (3)

Answer 74

* Elle doit d’abord être transformée en morphine, transformation qui se fait lors du passage hépatique. * C’est la morphine dérivant de cette transformation qui apporte l’analgésie et non pas la codéine. * À noter que l’absorption orale de la codéine est de 60 % et que 10 % de ce qui est absorbé est transformé en morphine.

Question 75

Quel est le récepteur responsable de l'analgésie?

Answer 75

u-opioïdes

Question 76

Expliquer l'effet analgésique qu'on observe suite à la prise de codéine

Answer 76

5 à 15% de la codéine absorbée est métabolisée au niveau hépatique en morphine (métabolite actif) via le CYP450 2D6 ⇒ morphine dérivant de cette transformation qui est largement responsable de l'effet analgésique

Question 77

La transformation codéine-morphine repose sur quoi? Décrire les métaboliseurs lents

Answer 77

le CYP 2D6 Or, 5 à 10 % des Caucasiens sont considérés comme des métaboliseurs lents au niveau du CYP 2D6. C’est donc dire que ces personnes n’obtiennent pas l’effet analgésique attendu lorsqu’elles utilisent la codéine, leur foie ne pouvant transformer la codéine en morphine.

Question 78

Pourcentage des métaboliseurs rapides au niveau du CYP 2D6

Answer 78

1-10% des Caucasiens ⇒ entraine des taux sériques de morphine plus élevés et de possibles symptômes de surdosage

Question 79

Ordonner les opiacés en administration PO en fonction de leur puissance relative soit du moins puissant ou plus puissant. * oxycodone * morphine * codéine * hydromorphone

Answer 79

1. Codéine 2. Morphine 3. Oxycodone 4. Hydromorphone

Question 80

Par ailleurs, la transformation hépatique de codéine produit en même temps quoi?

Answer 80

de nombreux métabolites dont plusieurs présentent des effets secondaires indésirables.

Question 81

Une femme de 60 ans consulte à la clinique de soins palliatifs pour des douleurs abdominales chroniques associées à une carcinomatose péritonéale. La dame dit que les douleurs sont stables depuis plusieurs semaines. Elle aimerait recevoir une médication longue action afin de faciliter l'observance et avoir une analgésie continue. Lequel des narcotiques suivants est offert sous forme de timbre à libération prolongée? 1. Fentanyl 2. Hydromorphone 3. Mépéridine 4. Morphine 5. Oxycodone

Answer 81

1.Fentanyl

Question 82

Plusieurs narcotiques sont offerts en comprimés ou en capsules sous forme de libération prolongée avec une prise q 12h (BID). Nommez les. (3)

Answer 82

* Morphine: MS Contin®, M-Eslon® * Hydromorphone: Hydromorph Contin® * Oxycodone: Oxyneo®

Question 83

Décrire : Le timbre de Fentanyl (3)

Answer 83

* permet une diffusion transdermique (TD) constante de médicament en µg/h. * Il est particulièrement utile pour les douleurs chroniques stables. * Habituellement, il doit être changé toutes les 72 heures.

Question 84

CMQ de la douleur chronique La décision de prescrire des opioïdes sur une _______ période ne saurait se prendre sans une grande \_\_\_\_\_\_\_\_, tant en ce qui a trait à l'évaluation ________ qu'à l'élaboration du ________ thérapeutique, compte tenu des effets __________ possibles, des risques de __________ et de l'obligation d'obtenir un ___________ et un engagement du patient.

Answer 84

* longue * rigueur * clinique * plan * indésirables * dépendance * consentement

Question 85

Décrire l'utilisation d'opioïdes dans le traitement de la douleur cancéreuse

Answer 85

* ne soulève plus de questionnement

Question 86

Décrire l'utilisation d'opioïdes dans le traitement à long terme de la douleur non-cancéreuse chronique

Answer 86

* demeure controversé * choix réservé aux bons patients