Entrevista clínica Flashcards
(7 cards)
Signo v/s síntoma
Los signos refieren a aquello observable, lo que el paciente manifiesta y que es observable por el clínico.
Los síntomas están relacionados con el relato y significación que hace el paciente de su malestar.
Qué aspectos considerar en la exploración psicopatológica
Aspecto: Higiene, atuendo, apariencia
Conducta y motricidad: Posturas, expresiones, agitaciones, estereotipias (movimientos repetitivos), marcha, etc.
Actitud hacia la entrevista y examinador: Cooperadora, seductora, defensiva, evasiva, etc.
Lenguaje y discurso: Velocidad, tono, coherencia, etc.
Estado de ánimo y afecto: Fluctuaciones, intensidad, adecuación afectiva y coherencia con el discurso
Pensamiento: Forma y contenido
Percepción: Alucinaciones e ilusiones
Juicio de realidad: Procesos internos/externos y conciencia de enfermedad
Funcionamiento cognitivo: Conciencia, memoria, orientación, atención y concentración, praxis, funciones ejecutivas, inteligencia, juicio.
Nivel de escolaridad, dificultades sensoriales, ansiedad ante la evaluación, estado de ánimo y formato.
Que niveles de construcción diagnóstica existen
Psicopatológico: Recoger, buscar, identificar, describir y nominar los fenómenos psicopatológicos.
Sindromático: Agrupar y asociar los fenómenos psicológicos constituyendo constelaciones en torno a un eje
Nosológico/Categorial: Establecer la psicopatología ocupando como referencia alguna clasificación nosológica (DSM/CIE)
Comprensivo: Situar la patología dentro del contexto, las características personales, familiares y la biografía del sujeto.
Que antecedentes preguntar en la ficha clínica
Identificación del paciente: Nombre, edad, género, escolaridad, ocupación.
Motivo de consulta: ¿Por qué consulta?, ¿desde cuándo se siente así?, ¿por qué consulta ahora?, ¿qué signos presenta?, ¿qué síntomas reporta?, ¿cómo le afectan los síntomas?
Antecedentes relevantes del caso (anamnesis y antecedentes familiares): Otros antecedentes médicos relevantes al caso (comorbilidades): Indagar en el curso de tratamiento de esas patologías y del diagnóstico principal si es que se sabe.
Antecedentes contextuales:
a. Familiares: Composición familiar, relaciones familiares, se puede hacer un genograma.
b. Sociales: Educaciones y/o laborales, sociales, sexuales, consumo de alcohol y drogas.
Antecedentes del desarrollo: Si es que son pertinentes o se saben. Se usa más en casos infanto juveniles, pero es relevante incluirlos si surgen en la entrevista o el caso.
Exploración psicopatológica
Construcción diagnóstica
H. Comprensiva y niveles
Conjunto de antecedentes recopilados en base a la investigación bibliográfica realizada del caso y el tratamiento puedan guiar el porqué del cuadro clínico del paciente. Se debe fundamentar con factores influyentes en el caso y ser abordada dese lo individual, familiar y contextual.
Nivel individual: Indagar en su etapa del ciclo vital, del autoconcepto, autoestima, autoimagen, historia del desarrollo, significación integral, valores, conducción de vida, autoorganización, etc.
Nivel familiar: Relaciones con el núcleo familiar, crianza, roles familiares, subsistema, crisis, límites, jerarquías, lealtades.
Nivel contextual: NSE, cultura, redes de apoyo, género, sistema laboral/escolar, acceso a servicios básicos, urbanización, etc.
Tratamiento
Tratamiento:
Aquí se hace un desglose de aspectos relevantes para el abordaje del caso según evidencia bibliográfica:
Objetivos del abordaje a corto y largo plazo
Métodos de abordaje
Proyección del caso: adherencia, expectativas, riesgos, recursos
Consideraciones éticas
Objetivos de la ficha clínica
Comprender características del paciente y sus circunstancias, con el fin de tomar decisiones y de intervenir positivamente en su vida.
Facilitar la información al consultante y a otros profesionales
