Ervervet hjerneskade og rehabilitering Flashcards
Hva mener man med effekten av rehabilitering etter en hjerneskade?
Det handler om å bedre den “spontanbedringen” som skjer etter en hjerneskade:
- Man prøver å forsterke prosessene som ligger bak
Hva er det som gjør at hjernen bedres så fort etter en skade?
Hva er det viktig at man som helsepersonell legger til rette for?
Bedringsprossenen er veldig fort (i løpet av timer/første døgnet), som handler om at:
- Fysiologiske prosesser normaliseres
- Sirkulasjon, oksygenering og perfusjon blir bedre
- Blødning, nekrose mm. “fjernes”
- Ødem går tilbake
Disse fysiologiske prosessene legger til rette for at penumbrasonen “reddes”
Med god akuttbehandling kan noen av de negative, skadelige prosessene bedres/reverseres og dette er antakelig mye av forklaringen på at symptomer kan gå veldig raskt tilbake de første timene/døgnet etter et hjerneslag:
- Man må legge til rette for dette
Hva mener man med plastisitet?
Er en annen mekanisme for å gjenvinne funksjon:
- Hjernens evne til å endre struktur og funksjon
- Grunnlaget for læring og hukommelse
Som ved annen læring, foregår det plastiske endringer etter en skade i sentralnervesystemet:
- Hovedmekanismen for bedringen som skjer etter f.eks. hjerneslag når det helt akutte er over, er at nærliggende hjerneområder tar over funksjon; prosessene starter med det samme, og foregår parallelt med de fysiologiske forandringene
Hva mener man med cellulær plastisitet?
Cellulær plastisitet er grunnlaget for restitusjon etter skade:
- Det skjer en betydelig omforming lokalt ved:- Endringer i dendritters spinae- Aksonal knoppskyting- Nye synapser- Endringer i reseptorer og transmittere
Synapser vil dannes, elimineres og endres ved bruk:
- Områder i nærområdet til skadestedet vil kunne gå inn og ta over funksjoner som de “døde” områdene hadde
Hva mener man med aksonal knoppskyting?
Nye synapser dannes:
- Et nevron blir borte, og akson A vil da danne en ny synapse med nevron D, og vil på denne måten være med å forsyne et større området en tidligere; muliggjør at andre områder kan ta over funksjonen til det skadede området
Hva mener man med “et brukspress”?
Plastisitet er bruksdrevet:
- Det skjer hele tiden en styrking og svekking/eliminering av synapser som er modulert av transmittere
Etter en skade vil det skje en generell plastisitets respons, men ikke alle disse funksjonene er hensiktsmessige:
- Det blir dermed hensiktsmessig av et brukspress
Rehablitering samtidig med den generelle responsen gir et bedre resultat enn om man ikke enn om man ikke setter i gang noen form for opptrening; skyldes sannsynligvis at man ved rehabilitering tilfører dette “brukspresset”:
- Nettverk og synapser som er i bruk, forbedres, blir mer presise og fungerer bedre og bedre, mens de som ikke er i bruk, hemmes
Sagt på en annen måte:
- De plastiske områdene i de hjernenettverkene som er ansvarlig for de ønskede handlingene og bevegelsene blir prioritert
Hva er de varige endringene etter en hjernskade?
Enkle bevegelser rekutterer større deler av hjernebarken enn før
Hos noen øker bruken av den uskadde hemisfæren:
- Man har sett i longitudinelle studier at denne aktiviteten skjer tidlig i forløpet, mens det etter hvert vil normalisere seg; hjerneaktiviteten går tilbake dit den var før skaden
Skjer en endring i karter for kroppsreprsentasjonen:
- Nye områder tar over de døde områdene
Hvorfor er det mange tilsynelatende rehabilterte pasienter med hjerneslag som sliter med fatigue?
Hva er det viktig at man som helsepersonell legger til rette for?
Forskning på pas. som er godt restituert etter f.eks. hjerneslag, viser at det har skjedd endringer i hvordan hjernen fungerer under aktivitet; viktig poeng!:
- Forklarer antakelig hvorfor det er vanlig med f.eks. fatigue (“trøttbarhet”) som pas. som har gjennomgått slag og andre hjerneskader og sykdommer; det koster mer krefter å utføre handlinger, ting som ikke er like automatisert, men krever spesifikk konsentrasjon.
- De friske delene av hjernen må gjøre “mer enn før”; de har sine gamle oppgaver og har tatt over for de døde nevronene
Viktig at man som helsepersonell legger til rett for dette ved en evt.:
- Redusert stilling
- Kortere arbeidsdager
- Andre inngripen i hverdagen
Hvilke elementer kan man si oppsummerer det som typisk inngår i rehabilitering?
Utfallsspesifikk trening; trene på det som er svekket
- Motorikk
- Språk
Er når pas. løfter manualer med affisert arm, trener finmotoriske øvelser, trener balanse ++:
- Ligner det man gjør på et treningssenter
- I tidlig fase er det mye slik trening, og også i kronisk fase, kan det være nyttig med perioder med “påfyll” av den typen trening for å opprettholde så god kroppsfunksjon som mulig
Funksjonsrettet trening:
- ADL
- Forflytning, mobilitet
- Kommunikasjon
Det meste av treningen bør være på meningsfylte aktiviteter, etter tankegangen “tren direkte på de man vil bli god til”:
- Tren direkte på trappegang framfor styrketrening av beinet og balansetrening og legge inn utfordringer i oppgavene der det trenes på daglige gjøremål.
- Når det gjelder språk, er det viktig å trene både på å mobilisere ord etter oppgaver osv., men minst like mye å trene på å kommunisere selv om man har afasi
Tilrettelegging, kompensatoriske teknikker og hjelpemidler og mestringstrategier:
Livet skal ikke bare bestå av trening:
- Etter de første månedene flater bedringen ut og det avtegner seg hvilke følgetilstander pas. må lære seg å leve med; viktig å finne lettvinte og energibesparende løsninger.
- Mens det i tidlig fase ble lagt vekt på å skjære brød med affisert hånd for å trene kraft og finmotorikk, går man kanskje over til ferdig oppskåret.
- Man kan få hjelp av det offentlige, bruke rullestol på lange strekninger osv..; gir mer krefter til å delta på andre områder
Disse elementene følger ICF-modellen ved:
- Utfallspesifikk trening = kroppsstruktur- og funksjon
- Funksjonsrettet trening = aktivitet
- Tilrettelegging, kompensatoriske teknikker og hjelpemidler, og mesatringsstrategier = aktivitet og deltagelse
ADL; Aktiviteter i dagliglivet
Ved hvilke betingelser utvikles plastistiteten i hjernen mest?
Forskning på rotter har vist det er i et stimulerende miljø
Hva mener man med Constraint-induced movement therapy (CIMT)?
CIMT er en treningsform som rendyrker det å bruke affisert arm så mye som mulig etter en hjerneskade:
- Brukes særlig på treningsopphold i kronisk fase, og pasienten hindres i å bruke den friske hånden ved at den er inne i en klumpete vott mye av dagen
Mange større rehabiliteringsavdelinger, inkl. St. Olavs, tilbyr slike opphold.
Hvilke senfølger kan pas. få etter et hjerneslag?
Motoriske:
- Lammelser
- Balansevansker
- Spastisitet
Sensoriske:
- Manglende sensibilitet
- Leddsans
- NB!: Smerte
Synsvansker
Kognitive:
- Språkutfall f.eks. afasi
- Apraksi
- Rom-retningsvansker; ved høyresidig utfall
- Neglekt; rammer ved høyresidig utfall
- Generelle oppmerksomhetsvansker; mest synlige helt til å begynne med
Fatigue
Emosjonelle vansker:
- Angst
- Depresjon
- Apati
- ++
Selv om et flertall av pasientene med hjerneslag blir selvhjulpne igjen, er det veldig vanlig med følgetilstander.
For unge pas. får et hjerneslag ofte store konskevenser for deltagelse i arbeidsliv, sosialt liv og nære relasjoner:
- Ofte behov for en nærværende og interessert fastlege
Hvis man lurer på hva slags kognitive problemer pasienten har, så kan det være lurt å lese beskrivelser fra akuttfasen:
- Utfallene er store og åpenbare i starten, men blir mer subtile etter hvert.
- Se på bildebeskrivelser; store kortikale infarkter rammer alltid kognisjon
- En pas. som ikke lenger er språkløs av afasi, som ikke lenger har klare kliniske tegn på neglekt, kan ha kognitive vansker.
Apraksi;forstyrrelse i evnen til å utføre viljestyrt/målrettet bevegelse
Hvordan er prognosen ved hjerneslag?
Alvorlighetsgraden akutt; f.eks. National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) korrelerer godt med senere ADL-funksjon
Etter kort tid (en uke) kan man forutsi mye:
- Jo tidligere spontanbedring starter og jo raskere det går den første uken, jo bedre blir pasienten.
- Forløpet den første tiden sier mye om omfanget av hjerneskaden
To eks.:
- Paralyse etter en uke er mye dårligere prognose for senere funksjon enn om det er noe muskulær aktivitet
- Ingen målbar gripefunksjon etter fire uker; dårlig prognose for en hemiplegisk arm
ADL; Activities of daily living
Hva er et viktig prinsipp som man kan trekke ut fra funksjonell bedring-Gruppe-analyser?
Dette er på gruppenivå, ikke individnivå:
- Noen kan oppleve bedring lenger; men man vet ikke hvem dette er!
