Esteatohepatitis no alcohólica y enfermedad hepática alcohólica

Question 1

Esteatohepatitis no alcoholica

Answer 1

Trastorno metabólico caracterizado por esteatosis (acumulación de AG y TAGS) macrovesicular en más del 5°/o de los hepatocitos, es lesión precursora de la enfermedad hepática no alcohólica en personas sin consumo significativo de
alcohol, medicamentos hepatotóxicos u otras causas de esteatosis secundaria.

Question 2

Esteatohepatitis no alcohólica micro y macrovesicular

Answer 2

• Mícrovesícular: Daño celular agudo, vesículas de grasa pequeñas sin desplazar núcleo,
aspecto espumoso.
• Macrovesícular: Daño celular crónico, desplaza citoplasma y núcleo a periferia. + común
en esteatohepatitis no alcohólica porque son TRIGLICÉRIDOS y es homogéneo

Question 3

Esteatohepatitis no alcohólica etiología

Answer 3

En México la causa + frecuente de la enfermedad heRática grasa Rrimaria es DM2.
• Primaría: Obesidad, hiperlipidemia, AHF de cirrosis criptogénica, hierro.
• Secundaría: Nutricionales (desnutrición, cx bariátrica), metabólicas
(disbetalipoproteinemia, lipodistrofia, embarazo), medicamentos (glucocorticoides, amiodarona, tamoxifen, antirretrovirales, tetraciclinas, estrógenos, metotrexate, calcioantagonistas, ácido valproico), otros (celiaquía, Wilson, Ell, VIH, bacterias).

Question 4

FR Esteatohepatitis no alcohólica

Answer 4

Sd metabólico, obesidad (80-90o/o , hombres (+), edad avanzada, genética (gen de obesidad visceral PNPLA3 en el 70°/o de los mexicanos). Px con VHC crónica (31-72°/o tienen esteatosis, + genotipo 3), IMC alto + VHC genotipo 1, de los de esteatosis el 30°/o tienen EHNA.

Question 5

Historia natural esteatohepatitis no alcohólica

Answer 5

Esteatosis simple (sin ìnñamacìonj-. esteatohepatitis no alcohólica (inflamación, necrosis y algo de fibrosis)~ cirrosis (fibrosis ìrnportantej-. cáncer hepático. El estadio más común es la esteatosis simple. En 5-10°/o evolucionan a EHNA. Algunos px pueden pasar de una esteatosis simple a un cáncer hepático directamente.

Question 6

Fisiopato esteatohepatitis no alcohólica

Answer 6

Acumulación de AGL en hígado, resistencia a insulina, hiperinsulinemia, estrés oxidative (peroxidación de lípidos, inducción de citocinas, e inducción de ligando Fas), lipooxigenasas microsomales con actividad aumentada de citocromos, obliteración vascular. Causa #1 de cirrosis criptogénica. Checar tabla en en p. 307.

Esteatosís con conservación de estructura celular v metabólica: Esteatosis sag inativa (exceso de TAG) y esteatosis retentiva (falta de oxígeno y factores lipotrópicos-OH).
Esteatosís con lesión del metabolismo celular vno se usan grasas: Esteatosis regresiva (lesión en condrioma como en intoxicación por fósforo, cloroformo, toxinas bacterianas)

1. La DM produce hiperglucemia y resistencia a la insulina (RI), el tejido graso produce lectina y TNF-a. 2) La RI produce liberación de AGL y LIPOGÉNESIS en el hepatocito. 3) El aumento de AGL en el hepatocito forma TAG
   que se acumulan en el citoplasma y causan
   esteatosis. 4) Estos TGL no pueden expulsarse por medio de VLDL, acumulandose.
   5) Aumenta el estrés oxidative y hay exceso de radicales libres que producen peroxisomas.
   6) Este proceso lleva a la inflamación y necrosis estimulan a la célula estelar a causar fibrosis.

Question 7

Esteatosís con conservación de estructura celular y metabólica

Answer 7

Esteatosis sag inativa (exceso de TAG) y esteatosis retentiva (falta de oxígeno y factores lipotrópicos-OH).

Question 8

Esteatosís con lesión del metabolismo celular y no se usan grasas

Answer 8

Esteatosis regresiva (lesión en condrioma como en intoxicación por fósforo, cloroformo, toxinas bacterianas)

Question 9

CC esteatohepatitis no alcohólica

Answer 9

La mayoría son asintomáticos en etapas iniciales. Molestia en cuadrante superior derecho, fatiga + común), acantosis nigricans.
Etapas avanzadas: Cirrosis (edema, ictericia, ascitis), síntomas de enfermedad hepática compensada o descompensada, sangrado GI alto o encefalopatía. La manifestación + común
s alteración en las ruebas bioguímicas he áticas en un aciente asintomático 48-100% .

Question 10

EF esteatohepatitis no alcohólica

Answer 10

Hepatomegalia no dolorosa y discreta, esplenomegalia con estigmas de hipertensión portal (ascitis, edema, caput spider, angiomas, varices, ginecomastia, desórdenes menstruales).

Question 11

Tipos de esteatosis anatómicamaente

Answer 11

Manifestación + temprana de EHGNA.

• Focal: Infiltración de ácidos grasos en células aisladas y de irregular distribución, esta se puede encontrar en etapas postprandiales y es transitoria, por lo que se asocia a
esteatosis regresiva.
• Centrolobulíllar: Puede ser tanto retentiva como regresiva.
• Perílobulíllar: Suele ser casi siempre retentiva.
• Difusa: envuelve a la mayoría de los hepatocitos del lobulillo.

Question 12

Lab Esteatohepatitis no alcohólica

Answer 12

Principal causa de transaminasas elevadas en px no alcohólicos, sin virus, autoinmunidad u otra causa
• Etapas iniciales: Transaminasas elevadas 2-3 veces de su nivel normal (50-90°/o). Relación AST/ALT <2 (más ALT, pero si tiene fibrosis avanzada se eleva AST) TGL, GGT y glucosa elevadas, fosfatasa alcalina elevada (50o/o ), elevación de ferritina y saturación de transferrina (65°/o ). 20°/o hipertransaminasemia sin inflamación o normales
• Etapas avanzadas: Albúmina, TP y bilirrubina total anormales si hay cirrosis e hipertensión portal, anemia, ANAs + (25%), curva de tolerancia a la glucosa anormal (80°/o ), trombocitopenia (en hipertensión portal), hipertrigliceridemia.

Question 13

Dx esteatohepatitis no alcohólicas

Answer 13

En base a la HC + laboratorio + NO HISTORIAL DE CONSUMO DE OH EXCESIVO. Diferencial con el de OH: Ambos misma histología, hacer análisis de marcadores de consumo reciente de alcohol como GGT, VCM (se puede elevar en anemia megaloblástica, hiperlipidemia y mielodisplasias) y relación AST/ALT (elevada en OH), pero no muy confiables, otros son la transferrina desialilada, y la isoenzima mitocondrial de la ALT.
• El estudio de 1ra elección es el ultrasonido abdominal. Sensibilidad 83°/o y especificidad del 100°/o. Se encuentra un hígado hiperecoico y brillante, vasos borrosos, ecotextura en relación al riñón. No diferencía entre inflamación o fibrosis (ni el cc).
• Biopsia hepática (gold standard): Para la fibrosis y los hallazgos sin esteatosis o degeneración grasa (porcentaje de grasa mayor de 5-10°/o ), inflamación lobular parenquimatosa y degeneración balonar de los hepatocitos. Sudán negro/aceite rojo O. Estadio >F2 en escala Metavir se asocia a incremento de morbimortalidad. No común.
• Ayuda en el diferencial con el de OH y el único que hace dx sin marcadores bioquímicos
• TC y RMI: Áreas hiperdensas o hipointensas son el dx.
• Es requisito que haga infiltrado inflamatorio para hacer el diagnóstico de
esteatohepatitis. Los cuerpos de mallory son + por OH.

Question 14

criterios histológicos de EHNA

Answer 14

Esteatosis macrovesicular Inflamación parenquimatosa Necrosis de hepatocitos
Degeneración de hepatocitos
Cuerpos de Mallory

Question 15

Dx esteatohepatitis no alcohólica pruebas no invasivas

Answer 15

• Determinación sérica de ácido hialurónico: Detecta fibrosis avanzada en
hepatopatías.Valor de corte fue 46.1 ug/L. En px no candidato a biopsia.
• Fibrotest!Actitest: Incluyen una serie de marcadores bioquímicos usados de manera común, que incluyen la alfa-2 macroglobulina, la haptoglobina, la apolipoproteína A1, la
bilirrubina total, y la GGT, (además de la ALT en el Actitest). Expresado en rango .0-1.
• Elastografía; Mide la dureza del tejido hepático. >9.6 kPa hay alta probabilidad de fibrosis significativa. <7.9 kPa la probabilidad es baja. Fibroscan transición. US ARFI.
• Serológicos: Score de fibrosis, Fib-4, APRI, BARD, relación AST/ALT.

Question 16

Dx esteatohepatitis no alcohólica (fibrosis)

Answer 16

• Score de fibrosis: < -1.5: baja probabilidad de fibrosis. -1.5 a .67: media probabilidad de
fibrosis. >.67: alta probabilidad de fibrosis.+ específico. Usa edad, IMC, glucosa,
plaquetas, albúmina, AST/ALT.
• Fibrosis histológica: FO a F4 (FO=no fibrosis, F1=leve o portal o perisinusoidal,
F2=moderada o portal + perisinusoidal con o sin septos, F3=severa y con septos
fibrosos, F4=cirrosis).
• 4 factores fueron considerados como de alto riesgo para fibrosis: edad >45a (RR 5.6),
obesidad (RR 4.3), relación AST/ALT >1 (RR 4.3), y DM tipo 2 (RR 3.5).

Question 17

Etapa prefibrótica y fibrótica de esteatohepatitis no alcohólica

Answer 17

Etapa pre fibrótica: Enfermedad cardiovascular. Etapa fibrótica: Complicaciones de cirrosis, hipertensión portal, EH y ascitis. Cáncer hepático. Es la causa más frecuente de trasplante hepático a nivel mundial.

Question 18

Tx esteatohepatitis no alcohólica

Answer 18

Lo más aceptado es el cambio en el estilo de vida (reducir 10°/o peso corporal) y controlar los elementos del Sd metabólico. Vitamina E (no diabéticos y no cirróticos) y otros antioxidantes como betaine, la S-adenosil-metionina, y la N-acetilcisteína. Cirugía bariátrica en obesidad mórbida. Pérdida de peso con sibutramina y orlistat. Sensibilizadores de insulina (Biguanidas, TZD-pioglitazona, inhibidores de alfa glucosidasa y lipólisis como acipimox), antihiperlipidémicos (fibratos y atorvastatina), citoprotectores (ácido ursodesoxicólico y taurina). Tabla en p. 321 para tratamiento

Question 19

Esteatohepatitis alcohólica

Answer 19

La hepatopatía grasa alcohólica aparece en casi 90o/o de quienes consumen alcohol excesivamente (media de + 6 bebidas al día). Casi 50°/o de los px con hepatitis alcohólica sufren una cirrosis preexistente. Responsable de 40°/o de las muertes por cirrosis y
28°/o de todas las muertes asociadas al hígado. Fisiología: Recordar los 3 sistemas enzimáticos para oxidar el OH que son el alcohol deshidrogenasa en el citosol (metabol iza el 80°/o), el microsomal de oxidación de etanol (MEOS, el 10%, se altera formación de ATP si se afecta) y el cataiasa peroxisomal (1 °/o).

Question 20

Fisiopato esteatohepatitis alcohólica

Answer 20

Hay alteración del estado redox inducido por reacciones de la alcohol y aldehído deshidrogenasa, el estrés oxidative y la peroxidación lipídica, aumento de la permeabilidad intestinal y la endotoxemia portal activa a las células de Kupffer. Estas liberan mediadores proinflamatorios (TNF-a, TGF-ß1, IL-1, 6, 8 y 1O y el PDGF). El TNF produce apoptosis de los hepatocitos. El TGF y el PDGF activan células estrelladas, la producción de colágeno y la fibrosis hepática. La depleción de NAD inhibe oxidación de ácidos grasos y hace que se acumulen en hepatocitos (esteatosis) y aumenta piruvato lactato. Formación de acetaldehído (principal mediador de lesión hepática). Incrementa lgA, ANCA+.

Question 21

FR esteatohepatitis alcohólica

Answer 21

El consumo de OH en hombre debe ser mayor de 60 gr/día y mayor 40 gr/día en la mujer en un periodo de tiempo superior a 5 años. Ser mujer(+ susceptibles a lesión hepática por OH). Cantidad de alcohol ingerido en gramos= ml x Graduación de la bebida x .81 OO
Los px presentan signos y síntomas del alcoholismo subyacente como: Eritema palmar, nevas en araña, ginecomastia, atrofia testicular, hipertrofia parotídea bilateral y contracturas de Dupuytren. Los px con hepatopatía grasa alcohólica suelen estar asintomáticos

Question 22

CC esteatohepatitis alcohólica

Answer 22

Fatiga, anorexia, dolor hipocondrio derecho y hepatomegalia dolorosa a la palpación, agregar fiebre, signos de malnutrición calórico proteica y de hepatopatía descompensada (ictericia, coagulopatía, ascitis y encefalopatía esplenomegalia) anemia macrocítica.

Question 23

Dc esteatohepatiits alcohólica

Answer 23

US (Brillante, hiperecogénico). La TC (SE VE OSCURO) o RM.
• Imagen: aumento de tamaño del lóbulo caudado, mayor visualización de la escotadura
hepática posterior derecha y el respeto focal de la grasa.
• Lab: Elevación de bilirrubina conjugada y transaminasas, relación AST/ALT >2 es
ÍPICO, elevación GGT y FA, leucocitosis, neutrofilia, anemia, aumento VCM, si tiene cirrosis aumenta + bilirrubina, hay hipoalbuminemia y disminuye TP, trombocitopenia.
• Histológicamente: Hacer biopsia transcutánea o transyugular. Hay esteatosis macrovesicular afectando predominantemente con necrosis en la zona centrolobulillar/perivenular (zona 3 de Rapport, sensible a hipoxia), infiltración neutrofílica lobular, hialina de Mallory (cuerpos de mallory son inclusiones citoplasmáticas rojas normalmente rodeadas de PMN), degeneración baloniforme de los hepatocito con núcleos pequeños e hipercrómicos, colagenización del espacio de Disse, reducción del espacio entre el hepatocito y el plasma y rigidez del área sinusoide, megamitocondrias, fibrosis perivenular. Es reversible si se deja el consumo de OH.
• Métodos serológicos: FibroTest, ActiTest, Proteína CR, electrolitos.

Question 24

Pronóstico esteatohepatitis alcohólica

Answer 24

Función discriminante de Maddrey que se basa en el TP y bilirrubina (+ de 32 es grave, mortalidad en 1 mes del 50°/o), escala de MELD sustituida QOr Child-Turcotte-Pugh que usa bilirrubina, INR y creatinina (6-40 pts mejor pronóstico, se usa para trasplantes), United network for Organ Sharing (UNOS) que solo modificó considerando el valor max de creatinina como 4mg/dl, clasificación de Glasgow usa 5 variables como edad, bilirrubina, BUN, etc.

Question 25

Tx esteatohepatitis alcohólica

Answer 25

Obligatoria la abstinencia total (Naltrexona, nalmefeno y acamprosato ayudan), si hay hepatitis alcohólica y ausencia de cualquier otra hepatopatía se da prednisolona con n-acetilcisteína IV. lnfliximab (Remicade), Pentoxifylline (oxandrolone), colchicina. Trasplante ortotópicos en enfermedad hepática terminal.