Fratura da Patela Flashcards
Fratura da patela
Qual a epidemiologia
3 informações!
GERALDO MOTA/ TARCÍSIO BARROS
- 0,5% a 1,5% de todos os tipos de fraturas;
- Mais comuns em homens;
- Entre 20 e 50 anos.
Fratura da patela
Qual ramo nervoso pode ser comprometido nas incisões cirúrgicas, especialmente nas transversas?
GERALDO MOTA/ TARCÍSIO BARROS
- Ramo infrapatelar do nervo safeno.
- Cruza de medial até a borda anterolateral do planalto tibial).
Fratura da patela
Anatomia da patela
- Quantos por cento da superfície articular é revestida por cartilagem?
- Quantas facetas?
- Como é vascularizada?
- O centro de ossificação começa a ser visualizado em qual faixa etária?
GERALDO MOTA/ TARCÍSIO BARROS
Superfície articular:
* 75% é cartilagem;
Facetas:
* 7 facetas:
* 3 laterais (maior e mais importante - 50% da articulação);
* 4 mediais.
Vascularização:
* Intraósseo;
* Extraóssea:
* Ramos superiores e inferiores das artérias retinaculares;
* Fluxo direcionado de distal para proximal.
Centro de ossificação:
* 3 a 5 anos de idade.
- O polo distal é extra-articular;
Fratura da patela
Em quantos por cento a patela aumenta a força de extensão do joelho?
GERALDO MOTA/ TARCÍSIO BARROS
- Mais de 50%
Funciona como uma alavanca do mecanismo extensor.
Fratura da patela
As forças de contato na articulação patelofemoral podem aumentar em quantas vezes o peso corporal em atividades como realizar agachamentos ou subir e descer escadas?
GERALDO MOTA/ TARCÍSIO BARROS
- Entre 3 a 7 vezes.
Fratura da patela
Quais as 2 causas mais comuns
de fraturas da patela?
GERALDO MOTA/ TARCÍSIO BARROS
- Acidentes automobilísticos;
- Queda ao solo.
Fratura da patela
Quais os 3 mecanismos mais comuns de lesão?
GERALDO MOTA/ TARCÍSIO BARROS
Trauma direto de baixa energia:
* Queda ao solo com o joelho flexionado;
* Secundarias a grandes forças longitudinais geradas pelo mecanismo extensor do joelho;
* Rápida flexão do joelho em conjunto com contrações vigorosas ou excêntricas do quadríceps;
Trauma direto de alta energia:
* Impacto do joelho contra o painel de um veículo.
Mecanismos combinados (direito e indireto):
* Mecanismo mais comum;
* Contração excessiva do mecanismo extensor + trauma direto com o pé em flexão dorsal (fratura com um traço transverso)
Fratura da patela
5 achados do exame físico que sugerem fraturas da patela?
GERALDO MOTA/ TARCÍSIO BARROS
- Dor na face anterior do joelho;
- Derrame articular (Hemartrose - sinal da tecla positivo);
- Impotência funcional total ou parcial à extensão do joelho;
- Gap sobre a patela;
- Feridas exposta na região anterior do joelho.
- Em casos em que haja ruptura do retináculo há extravasamento do líquido articular e nem sempre se identifica derrame articular significativo;
- A capacidade de realizar a extensão do joelho não exclui o diagnóstico de fratura da patela, pois há casos em que a fratura ocorre sem comprometimento do retináculo extensor.
Fratura da patela
Quais as incidências radiográficas de rotina para investigação de fraturas da patela?
GERALDO MOTA/ TARCÍSIO BARROS
- Anteroposterior (AP);
- Perfil (P - flexão do joelho de 90°);
- axial de patela (Merchant - flexão do joelho de 45°/raio incidindo 30° caudal).
- As incidências do joelho com rotação interna e externa com inclinação de 30° a 45° podem identificar fraturas marginais e longitudinais;
- Radiografias do joelho contralateral - avaliar a altura da patela e diagnóstico de patela bi ou tripartida;
- Patela baixa sugere lesão do tendão quadricipital e patela alta sugere lesão do tendão patelar.
- Tomografia computadorizada (TC) raramente é solicitada;
- A ressonância magnética (RM) auxilia no diagnóstico das lesões do aparelho extensor, musculotendíneas, lesões ligamentares, condrais e fragmentos livres osteocondrais. Cabe ressaltar que a RM não faz parte da rotina de investigação no cenário da urgência.
Fratura da patela
Classificação descritiva
6 Tipos?
GERALDO MOTA/ TARCÍSIO BARROS
Transversa:
* Tipo mais comum (50% a 80%);
* Localizada no terço médio ou distal da patela (80% dos casos).
Apical ou polar ou marginal:
* Avulsão da base da patela ou do ápice;
* Grau de desvio correlacionado com a lesão das partes moles;
* Pode ser entendida como uma ruptura do quadríceps ou do tendão patelar.
Vertical ou longitudinal:
* Trauma direto com o joelho parcialmente fletido;
* A linha de fratura mais comum envolve a faceta lateral;
Estrelada ou cominutiva:
* Traumas de alta energia;
Marginal
Osteocondral
- Como base no padrão da fratura, o grau de desvio e o mecanismo de lesão.
Fratura da patela
Classificação AO
GERALDO MOTA/ TARCÍSIO BARROS
Grupo 34 e subdivididas em:
* A – Fratura extra-articular;
* B – Fratura articular com acometimento parcial da articulação;
* C – Fratura articular completa.
Fratura da patela
Tratamento
Indicações de tratamento incruento (Sem cirurgia)?
GERALDO MOTA/ TARCÍSIO BARROS
Integridade do mecanismo extensor com:
* Degrau articular < 2 mm;
* Diástase < 3 mm.
Indicações relativas de tratamento incruento:
* Pacientes sem condições clínicas para serem submetidos ao tratamento cirúrgico ou que apresentem grave osteoporose.
Fratura da patela
Tratamento
Manejo incruento (Sem cirurgia)
- Tipo de imobilização?
- Tempo de imobilização?
- Acompanhamento radiográfico?
- Início de exercícios isométricos com o quadríceps?
- Início de ganho de amplitude de movimento?
GERALDO MOTA/ TARCÍSIO BARROS
Imobilização:
* Cruromaleolar, com o joelho em extensão.
Tempo:
* Por 4 a 6 semanas.
Acompanhamento radiográfico:
* Quinzenal até a consolidação.
Exercícios isométricos com o quadríceps:
* Após controle da dor, 2 semanas geralmente
Ganho de amplitude de movimento:
* Gradual (iniciada quando há sinais radiográficos de consolidação).
Carga parcial
* Com 2 semanas (uso de muletas e da imobilização em extensão, conforme a tolerância à dor pelo paciente)
Taxas de aproximadamente 98% de bons e excelentes resultados.
Fratura da patela
Tratamento cirúrgico
Objetivos?
Indicações?
GERALDO MOTA/ TARCÍSIO BARROS
Objetivos:
* Restauração da superfície articular;
* Preservação da integridade funcional e da força do mecanismo extensor.
Indicações:
* Comprometimento do mecanismo extensor com a perda da extensão ativa;
* Degrau articular maior ou igual a 2 mm;
* Diástase maior ou igual a 3 mm;
* Fraturas osteocondrais com fragmento livre intra-articular.
Fratura da patela
Tratamento cirúrgico
Redução aberta e fixação interna
Incisão na pele?
Artrotomia?
Fixação Interna?
GERALDO MOTA/ TARCÍSIO BARROS
Incisão na pele:
* Preferencialmente longitudinal, na linha média.
Artrotomia:
* Parapatelar medial (verificação, pela palpação digital, da qualidade da redução).
Fixação Interna:
* Diversas técnicas;
1. Banda de tensão anterior (Kirschner de 1,5 a 2 mm de diâmetro e um fio de cerclagem com espessura de até 1,25 mm;
1. Parafusos canulados de 3,5 ou 4 mm;
1. Cerclagem circunferencial de toda a patela em forma de “0”;
1. Placa e parafusos.
- Incisões transversas, embora mais cosméticas, podem comprometer abordagens futuras que possam ser necessárias para procedimentos de reconstrução em virtude do risco de sofrimento cutâneo em casos e que a pele seja seccionada em planos perpendiculares.
Fratura da patela
Tratamento cirúrgico
Redução aberta e fixação interna
Banda de tensão anterior
- Como usar os fios de kirschner’s?
- Como usar o fio de cerclagem flexível?
GERALDO MOTA/ TARCÍSIO BARROS
Kirschner de 1,5 a 2 mm:
* 5 mm posteriormente à cortical anterior e respeitando o paralelismo nos planos coronal e sagital;
Fio de cerclagem flexível (espessura de até 1,25 mm):
* Através ou posteriormente ao tendão do quadríceps e ao ligamento patelar, de modo que fique posterior ao fio de Kirschner, sendo cruzados os fios no terço médio anterior da patela em forma de “8”.
- Objetivo: converter as forças de tensão na face anterior da patela produzidas pelo aparelho extensor do joelho quando em flexão em compressão da superfície articular, compressão dinâmica.
- Podemos substituir os fios de Kirschner por parafusos canulados de 3,5 ou 4 mm, para fratura de traço simples, sem cominuição e na qual o estoque ósseo seja de boa qualidade. O conceito é o de combinar a compressão interfragmentária com a banda de tensão.
Fratura da patela
Tratamento cirúrgico
Redução aberta e fixação interna
Cerclagem circunferencial de toda a patela em forma de “0”
- Para qual padrão de fratura?
GERALDO MOTA/ TARCÍSIO BARROS
Tipo de fratura:
* Fratura multifragmentar.
- Essa técnica é empregada como forma de restaurar a integridade do aparelho extensor, mas não objetiva a redução anatômica da articulação.
Fratura da patela
Complicações
Qual a mais comum?
Outras complicações?
GERALDO MOTA/ TARCÍSIO BARROS
Mais comum:
• Perda da flexão final do joelho.
Outras:
• Dor e o desconforto provocados pelo material de síntese (60% dos casos);
• Falha do material e perda da redução (8% das fraturas);
• Infecção (5% nas fraturas fechadas e 11% nas fraturas expostas);
• Pseudoartrose (1% das fraturas fechadas e 7% das expostas);
• Perda da redução (20% em algumas séries);
• Osteoartrite pós-traumática.
- Usualmente não causando maiores prejuízos à vida cotidiana.
Fratura da patela
Quais as incidências radiográficas?
ROCKWOOD 9 Ed.
- Anteroposterior em DDH;
- Perfil com 90 e 30 graus,
- Axial (Merchant - 45 graus de flexão e rx a 30 graus caudal)
Fratura da patela
As fraturas da patela representam aproximadamente quantos por cento de todas as fraturas esqueléticas?
ROCKWOOD 9 Ed.
- 1%
- Padrões de lesão direta, indireta ou combinada;
- Distribuição bimodal sobreposta;
- Típica de lesões traumáticas (mecanismos de alta e baixa energia)
Fratura da patela
Classificação Descritiva
- 3 Parâmetros de avaliação?
- 3 Parâmetros das fraturas deslocadas?
- Quais os 5 padrões descritos?
ROCKWOOD 9 Ed.
Parâmetros:
1. Padrão da fratura;
1. Grau de deslocamento;
1. Mecanismo de lesão.
Fraturas deslocadas:
1. Separação dos fragmentos da fratura em mais de 3 mm;
1. Incongruência articular de mais de 2 mm
Padrões:
1. Transversal ou horizontal;
1. Estrelado ou cominutiva;
1. Vertical ou longitudinal;
1. Apical ou marginal;
1. Osteocondral.
Fratura da patela
Classificação Descritiva
Fraturas Transversais
- Quais as suas carcterísticas?
ROCKWOOD 9 Ed.
Carcterísticas:
* 52% das fraturas deslocadas da patela;
* 35% são não deslocadas;
* Separação dos fragmentos da fratura (>3 mm) é sugestiva, mas não diagnóstica, de ruptura do mecanismo retinacular e extensor
* Tipicamente associadas a forças longitudinais indiretas que fraturam a patela (mecanismo extensor permanece competente);
* 80% dessas fraturas ocorrem no terço médio a inferior da patela.
- Alto risco de pseudartrose com tratamento não operatório.
Fratura da patela
Classificação Descritiva
Fraturas Estreladas ou cominutas
- Quais as suas carcterísticas?
ROCKWOOD 9 Ed.
Carcterísticas:
* Lesões diretas de alta energia na patela com o joelho parcialmente flexionado;
* 65% são não deslocadas;
* Retináculos patelares medial e lateral geralmente não são rompidos com a lesão (Mecanismo extensor íntegro);
* Danos à superfície articular patelar e femoral não são incomuns.
- Incidências tangenciais (Axial) ou ressonância magnética é necessária para identificar lesões osteocondrais ocultas.
Fratura da patela
Classificação Descritiva
**Fraturas verticais ou longitudinais **
- Quais as suas carcterísticas?
ROCKWOOD 9 Ed.
Carcterísticas:
* 12% a 22% das fraturas patelares em diversas séries grandes;
* Faceta lateral e situada entre o terço médio e lateral da patela;
* Avulsão lateral foi o mecanismo mais comum em 75% (compressão direta da patela em um joelho hiperflexionado);
* Retináculos patelares estão intactos (Mecanismo extensor íntegro).
- O padrão de fratura passa facilmente despercebido em uma radiografia AP, enfatizando a importância de uma visão axial para identificar essa lesão.
