FRATURA DO PLATÔ TIBIAL

Question 1

O que é a fratura do platô tibial?

Answer 1

É a fratura da superfície articular do terço proximal da tíbia, definido pelo quadrado de Heim

Question 2

Quais as diferenças anatômicas entre os platôs tibiais medial e lateral?

Answer 2

Apesar de haverem variações, em geral o platô medial é côncavo, enquanto o lateral é mais plano ou até mesmo convexo. Também, o platô lateral é mais arredondado, enquanto o medial é mais alongado. Ainda, o platô tibial lateral costuma ser 2 a 3mm mais alto

Question 3

O que é o Slope?

Answer 3

É a inclinação posterior da tíbia, que pode ser menor no platô lateral

Question 4

Como é formada a congruência femorotibial se não é uma estrutura exata côncavo-convexa?

Answer 4

A congruência femorotibial é dada pelos meniscos

Question 5

Como é a cobertura meniscal sobre os platôs tibiais medial e lateral?

Answer 5

O menisco lateral cobre 50% do platô na área de carga, enquanto o menisco medial cobre o platô medial principalmente na sua região posterior e nas periferias

Question 6

Qual a incidência das fraturas do platô tibial? E em idosos, qual é?

Answer 6

Em adultos, a fratura do platô tibial representa 1% das fraturas, enquanto que no idoso a incidência chega a 8% das fraturas

Question 7

Como é a distribuição epidemiológica da fratura do platô tibial?

Answer 7

A fratura do platô tibial apresenta distribuição bimodal, acometendo principalmente jovens, homens, em traumas de alta energia e idosos, sobretudo mulheres em traumas de baixa energia. As fraturas por traumas de baixa energia normalmente estão relacionadas a osso osteoporótico

Question 8

Qual a distribuição da prevalência das fraturas do platô tibial de acordo com o côndilo afetado?

Answer 8

55 a 70% das fraturas do platô tibial ocorrem no côndilo lateral, enquanto 10 a 25% ocorrem no côndilo medial e 10 a 30% são bicondilares

Question 9

A fratura de que côndilo do platô tibial está associado a traumas de alta energia?

Answer 9

As fraturas do platô tibial medial e as bicondilares frequentemente estão associadas a traumas de alta energia

Question 10

Quais os mecanismos da lesão na fratura do platô tibial? Qual o mais comum?

Answer 10

Em geral, a fratura do platô tibial pode ocorrer por trauma em valgo, que gera tipicamente fratura da porção lateral, ou em varo, que gera fratura da região medial. Isso pode ser associado ou não a flexão, que ocasiona fratura da região posterior, ou extensão, que leva a fratura da porção anterior. Pode ou não ocorrer carga axial associada. O mecanismo mais comum é o estresse em valgo com fratura da região lateral

Question 11

Em geral, que estrutura gera o afundamento da tíbia?

Answer 11

O côndilo femoral costuma ser o responsável pelo afundamento da tíbia, em geral quando ocorre trauma axial

Question 12

Qual padrão de fratura do platô tibial costuma se apresentar em idosos e em jovens?

Answer 12

Em jovens, as fraturas costumam ser por cisalhamento, enquanto nos idosos as fraturas podem muitas vezes ser apenas afundamentos

Question 13

Que mecanismo diferente do mais comum é muito comum nas fraturas do platô tibial por trauma de alta energia?

Answer 13

Em fraturas por trauma de alta energia, pode haver associação de mecanismo com estresse em varo e trauma axial

Question 14

Em que região costumam ocorrer as fraturas do platô tibial medial?

Answer 14

Na região póstero medial

Question 15

Que outras lesões podem comumente estar associadas às fraturas do platô tibial?

Answer 15

As lesões meniscais estão associadas às fraturas do platô tibial em 80% dos casos, sendo 91% das vezes no menisco lateral. 90% das fraturas do platô tibial tem alguma lesão de partes moles associada, podendo nesse caso ser até mesmo edema. Ainda, 40% dos casos terão lesão ligamentar conjunta e 1 a 3% dos casos apresentam fratura exposta. É possível que haja ainda luxação do joelho associada, podendo configurar uma luxação KD5

Question 16

Qual o principal fator de bom prognóstico no tratamento da fratura do platô tibial?

Answer 16

A presença do menisco saudável é um fator protetivo em relação ao desenvolvimento de osteoartrose pós fratura do platô tibial e é o principal fator de bom prognóstico

Question 17

Além das radiografias em AP e Perfil, quais outros exames de imagem podem auxiliar na conduta das fraturas do platô tibial?

Answer 17

As radiografias do joelho com incidência oblíqua ou com rotações interna ou externa são úteis para ajudar o diagnóstico das fraturas do platô tibial, podendo também ser usadas para avaliar a redução no intra operatório. Além disso, a tomografia do joelho é fundamental para total compreensão da geometria das fraturas do platô tibial, o que é necessário no planejamento cirúrgico

Question 18

Como é realizada a classificação de Schatzker para fraturas do platô tibial? Como funciona essa classificação e qual é seu intuito?

Answer 18

A classificação de Schatzker para fraturas do platô tibial foi formada a partir de experiência do cirurgião e tem o intuito de abarcar a grande maioria das fraturas do platô tibial, apesar de não incluir todas e nem se dizer incluir. Também não há progressão de gravidade entre os tipos, tendo na verdade o objetivo maior de dividir as fraturas mais simples, que só envolvem o platô lateral, daquelas mais complexas, de mais alta energia e que costumam envolver a luxação do joelho.
Assim, o tipo 1 de Schatzker é o cisalhamento do platô lateral; o tipo 2 é o cisalhamento com afundamento central do platô lateral; e o tipo 3 é o afundamento central isolado do platô lateral, sendo esses 3 tipos os referentes ao platô lateral. Já os outros 3 tipos se referem a fraturas que costumam envolver a luxação do joelho, sendo o tipo 4 a fratura do platô medial, o tipo 5 a fratura bicondilar e o tipo 6 a fratura do platô tibial com dissociação metáfise-diafisária

Question 19

Qual tipo de Schatzker é tido como o mais grave de todos e qual é tido como o menos grave?

Answer 19

Em geral, o tipo 4 é o mais grave de todos, enquanto o tipo 3, com afundamento central isolado, que é típico do idoso, é tido como o menos grave de todos

Question 20

Por que o tipo 2 de Schatzker pode ser mais grave que o tipo 5?

Answer 20

Porque o tipo 2 envolve traumas de alta energia, normalmente com estresse em valgo, enquanto o tipo 5 está mais relacionado a traumas axiais sem varo ou valgo. A associação de varo ou valgo ao trauma é de grande influência porque costuma gerar lesão dos ligamentos ou meniscos, que são fatores importantes do prognóstico da doença

Question 21

Quais os riscos associados ao tipo 6 de Schatzker?

Answer 21

O tipo 6 de Schatzker está mais associado a grandes lesões e sofrimento de partes moles, tendo alto risco de síndrome compartimental e sendo mais difícil de tratar

Question 22

Como Schatzker já abordava as fraturas no plano coronal?

Answer 22

Schatzker, apesar de ser mais focado na imagem em AP e não valorizar tanto as fraturas no plano coronal, já separava as fraturas tipo 4 e tipo 5 em 4A, 4B, 5A e 5B. Nesse caso, as fraturas tipo A eram as que afetavam todo o maciço do platô enquanto as tipo B eram as fraturas posteriores

Question 23

Qual modificação foi proposta por Kfuri na classificação de Schatzker?

Answer 23

Kfuri, junto a Schatzker, observaram que a classificação tradicional não valorizava as fraturas posteriores no plano coronal. Dessa forma, foi traçado um equador através de um plano coronal, assimétrico, anterior à cabeça da fíbula e posterior ao LCM. Dessa forma, se divide o platô em ântero medial, ântero lateral, póstero medial e póstero lateral

Question 24

Quais são os critérios de Honkonen e para que servem?

Answer 24

Os critérios de Honkonen visam definir quais fraturas do platô tibial devem ser tratadas cirurgicamente (cai mais em prova, TEOT, mas não é tão usada na prática). Dessa forma, define como cirúrgicas todas as fraturas do platô medial, exceto as incompletas; as fraturas do platô lateral com degrau >3mm, alargamento epifisário >5mm ou inclinação do platô >5º; as fraturas bicondilares axiais, exceto as sem desvio; as fraturas bicondilares com inclinação medial; e as fraturas bicondilares com inclinação lateral que tenham desvio do platô medial ou, quando não houver desvio do platô medial, de acordo com os critérios para fraturas do platô lateral

Question 25

Em que casos a fratura do platô tibial está indicada de ser tratada de forma conservadora?

Answer 25

Em fraturas com desvio mínimo, ou seja, menor que 3mm; em fraturas com afundamento onde não há desvio do eixo (nesse caso há um defeito contido, já que não é rompido o anel); e também em pacientes com grandes comorbidades

Question 26

Quais são os objetivos do tratamento conservador da fratura do platô tibial?

Answer 26

No tratamento conservador das fraturas do platô tibial, os objetivos principais são a recuperação da mobilidade funcional, a manutenção do eixo mecânico do joelho e a capacidade de sustentação de carga

Question 27

De que forma é feito o tratamento conservador para fraturas do platô tibial? Em que casos essa abordagem tem bons resultados e que tipo clássico da fratura nunca pode ser tratado dessa forma?

Answer 27

O tratamento conservador da fratura do platô tibial é feito com brace de descarga caso haja acesso (caro) ou com descarga total com muletas por 6 semanas. Em geral, não se faz imobilização nesses casos (evitar ao máximo, se precisar muito é porque deve ter que operar!!), sendo essencial que o paciente mobilize o mais precocemente possível o joelho. Essa abordagem tem bons resultados para fraturas com afundamento menor que 3mm ou alargamento menor que 5mm. Nunca se trata fratura do platô medial de forma conservadora, é sempre cirúrgico!!!

Question 28

Como é definido o acesso cirúrgico no tratamento da fratura do platô tibial?

Answer 28

Na fratura do platô tibial, o acesso cirúrgico é definido de acordo com o foco da fratura, sendo normalmente sobre o foco

Question 29

Como é feito o acesso ântero lateral no tratamento cirúrgico da fratura do platô tibial?

Answer 29

O acesso ântero lateral tem em torno de 10cm e é feito da TAT para o tubérculo de gerdy (na face ântero lateral da metáfise da tíbia, um pouco abaixo do planalto) e então para o epicôndilo lateral do fêmur. Após a realização do acesso, é dissecada a fáscia do músculo tibial anterior para exposição do platô tibial

Question 30

Qual modificação do acesso ântero lateral pode ser feito em idosos no tratamento cirúrgico da fratura do platô tibial? Por que seria feita a modificação?

Answer 30

O acesso ântero lateral, quando feito no idoso para o tratamento cirúrgico da fratura do platô tibial, pode ser feito de forma longitudinal para facilitar um futuro acesso de ATJ

Question 31

Como o acesso ântero lateral, no tratamento cirúrgico da fratura do platô tibial, pode ser feito de forma expandida?

Answer 31

O acesso ântero lateral expandido é feito, após o procedimento normal desse acesso, com reparo do menisco lateral e osteotomia do côndilo femoral lateral, que é rebatido para posterior junto do tendão do poplíteo e com o LCL. Dessa forma, é possível visualizar toda a superfície articular

Question 32

Quais os principais desafios na realização do acesso póstero lateral para o tratamento cirúrgico da fratura do platô tibial? Qual a implicação prática disso?

Answer 32

O acesso póstero lateral tem como principais desafios a presença, no local de acesso, da cabeça da fíbula e do nervo fibular. Na prática, isso faz com que muitas fraturas da região póstero lateral do platô tibial sejam acessadas por via ântero lateral. Além disso, faz com que, quando o acesso póstero lateral é escolhido, seja necessário realizar osteotomias para permitir a visualização adequada

Question 33

O que sempre deve ser feito no tratamento das fraturas do platô tibial por acesso póstero lateral?

Answer 33

A dissecção cuidadosa e visualização full time do nervo fibular

Question 34

Como é feito o acesso póstero lateral simples?

Answer 34

O acesso póstero lateral simples é feito com uma incisão em S sobre o bíceps femoral. Após isso, o nervo fibular é dissecado e mantido sob visualização. São então afastados cuidadosamente a cabeça lateral do gastrocnêmio para medial, expondo a inserção do músculo sóleo, e o tendão do poplíteo para proximal

Question 35

Que modificações podem ser aplicadas ao acesso póstero lateral no tratamento das fraturas do platô tibial?

Answer 35

O acesso póstero lateral pode ser modificado com osteotomia da cabeça da fíbula ou do côndilo femoral lateral para maior exposição, ou através do acesso de Frosch

Question 36

O que pode ajudar e qual desafio é gerado na osteotomia da cabeça da fíbula durante o acesso póstero lateral?

Answer 36

O acesso póstero lateral com osteotomia da cabeça da fíbula pode ser facilitado pelo posicionamento da mesa cirúrgica. Entretanto, essa técnica gera uma fratura considerada difícil de se tratar, podendo ser feita banda de tensão, que não é uma técnica simples

Question 37

Como é realizado o acesso de Frosch? Quais as vantagens e quais os desafios desse acesso?

Answer 37

O acesso de Frosch é realizado através de uma incisão única da diáfise da fíbula até o côndilo lateral do fêmur, não necessitando de osteotomia da cabeça da fíbula e sendo melhor que essa técnica sem gerar os mesmos prejuízos. Por outro lado, é necessário no acesso de Frosch realizar anastomose da vascularização do joelho, o que pode usar a artéria genicular lateral superior

Question 38

Como é realizado o acesso ântero medial no tratamento cirúrgico das fraturas do platô tibial? Que estruturas demandam cuidado nesse caso?

Answer 38

O acesso ântero medial é feito com incisão da diáfise medial da tíbia até o epicôndilo medial. Após isso, é dissecado e rebatido para trás o tendão da pata de ganso e dissecados o nervo e a veia safena. O nervo e a veia safena devem ser visualizados durante toda a cirurgia

Question 39

Quais desafios existem na realização do acesso póstero medial para o tratamento cirúrgico de fraturas do platô tibial?

Answer 39

O acesso póstero medial demanda certo trabalho com o posicionamento do paciente. Pode ser colocado o paciente em decúbito lateral, mas ‘‘Nelson Ooka’’ não gosta muito disso. Pode ser também colocado o paciente em decúbito ventral ou em decúbito dorsal com uso de coxim no membro contralateral

Question 40

Como é feito o acesso póstero medial ao platô tibial?

Answer 40

O acesso póstero medial é feito com incisão em S no lado póstero medial do joelho, seguido de dissecção cuidadosa do nervo safeno. Esse nervo deve ser visualizado por toda a cirurgica. Após isso, o semimembranoso em sua inserção, junto da fáscia poplítea e da pata de ganso são rebatidos para anterior, enquanto o gastrocnêmio é rebatido para trás

Question 41

Que lesões associadas sempre devem ser investigadas nas fraturas do platô tibial?

Answer 41

Lesão neurovascular e Síndrome Compartimental

Question 42

Em que casos está indicado o controle de danos na fratura do platô tibial e como isso é feito?

Answer 42

O controle de danos é indicado nas fraturas do platô tibial com grande sofrimento de tecidos moles, em fraturas de alta energia ou em lesões expostas. É realizado nesses casos o tratamento estagiado com fixador externo seguido posteriormente da síntese definitiva

Question 43

O que deve ser observado no tratamento das fraturas do platô tibial com afundamento?

Answer 43

Nas fraturas do platô tibial com afundamento, a fratura deve ser hiperreduzida, uma vez que naquele fragmento há também edema de cartilagem. Dessa forma, vai estar parecendo estar mais pra fora do que a realidade, por isso devendo ser hiperreduzida

Question 44

O que sempre se deve evitar no tratamento cirúrgico de fraturas do platô tibial?

Answer 44

O tratamento cirúrgico de fraturas do platô tibial deve ter cuidado para não permitir encurtamento do membro

Question 45

Em que casos está indicado a fixação das fraturas do platô tibial com parafuso percutâneo?

Answer 45

As fraturas do platô tibial devem ser fixadas com parafuso percutâneo quando for por cisalhamento lateral ou afundamento central lateral. Essa técnica só pode ser realizada em ossos não osteoporóticos

Question 46

Como as fraturas do platô tibial devem ser fixadas com parafusos? Em que posições esses parafusos devem ficar?

Answer 46

As fraturas do platô tibial devem ser fixadas com parafusos que estejam o mais possível no osso subcondral, sendo sempre preferível que a superfície articular esteja fixa. Os parafusos podem ser colocados em diferentes conformações, como os parafusos em grelha ou jail screw (dois paralelos em um sentido e um transverso cruzando), ou a conformação com um parafuso na superfície articular e 1 de neutralização e anti cisalhamento que fica em posição ascendente

Question 47

Quais são as indicações da fixação externa com ou sem parafuso percutâneo no tratamento das fraturas do platô tibial? Qual o objetivo desse tratamento?

Answer 47

O tratamento cirúrgico de fraturas do platô tibial com fixação externa, sendo associado ou não parafusos percutâneos, é indicado quando há grandes lesões de partes moles, em fraturas de grande cominuição articular e/ou metafisária e nos casos de pacientes com osteoporose. Essa opção de tratamento tem como objetivos a redução da superfície articular e a manutenção do eixo mecânico

Question 48

Em que casos está indicado a RAFI para o tratamento de fraturas do platô tibial?

Answer 48

A RAFI é indicada no tratamento de fraturas do platô tibial com grande afundamento ou em ossos osteoporóticos

Question 49

Como é definido o acesso da RAFI no tratamento das fraturas do platô tibial?

Answer 49

O acesso da RAFI no tratamento das fraturas do platô tibial é definido de acordo com a posição dos fragmentos, devendo ser endereçado todo fragmento de cisalhamento principal

Question 50

Como é definido o posicionamento das placas na RAFI para tratamento das fraturas do platô tibial?

Answer 50

As placas da RAFI devem ser posicionadas de forma ortogonal aos fragmentos

Question 51

Como podem ser corrigidas as falhas ósseas no tratamento das fraturas do platô tibial com RAFI?

Answer 51

Na abordagem das fraturas do platô tibial com RAFI, as falhas ósseas podem ser corrigidas com enxertia por rafting screws ou parafusos em grelha

Question 52

Em que casos e por que deve se evitar abordagens mais invasivas como a RAFI no tratamento das fraturas do platô tibial? O que é feito nesses casos e qual o desafio do método substitutivo?

Answer 52

Em casos de grande cominuição ou grandes lesões de partes moles, como já há essa grande lesão do envelope de partes moles, é indicado que se evite técnicas mais invasivas. Nesses casos, pode ser lançado mão de técnicas minimamente invasivas. Entretanto, as técnicas minimamente invasivas não são tão indicadas para fraturas com afundamento

Question 53

Qual o efeito prático de se atingir a cortical oposta na colocação de parafusos?

Answer 53

A fixação do parafuso na cortical oposta aumenta a força de compressão em 40%

Question 54

Quais as possíveis complicações do tratamento cirúrgico de fraturas do platô tibial?

Answer 54

Perda de redução, que ocorre em 31% dos casos, drenagem persistente da ferida, infecção, artrite séptica associada à fixação interna, rigidez articular, incômodo do material de síntese, retardo de consolidação e artrose pós traumática