LESÃO DOS TENDÕES QUADRICIPITAL E PATELAR

Question 1

Em que faixas etárias costumam ocorrer as lesões dos tendões quadricipital e patelar?

Answer 1

O tendão quadricipital tem maior incidência de lesões após os 40 anos, enquanto o tendão patelar ocorre normalmente abaixo dos 40 anos

Question 2

Em que grupo costuma ocorrer a lesão dos tendões quadricipital e patelar? Qual dos tendões tem maior incidência ainda nesse grupo?Por que?

Answer 2

A lesão dos tendões quadricipital e patelar ocorre mais em esportistas, sobretudo o patelar. Isso ocorre principalmente em esportes com saltos em aceleração, que geram aterrisagens em desaceleração, como vôlei ou salto em distância/salto triplo. Essa maior incidência se dá devido à sobrecarga que ocorre sobre o mecanismo extensor pela contração excêntrica do quadríceps na desaceleração forçada da aterrisagem. Há também esforço do mecanismo extensor pela extensão do salto, mas é principalmente a contração excêntrica da aterrisagem que faz sobrecarga

Question 3

Que fatores propiciam a lesão do tendão quadricipital e como a lesão desse tendão costuma ocorrer?

Answer 3

A lesão do tendão quadricipital, apesar de ser também mais frequente em esportistas, é normalmente secundária a doenças sistêmicas, como DM, Lúpus, Artrite reumatóide, Hiperparatireoidismo e sobretudo DRC (mais comum!!). Além disso, o uso de corticóides gera degeneração não só do tendão quadricipital, mas dos tendões como um todo, podendo ocorrer essa lesão caso seja feita infiltração sobre o tendão (nunca fazer!). Dessa forma, a lesão do tendão quadricipital normalmente ocorre em pacientes mais velhos, com comorbidades sistêmicas que enfraquecem o tendão e com a ruptura ocorrendo normalmente a partir de um trauma direto sobre esse tendão enfraquecido

Question 4

Em que região costuma ocorrer mais comumente a lesão do tendão quadricipital?

Answer 4

Na junção miotendínea

Question 5

Em quantos graus de flexão a patela entra na tróclea e em quantos graus há contato máximo entre as faces articulares?

Answer 5

A patela entra na tróclea em 20-30º de flexão e há máximo contato entre as faces articulares em 45º de flexão

Question 6

Até quanto tempo a lesão do tendão quadricipital é considerada aguda?

Answer 6

A lesão do tendão quadricipital é considerada aguda até 72 horas e crônica a partir de 3 semanas

Question 7

Quais são os sintomas das lesões dos tendões quadricipital e patelar? Quais as principais diferenças na apresentação clínica?

Answer 7

As lesões dos tendões do mecanismo extensor gera incapacidade de realizar a extensão do joelho. Além disso, o paciente terá dor e normalmente um gap palpável, que estará na topografia do tendão lesado. A maior diferença na apresentação clínica dessas lesões é que na lesão do tendão quadricipital a patela perde sua força de tração superior, fazendo com que passe a estar baixa, enquanto na lesão do tendão patelar há perda da força de tração inferior, fazendo com que a patela esteja alta

Question 8

Como o RX pode auxiliar no diagnóstico das lesões dos tendões quadricipital e patelar?

Answer 8

O RX para diagnóstico das lesões dos tendões do mecanismo extensor em geral é realizado nas incidências AP e Perfil. Esse RX em perfil deve ser realizado com o joelho em 30º de flexão para que a patela seja vista no momento em que entra na tróclea. A partir do RX em perfil com 30º de flexão, são realizados os índices de Caton-Deschamps, Insall-Salvati e Blackburn-Peel, que fecham o diagnóstico das lesões

Question 9

Como é realizado o índice de Insall-Salvati e como ele determina as lesões dos tendões do mecanismo extensor?

Answer 9

O índice de Insall-Salvati é realizado a partir de uma linha que vai da TAT até o polo inferior da patela,chamada de A, e outra linha definida pelo maior diâmetro da patela, chamada de B. A partir dessas linhas, se divide a linha A pela B e o resultado normal é entre 0.8 e 1.2, sendo diagnosticada lesão do tendão patelar quando é maior que 1.2 e lesão do tendão quadricipital quando menor que 0.8

Question 10

Como é realizado o índice de Caton-Deschamps e como este auxilia no diagnóstico das lesões dos tendões do mecanismo extensor?

Answer 10

No índice de Caton-Deschamps, é traçado uma linha do ponto mais anterior da superfície articular da tíbia até o ponto mais inferior da superfície articular da patela, sendo essa chamada de A. Após isso, é traçada uma linha definida pela face articular da patela, sendo chamada de B. Na normalidade, a razão A/B é entre 0,6 e 1,3, sendo diagnosticada lesão do tendão patelar quando é maior que 1,3 e lesão do tendão quadricipital quando menor que 0,6

Question 11

Como é feito o índice Blackburn Peel e como ele auxilia no diagnóstico das lesões dos tendões do mecanismo extensor?

Answer 11

O índice Blackburn Peel é realizado a partir de uma linha traçada tangenciando a superfície articular da tíbia e outra linha definida pela superfície articular da patela, chamada de B. É então traçada uma outra linha partindo do ponto mais inferior da superfície articular da patela e perpendicular à projeção da primeira linha. Essa nova linha traçada é então chamada de A. Em condições normais, A/B estará entre 0,54 e 1,06, sendo diagnosticada lesão do tendão patelar quando é maior que 1,06 e lesão do tendão quadricipital quando menor que 0,54

Question 12

O que a ressonância pode apresentar no paciente com lesão dos tendões do mecanismo extensor?

Answer 12

A ressonância é capaz de evidenciar, no paciente com lesão dos tendões do mecanismo extensor, edema, contusão óssea e o tendão rompido, fora de sua anatomia normal

Question 13

Qual a história clínica comum do paciente com lesão do tendão patelar? Qual a diferença desses para os com lesão do tendão quadricipital?

Answer 13

A lesão do tendão patelar tem menos relação com doenças sistêmicas do que a do tendão quadricipital. Dessa forma, em geral se trata de um paciente mais novo e saudável. Entretanto, a ruptura nesse caso ocorre devido a um desgaste progressivo do próprio tendão, ou a uma força de alta energia, sendo ainda mais comum em esportistas de esportes com salto. Com isso, o paciente que sofre lesão do tendão patelar em geral já apresentava queixa prévia no local, diferente do paciente com lesão do tendão quadricipital

Question 14

Em que lesão dos tendões do mecanismo extensor é mais comum ocorrer bilateralidade? Por que?

Answer 14

As lesões dos tendões do mecanismo extensor são mais comumente bilaterais nas lesões do tendão quadricipital. Isso ocorre porque nesse caso se trata de um problema sistêmico, que normalmente estará afetando os tendões como um todo e não apenas um em específico

Question 15

Em que região costuma ocorrer a lesão do tendão patelar?

Answer 15

A lesão do tendão patelar ocorre mais frequentemente na inserção do tendão na patela

Question 16

Que fatores fazem com que o tendão patelar seja mais lesionado em atletas de um esporte em específico e que esporte é esse?

Answer 16

O tendão patelar é mais frequentemente lesionado em esportistas, sobretudo de esportes com salto em aceleração, pois esses geram aterrisagens em desaceleração. Nessas aterrisagens, ocorre contração excêntrica forçada do quadríceps, sobrecarregando o mecanismo extensor. Entretanto, especificamente no vôlei há o fator de o atleta ficar por muito tempo mantendo o joelho em flexão. Assim, de acordo com o Efeito Maquet, ocorre uma pressão aumentada entre a patela e a tróclea por mais tempo, favorecendo a lesão do mecanismo extensor. Ainda, há uma porção no polo inferior da patela que não possui origem de tendão, estando por isso como um bico sobre o qual o tendão patelar é forçado na flexão do joelho. A partir dessa pressão do bico da patela, o tendão patelar vai acotovelando e sofrendo isquemia transitória. Como no vôlei a flexão é mantida e o Efeito Maquet está exacerbado, haverá essa isquemia transitória repetidamente, o que favorece a lesão

Question 17

Que cuidado devemos ter na hora de avaliar a capacidade de extensão do paciente? Que variações isso pode nos indicar?

Answer 17

Apesar de as lesões dos tendões do mecanismo extensor em geral cursarem com incapacidade de realizar extensão do joelho, o paciente ainda pode ser capaz em alguns casos de manter o joelho em extensão quando colocado passivamente nessa posição. Isso ocorre porque quando deixamos o joelho em extensão ocorre a anteriorização dos retináculos, podendo fazer com que pacientes com retináculos preservados consigam manter a extensão

Question 18

Que classificação é utilizada na clínica da tendinopatia patelar e como ela é feita?

Answer 18

A classificação de Blazina, posteriormente modificada por Roels, é utilizada na clínica da tendinopatia patelar para classificar a doença. A classificação define como grau 1 os casos onde há dor leve após atividade física, grau 2 quando há dor no início da atividade física com melhora após o aquecimento e piora no final do exercício, sem perda de rendimento do atleta. Ainda, é dado como grau 3 quando há dor durante e após a atividade física com perda de rendimento importante, e grau 4 quando há ruptura parcial ou total do tendão

Question 19

Em que casos é indicado o tratamento com a técnica de Blazina e como é feito?

Answer 19

A técnica de Blazina é indicada no tratamento da tendinite patelar que não se resolve de forma conservadora. O foco dessa opção de tratamento é corrigir a anatomia do polo inferior da patela, que pode estar favorecendo a tendinopatia. Assim, é ressecada uma porção do polo inferior junto de uma porção do tendão patelar (em V), sendo então feito pequenos furos (semelhante a microfratura) na patela para que se recrute células pluripotenciais e se favoreça a cicatrização da matriz. Em geral, essa cirurgia permite a resolução do problema com baixas chances de recidiva

Question 20

Como os tendões patelar e quadricipital se relacionam anatomicamente?

Answer 20

Anatomicamente, o tendão quadricipital dá origem ao tendão patelar, passando por cima da patela para formar esse último. O tendão patelar então nasce do tendão quadricipital

Question 21

Como a caracterização da doença como aguda ou crônica ajuda a definir a conduta nos casos de lesão dos tendões do mecanismo extensor?

Answer 21

As lesões agudas, até 72 horas, tem potencial de cicatrização muito superior ao das lesões crônicas, acima de 3 semanas. Devido a isso, as técnicas de reparo ficam normalmente reservadas às lesões agudas, enquanto as lesões crônicas demandam técnicas de reconstrução

Question 22

Em que casos pode ser indicado o tratamento conservador para as lesões dos tendões do mecanismo extensor?

Answer 22

O tratamento conservador pode ser indicado quando a ruptura não é total. Além disso, para os casos onde a ruptura é total, mas os retináculos estão preservados, com o paciente sendo capaz de manter o joelho em extensão, o tratamento conservador pode ser considerado. Essa indicação para rupturas totais com preservação do retináculo é sobretudo para lesões do tendão patelar, já que na lesão do tendão quadricipital há uma doença sistêmica que irá atrapalhar a evolução. Nesse contexto, o tratamento conservador do paciente com ruptura total do quadricipital e retináculos íntegros tem sua indicação algo mais considerada se o paciente for muito comórbido, porém ainda assim esse não é o ideal

Question 23

Como é feito o tratamento conservador dos pacientes com ruptura dos tendões do mecanismo extensor (em geral ruptura parcial ou patelar com retináculos preservados)?

Answer 23

O tratamento conservador desses pacientes é feito com imobilização em extensão por 6 semanas, iniciando com descarga total, passando a carga parcial com par de muletas após 4 semanas, podendo ser retirada a imobilização e uma muleta após as 6 semanas. Nesse momento, deve ser iniciada flexão do joelho, que é de difícil recuperação, podendo ser retirada a outra muleta e retomada a carga após 8 semanas de tratamento

Question 24

Que particularidade da lesão do tendão patelar influencia na escolha da modalidade cirúrgica a ser adotada nesses casos? Qual a diferença nesse caso para as lesões do tendão quadricipital?

Answer 24

As lesões do tendão patelar são mais frequentemente relacionadas a tendinopatia. Dessa forma, é mais difícil se pensar em técnicas de reparo como uma opção efetiva, diferentemente das lesões do quadricipital que por vezes podem ser reparadas com mais sucesso. Assim, as lesões do tendão patelar em geral demandam técnicas de reconstrução, com reforço do tendão para que se tenha uma estrutura funcional

Question 25

Que técnicas cirúrgicas podem ser indicadas nas lesões dos tendões do mecanismo extensor e especificamente para que lesões cada uma delas serve?

Answer 25

As lesões dos tendões do mecanismo extensor que ainda estão em fase aguda tem maior potencial de cicatrização e por isso podem ser tratadas com técnicas de reparo. Entretanto, deve-se levar em conta que no caso do tendão patelar, a lesão normalmente envolve um tendão doente, o que costuma demandar técnicas de reconstrução. Dentre as técnicas de reparo, o reparo boca a boca é mais reservado às lesões do tendão quadricipital, enquanto que o reparo com reinserção do tendão é indicado em casos onde há lesão na inserção óssea. Por fim, nos casos onde é necessário realizar técnicas de reconstrução, onde é feito o reforço dessa nova estrutura, podem ser indicadas as técnicas de Scuderi para ambos os tendões, a de Codivilla para lesões do tendão quadricipital e a de Kelikian para as do tendão patelar

Question 26

Como pode ser feito o reparo dos tendões do mecanismo extensor com reinserção? Que condições são necessárias para se utilizar essa técnica?

Answer 26

O reparo dos tendões do mecanismo extensor com reinserção pode ser feita com uso de âncoras, que demandam uma boa condição óssea para que não haja solturas ou avulsões, ou através de sutura transóssea, feita a partir da construção de 3 túneis ósseos e pela técnica de Krakow

Question 27

Como é realizada a técnica de Scuderi na reconstrução dos tendões do mecanismo extensor?

Answer 27

A técnica de Scuderi é realizada a partir do tendão do músculo reto femoral, que é dissecado e rebatido para ser colocado na posição do tendão lesionado, sendo então suturado. Dessa forma, a porção tendinosa do músculo vasto intermédio é mantida e a espessura desse novo tendão será a metade do tendão original. Essa técnica pode ser usada tanto para lesões do tendão quadricipital quanto do tendão patelar

Question 28

Como é realizada a técnica de Codivilla?

Answer 28

A técnica de Codivilla é utilizada para lesões do tendão quadricipital. Nessa técnica, é realizado um retalho em V invertido no tendão quadricipital, com a porção distal sendo suturada na patela. Após isso, é rebatida essa porção distal para cima da patela e são realizadas novas suturas entre essa nova ponta distal e a patela. É então feita sutura da porção proximal retalhada do tendão quadricipital, sendo deixada nessa técnica a espessura total do tendão original

Question 29

Como é feita a técnica de Kelikian?

Answer 29

A técnica de Kelikian é realizada para lesões do tendão patelar. Nessa técnica, é feita a dissecção do tendão semitendíneo, mas sem tirar a inserção da pata de ganso. Após isso, é feito um túnel transósseo na TAT de medial a lateral, por onde é atravessado o tendão semitendíneo, que então sobe até a patela, sendo suturado nesse caminho junto ao tendão patelar. É feita então dissecção do tendão do Grácil, que é trazido proximalmente sendo suturado também junto ao tendão patelar no caminho. É feito então um túnel transósseo na patela de lateral a medial, por onde o grácil e o semitendíneo atravessam para então serem suturados um ao outro

Question 30

Em que posição o joelho deve estar no tratamento cirúrgico e na reabilitação das lesões dos tendões do mecanismo extensor?

Answer 30

Em geral, os procedimentos cirúrgicos e a reabilitação das lesões dos tendões do mecanismo extensor são feitos com o joelho em flexão de 30 e 45º. De preferência, é indicado que seja feito em flexão de 30º, já que nessas lesões o problema é na extensão, devendo essa ser privilegiada