Funcion Hepatica Parte 1,2,3,4,5 (Completa) Flashcards
Ejemplo De Caso Clínico :
Conclusiones: valores fuera de lo normal.
Líquido en el abdomen.
Al hablarnos de hígado → podría tener
ictericia. Albumina está muy baja igual, esta es
producida por el hígado y está encargada de
controlar la presión oncótica (control de
líquido dentro del árbol vascular) y podemos
ver como resultado de esto la Ascitis, acumulación de líquido en la zona visceral, líquido
intravascular.
Por lo tanto, al haber baja presión oncótica, el líquido pasa al intersticio provocando edema, y como
el abdomen es distensible es factible que se acumule el líquido de manera sostenida generando un
gran volumen en esta zona.
Funciones De Higado
Principalmente síntesis y
almacenamiento de aminoácidos,
proteínas, vitaminas y grasas. Control de
estos metabolitos
* Detoxificación
* Circulación y filtración de sangre, el
hígado junto a los riñones son los
principales filtros de nuestro cuerpo.
* Drenaje de la bilis → importante.
Excreción De La Bilis
Bilis: fluido bastante complejo, se constituye por ácidos biliares y sus conjugados y la función de
estos ácidos es que una vez en el intestino ayude a la digestión, particularmente de grasas. También
este fluido posee:
* Pigmentos biliares o ésteres de bilirrubina, no se deben confundir con ácidos biliares.
* Colesterol, fosfolípidos
* Proteínas: inmunogloblulinas (IgA) → que ayudan a la inmunidad de las mucosas
* Otros componentes menores
Asociado a metabolismo, en el humano la forma para poder eliminar colesterol del organismo es
principalmente vía biliar, el hígado excreta el colesterol al fluido biliar y se elimina por vía intestinal.
Metabolismo de la bilirrubina
La hemoglobina proveniente de glóbulos rojos senescentes (viejos), así como otras hemo-proteínas
(mioglobina, citocromos, enzimas como la catalasa) son degradadas generando 3 productos:
* Globinas → fracción proteínas, que una vez degradada pasa a formar parte del pool de
aminoácidos
* Hierro → contenido en estas proteínas complejas, que es reciclado
* Porfirina → heterociclo, que permite acomplejar el hierro, que es un desecho metabólico,
a este le prestaremos atención. Las fuentes de porfirina no son únicamente de los glóbulos
rojos, también proviene de otras proteínas con grupo hemo, mioglobina, citocromos,
catalasa, por lo tanto la fuente puede variar.
Proceso de la Bilirrubina
Porfirina es procesada en el sistema retículo
endotelial (SRE), que corresponde a la red de
macrófagos que tenemos en nuestro cuerpo,
y si bien una fracción importante de la
porfirina viene del bazo, esta también puede
venir del procesamiento de tejidos de
cualquier parte de nuestro organismo (si
tenemos un moretón, por ejemplo, el paso
del morado a amarillo es debido a los grupos
hemo que se degradan).
A través de la acción de 2 enzimas permite la conversión de porfirina a Biliverdina y posteriormente
a bilirrubina insoluble (o no conjugada) la cual está en los macrófagos, al ser liposoluble puede pasar
membranas y acá la albúmina funciona como transportador, extrayendo la bilirrubina no conjugada
al torrente sanguíneo para ser movilizada al hígado.
Por lo tanto, ahora tendremos el complejo
albúmina/bilirrubina insoluble, transportado vía
sanguínea, llega al hígado. Particularmente en el
sinusoide hepático (red de vasos que está al
interior del hígado), por acción de la ligandina,
que está al interior del hepatocito y tiene alta
afinidad por bilirrubina > que por la albúmina.
Hay competencia de afinidad por ambas
proteínas, y al ser la ligandina más afín por la
bilirrubina, la introduce al hepatocito y crea el complejo bilirrubina/ligandina que por acción de la
enzima UDP-glucoronil transferasa junto al sustrato ácido UDP-glucorónico permite glucoronisar la
bilirrubina a la forma de bilirrubina soluble (o conjugada o directa).
Por lo tanto, en síntesis, la formación de bilirrubina insoluble es a nivel sistémico, y la de bilirrubina
soluble en el hígado, a nivel de hepatocitos específicamente.
Bilirrubina Soluble y conjugada
La bilirrubina soluble que está a nivel de hepatocitos
al ser hidrosoluble no puede traspasar membranas
fácilmente, requiriendo transportadores de
membrana para ser movilizado desde el interior del
hepatocito al árbol biliar, constituido por una serie
de vasos que van de menor a mayor tamaño o
calibre.
Vías intrahepáticas (canalículo biliar, colangiolos,
conducto biliar, conducto hepático) → vías
extrahepáticas (conducto hepático común,
conducto cístico) → vesícula biliar.
Este flujo es lo que se acumula en la vesícula biliar temporalmente, y luego de contraerse por acción
por ejemplo de la colecistoquinina posterior a comer, se produce contracción y la bilis pasa al
intestino, que es el lugar final donde los componentes de la bilis ayudarán a la digestión,
permitiendo la eliminación hacia el lumen intestinal de la bilirrubina conjugada.
Por lo tanto, ahora la bilirrubina conjugada pasa al
intestino, y gran parte de esta se elimina por las
heces, hay cierta metabolización, bilirrubina se
transforma a estercobilina, molécula que le da el
color café a las heces, mientras más bilirrubina
llegue, más oscuras son las heces.
Si por cierto motivo las heces son muy pálidas,
quiere decir que no está llegando correctamente la
bilis al intestino, ya sea por un proceso en el hígado
donde no se está procesado la bilirrubina, o cierta
obstrucción que impide la llegada de esta al
intestino. Otra fracción menor es metabolizada por la flora bacteriana y con ello se forman ciertos
metabolitos intermedios como los urobilinógenos, y uno de ellos (el l-urobilinógeno) puede hacer
circulación enterohepática, que quiere decir que es reabsorbido a nivel intestinal, alcanzar la
circulación y ser eliminado por vía urinaria.
Recordar esto ya que uno de los parámetros que se mide en exámenes de orina es el urobilinógeno
(el cual llega al intestino, siendo producido por acción bacteriana).
Fracciones de bilirrubina
Bilirrubina δ posee la misma movilidad que la
albúmina en circulación, y como fue
mencionado anteriormente, la albúmina posee
afinidad por la bilirrubina, extrayéndola desde el
SRE, pero si el complejo albúmina/bilirrubina
permanece por más tiempo de lo correcto en
circulación (esto ocurre por problemas
inflamatorios hepáticos donde no hay correcta
metabolización de la bilirrubina), este complejo
será atacado por agentes oxidantes redox,
provocando que enlaces covalentes,
extendiendo el tiempo en circulación de la
bilirrubina al mismo que dura la albúmina en
circulación → aproximadamente 10-15 días.
Fracciones de bilirrubina: Fotoisomeros
También la bilirrubina puede aparecer en forma de fotoisómeros. La bilirrubina posee la estructura
mostrada en el centro del esquema, y por acción de la luz: longitud de onda relativamente estrecha
(400 a 520 nm), los fotones provocan cambios conformacionales en esta estructura de heterociclos,
dando como producto los fotoisómeros.
Hay algunos reversibles y otros no:
Por lo tanto, el natural 4Z, 15Z-bilirrubin se convierte a:
-4Z, 15E bilirrubin (photobilirrubina) FI.
-4Z, 15Z lumirrubina (ciclobilirrubina) FII.
Acá entonces tendremos otra fracción de bilirrubina que tendremos que tener presente.
En situaciones donde los niños nacen con ictericia los someten a radiación lumínica, que permite
convertir la bilirrubina en sus fotoisómeros, que no siendo conjugados poseen mayor solubilidad
que la no conjugada. Pudiendo ser eliminados por vía biliar.
Cuantificación de bilirrubina
Paul Ehrlich (1883): generación de
azobilirrubina, complejo color rojizo medible a
530 nm.
En el laboratorio utilizamos una reacción
inespecífica que permite la formación de un
complejo coloreado que puede ser cuantificable
con un fotómetro a cierta longitud de onda,
estas son las azobilirrubinas que se forman por
la reacción de bilirrubina con una sal de
diazonio.
Esta reacción ocurre en medio acuoso, por lo tanto, al medir el parámetro de bilirrubina total
incluimos:
Biltot = Bilnc + (Bilmc + Bildc) + Bilf + Biδ
Biltot = Bil nc + (Bilc + Bilf + Bilδ)
Biltot = Bil nc + (Bilc + Bilf + Bilδ)
Bil total = Bilindirecta + (Bil directa)
- Bilirrubina directa: sumatoria de todas las formas de bilirrubina hidrosolubles
- Bilirrubina indirecta: forma de bilirrubina liposoluble.
Por lo tanto:
Bilirrubina directa (bildir) = reacción espontánea → formas solubles de bilirrubina
Bilirrubina indirecta (biliind) = reacción no espontánea → formas insolubles de bilirrubina
Es importante recalcar esto ya que en el laboratorio podremos tener elevaciones de la bilirrubina
total a expensas de bilirrubina directa o indirecta, si hablamos de bilirrubina indirecta nos referimos principalmente a no conjugada, entonces si se eleva esta el problema podría estar en la capacidad
del hígado de conjugar → esto automáticamente nos habla de funcionalidad del hígado.
En cambio, si aumenta la fracción directa, es debido a que las fracciones solubles aumentan, y la
bilirrubina conjugada debería llegar al árbol biliar, no a la circulación sistémica, entonces ¿por qué
aparece está en circulación? Esto podría estar asociado a un problema de obstrucción o inflamación
del hígado. La interpretación de estos parámetros es fundamental.
Rangos de referencia (adultos)
Metabolismo Proteico
Los aminoácidos pueden ser utilizado como sustrato
para el metabolismo glucídico, y esto es debido a que al
eliminar el grupo amino de los aa queda una estructura
carbonada que puede ingresar (dependiendo del aa) en
distintos puntos del metabolismo glucídico, incluso en el
ciclo de Krebs.
Se menciona esto debido a que, desde el punto de vista
desde el metabolismo proteico, el hígado posee
distintas funciones:
→ Obtención y mantención de un pool de
aminoácidos
→ Excreción del exceso de grupos amino
→ Y por tanto participar del proceso de gluconeogénesis, y este proceso se asocia
íntimamente con reacciones de transaminación y desaminación, que permiten eliminar el
grupo amino de los aminoácidos para poder ser utilizados como fuente energética.
Clase parte 2 y 3 :Transaminasas
-Reacción reversible
-Participa: un aminoácido como dador de grupo amino y un ácido carboxílico que funciona como
receptor del grupo amino, también enzimas que movilizan el grupo amino de una molécula a otra.
Aparecen 2 transaminasas importantes:
* Aspartato aminotransferasa (AST): utiliza como sustrato el aspartato y como receptor el acetoglutarato, permite la obtención de oxalacetato y glutamato.
* Alanino aminotransferasa (ALT): utiliza alanina como dador de grupo amino, cuyo
esqueleto una vez transaminado se transforma en piruvato.
Transaminasas:ALT y GPT
Más allá de las reacciones químicas que ocurren, no es relevante la utilidad como parámetro de
laboratorio, ya que en particular la alanino aminotransferasa se encuentra altamente expresada en
el hígado, pero también es altamente expresada en otros órganos como el corazón, riñones,
páncreas, músculo esquelético, etc. Y la cantidad que está en circulación a nivel sérico es bastante
pequeña.
Debemos recordar que la ALT está dentro del hepatocito, no tiene nada que hacer en circulación,
entonces si aparece en circulación, podríamos suponer que el contenido intracelular pasó a nivel
circulatorio, pudiendo deberse a algún problema de permeabilidad de membrana, o que la célula
que contenía esta enzima (a nivel citoplasmático), se destruyó, y el contenido intracelular pasó a
circulación.
Transaminasas:AST Y GOT
A diferencia de la AST, que, si bien se expresa altamente en hígado, también se expresa en el
corazón, músculo esquelético, riñones, páncreas, etc, y varia en que su distribución celular es tanto
citoplasmática como mitocondrial.
Se hace esta reflexión ya que, si las transaminasas están en
altísima concentración en circulación comparado con rangos de
referencia, podremos suponer que alguno de los órganos vació
una cantidad importante de contenido intracelular hacia la
circulación.
Si bien las transaminasas en el contexto de hígado, tienen una
función importante en el ciclo de la urea y permiten que los
grupos amino sean eliminados a la forma de urea, son un
parámetro ampliamente usado como marcador de inflamación
hepática, pero NO es específica del hígado, ya que estas enzimas
como vimos antes se expresan en otros tejidos.
Rangos de referencia de transaminasas
Pero entonces, ¿cómo sabremos distinguir? Porque la evaluación de transaminasas por sí sola no
es un parámetro diagnóstico, debe ser asociado a otros parámetros, por ejemplo: si vemos también
elevación de bilirrubina, malestar en la zona del hígado, se ve al paciente ictérico, se podría así
asociar a un problema hepático.
Albúmina
Es una proteína pequeña dentro de las
que tenemos en circulación, en la
electroforesis migra primero.
Se encarga alrededor de un 75-85% de la
presión oncótica (presión que mantiene
el contenido líquido sanguíneo dentro de
los vasos sanguíneos). Si la cantidad de
albúmina disminuye por bajo 2g/dL se
produce un edema, el agua intravascular
comienza a movilizarse hacia el
intersticio (así se produce el edema).
La albúmina tiene una labor muy
importante como transporte y
almacenaje de moléculas de bajo peso
molecular, donde transporta moléculas
como:
Bilirrubina
Cortisol
Hormonas sexuales, tiroídeas
Ácidos grasos libres
Fármacos y drogas
Iones (ej: calcio)
El único órgano que sintetiza albúmina
en nuestro organismo es el hígado, por
tanto, la concentración de albúmina da
información con respecto a la
funcionalidad hepática, específicamente
a la función hepática de síntesis de
proteínas (hepatocitos).
La vida media de la albúmina es
medianamente larga con una duración
de 10-20 y se entiende como un
marcador de patología hepática crónica.
En un trasplante de hígado, se le adhiere
un “trozo bueno” a un “trozo malo” de
hígado, buscando conexión entre ellos
para que puedan ser irrigados.
Albumina y Concepto: Exceso de función,Rangos de referencia
Se puede vivir con un ¼ de hígado, pero
cual es el problema, este hígado se vería
bajo un exceso de función, porque habría
una pérdida de función hepática. Para
poder evidenciar una pérdida de
concentración de albúmina, se debe
perder aproximadamente un 70-80% del
parénquima normal, para evidenciar esta
disminución la concentración de
albúmina en circulación.
Factores extrahepáticos que afectan la
concentración plasmática de albúmina:
-Estado nutricional
- Función renal; puede haber
filtración de albúmina.
- Balance hídrico
- Otros: Lipemia, hemólisis, drogas.
(afectan la cuantificación).
Relación A/G
Proteínas totales = Albúmina +
Globulinas
En laboratorio se pueden cuantificar las
proteínas totales y también la albúmina.
Por lo tanto:
Proteínas totales – Albúminas =
Globulinas
Este parámetro de globulinas es
importante, ya que se puede hacer la
relación A/G (albúmina/globulina).
No tiene significado diagnóstico, pero
ayuda a entender si la albúmina o la
globulina tienen valores muy elevados o
disminuidos en comparación al otro.
Rangos de referencia relación A/G: 1,3-
2,0
Otros parámetros hepáticos
Los humanos tenemos una tasa de
recambio celular bastante alta, estamos
destruyendo gran parte de nuestro
contenido celular, el cual está
regenerando, reparando
constantemente, como lo es el
crecimiento, reparación natural.
En circulación es factible y esperable
encontrar cierta cantidad de proteínas
intracelulares en circulación, esto ocurre
en consecuencia del recambio normal de
células.
El punto está en un incremento
sustantivo de estas proteínas
intracelulares en circulación nos debe
llamar la atención, puesto que puede ser
causa de una inflamación, necrosis de
tejido, aumento anormal de la
proliferación celular.
Fosfatasa alcalina (ALP)
Función: es la de transportar metabolitos
a través de la membrana celular, en el
laboratorio utiliza la fosfatasa en medio
alcalino.
Está altamente expresada en diferentes
tejidos como: placenta > intestino > riñón
> hueso > hígado.
-isoenzima hepática: termoestable
Su ubicación hepática es en hepatocitos,
canalículo biliar (Células de kuppfer).
Cuando se encuentran altos niveles de
ALP se asocia a que hay daño de
membranas.
Vida media ALP hepática: 3 días
Gamma glutamiltransferasa (GGT)
Función: metabolismo del glutatión y
reabsorción de aminoácidos desde el
filtrado glomerular y lumen intestinal.
Su distribución es del túbulo proximal del
riñón > hígado > páncreas > intestino
Una inflamación en cualquiera de estos
tejidos podría evidenciar un alto nivel de
GGT.
Su ubicación hepática es en membranas
microsomales, esto da cuenta el daño de
membranas (si esta se encuentra elevada
en circulación)
Tiempo de vida media: 7-10 días
Esta enzima es inducida por el consumo
de alcohol, pero no necesariamente
alguien con GGT elevado es porque es
alcohólico.
Ej: una persona que carretió un viernes
(bebió alcohol) y se toma un examen el
lunes, tendrá GGT elevado.
5’ nucleotidasa (NTP)
Ribonucleótido fosfohidrolasa
Función: Hidroliza residuos fosfato desde
nucleótidos 5’-fosfato (ej: AMP)
Distribución: Ubicada en todas partes del
cuerpo (ubicua); aunque es
hepatoespecífica, ya que veces que hay
un alto contenido de esta enzima es al
nivel hepático.
Ubicación hepática: Canalículo biliar
-daño de membrana
Tiempo de vida media: 7-10 días
Rangos de referencias de enzimas
hepáticas:
ALP < 80 U/L
NTP < 17 U/L
GGT < 35 U/L Mujeres
< 55 U/L Hombres
Hoja Hepatica
Ya hablamos de las bilirrubinas, albúmina,
transaminasas y de enzimas hepáticas. Es importante
como nos puede ayudar la información que podemos
rescatar de estos datos ya que hay un aspecto que es
la disfunción parenquimatosa. Cuando hablamos
del parénquima hepático tenemos que pensar en los
hepatocitos propiamente tal, recordar que el hígado
no está solamente compuesto por hepatocitos,
también están los astrocitos, las células que
componen los vasos biliares, vasos sanguíneos, etc,
pero lo que nos interesa desde el punto de vista
funcional es el parénquima hepático que
corresponden a los hepatocitos y lo otro son los
antecedentes que nos pueden ayudan a analizar las
obstrucciones biliares, lo que corresponde a este
árbol biliar y que eventualmente puede derivar en la
colestasis.
Estos son el conjunto de las pruebas hepáticas que
están orientadas a poder entender y utilizar lo que
llamaremos hoja hepática.
Hoja Hepatica:Prueba de busqueda
Respecto a las transaminasas, son pruebas de
screening, ellas indican si una patología hepática está
o no presente porque la presencia de estas elevadas
en circulación indican necrosis de células hepáticas
(muerte de hepatocitos) y lo otro son las enzimas
colestásicas las cuales son tres: ALP (fosfatasa
alcalina), GGT y NTP (5’ nucleotidasa), las cuales
nos darán cuenta de algún problema que exista a
nivel del árbol biliar.
Hoja Hepatica: Pruebas Funcionales
Lo otro son las pruebas funcionales que de alguna
forma también nos dan cierto nivel de información
pese a no ser pruebas específicas, pero dentro del
punto de vista de la rutina del laboratorio, de los
exámenes que son relativamente fáciles y baratos de
realizar, están estos exámenes como por ejemplo la
cuantificación de las bilirrubinas en todas sus formas
que da cuenta de la capacidad de funcionalidad y
excreción del hígado, la albúmina en la síntesis
proteica y otros como el tiempo de protrombina o
cuantificación de ácidos biliares.
Hoja Hepática
En conjunto esencialmente vamos a trabajar con 5
parámetros que hemos analizado hasta ahora: ALP,
transaminasas (AST y ALT), bilirrubina en sus tres
formas (total, directa e indirecta) y la albúmina.
Ictericia
-Cuadro clínico producido por la acumulación de
pigmentos biliares (derivados de bilirrubina) en
la sangre, cuya señal exterior mas perceptible es
la amarillez de la piel y de las conjuntivas
(escleras). Es decir cuando vemos a un individuo
con amarillez de piel y escleras nosotros debemos suponer que es un incremento de sus concentraciones de bilirrubina circulante y que
favorece el depósito de ella a nivel de piel o
escleras.
-En general la ictericia se produce cuando la
concentración de bilirrubina total en sangre es
>3mg/dL, y si vemos los rangos de referencia
estamos hablando de un incremento de al menos
dos veces el rango de referencia normal de
bilirrubina en sangre.
Colestasis
Si hay un incremento a nivel de bilirrubina circulante
es porque la bilirrubina no está excretándose como
desecho correctamente. La ictericia es una
manifestación de una disminución del flujo biliar lo
que se denomina colestasis. Hay una disminución de
flujo biliar por tanto hay acumulación de
componentes biliares entre ellos la bilirrubina y que
se evidencia en forma de signo a través de esta
amarillez denominada ictericia.
En esta disminución de flujo biliar hay que
considerar que puede estar a distintos niveles del
árbol biliar. Este árbol biliar cuyo tronco
correspondería al conducto biliar distal común y una
de sus ramas correspondería al conducto cístico junto
con la vesícula biliar, hay una serie de ramas menores
que se van ramificando hacia las dos grandes áreas
del hígado que son el lóbulo mayor y menor. No hay
que olvidar que histológicamente estos ductos
biliares derivan desde el parénquima y hay que
entender que estos conductos biliares funcionarían
como la alcantarilla del hígado porque nosotros
vamos a tener una circulación sanguínea normal que
prácticamente serían como las rutas dentro del
hígado y lateralmente están los canalículos biliares
que es donde todo aquello que necesite ser eliminado
desde la sangre va atravesando los cordones
Hiperbilirrubinemia Pre- hepática
Causa:
Anemia hemolítica aguda o crónica
Ictericia neonatal
Si por algún motivo nosotros tuviésemos una
hemolisis intravascular, la hemoglobina como
proteína es una proteína toxica y por tanto va a
comenzar a ser procesada por todo el SRE, por lo
tanto vamos a tener una alta cantidad de producción
de bilirrubina en el SER y por ello la albumina va a
tener mucho trabajo arrastrando toda esa bilirrubina
no conjugada que se está produciendo a nivel
sistémico producto de esta hemolisis. Por lo tanto
nosotros podemos encontrar cuando cuantifiquemos
la bilirrubina en este individuo, en circulación vamos
a encontrar una alta concentración de bilirrubina
¿pero que es lo que debería estar pasando? Es un
aumento del aporte de bilirrubina en circulación, la
albumina va a transportar todo lo que puede y el
hígado a través de la ligandina y sus enzimas
conjugadoras va a estar trabajando mucho tratando
de eliminar toda este exceso de bilirrubina.
Entonces en el laboratorio encontraríamos:
Hiperbilirrubinemia Total, la cantidad de
bilirrubina está aumentada pero a expensas de
bilirrubina indirecta (no conjugada) porque el
hígado está funcionado a toda máquina
expulsando todo lo que puede, pero
eventualmente dependiendo de la cantidad de
daño, cantidad de hemolisis que se produzca, va
a haber una sobrecarga y el hígado puede que no
sea capaz de poder metabolizar todo tan rápido y
entonces en formar trasciente podríamos
encontrarnos con una elevación de bilirrubina
total a expensar de la fracción de bilirrubina
indirecta.
(En este caso la bilirrubina directa debería estar
dentro de los rangos normales porque esta bilirrubina
es la que va hacia los canalículos y el problema no es
que la bilirrubina directa no llegue a los canalículos
o haya problemas de excreción biliar, el problema es
que tenemos muchas sobrecarga para poder
conjugar. Tampoco hay problema en el hígado por
eso es una hiperbilirrubinemia pre hepática, el
problema es la sobrecarga que le llega al hígado)
Con esta cantidad de bilirrubina que el hígado
está conjugando, va a llegar una gran cantidad de
bilirrubina conjugada al intestino, va a ser mayor
de la normal por lo tanto lo mas probable es que
las heces de este individuo sean mas oscuras y lo
otro con respecto a la circulación enterohepática
del urobilinógeno, como llega mayor cantidad de
bilirrubina conjugada al intestino las bacterias
van a tener más para transformar, se va a producir
mas urobilinógeno, va a aumentar la reabsorción
de urobilinógeno intestinal, este va a pasar a
circulación general y va comenzar a ser
eliminado por vía urinaria, entonces en orina
podríamos encontrar un aumento de
urobilinógeno en esta situación.
Hiperbilirrubinemia hepática
Las situaciones en las que podemos encontrar una
hiperbilirrubinemia por causa hepática son enormes,
tenemos entre las más conocidas:
Hepatitis virales persona que está con hepatitis
y se pone amarilla
Ictericia fisiológica del recién nacido
Pero hay una serie de otros trastornos que son de tipo
genético, anatómico que pueden derivar en
hiperbilirrubinemia por causa hepática (no
encontraremos en todas ellas sino que nos vamos a
remitir a algunas y poder entender dos conceptos
importantes, la hiperbilirrubinemia por retención y la
otra por regurgitación)
Hiperbilirrubinemia hepática: Retención
En este contexto, el Síndrome de Crigler – Najjar
lo podemos subdividir en dos categorías, la más
grave es aquella que tiene una actividad UDPglucoronil transferasa nula, cuyos niveles de
bilirrubina en sangre pueden llegar a 20-50 mg/dL
(imagínense el color del paciente), no tiene respuesta
a tratamiento farmacológico y evidentemente la
sobrevida de estos pacientes es muy baja (> 1 año).
Recalcar que acá el hígado por la insuficiencia de
esta enzima el individuo no puede conjugar
bilirrubina y aquí nos damos cuenta la necesidad de
la correcta funcionalidad hepática que debemos tener
para poder eliminar la bilirrubina. Esta al no ser
conjugada incrementa la fracción indirecta y como ya
sabemos, la bilirrubina no conjugada es liposoluble y
lo que ocurre en estos pacientes es que una gran
fracción de bilirrubina circulante comienza a
acumularse en el cerebro provocando lo que se
denomina como kernicterus que es una alteración a
largo plazo que está asociada a estos trastornos
cerebrales y que ayuda a derivar a la muerte de estos
pacientes.
Mencionamos esto porque hay una variante que es la
Crigler Najjar 2 que tiene una actividad basal UDP –
glucoronil transferasa baja (< 10%), y evidentemente
estas personas tienen concentraciones de bilirrubina
en circulación alta, sin embargo son menores a
aquellos que tienen deficiencia de esta enzima. En el
caso de Crigler Najjar 2 el fenobarbital es una
alternativa como tratamiento porque justamente
por las vías de metabolización que tiene el
fenobarbital, permite la estimulación de la expresión
de esta enzima, por tanto si bien estas personas toda
su vida van a tener niveles de bilirrubina mayores a
los normales, el tratamiento con este fármaco permite
incrementar la actividad basal de esta enzima y
permitir la sobrevida de estas personas a largo plazo.
Entonces en este caso en particular tenemos un
fenómeno de retención porque es la bilirrubina no
conjugada la que al no ser conjugada se retiene en
nuestro sistema, se mantiene en circulación.
Síndrome de Crigler – Najjar
¿La concentración de bilirrubina directa en este caso
se vería disminuida en los exámenes de laboratorio?
La concentración de bilirrubina directa es <0.2mg/dL
entonces podría incluso llegar a ser 0. No olvidar que
estos pacientes no deberían tener la bilirrubina
directa en 0 porque al tener una hiperbilirrubinemia
a expensar de indirecta, vale decir no conjugada,
¿Qué pasa con los fotoisomeros? Al haber una
ictericia estos sujetos van a estar de alguna manera
expuestos al sol, por lo tanto los fotoisomeros si se
van a producir y deberían estar aumentados en
circulación. En el laboratorio no se hace la diferencia
porque es bilirrubina directa pero si hay una
elevación de esta por sobre el rango de referencia,
obviamente esta hiperbilirrubinemia va a estar a
expensas de bilirrubina indirecta, sin embargo si
hubiera un incremento de bilirrubina directa podría
estar asociado a los fotoisomeros y lo otro es que en
estos pacientes debería haber un aumento de la
bilirrubina delta porque recuerden que esta se
produce cuando el complejo albumina – bilirrubina
no conjugada circula más tiempo de lo común
(formación de enlace covalente producto de
situaciones redox), y si el hígado no es capaz
conjugar correctamente, el tiempo de este complejo
se verá aumentado en circulación porque la
bilirrubina no va a “descargarse” en el hepatocito.
Para los pacientes que padecen el síndrome de
Crigler – Najjar 1, los cuales no responden a
fenobarbital es muy difícil darles un tratamiento
alternativo a menos que esté con una plasmaféresis
permanente, es decir que le filtren la sangre
permanentemente, debería estar de por vida así.
Hiperbilirrubinemia hepática: Regurgitación
Regurgitación quiere decir que se devuelve.
Mencionamos que en el caso de la bilirrubina, una
vez que se conjuga y se vuelve hidrosoluble ya no
puede traspasar membranas en forma natural
entonces requiere de transportadores de membrana
para que puedan sacar la bilirrubina conjugada desde
el citoplasma del hepatocito hacia el lumen del
canalículo biliar. Resulta que existe el Síndrome de
Dubin-Johnson donde hay una alteración
justamente de este transportador de membrana y
aquí lo que ocurre es que si bien la bilirrubina si se
conjuga pero no logra alcanzar el lumen del árbol
biliar entonces se comienza a acumular dentro del
hepatocito. Existen en la membrana basolateral del
hepatocito una serie de proteínas de membrana,
transportadores, poros, etc, y dentro de todas las
proteínas que existen hay algunos transportadores de
membrana que logran con baja afinidad pero dado
que comienza a aumentar la concentración de
bilirrubina conjugada, logran transportar de vuelta
hacia el torrente sanguíneo la bilirrubina conjugada,
no es lo que corresponde pero aunque tienen una baja
afinidad para hacer este transporte puede hacer este
transporte reverso y la bilirrubina de todas maneras
se va a acumular pero gracias a este transporte hacia
la sangre se permite que una fracción importante de
la bilirrubina conjugada se movilice desde el
citoplasma hacia el exterior, pero en este caso hacia
el torrente sanguíneo, esto es lo que ocurre en el
síndrome de Dubin-Johnson. En este síndrome las
concentraciones de bilirrubina totales son alrededor
de 2-5mg/dL, podría o no cursar con ictericias por el
rango en que se maneja, pero aquí lo particular es que
esta hiperbilirrubinemia es a expensas de bilirrubina
directa porque en este caso particular es la fracción
conjugada la que regresa.
En este caso a diferencia de lo que ocurre con Crigler
– Najjar donde hay una acumulación de bilirrubina
indirecta con concentraciones cercanas 20-50mg/dL,
acá tenemos el problema en que la bilirrubina
conjugada no puede pasar hacia el canalículo biliar,
sin embargo las concentraciones de bilirrubina que
podemos encontrar en circulación son evidentemente
más bajas (2-5mg/dlL), ¿por qué pasará esto? Porque
la bilirrubina directa puede ser filtrada por el riñón,
esa orina sería muy oscura, café (orinas colúricas,
típicas de hepatitis)
Hiperbilirrubinemia post – hepática
Esta es de tipo obstructiva donde todo el proceso está
normal, sin embargo a nivel del árbol biliar podría
haber una obstrucción la cual no necesariamente
tiene que ser un cálculo, puede ser un tumor, una
infección, un infarto, un parásito, etc, que puede
alterar el flujo normal de la bilis que alcanza el árbol
biliar y por tanto provocar una regurgitación, ocurre
muy parecido a lo que ocurre en Dubin-Johson, pero
las concentraciones que se logren en circulación
producto de este fenómeno obstructivo puede ser
dependiendo del área que se vea afectada.
Si tenemos una
obstrucción arriba,
¿la cantidad de
obstrucción que
tenemos será la
misma que si
hubiéramos tenido
una obstrucción abajo
en la entrada hacia el
intestino? No,
entonces que afecte
una zona muy
proximal del árbol biliar, el nivel de afectación, la
evidencia que vamos a tener a nivel circulatorio va a
ser mucho menor que si esta obstrucción fuera a nivel
distal por ejemplo que hubiese un cáncer de cabeza
de páncreas que provoca prácticamente un bloqueo
completo del flujo biliar y que por tanto va a
provocar que se retenga y colapse todo hacia atrás, se
regurgite todo.
Hiperbilirrubinemia
Respecto a la hiperbilirrubinemia hepática, en el
síndrome de Dubin Johnson, el 60% es bilirrubina
directa pero como se regurgita se elimina por vía
renal, ¿Por qué aún se considera una
hiperbilirrubinemia? ¿siguen siendo altos aun los
valores en comparación a los de referencia?
➔ Si. Estamos partiendo de la base que una
hiperbilirrubinemia es cualquier medición de
bilirrubina en sangre mayor a 1. El único
detalle que podríamos ver, es que estaríamos
relativamente seguros que una hiperbilirrubinemia por sobre los 3 mg/dL lo
mas probable es que se asocie a ictericia, pero
obviamente una hiperbilirrubinemia puede
ser muy discreta como puede ser muy severa.
De lo que hablamos al final de la clase anterior, esto
es lo que se podría encontrar del perfil de bilirrubina
respecto al tipo de hiperbilirrubinemia y las distintas
fracciones de bilirrubina. Estamos partiendo con que
nos vamos a enfrentar a una hiperbilirrubinemia, y
que dependerá de si es pre hepática, será a expensas
de bilirrubina indirecta, a diferencia de una post
hepática que esta a expensas, por lo general, de
bilirrubina directa, y pueden estar las alternativas de
hiperbilirrubinemia hepática que puede ser por
retención o regurgitación.
Esto se condice también con la bilirrubinuria, como
término. Podríamos medir el nivel de bilirrubina en
la orina, pero esto no se hace tanto. Esta puede estar
+ o -, dependiendo del tipo de hiperbilirrubinemia.
Como resumen entonces, ya sabemos que en
laboratorio podemos cuantificar la bilirrubina en
sangre, determinando la bilirrubina total; directa, es
decir, las formas solubles, y la diferencia entre la
total y directa, da el valor de bilirrubina indirecta.
Entonces teniendo estos 3 parámetros, podemos
decir que tenemos una alteración de la bilirrubina a
expensas de una determinada fracción y eso nos
orienta hacia donde podría estar el problema.
P: respecto a los parámetros, cuando esta post
hepática y están los niveles alto a expensas de la
bilirrubina directa ¿la indirecta igual debería subir?
En el caso de que sea una bilirrubina total de 8, la
directa estaría en 5, ¿la indirecta estaría en 3 o
debería seguir estando en 0,8?
➔ La indirecta desde lo que explica, debería
mantenerse dentro de los rangos de
referencia, debiese ser < 0.8 dado que no es
el hepatocito el que tiene alterada su
capacidad de conjugación, el tema es que
todo lo que sale al canalículo, como el
sistema esta tapado, no puede fluir, por tanto,
hay un proceso congestivo y finalmente una
regurgitación de bilirrubina; pero el punto es
que el hepatocito no tiene problemas de
conjugación, por ello, deberíamos esperar
que la bilirrubina indirecta, este en los niveles
de referencia. Ahora, si llega la situación de
8 mg/dL que es una hiperbilirrubinemia alta,
por un proceso obstructivo, es muy probable
que esto también se asocie a un problema
inflamatoria, y esta implica que hay una
modificación de los mecanismos metabólicos
de los hepatocitos, es probable que haya una
alteración en la capacidad de conjugación del
hepatocito. Entonces, no es porque el daño
primario esté en el hepatocito, sino que, por
esta obstrucción, se comenzó a dañar la célula
y esto sí podría derivar a un incremento de
bilirrubina indirecta.
Colestasia
La colestasia es una disminución del flujo biliar, por
lo que obviamente uno de los parámetros a utilizar
son las enzimas, que si bien no son específicas del
hígado ayudan a evaluar la integridad de membrana
y que muchas de ellas están en el árbol biliar. Dentro
de estas se encuentra la fosfatasa alcalina, la gamma
GT y la 5’-nucleotidasa (5´-NT), entonces, si
tuviésemos un problema en el árbol biliar, en el flujo
biliar, esto afectara a las paredes de los vasos, de los
canalículos, los vasos que conforman el árbol biliar,
lo que produce que las enzimas que están en las
células que componen este árbol biliar, puedan pasar
al torrente sanguíneo, apareciendo en circulación, y
si a esto se le suma signos, síntomas y otros
parámetros alterados relacionados al hígado,
podemos estar hablando de una colestasia o
colestasis típica, en donde no hay una elevación
concreta de las transaminasas que indicarían que el
hepatocito esta con problemas, sino estas otras
enzimas que están asociadas al árbol biliar.
Usando estos antecedentes y teniendo las
herramientas para entender y sacar provecho los
valores de bilirrubina, a las enzimas colestásicas y
transaminasas, podemos analizar de un punto más
clínico situaciones asociadas a alteraciones de
hígado.
EVOLUCION DE LA PATOLOGÍA HEPÁTICA
En la evolución de la patología hepática podemos
distinguir una situación de injuria aguda, un daño
hepático agudo. Esta puede ser una situación tan
particular como una intoxicación con fármacos o
puede ser una infección por algún virus de hepatitis,
o un trauma, etc. Aquí se puede tener un proceso de
regeneración, el exceso de función hepática permite
que este daño no se evidencie particularmente con
una alteración de la funcionalidad y los
requerimientos que nuestro organismo tiene respecto
a hígado, tiene tiempo suficiente para la regeneración
y por tanto una recuperación de este hígado sin
secuelas.
Sin embargo puede haber situaciones en que los
procesos de regeneración se ven alterados, fallan y
esto provoca una hepatitis fulminante, vale decir
que de un momento a otro sin una causa particular
puede provocar una disminución muy aguda en muy
corto plazo de la función hepática. Hay una pérdida
de la funcionalidad entonces el hígado no es capaz de
aportar con lo que normalmente el entrega a la
funcionalidad de nuestro organismo completo y esto
puede derivar a la muerte del individuo, o bien estas
hepatitis fulminantes pueden recuperarse.
Sin embargo las hepatitis agudas en algunas
oportunidades, justamente al ser un proceso agudo
puede asociarse a ciertas sintomatologías y signos,
pero hay otras alteraciones que pueden provocar que
si bien hay un daño agudo puntual este puede
comenzar a mantenerse en el tiempo desarrollando
una injuria crónica con un proceso de fibrosis,
obviamente el hígado va a intentar permanentemente
de recuperarse, sin embargo es tal la cantidad de
tejido que se va dañando con el tiempo que
obviamente como cualquier otro órgano, se va a
producir una cicatrización. Esta cicatrización está
asociada con fibrosis y por tanto si hay un cambio del
tejido parenquimal (hepatocitos) por cicatrices y
permanece en el tiempo, la cantidad de cicatrización
del hígado comienza a aumentar y la cantidad de
tejido parenquimal sano comienza
proporcionalmente a disminuir y de ahí se evidencian
estas situaciones de perdida de funcionalidad
hepática, hay insuficiencia hepática que finalmente
determinará cirrosis. Esta cirrosis al ser
caracterizada por una alta tasa de masa fibrosa dentro
del hígado, tenemos que entender que el hígado
funciona como un filtro y el tejido fibrótico no
funciona como filtro, digamos que este filtro está
medianamente tapado, el flujo sanguíneo comienza a
verse impedido y por ende el flujo de sangre que
llega a la vena porta comienza a tener una alta
resistencia al tratar de pasar por este tejido fibrótico,
provocando una hipertensión portal con una serie
de consecuencias como las varices esofágicas,
encefalopatías portosistémicas. Como la sangre no
puede pasar por el hígado, va a tratar de utilizar
cualquier otra vía alternativa para poder avanzar,
muchos de los componentes tóxicos que están a nivel
circulatorio no son reconocidos o captados por el
hígado por tanto comienza a circular mas tiempo y
eso da origen a intoxicaciones sistémicas y una de las
evidencias son estas encefalopatías portosistémicas,
componentes circulantes que comienzan a
acumularse a nivel cerebral con los trastornos que
esto implica, además si comienza a haber un aumento
de la presión a nivel de la porta, el contenido
intravascular al aumentar la presión comienza a pasar
hacia el intersticio y se genera una acumulación de
liquido a nivel de vísceras que conocemos como
ascitis. Además al haber una alta tasa de intento de
recambio, de recuperación, la actividad proliferativa
va a verse activada y por tanto esto puede derivar a
alteraciones que entre ellas favorecen el desarrollo
hepatocarcinoma celular y cualquiera de estas vías
sin tratamiento termina en muerte del individuo.
Una de las primeras cosas a tener en cuenta, es que
la hepatitis es una inflamación del hígado con
componente necrótico, es decir, hay células hepáticas
que mueren. Los hallazgos de laboratorio son:
↑ de transaminasas, siendo importante
recordar que las transaminasas son enzimas
que conformar parte del citoplasma del
hepatocito, a diferencia de las otras enzimas.
↑ no necesariamente significativo de ALP,
hay que entender histológicamente, que la
estructura del lóbulo hepático (unidad
funcional), están conformados por los
cordones hepatocitarios desde la triada portal
hacia la vena central, en forma radial los
cordones hepatocitarios, y entre estos, se
forman pequeños espacios que dan origen a
los canalículos biliares. En este contexto, hay
una relación cercana entre una célula que esta
inflamada, como el hepatocito, y lo que
podría haber de los inicios del árbol biliar, por
lo que podría haber un compromiso de este
frente a un proceso que afecta directamente al
hepatocito.
Ictericia en distintos grados.
Es importante entender que las causas de una
hepatitis son muy variadas, tenemos:
Viral: virus hepatitis (hepatotropicos) A, B,
C, D, y E; CMV, Epstein Barr, herpes,
enterovirus, etc.
Bacterias, hongos, parásitos.
Alcohólica.
Patologías colestásicas, causa genética.
Hígado graso.
Causas hereditarias: hemacromatosis.
Hepatitis autoinmune.
Enfermedad de Wilson.
El punto esta en que es importante considerar que la
intensidad de una hepatitis estará dado muchas veces
por el agente causal y evidentemente por el área que
este agente afecte dentro del hígado, porque
probablemente no es lo mimo que una persona se
intoxique con paracetamol, que afecta prácticamente
todo el parénquima hepático, a que eventualmente un
paciente tenga un infarto pequeño en una zona del
hígado, entonces evidentemente habrá un proceso
inflamatorio (hepatitis), pero como se va a traducir
clínicamente y en parámetros de laboratorio,
dependerá del agente y del área afectada
(RECORDAR BIEN).
Dentro de todas las causas, es importante hablar
sobre los virus hepatitis debido a la frecuencia de
estos.
HEPATITIS VIRALES
En general, la sintomatología entre ellas es muy
similar y la presencia de ictericia es variable, puede
ser muy leve como muy presente. Así, el mismo virus
puede en un paciente generar una hepatitis muy
discreta y en otro paciente muy severa.
Como en las hepatitis virales la estructura que se ve
afectada es el hepatocito, vamos a ver a nivel de
laboratorio, una elevación importante de las
transaminasas, porque el hepatocito altera su
permeabilidad de membrana y el contenido
citoplasmático pasa a circulación. Puede haber una
elevación discreta de las enzimas colestásicas pero
eso dependerá de cuanto influya la inflamación del
hepatocito sobre el árbol biliar (están como al lado).
En este cuadro, están los tipos de virus hepatitis que
están descritos. En primera línea esta descrito que en
su mayoría son virus de ARN, excepto el virus de
hepatitis B que es B.
Es importante hacer énfasis en el virus de hepatitis B,
C y también D, porque están asociados a la
probabilidad de desarrollar hepatitis crónicas, a
diferencia de las otras hepatitis, que solo se asocian a
hepatitis agudas. Entre B y C, quienes se contagian
con virus de heptitis C, tiene altísima probabilidad,
cercana al 80% de desarrollar una hepatitis crónica;
por esto, existe el riesgo de desarrollar un cáncer
hepático este asociado a estos dos virus.
Así, como profesionales de la salud, debemos
vacunarnos contra el virus de la hepatitis B y hasta el
minuto no existe una vacuna contra la hepatitis C, por
esto la necesidad de resguardo es muy importante.
HEPATITIS VIRAL A
El virus de hepatitis A es
bastante simple. Tiene
una cápside, material
genético de ARN y tiene
la particularidad de ser
un virus autolimitado, vale decir, que una vez que el
sujeto ingiere el virus (se debe ingerir), y logra la
circulación enterohepática, genera una infección que
dependerá de la dosis, la situación particular del
individuo y la edad, provocando una hepatitis de
mayor o menor intensidad.
Luego de un periodo de incubación (2-6 semanas)
que implica una elevación sanguínea de
transaminasas con probabilidad de desarrollo de
ictericia, coluria y obviamente, como hay un proceso
inflamatorio del hígado, hay un compromiso de la
excreción biliar, por lo que habrá una colestasia,
habrá coluria (orina oscura) y las heces estarás
acolicas (blanquecinas), entonces los pacientes serán
ictéricos, con coluria y acolia. Todo esto porque el
proceso inflamatorio, pese a afectar primariamente al
hepatocito, generalmente la inflamación por este
virus afecta gran parte del hígado, por lo que hay una
inflamación, una hepatomegalia (crece el hígado),
con las consecuentes fenómenos obstructivos a nivel
del árbol biliar.
Sin embargo, una vez que se produce la proliferación
del virus, este se elimina por vía fecal, por tanto, en
el periodo de contagio es necesario resguardar el
correcto lavado de manos, limpieza, etc.
Este virus produce una respuesta inmune en el
receptor, que es bastante inmune. En una primera
instancia se generan las IgM-antiHAV y luego la
generación de las IgG-antiHAV. Esta respuesta
inmune contra el virus dura muchos años, entonces
se subentiende que, si una persona se contagio con
este virus, no se vuelven a contagiar.
Al ser un virus autorregulado genera una hepatitis
aguda e intensa, es decir, una vez que se produce la
inflamación, viene un proceso de curación y
posteriormente de remisión que no debería traer
mayores consecuencias.
Curso serológico de infección aguda con VHA.
¿Cuál es el problema? La generación del profe (tiene
50, época de los 70), es de la población que se
contagio con el virus de la hepatitis A por comer
caca, porque las hortalizas se regaban con aguas
servidas hasta la intervención de la seremi de salud,
en ese sentido, una población muy grande se contagió
por consumo de hortalizas, pero, hay una generación
muy grande que se contagia por el contacto ano
bucal, y eso pasa por el tipo de relaciones sexuales
que pueda existir en este minuto, existiendo un
cambio en el tipo de contagio, pero que se debería
modificar con los procesos de vacunación contra el
virus hepatitis A que se han comenzado a aplicar en
Chile.
Este es un virus regulable pero los adultos que se
contagian tienen una clínica mucho mas fuerte y
grave comparada a niños que se contagian.
La enfermedad es contagiosa desde la última semana
de incubación y durante las siguientes 2-4 semanas.
HEPATITIS VIRAL B
Este es un virus ADN de estructura mas compleja,
con una cápside rodeada por un core proteico y sobre
ello una superficie con algunos antígenos que pueden
medirse en circulación.
Se han determinados varios subtipos de A-H, siendo
en Chile el subtipo F y H el más común, y de hecho
es hacia los cuales están dirigidas las vacunas.
Este virus resiste hasta 7 días en el ambiente y es
estable en superficies inertes hasta por un mes,
entonces es importante el manejo de las zonas
potencialmente infectadas con este virus. Pero es
importante destacar, que a diferencia de la hepatitis
A, la transmisión en la hepatitis B es parenteral, por
lo que es una enfermedad por contacto sexual, siendo
una de las vías principales de contagio.
La mayoría de los pacientes cursa con una hepatitis
aguda, vale decir, que una vez que el virus ingresa,
hay una proliferación a nivel hepático, en donde se
pueden detectar a nivel sanguíneo, porque es un virus
lítico por lo que al final de la proliferación es tanta la
cantidad de virus la célula revienta y hay tanto
contenido intracelular como viral que pasa a
circulación, por lo que es factible detectar proteínas
virales en circulación.
Entonces el antígeno de superficie del virus
(HBsAg), el antígeno e (HBeAg) que se coindice con
el periodo de elevación de transaminasas por motivo
de esta inflamación, como también de la
sintomatología que este individuo puede desarrollar.
Sin embargo, producto ya sea de la capacidad
proliferativa o la respuesta inmune hacia este virus,
esta proliferación comienza a disminuir y por lo tanto
las proteínas virales disminuyen en circulación y
comienzan a aparecer anticuerpos contra el virus y
contra las distintas proteínas del virus, entonces
podemos encontrar las IgM que se producen como
una primera defensa; luego, las IgG que duran mas
tiempo, pero se podrían detectar IgM anti-HBc
(proteínas del core del HBV, primera capa del virus),
IgG anti-HBc y mas tardíamente aparecen IgG-HBs
(antígenos de superficie del HBV). Entonces, en el
curso agudo desaparecen los antígenos virales y
comienzan a aparecer los anticuerpos contra el virus,
lo que da cuenta de un curso agudo de la hepatitis.
Sin embargo, el problema esta en que hay algunos
receptores del virus (del individuo), que desarrollan
una patología crónica, es decir, se encuentran con el
virus, aparecen los antígenos virales en circulación,
hay respuesta inmune, sin embargo, pese a esto,
permanecen en el tiempo los antígenos virales de
circulación, el HBe (antígeno E) que es un indicador
de la proliferación continua del virus. Entonces, la
razón de porque un individuo genera o no una
hepatitis crónica no está claro, por lo que
evidentemente lo que se prefiere es que la persona no
se contagie, porque finalmente se puede desarrollar la hepatitis crónica, y si bien hay herramientas
terapéuticas, estas no son 100% efectivas.
DIAGNÓSTICO Hepatitis B
Marcadores virales:
Antígeno de superficie (HBsAg) → presente
tanto en la infección aguda como crónica. Su
permanencia por más de 6 meses define a la
hepatitis crónica.
Anticuerpos anti-core pueden ser de tipo IgG
o IgM (anti-HBc) → presencia de IgM antiHBc generalmente indica una infección
aguda.
Detección de antígeno e (HBeAg) es un
indicador de infección activa y de replicación
viral. Su detección es importante durante el
tratamiento, ya que su desaparición implica
que la replicación viral ha sido controlada.
DNA viral → detección y cuantificación del
DNA (material genético) viral por PCR o
técnica alternativa se usa frecuentemente
para monitorizar la respuesta a terapia.
Esta recomendado a leer la Guía Clínica AUGE del
Manejo y Tratamiento de la Infección por Virus de la
Hepatitis B, porque como profesionales de la salud
estaremos constantemente viendo esta patología en
pacientes, etc. sobre todo por las alternativas de
tratamiento
Hepatitis C
Es un virus ARN complejo con core proteico y
una cubierta de glicoproteína, que le permite
cierto nivel de heterogeneidad como virus.
Presenta 6 genotipos y más de 90 subtipos,
siendo el porqué ha sido tan difícil desarrollar
una vacuna contra la hepatitis C (no hay), dada
la alta heterogeneidad que presenta.
La medida preventiva al contagio es el
autocuidado. Al igual que la hepatitis B, se
contagia por vía parenteral.
Curso serológico de una infección con VHC
* El período de incubación varía entre 2
semanas a 6 meses.
* La sintomatología de la hepatitis C es
vaga y carente de síntomas.
Cuando un individuo se contagia con el VHC, se
produce una hepatitis bastante asintomática,
los síntomas son muy discretos y no hay un
curso específico con respecto a los resultados
de laboratorio, ya que las transaminasas
responden; no hay evidencia, salvo en el
período post exposición donde podría haber
una alteración en la transaminasemia, sin
embargo, no es evidente.
Luego de la multiplicación viral, hay una
disminución de su presencia a nivel circulatorio,
pero con los años sigue proliferando de forma
permanente e incrementa en cantidad, pese a
que se haya presentado una respuesta inmune
contra el virus. Más del 80 % de pacientes
contagiados derivan a una hepatitis crónica,
esto quiere decir que es factible encontrar el
virus luego de la primoinfección muchos años
después, asociado a un proceso inflamatorio
discreto y permanente en el tiempo, no
obstante, el paciente podría no sentirse
enfermo.
Hepatitis D
Producida por virus ARN incompleto que
requiere de la presencia (coinfección) del virus
de la hepatitis B (VHB) para replicarse,
provocando una mayor agresividad. No existe
tratamiento salvo el dirigido a la hepatitis B.
Para las hepatitis virales agudas, la intensidad
y el nivel de tejido implicado en la inflamación
podría estar asociado a la elevación en la
cuantía de las transaminasas en circulación y la
alteración de los otros parámetros de la hoja
hepática, por ejemplo, en los niveles de
bilirrubina, enzimas colestásicas, etc.
Si existiese una sospecha de una hepatitis viral
aguda, en el laboratorio se solicita un panel
viral si la hoja hepática del paciente sugiere una
hepatitis, con el fin de evidenciar si se trata de
hepatitis A, B o C.
Parámetros de hepatitis virales
Pruebas diagnósticas (serológicas): indican
algo acerca de la posible causa de la patología.
En la hepatitis A se van a cuantificar los
anticuerpos IgM e IgG. En la hepatitis B,
anticuerpos contra los antígenos de superficie y
en la hepatitis C, anticuerpos contra el VHC.
Si alguno diese positivo, indicaría un posible
diagnóstico, mientras que la hoja hepática
otorga un acercamiento de una alteración que
conduce a realizar el panel viral.
Etiologías del daño hepático agudo
La gran mayoría de los sujetos asocian un daño
hepático agudo con las drogas, particularmente
con paracetamol.
Hepatitis inducida por drogas
Las drogas o cualquier xenobiótico por acción
de las enzimas del cP450 pueden producir
metabolitos reactivos, que luego, a partir de
procesos de detoxificación, generan un
producto estable que puede excretarse. Existe
la posibilidad que los metabolitos intermediarios
generen una respuesta inmune o mecanismos no inmunes, los cuales generan daño celular.
Intoxicacion Paracetamol
Esto es lo que ocurre con el paracetamol
(toxicidad por metabolito intermediario)
De acuerdo a la dosis y naturalmente, el
paracetamol sufre a nivel hepático procesos de
glucuronidación y sulfatación (modificaciones
estructurales) que permiten producir
metabolitos excretables. Cuando estos
procesos se saturan (corresponden a
reacciones enzimáticas) debido a la masa de
paracetamol ingerida, el hígado procede a
formar metabolitos a partir de las enzimas
citocromos 1A2 y 2E1, en este caso, se forma
un metabolito tóxico denominado NAPQI. El
NAPQUI es conjugado por glutatión
produciendo un compuesto excretable y no
tóxico.
Si el paciente ya tiene estimulada la vía de los
citocromos, por ejemplo, por consumo de
alcohol permanente, se produce una
sobreexpresión de las enzimas citocromos, lo
mismo con isoniazida y fenobarbital. Por tanto,
aquel que consuma una dosis de paracetamol y
posea inducción basal de la expresión del
cP450, el metabolismo del paracetamol va a
preferir esta vía por sobre la
glucuronidación/sulfatación produciendo el
metabolito tóxico. Dependiendo de la dosis de
paracetamol ingerido, aumentará el NAPQI y
con ello se favorece la necrosis celular.
La necrosis afectará una cantidad X de células
hepáticas, traduciéndose en una probable
alteración de la hoja hepática.
Daño hepático agudo (DHA)
Estos datos se utilizan para diferenciar una
hepatitis aguda de una crónica.
Ejemplo: si se diese un infarto hepático que
provocara el corte de la irrigación arterial hacia
el hígado, se produciría un mega infarto
afectando a muchas células, por tanto, esta
alteración de la permeabilidad y destrucción de
células induce la salida de contenido
intracelular al torrente sanguíneo y con ello,
aumentaría mucho el nivel de transaminasas,
es decir, 40 veces sobre los rangos de
referencia (AST < 30 U/L. ALT < 35 U/L). Esto
significa una transaminasemia > 1000-2000
U/L. A partir de este valor, es evidente que la
cantidad de células afectadas es altísima, por
ende, se trata de una hepatitis aguda. Se
interpreta así porque un nivel tan elevado de
transaminasas en sangre indica que de por sí
hay un daño grave y sería incompatible con el
cuerpo mantener tal tasa de destrucción por un
período prolongado.
Ejemplo hepatitis viral: podría tener rangos altos
de transaminasas (1000-2000 U/L), pero
también podrían ser más bajos como 10 veces
el valor de referencia (300-400 U/L).
Si esto se compara nuevamente, pero con un
rango de elevación entre 2-8 o
transaminasemia 60-100 U/L, ¿estos valores
indican una hepatitis aguda?
Paréntesis: lo que indica que sea agudo o
crónico es cuánto dura el fenómeno
inflamatorio.
Respondiendo a la pregunta, esto se ve si la
elevación a 100 U/L permanece o no en el
tiempo. Si baja y no se mantiene, hubo un
proceso agudo, entonces, ¿qué provocó una
elevación tan “discreta”? Puede deberse a un
medicamento, alcohol, alimento.
Es importante recordar que las transaminasas
poseen un tiempo de vida medio corto de 1-2
días.
Hígado graso no alcohólico (NAFLD)
Es una de las causas de hepatitis crónica
porque se trata de una esteatosis
macrovesicular, asociada a una ausencia de
ingesta de alcohol (<40 g/semana). Afecta al
10-24 % de la población y el 2,6 % corresponde
a niños.
Su presentación clínica es mayormente
asintomática. Al menos un 10 % a lo largo de 10
años desarrolla lo que se denomina
esteatohepatitis no alcohólica (NASH).
NASH corresponde a un proceso inflamatorio
crónico, que si no se controla puede derivar a
cirrosis hepática y cáncer hepatocelular (HCC,
como en el diagrama).
De acuerdo al tipo de acumulación grasa, se
puede subclasificar en distintas etapas.
Histológicamente, el hígado graso se puede
evaluar en qué estado se encuentra. Puede ser
una simple esteatosis hasta un proceso más
complejo de fibrosis
Causas del hígado graso:
Primarias:
* Obesidad y sobrepeso (69-100 %)
* Hiperlipidemia (20-80 %)
* Diabetes mellitus 2 (36-75 %)
Secundarias
* Lipodistrofia
* Fármacos (tamoxifeno, amiodarona)
Teoría de los
2 hit
Hay teorías de cómo se produce el hígado
graso junto a su evolución como la teoría de los
2 hit, que esencialmente la obesidad o la
resistencia a la insulina (por diabetes tipo 2)
genera la acumulación de grasa a nivel hepático
y esa grasa deriva en la estimulación del estrés
oxidativo a nivel del hígado y con ello la
activación de cascadas intracelulares de tipo
necróticas o apoptóticas, que finalmente
favorecen la estimulación de la fibrogénesis, es
decir, el reemplazo de tejido hepatocitos por
tejido conectivo.
Tratamiento Farmacológico
Cirrosis
La cirrosis deriva de un daño hepático crónico.
Se instaura cuando la arquitectura del hígado
se altera y la velocidad de síntesis de colágeno
supera la velocidad de degradación.
El desarrollo de cirrosis presenta un
componente genético que determina el balance
entre la regeneración y la fibrosis.
Es importante detectar tempranamente si el
paciente posee un proceso inflamatorio
hepático o no. Si hay signos y síntomas será más sencillo de detectar, sin embargo, hay
muchos procesos inflamatorios crónicos
hepáticos son asintomáticos, tal como el hígado
graso.
Dentro de los hallazgos de laboratorio se
encuentra un leve aumento de AST y ALT,
hiperbilirrubinemia (árbol biliar está altamente
afectado), disminución de albúmina plasmática
(porque baja la masa de células normales) y
aumento de tiempo de protrombina (por la
disminución de síntesis de proteínas de la
coagulación, las cuales en su mayoría son
sintetizadas en el hígado).
Cáncer – Carcinoma hepatocelular
Es fatal a corto plazo, afectando más a hombres
que a mujeres. El carcinoma hepatocelular
(CHC) se desarrolla en pacientes con historial
de enfermedad hepática crónica. Sus síntomas
son la pérdida de peso, anorexia, fiebre. Dentro
de los hallazgos de laboratorio se tiene similitud
con la hepatitis viral crónica, pero el CHC posee
una fuerte elevación de ALP y aparición de
alfa-fetoproteína, la cual vale por la albúmina
fetal. Esta proteína la que el feto posee en
circulación intrauterinamente, luego de nacer y
debido a la madurez hepática, comienza a ser
reemplazada por la albúmina adulta.
Tratamiento: incluso tratamientos agresivos no
impiden la muerte dentro de 1 año después del
diagnóstico, a menos que se realice un
trasplante hepático.
Función pancreática
Desde el laboratorio no se puede contribuir
mucho con respecto a la evaluación de la
función pancreática.
El conducto pancreático principal deriva en la
ampolla de Vater, donde se vacía el contenido
del páncreas exocrino.
Causas de pancreatitis aguda
El flujo pancreático puede ser obstruido por
cálculos biliares debido a la anatomía del árbol
biliar y su relación con el páncreas.
