GASTROENT - WZJG, CD Flashcards
(21 cards)
WZJG - informacje ogólne
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego (CU – colitis ulcerosa)
to rozlane nieswoiste zapalenie błony śluzowej:
1) odbytnicy,
2) odbytnicy i okrężnicy.
Zmiany mają charakter ciągły i obejmują tylko jelito grube i tylko błonę śluzową.
WZJG - patogeneza
Czynniki genetyczne i środowiskowe:
1) rodzinne występowanie – 6–7% przypadków,
2) bakterie flory jelitowej – niektóre szczepy E. coli i B. vulgatus,
3) osoby po appendektomii wykonanej przed 20. rż. rzadziej chorują na WZJG,
4) palenie tytoniu nie ma raczej wpływu na przebieg choroby.
Czynniki immunologiczne:
aktywacja limfocytów Th2, zwiększona synteza przeciwciał, przewaga cytokin prozapalnych.
WZJG - objawy
1) biegunka (do 20 wypróżnień dziennie),
2) domieszka krwi w kale,
3) osłabienie, utrata masy ciała, zahamowanie wzrostu,
4) bóle brzucha, bolesne parcie na stolec, bóle po defekacji,
5) zajęcie odbytnicy → zaparcie, krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego,
6) ciężki rzut → gorączka, odwodnienie, tachykardia, obrzęki, bolesność uciskowa brzucha.
WZJG - przebieg
Choroba ma charakter przewlekły, z okresami ostrych rzutów i remisji.
Czynniki wywołujące zaostrzenia:
1) stres psychiczny,
2) zmiany w sposobie odżywiania,
3) leki przeciwbólowe (NLPZ),
4) zakażenia leczone antybiotykami.
WZJG - kalsyfikacja kliniczna ciężkości rzutu choroby
WZJG - diagnostyka
Fiberosigmoidoskopia:
– pierwsze badanie – bez przygotowania jelita, żeby nie zmienić obrazu endoskopowego choroby; na podstawie wyglądu błony śluzowej jelita ocenia się aktywność choroby; do rozpoznania konieczne jest pobranie wycinka do badania histopatologicznego.
Kolonoskopia:
– nie jest badaniem pierwszego rzutu; przeciwwskazana w aktywnym zapaleniu i ostrych powikłaniach jelitowych; potrzebna do oceny rozległości zmian, różnicowania z ChLC oraz do nadzoru onkologicznego.
Badania obrazowe:
1) RTG przeglądowe jamy brzusznej – w ciężkich rzutach rozdęcie okrężnicy;
2) kontrastowy wlew doodbytniczy – nie w ciężkim rzucie choroby, obecnie rzadko wykonywany;
3) USG, TK, MR – pozwalają ocenić zasięg zmian zapalnych bez wykonywania kolonoskopii.
Zmiany w badaniach endoskopowych i obrazowych w przebiegu WZJG:
1) owrzodzenia błony śluzowej,
2) polipy rzekome,
3) zanik haustracji i skrócenie jelita – obraz rury,
4) zwężenie światła jelita grubego.
W okresach remisji obraz błony śluzowej może być prawidłowy
Pomocniczo wykonuje się badania laboratoryjne (nie istnieją jednak zmiany swoiste dla WZJG):
1) cechy stanu zapalnego: ↑ CRP i OB, nadpłytkowość, leukocytoza;
2) w ciężkich rzutach – niedokrwistość, hipoalbuminemia,
zaburzenia elektrolitowe;
3) przeciwciała pANCA obecne u ~60% pacjentów – różnicowanie z ChLC;
4) ↑ kalprotektyny w kale.
W każdym zaostrzeniu WZJG należy wykonać badanie w kierunku zakażenia C. difficile.
WZJG - rozpozananie
Rozpoznanie choroby stawia się na podstawie połączenia:
1) obrazu klinicznego,
2) endoskopii,
3) wyniku badania histologicznego wycinka błony śluzowej jelita grubego.
Należy upewnić się, że biegunka nie jest spowodowana infekcją (w tym zakażeniem C. difficile).
WZJG - leczenie
1) leczenie indukujące remisję – celem jest wygojenie błony śluzowej i ustąpienie zmian zapalnych,
2) leczenie podtrzymujące – celem jest zapobieganie nawrotom choroby,
3) leczenie operacyjne – w przypadku powikłań choroby i nieskuteczności leczenia zachowawczego.
Każdemu pacjentowi z WZJG zaleca się leczenie podtrzymujące.
1) Postępowanie niefarmakologiczne – unikanie: stresu, zakażeń przewodu pokarmowego, przyjmowania antybiotyków doustnych, NLPZ, mleka w diecie (u niektórych chorych).
2) Farmakologiczne leczenie podtrzymujące:
– mesalazyna (pochodna 5-ASA) – p.r. lub p.o. w zależności od postaci choroby, czasem obie formy razem,
– w razie nietolerancji / braku skuteczności / gdy remisję uzyskano dzięki leczeniu cyklosporyną –
azatiopryna, merkaptopuryna.
Gdy remisję uzyskano za pomocą leku biologicznego,
można kontynuować leczenie lekiem biologicznym.
WZJG - leczenie operacyjne
Typy operacji:
1) Całkowite wycięcie odbytnicy i okrężnicy (proktokolektomia) z wytworzeniem końcowej przetoki na jelicie krętym (ileostomia) – trwały efekt kliniczny.
2) Wycięcie samej okrężnicy i zespolenie jelita krętego z odbytnicą – gdy zmiany zapalne w odbytnicy są niewielkie.
3) Proktokolektomia z wytworzeniem zbiornika (pouch) z końcowego odcinka jelita krętego i zespoleniem go z kanałem odbytu – najczęściej wykonywana.
WZJG - powikłania jelitowe
1) polipowatość zapalna – u ~13%, najczęstsze miejscowe powikłanie;
2) ostre rozdęcie okrężnicy (megacolon toxicum) – potencjalnie śmiertelne;
3) rak jelita grubego – ryzyko wzrasta wraz z czasem trwania choroby (po 10 latach u 2% chorych, a po 20 latach – u 8%);
4) inne: perforacja okrężnicy, krwotok z jelita, zwężenie jelita,
przetoki, ropnie, szczelina odbytu.
WZJG - powikłania pozajelitowe
Mogą ustępować wraz z leczeniem rzutu choroby lub rozwijać się niezależnie od zapalenia jelita.
Powikłania pozajelitowe są w większości wspólne dla wrzodziejącego zapalenia jelita grubego i choroby Leśniowskiego i Crohna.
ChLC - informacje ogólne
Choroba Leśniowskiego i Crohna to przewlekłe, przeważnie ziarniniakowe zapalenie o nieznanej etiologii, które od WZJG odróżniają następujące cechy:
1) jest pełnościenne – zajmuje nie tylko błonę śluzową;
2) zmiany zapalne są odcinkowe, a nie rozlane, i są przedzielone odcinkami zdrowymi;
3) może dotyczyć każdego odcinka przewodu pokarmowego od jamy ustnej aż do odbytu.
Choroba rozpoczyna się głównie w wieku 15–25 lat lub ok. 50 roku życia. U 15-20% pacjentów objawy pojawiają się w wieku dziecięcym.
ChLC - objawy
1) osłabienie,
2) gorączka – u 30% pacjentów,
3) utrata masy ciała – u 60% z powodu niedostatecznego odżywiania
lub upośledzonego wchłaniania.
Pozostałe objawy są zależne od lokalizacji, rozległości
i stopnia zaawansowania zmian w przewodzie pokarmowym.
Postać klasyczna z zajęciem końcowego odcinka jelita krętego (40–50% chorych):
1) początek zazwyczaj skryty, rzadziej ostry – przypomina wtedy OZWR;
2) pierwsze objawy: niedokrwistość, gorączka, czasem zgięciowy przykurcz
w prawym stawie biodrowym wywołany ropniem zakątniczym;
3) ból brzucha – u 80% chorych, w prawym dolnym kwadrancie brzucha, nasila się po posiłkach;
4) biegunka, rzadko z domieszką krwi;
5) wyczuwalny guz w prawym dolnym kwadrancie jamy brzusznej – u 30% pacjentów;
6) przy rozległym zajęciu jelita cienkiego – zespół upośledzonego wchłaniania
(biegunka tłuszczowa, niedokrwistość, hipoalbuminemia, niedobory witamin – głównie B₁₂, niedożywienie, wyniszczenie).
Postać z zajęciem jelita grubego (30–40% razem z jelitem cienkim, 20% izolowane):
1) objawy przypominają WZJG,
2) pierwszy objaw u 50% pacjentów – biegunka,
3) ból brzucha.
Inne objawy zależne od lokalizacji choroby:
1) jama ustna – ból, afty, owrzodzenia,
2) przełyk – dysfagia, odynofagia,
3) żołądek i dwunastnica – ból brzucha, wymioty,
4) okolica odbytu – wyrośla skórne, owrzodzenia, szczeliny, ropnie i przetoki okołoodbytowe.
Dotyczą 50–80% chorych z zajęciem jelita grubego i mogą być pierwszym objawem choroby.
ChLC - przebieg
Przebieg choroby jest przewlekły i wieloletni.
Mogą występować naprzemienne okresy zaostrzeń i remisji.
Często jednak objawy obecne są stale i skutkują znaczną niepełnosprawnością oraz koniecznością operacji z powodu powikłań choroby.
ChLC - diagnostyka
Ileokolonoskopia:
1) podstawowe badanie diagnostyczne,
2) pobiera się po min. 2 wycinki z jelita krętego i każdego segmentu jelita grubego,
3) wczesne zmiany – drobne aftowate owrzodzenia błony śluzowej,
4) później nieregularny obrzęk i głębokie owrzodzenia o różnym kształcie,
5) typowo linijne owrzodzenia poprzeczne i podłużne – efekt „brukowania”.
Badania radiologiczne:
1) pasaż jelita cienkiego lub kontrastowy wlew doodbytniczy:
zmiany odcinkowe – pojedyncze lub mnogie zwężenia, głębokie owrzodzenia – obraz „kolców róży” lub „spinek do mankietów”, przetoki;
2) USG, TK i MR:
czułość w rozpoznawaniu ChLC 80% (TK i MR), ujawnienie ropni i przetok, ocena ściany jelita i szerokości światła.
Badanie histologiczne:
1) brak patognomonicznych cech histologicznych;
2) u 60% pacjentów w ścianie jelita nieserowaciejące ziarniniaki z komórek nabłonkowatych,
komórek olbrzymich wielojądrowych typu Langhansa i limfocytów.
Pomocnicze badania laboratoryjne:
1) cechy stanu zapalnego – leukocytoza, niedokrwistość, nadpłytkowość, ↑ CRP i OB;
2) niedoborowa hipoproteinemia z hipoalbuminemią, hipokaliemia;
3) (+) przeciwciała przeciwko Saccharomyces cerevisiae (ASCA) – różnicowanie z WZJG;
4) ↑ kalprotektyny i laktoferyny w kale;
5) badania mikrobiologiczne stolca (w tym w kierunku C. difficile) – przy rozpoznaniu i zaostrzeniach.
ChLC - rozpoznanie
Rozpoznanie stawia się na podstawie potwierdzenia odcinkowych zmian zapalnych w przewodzie pokarmowym, często o charakterze zapalenia ziarniniakowego, w badaniach:
1) endoskopowych,
2) radiologicznych,
3) histologicznych.
Nie określono dokładnych kryteriów diagnostycznych,
a zwłaszcza odróżnienia ChLC jelita grubego od WZJG.
ChLC - ocena aktywności choroby
U dorosłych – indeks CDAI.
U dzieci – indeks aktywności ChLC w modyfikacji Ryżki i Woynarowskiego.
ChLC - leczenie
Istotną rolę we wspomaganiu leczenia aktywnej choroby odgrywa leczenie żywieniowe.
Jest ono również stosowane w profilaktyce i leczeniu niedożywienia, zwłaszcza u chorych z przetokami.
Dorosłym chorym nie zaleca się stosowania samego leczenia żywieniowego celem indukcji remisji, poza przypadkami, gdy pacjent nie zgadza się na leczenie farmakologiczne.
U dzieci wyłączne leczenie żywieniowe jest jednak preferowaną metodą indukcji remisji, o skuteczności porównywalnej z GKS.
ChLC - leczenie operacyjne
Typy operacji w ChLC
1) Choroba jelita cienkiego → oszczędna resekcja lub śródoperacyjne rozszerzanie zwężeń jelita cienkiego (strikturoplastyka).
2) Choroba prawej lub lewej połowy okrężnicy → hemikolektomia.
3) Rozleglejsze zmiany w okrężnicy → kolektomia z zespoleniem krętniczo-odbytniczym lub proktokolektomia z wytworzeniem stałej ileostomii.
ChLC - powikłania jelitowe
1) przetoki wewnętrzne (między jelitem cienkim a kątnicą, inną pętlą jelita cienkiego, esicą, pęcherzem moczowym i pochwą)
i zewnętrzne (okołoodbytowe, jelitowo-skórne),
2) ropnie międzypętlowe,
3) zwężenie światła jelita z objawami niepełnej niedrożności, rzadko ostra niedrożność jelit,
4) masywny krwotok,
5) wolna perforacja z rozlanym zapaleniem otrzewnej,
6) zwiększenie ryzyka raka jelita grubego (mniejsze niż w przypadku WZJG).
Powikłania pozajelitowe WZJG i ChLC
1) zmiany kostno-stawowe:
zapalenie stawów – najczęstsze, osteopenia, osteoporoza;
2) zmiany w wątrobie i drogach żółciowych:
stłuszczenie wątroby, pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych, rak dróg żółciowych, zapalenie wątroby;
3) zmiany skórne:
rumień guzowaty, zgorzelinowe zapalenie skóry.
4) zmiany oczne:
zapalenie spojówek, zapalenie tęczówki, zapalenie naczyniówki;
5) powikłania naczyniowe:
żylna choroba zakrzepowo-zatorowa;
6) niedożywienie i jego konsekwencje:
opóźnienie lub zatrzymanie wzrastania i pokwitania.
Dodatkowo powikłaniami pozajelitowymi w ChLC są:
kamica żółciowa, palce pałeczkowate, kamica moczowa.
