Gastroenterologi og gastrokirurgi

Question 1

Hva slags histologisk krefttype er vanligst i colon og rektum? Hvor i kolon sitter den oftest, og hva vokser de oftest ut fra (hint benign)?

Answer 1

• Adenokarsinom (98% av maligne tumores i colon og rektum)
• De fleste tumores oppstår ved malign transformasjon av en benign adenomatøs polypp, og 65% oppstår i rectum eller colon sigmoideum.

Question 2

Hvor er den vanlig at tykktarmskreft sprer seg først?

Answer 2

• Tumor vokser infiltrerende gjennom tarmveggen og til viscera i pelvis, og distale metastaser finnes oftest i lever og lunger, samt peritoneum.

Question 3

Hva er HNPCC/Lynch syndrom?

Answer 3

• 5-10% av tilfeller av coloncancer skyldes hereditær non-polypøs coloncancer (HNPCC) eller Lynch syndrom, som nedarves autosomalt dominant.
• 80% av affiserte individer utvikler coloncancer, og gjennomsnittsalderen for dette er 45 år.
• Det antas at bredbasede sagtaggede polypper er forstadier til kreften, og når det utvikles malignitet, er denne ofte noe atypisk.
• Affiserte individer og deres familiemedlemmer skal tilbys gentesting og koloskopi jevnlig.

Question 4

Hva er symptomer på coloncancer? (Hint: lokalisasjon)

Answer 4

Varierer med tumorens beliggenhet.
- Venstre colon: fører tidlig til friskt blod i avføringen og obstruksjon (akutt ileus).
- Høyre colon: kan debutere med anemi grunnet okkult blødning eller endret avføringsmønster, okklusjon oppstår først sent.
- Eldre pasienter med blødningsanemi bør alltid utredes for coloncancer.
- Kollikksmerter i nedre abdomen er vanlig.
- 10-20% debuterer med jernmangelanemi eller vekttap.

Question 5

Hva er symptomer på rektumcancer?

Answer 5

• Kan debutere med obstipasjon, obstipasjonsdiare, endret avføring (blyanttynn) eller friskt blod og slim.
• Kan være palpable ved eksplorasjon.

Question 6

1. Hva er primær metode for utredning av mulig tykktarmskreft?
2. Hva vil du bestille for å undersøke om pasienten har metastaser?

Answer 6

1. Koloskopi (eller CT-kolografi og så koloskopi). Diagnosen stilles ved biopsi.
2. Først CT av thorax og abdomen (CT foran MR i abdomen pga. tarmens peristaltikk). Levermetastaser vil ha arteriell (og ikke portal) blodforsyning -> metastaser sees som mest lyse og kontrastoppladende i arteriell fase på CT, mens de er gråere i portovenøs fase. Ved CT funn i lever kan det gjøres MR lever med kontrast.

Question 7

Hvilke 3 symptomer/funn hos pasienter over 40 år gir inngang til pakkeforløp for tykk- og endetarmskreft?

Answer 7

• Uavklart blødning fra tarmen
• Funn av tumor eller polypp ved rektal undersøkelse/ano-/rektoskopi
• Endring av et ellers stabilt avføringsmønster i over 4 uker

Question 8

Hvordan foregår tarmscreeningsprogrammet?

Answer 8

• Kvinner og menn inviteres til screening med immunkjemisk påvisning av okkult blod i avføring (iFOBT) annethvert år fra 55 års alder inntil de fyller 65 år.
• Dersom det påvises blod over grenseverdien i prøven, blir deltagere henvist til oppfølgende koloskopi på sykehuset.

Question 9

1. Hva er primær metode for utredning av mulig endetarmskreft?
2. Hva brukes for å avgjøre TNM status?

Answer 9

1. Diagnosen stilles som regel ved rektoskopi med biopsi.
2. MR for TN-status, CT thorax/abdomen/bekk for M-status.

Question 10

Hva er den anbefalte kirurgiske teknikken ved endetarmskreft?

Answer 10

Total mesorektal eksisjon (TME): fjerning av primærtumor sammen med dens lymfatiske spredningsvei.

Question 11

Gis det neoadjuvant behandling til pasienter med tykktarmskreft eller endetarmskreft? Hva med adjuvant?

Answer 11

• Neoadjuvant behandling (stråling, kjemo) kan gis til pasienter med rektumcancer, ikke tykktarmskreft
• Adjuvant behandling gis til begge

Question 12

Hva inngår i kurativ behandling av cancer coli?

Answer 12

Primærkirurgi (reseksjon av deler av tarmen med kreft) + adjuvant behandling

Question 13

Tema: Anorektal anatomi
1. Hva er linea dentata?
2. Hva er forskjellen på indre og ytre sfinktermuskel? Hvilken nerve innerverer ytre sfinkter?
3. Hvordan er analkanalen og rektum arterielt forsynt?
4. Hvordan er den venøse drenasjen? Hva har dette å si for metastasering av rektumcancer?

Answer 13

1. Overgangssonen fra kjertelepitel i endetarmen til plateepitel i analkanalen og ligger 3-4 cm inn i analkanalen.
2. Indre sfinkter: glatt muskulatur, ikke-viljestyrt, autonomt innervert. Ytre: skjelettmuskulatur, viljestyrt, somatisk innervert = n. pudendus.
3. Øvre del forsynes av a. rectalis superior (fra a. mesenterica inferior) og nedre del av a. rectalis inferior (fra a. iliaca interna)
   4.Øvre del dreneres i v. rectalis superior og inn i portalsystemet -> cancer i øvre del av analkanalen/rektum vil kunne metastasere til lever. Nedre del dreneres av v. rectalis inferior og videre til v. iliaca interna.

Question 14

Hva heter muskelen på bildet? Hvilken større muskel er den del av? Innervering? Hva kan skje om denne muskelen lammes?

Answer 14

• M. puborectalis (puborektalslyngen)
• Del av m. levator ani
• Innerveres av n. pudendus
• Lammelse av levator ani kan føre til rektumprolaps.

Question 15

Gi eksempler på 5 anorektale symptomer.

Answer 15

• Blødning
• Smerte
• Soiling (søling) og kløe
• Tyngdefølelse og hevelse
• Avføringsendring

Question 16

Blødning er det vanligste anorektale symptomet. Hva kan disse funnene tyde på? (anorektale lidelser)
1. Blod på papiret?
2. Blod i toalettvannet?
3. Blod blandet med avføring?

Answer 16

1. Eksem, fissur, prolaps
2. Hemoroider
3. Mer suspekt på tumor

Question 17

Hva kan/bør inngå i en klinisk u.s. ifbm sykdommer i anus og rektum?

Answer 17

• Inspeksjon: lengden av perineum, tegn til inkontinens (eksem, gapende anus), tidligere kirurgi, hevelse, rødme, hemoroider, marisker, fissurer, tumores. Fistler kan forekomme rundt hele anus’ sirkumferens. En spesiell form for inspeksjon foregår ved at pasienten sitter på en stol og skal trykke, mens undersøkeren ser i et speil etter prolaps.
• Palpasjon: hele sirkumferensen både ved endetarmsåpningen og dypere inne. Palperes etter strikturer, tumores, fast vev, abscesser og forløpet av fistler. Sfinktertonus vurderes ved å be pasienten knipe.
• Anoskopi/anorektoskopi: kan visualisere analkanalen/+rektum hvor det kan sees fissurer, indre hemorider, fistelåpninger, tumores.
• Supplerende u.s (på indikasjon): biopsi, koloskopi, bildeus: rtg, UL, CT eller MR.

Question 18

Hva er forskjellen på ekte hemoroider (“indre”) og perianale hematom (“ytre”)? Hvordan behandles de?

Answer 18

• Indre hemoroider er slimhinnekledde, mangler smertefibre og kommer fra de øvre 2/3 av analkanalen (ovenfor linea dentata). Vanligste årsak til symptomer. Deles inn i grad 1-4.
• Ytre hemoroider oppstår nedenfor linea dentata, har somatisk innervasjon og kan gi smerter. Her gir oppsvulmede hemoroider utblokking av huden, noe som danner marisker (hudfiller perianalt).

Behandling
- Forebygging: fiberrik diett, regelmessig mosjon, minst mulig pressing ved toalettbesøk.
- Indikasjon: baseres primært på pasientens subjektive symptomer. Valg av behandlingsmetode avhenger av objektive funn.
- Grad 1: råd om forstoppelse, milde steroidsalver i kortere perioder, strikkligatur
- Grad 2: strikkligatur, ytre hemorider; incisjon eller kirurgisk eksisjon.
- Grad 2-3: strikkligatur, kirurgisk eksisjon

Question 19

Hva er symptomer på hemoroider?

Answer 19

• Blødning (fra ikke-tromboserte vener)
• Slimproduksjon
• Soiling
• Kløe
• Smerter er vanlig og kan skyldes trombosering, strangulasjon og inkarserasjon. Spesielt ytre hemoroider/perianalt hematom kan være smertefullt ved trombosering.

Question 20

Hva er analfissur? Hvordan kan det konservativt behandles?

Answer 20

• Sprekkdannelse i huden rundt den ytre analkanalen, oftest i bakre kommisur (kl. 6). Oppstår som et resultat av for høyt analtrykk og dermed iskemi.
• Behandling: 70% tilheler spontant uten tiltak, evt. med avføringsmidler og grønnsåpebad. Symptomer kan dempes med lokalt xylocain eller scheriproct (lokalt prednisolon).

Question 21

Hva er en vanlig årsak til fekal inkontinens? Behandlingsmuligheter?

Answer 21

• En vanlig årsak er ruptur av perineum under fødsel.
• Behandlingsmuligheter: først konservative tiltak, dersom manglende effekt; kirurgi. Sfinkterplastikk (sfinkter kuttes og forkortes), sakral nervemodulering (innsetting av nevrostimulator med en elektrode som påvirker sakrale nerver og bedrer inkontinens), dynamisk gracilisplastikk (m. gracilis på låret løsnes og legges inn i bekkenet som en lukkemuskel), kunstig analsfinkter (sfinkter opereres inn og strammes vha en pumpe i scrotum). Siste utvei er permanent stomi.

Question 22

Anorektale fistler kan komme sekundært etter hvilken sykdom? Hva er et nyttig verktøy å bruke ved anorektale fistler for å holde de åpne?

Answer 22

• Chrons
• “Seton” tråd

Question 23

Hvordan kan du enkelt vurdere absorpsjon eller tap? (hint: undersøkelser)

Answer 23

Hb, jern, folsyre, vekt (!)

Question 24

Hva er tre symptomer/tegn på cøliaki?

Answer 24

• Jernmangel
• Noe med magen
• Alltid trøtt, tåke i hodet

Question 25

Hvordan vil du utrede for cøliaki?

Answer 25

1. Spør om pasienten spiser gluten 2. Kryss av blodprøve for "cøliaki": IgA mot Transglutaminase 2 og IgG mot Deamidert gliadin peptid) 3. Spesifisitet og sensitivitet >95%. Serologi alene ikke godkjent for voksne, men for barn. 4. Hvis positiv: be om gastroskopi, hvis negativ: vurder gastroskopi - FØR du anbefaler å slutte med gluten 5. Hvis pasient allerede er glutenfri: be om HLA typing 1. Neg for DQ2 og DQ8: stopp leting etter cøliaki 2. Pos for DQ2 og DQ8: vurder gluten provokasjon i 4-6 uker, så gastroskopi

Question 26

Hva tror man "ikke-cøliakisk gluten sensitivitet" skyldes?

Answer 26

En reaksjon mot FODMAP (tungt fordøyelige karbohydrater) i kornet fruktan.

Question 27

Hva er en viktig komplikasjon til cøliaki som bør utredes/behandles?

Answer 27

Osteoporose

Question 28

En 20 år gammel mann har ukarakteristiske magesmerter og har gått noe ned i vekt. Det blir tatt tynntarmsbiopsi som ledd i utredning av sykdommen. På bildet ser du det histologiske bildet av biopsien. Hva er mest sannsynlige diagnose? A Cøliaki B Normal tynntarm C Tynntarmslymfom D Crohns sykdom

Answer 28

A (men litt dårlig histologisk bilde)

Question 29

En 21 år gammel kvinne kommer på legekontoret med smerter nedad mot venstre i abdomen. Smertene har vart i 4-5 mnd og er verst når hun må på toalettet, med litt lindring etter tømming. Hun føler seg varm av og til, men har ikke målt temperaturen. Avføringen er vekslende og hun har mye luft og oppblåsthet. Hva er mest sannsynlige diagnose? 1. Chrons sykdom 2. Divertikulitt 3. Irritabel tarm sykdom 4. Obstipasjon

Answer 29

3

Question 30

24 år gammel kvinnelig student kommer til fastlegen med diaré, luftplager og problemer med å holde vekten. Mener hun tåler gjærbakst dårlig. Blodprøver viser DQ2+/DQ8-, positive antistoffer for transglutaminase. Hva er riktig vurdering av funnene? A. Pasienten har verifisert cøliaki og bør starte med glutenfri kost. B Ikke sikker cøliaki. Glutenfri kost er uansett indisert, ytterligere utredning er ikke nødvendig. C Mistanke om cøliaki, men det må bekreftes med duodenalbiopsier D Pasienten har sannsynlig cøliaki. Hvis diagnosen bekreftes bør hun komme til årlige endoskopikontroller med biopsi for å sjekke compliance og sykdomsutvikling uavhengig av sykdommer.

Answer 30

C

Question 31

En 46 år gammel kvinne kommer til deg som fastlege. Hun klager over vekselsvis løs og hard avføring. Vekten er stabil. Hun har hatt disse plagene gjennom minst 10 år, men synes de er verre nå enn før. Hun må ikke opp om natten for å gå på toalettet, men har avføring 2-5 ganger ila dagen. Hun røyker 5-7 sigaretter om dagen og har gjort det siden 20 års alder. Kalprotektin i avføring er normal. Hva er mest sannsynlig diagnose? A Irritabel tarm-sykdom B Mikroskopisk colitt C Ulcerøs kolitt D Intestinal angina

Answer 31

A

Question 32

Hva er navnet på gallegangene?

Answer 32

Se bilde

Question 33

Hva er noen disponerende faktorer for gallestein (kolelitiasis)?

Answer 33

- Kvinne - Graviditet: økt insidens under graviditet, økt risiko med økende antall graviditeter -> galleblærens kontraksjonsevne nedsettes under graviditeten - Metabolsk syndrom; fedme - Familiehistorikk - Diabetes - Sykdom i terminale ileum

Question 34

Symptomatiske steiner i galleblæren presenterer seg på 1 av 2 forskjellige måter; hvilke? Hva er forskjellen på de? Dersom du har en pasient med en av disse symptombildene, hvordan bekrefter du diagnosen?

Answer 34

- Biliær kolikk og kolecystitt - Biliær kolikk oppstår når en stein setter seg fast i ductus cysticus eller ductus choledocus. Gir typisk akutt innsettende smerter, oftest lokalisert til epigastriet eller øvre høyre kvadrant, med utstråling til scapula. Typisk at smertene oppstår ifbm. matinntak, spesielt fettrik mat. Vanligvis varer smertene ikke mer enn noen få timer, og varighet 6t-flere dager tyder på at det har oppstått en eller annen komplikasjon som kolecystitt eller pankreatitt. - Akutt kolecystitt: inflammasjon/infeksjon i galleblæren, skyldes nesten alltid obstruksjon av ductus cysticus med en gallestein. Gir lignende smerter som biliær kolikk, men smertene er ofte sterke og langvarige, med samtidig feber og leukocytose. Kvalme, brekninger og anoreksi forekommer. Smerte forverres ved inspirasjon (ved palpasjon under hø costalbue; Murphys tegn). - Begge bekreftes med UL.

Question 35

Du har en pasient med KONSTANT, uttalt smerte og ømhet under høyre kostalbue/i epigastriet, samt kvalme og oppkast. Pasienten har også feber og leukocytose. 1. Hva er mest sannsynlige diagnose? 2 andre diff.diagnoser? 2. Hvordan bekrefter du diagnosen? Hva slags spesifikk klinisk undersøkelse vil ofte være positiv her? 3. Behandling?

Answer 35

1. Akutt KOLECYSTITT; obstruksjon av ductus cysticus, vanligvis relatert til gallestein. Disponerer for bakteriell infeksjon pga oppadstignende tarmbakterier (E.coli). Diff.diagnoser: gallesteinskolikk i kombinasjon med annen febersykdom, perforert ulcus, pankreatitt. 2. Diagnosen bekreftes med UL. Ofte positiv Murphys tegn. 3. I første omgang forsøkes medikamentell behandling med analgetika og intravenøs væske. Transkutan aspirasjon av puss og innsetting av et dren kan være aktuelt. Antibiotika kreves ikke i milde tilfeller da betennelsen ofte er steril, men er indisert i mer alvorlige tilfeller. Dersom medikamentell behandling ikke har effekt, eller dersom perforasjon eller empyem utvikles, kreves rask kirurgi med kolecystektomi. Ellers er det foretrukket å gjøre kolecystektomi elektivt på et senere tidspunkt.

Question 36

Du har en pasient med gjentatte episoder med smerter i høyre kvadrant med utstråling til høyre skylder. Smertene er TAKVISE og med bevegelsestrang. Ved inspeksjon sees ikterus, og pasienten oppgir å ha lys avføring/mørk urin. Blodprøver viser økt bilirubin, ALP og g-GT. 1. Hva er mest sannsynlige diagnose? 2. Dersom pasienten i tillegg har feber, redusert AT og leukocytose, hva mistenker du da? 3. Hviken blodprøve vil du også ta? For å utelukke? 4. Hvordan utreder du videre? 4. Hva er behandling?

Answer 36

1. Koledokolitiasis = stein i ductus choledochus (gallegangen), ofte ved papilla Vateri. 2. KOLANGITT = bakteriell infeksjon i GALLEGANGENE. 3. Amylase, tas for å undersøke for evt. pankreatitt 4. MRCP 5. Behandling haster pga fare for akutt pankreatitt. Førstevalget er ERCP (endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi) + EPT (endoskopisk papillotomi): går inn endoskopisk, sprøyter inn kontrast i papilla Vateri slik at gallegangene framstilles. Deretter snittes papilla Vateri opp slik at eventuelle steiner kan passere ut, og man går inn med et kateter. Senere kan elektiv laparoskopisk kolecystektomi utføres, da faren for residiv er stor. Ved samtidig kolangitt, gis analgetika, IV væske og antibiotika etter at blodkulturer er tatt.

Question 37

Hvilke blodprøver tyder på gallestase?

Answer 37

Økt bilirubin, ALP og gamma-GT.

Question 38

Hvordan vil du behandle en pasient med gallesteinsanfall uten feber/infeksjonstegn eller stasetegn?

Answer 38

Smertestillende (NSAIDs; diklofenak, voltaren i.m., evt morfin), trenger ikke innleggelse. Skal være smertefri når anfallene er over.

Question 39

Hvilke blodprøver er aktuelle å ta ved mistanke om: 1. Hepatocyttskade (hvem er mest leverspesifikk?)? 2. Kolestase 3. Leverfunksjonsprøver

Answer 39

1. ASAT og ALAT. ALAT er mest leverspesifikk. 2. ALP, gamma-GT, bilirubin 3. Albumin, protrombintid/INR, bilirubin, trombocytter

Question 40

1. Hva er noen vanlige årsaker til akutt leversvikt? (Ikke akutt på kronisk) 2. Hva er symptomer/funn på akutt leversvikt? 3. Hvilken prøve er viktig å vurdere fortløpende ved akutt leversvikt, som gir et godt bilde av leverens syntesefunksjon og dermed prognostisk informasjon?

Answer 40

1. Paracetamolintox, idiosynkratisk legemiddelreaksjon (terapeutiske doser), akutte virale hepatitter (HBV, HAV), malign sykdom, autoimmun hepatitt 2. Redusert AT, ikterus og evt encefalopati. 3. INR

Question 41

Du har en pasient hvor du mistenker akutt leversvikt, og gir støttende behandling for å korrigere væske-elektrolytttforstyrrelser. 1. Hva vil du behandle med dersom årsaken til akutt leversvikt er paracetintox? 2. Hva om årsaken er akutt hep B?

Answer 41

1. Acetylcystein/Mycomust 2. Antiviral behandling

Question 42

1. Hva vil skje/hvordan kan du bruke bilirubin i blodprøve ved akutt og kronisk leversykdom? 2. Hva slags form av bilirubin øker ved kolestase? 3. Hva slag form av bilirubin øker ved hemolyse?

Answer 42

1. Ved kroniske leversykdommer er leverskaden svært stor før bilirubin begynner å stige, men ved akutt leversykdom er det samsvar mellom bilirubinøkning og sykdommens alvorlighetsgrad. 2. Ved kolestase vil KONJUGERT bilirubin hopes opp i blodet. 3. Ved hemolyse får man økt produksjon av bilirubin; UKONJUGERT. Se bilde for metabolisme av bilirubin.

Question 43

Hva er den vanligste årsaken til akutt på kronisk leversvikt?

Answer 43

Bakterielle infeksjoner; obs ta infeksjonsprøver, særlig fra ascitesvæske

Question 44

Felles for alle kroniske leversykdommer er at tilstanden over tid kan resultere i utvikling av hva? Hva er kliniske tegn på dette? Hva øker dette risikoen for?

Answer 44

- Levercirrhose -> øker risikoen for dekompensert leverfunksjon, hepatocellulært karsinom og tidlig død. - Kliniske tegn ved levercirrhose er caput medusa, spider naevi, trommestikkefingrer (clubbing), avmagring og ascites (ofte langtkommen)

Question 45

Du har en pasient med mistenkt kronisk leversykdom. Hvordan vil du utrede for å bestemme fibrosegrad?

Answer 45

- Fib4 blodprøve - UL (Fibroscan) - Fem kategorier: ingen fibrose, mild fibrose, moderat fibrose, brodannende fibrose, cirrhose

Question 46

1. Hva er risikofaktorer for å utvikle ikke-alkoholisk fettlever (NAFLD)? 2. Hva kan NAFLD utvikle seg til? 3. Hva er behandlingen av NAFLD?

Answer 46

1. Overvektige, abdominal fedme, hypertriglyseridemi, DM type 2 -> kan oppfattes som leverens manifestasjon av metabolsk syndrom. 2. De fleste er asymptomatiske og vil ikke utvikle seg til alvorlig leversykdom. 10-20% utvikler imidlertid inflammasjon og fibrose i leveren, og tilstanden benevnes da ikke-alkoholisk steatohepatitt (NASH). Disse har økt risiko for å utvikle levercirrhose over tid. 3. Viktigste tiltaket ved NAFLD er å stimulere til et sunt kosthold, vektnedgang og økt fysisk aktivitet -> fører til redusert steatosegrad og inflammasjon.

Question 47

Hva er den vanligste årsaken til levercirrhose i Norge? Nevn 3 andre årsaker.

Answer 47

1. Alkoholisk leversykdom - Andre: autoimmune sykdommer (autoimmun hepatitt, primær skleroserende kolangitt, primær biliær cirrhose), virale hepatitter, NASH (non-alkoholisk steatohepatitt)

Question 48

Hva er de vanligste utredningsmetodene for akutt og kronisk leversykdom?

Answer 48

Blodprøver (ASAT, ALAT, ALP, bilirubin, INR, albumin), ultralyd (elastografi - Fibroscan) og leverbiopsi.

Question 49

Hvordan stilles diagnosen hepatocellulært karsinom?

Answer 49

Via UL og AFP (tumormarkør), og evt. med biopsi

Question 50

Hva er behandlingen for ascites ved levercirrhose?

Answer 50

Saltrestriksjon, diuretika (slynge eller kaliumsparende), albumin i.v.

Question 51

Hva er profylakisk behandling av øsofagusvaricer?

Answer 51

Betablokker

Question 52

Hva er de viktigste årsakene til ikterus?

Answer 52

- Gallestein - Hepatocyttskade - Hemolyse

Question 53

Hva tror man er mekanismen bak hepatisk encefalopati?

Answer 53

Akkumulering av ammoniakk (NH3) i blodet pga. nedsatt leverfunksjon.

Question 54

Du har en kvinne på 50 år som over tid har hatt uspesifikke symptomer av varierende intensitet; tretthet, tap av matlyst, kvalme, magesmerter. Nå har hun også utviklet ikterus, og du tar blodprøver som viser: økt ASAT og ALAT, økt bilirubin og noe økt ALP. 1. Hva er noen differensialdiagnoser? 2. Ønsker du noen flere blodprøver? 3. Hva vil du utrede videre med for å bekrefte mulig diagnose?

Answer 54

1. Diff: autoimmun hepatitt, primær skleroserende kolangitt, primær biliær cirrhose, andre kroniske hepatitter; HBV, HBC, non-alkoholisk steatohepatitt 2. Ta autoantistoffer; ANA (autoimmun hepatitt), AMA (PBC), IgG (autoimmun hepatitt), serologi for HbV, HcV 3. Leverbiopsi trengs for å stille diagnosen autoimmun hepatitt

Question 55

Du har en ung mann med stigende ALP og gamma-GT og tegn på kolestase. 1. Hvilken autoimmun sykdom kan særlig gi dette mønsteret? Hva skjer dersom man har denne sykdommen? 2. Hvilken annen autoimmun sykdom er assosiert med denne sykdommen? 3. Hva har særlig disse pasientene økt risiko for? 4. Hvilken bildemodalitet kan vise forandringene og hva slags forandringer sees? 5. Behandling?

Answer 55

1. Primær skleroserende kolangitt (PSC): kronisk fibroserende betennelse av ukjent årsak i middels store og store intra- og ekstrahepatiske galleganger. 2. Ulcerøs kolitt 3. 16x økt risiko for kolangiokarsinom, samt økt risiko for galleblærekarsinom, hepatocellulært karsinom og kolorektal karsinom. 4. MRCP: viser uregelmessige galleganger med dilatasjoner og strikturer som ser ut som perler på en snor (bilde) 5. Finnes ingen effektive legemidler mot PSC, og tilskanden kan ikke kureres med andre måter enn med transplantasjon. Vanligste årsaken til levertransplantasjon i Norge.

Question 56

Hva er den vanligste årsaken/tilstanden til levertransplantasjon i Norge?

Answer 56

Primær skleroserende kolangitt.

Question 57

Gi eksempler på noen benigne svulster i lever og galle.

Answer 57

1. Hepatocellulært adenom 2. Hemangiom 3. Levercyste

Question 58

Gi eksempler på noen maligne svulster i lever og galle.

Answer 58

1. Hepatocellulært karsinom (HCC) 2. Kolagniokarsinom (kan være intrahepatisk eller ekstrahepatisk; galleveiskreft) 3. Metastaser til leveren (ofte fra GI-cancer)

Question 59

Hvilke tilstander gir økt risiko for hepatocellulært karsinom?

Answer 59

- Fellesnevner: levercirrhose - Alkoholisk cirrhose - Hep B og C - NASH-cirrhose

Question 60

1. Hvilke pasienter bør screenes for hepatocellulært karsinom? 2. Hvordan utføres screeningen? 3. Hvordan bekreftes diagnosen?

Answer 60

1. Alle pasienter med levercirrhose bør screenes regelmessig (halvårlig). 2. UL og AFP (alfaføtoprotein)-måling. Ca. 50% har økt AFP ved hepatocellulært karsinom. 3. Et viktig punkt her: krever ofte ikke biopsi for å sette diagnosen. Den stilles på UL, evt. med CT/MR kontrast.

Question 61

Du har en pasient som har fått påvist hepatocellulært karsinom. Hva slags behandling kan tilbys?

Answer 61

- Flertallet av pasientene med HCC er ikke egnet for operativ behandling, dels pga. tumorstørrelsen og utbredelsen, og dels fordi pasientens tilgrunnliggende cirrhose utelukker reseksjon av de aktuelle segmentene av leveren. - Reseksjon i en cirrhotisk lever gir betydelig risiko for postoperativ leversvikt, ikke sjelden med fatal utgang. - Kurativ behandling av HCC er reseksjon i de tilfellene hvor det er mulig. - Radiofrekvensablasjon kan i enkelte tilfeller også tilbys som potensielt kurativ behandling. - Et mindre antall pasienter kan tilbys levertransplantasjon som kurativ behandling, hvis reseksjon ikke er mulig, og hvis man ikke kan påvise tegn til ekstrahepatisk tumorvekst.

Question 62

Hvilke 3 autoimmune sykdommer er de vanligste i lever og galleveier? Hva slags overordnet behandling tilbys hos disse?

Answer 62

1. Autoimmun hepatitt: immundempende behandling med steroider. 2. Primær biliær kolangitt: ursodeoksykolsyre (øker gallefløden og reduserer til dels inflammatoriske forandringer), IKKE immundempende 3. Primær skleroserende kolangitt: levertransplantasjon ved alvorlig sykdom, ERCP m/blokking og evt stentinnleggelse for å avhjelpe trange stenoser i de store gallegangene.

Question 63

Hva er den fysiologiske oppgaven til pankreas' acini og duktale celler?

Answer 63

- Acini: skiller ut proteinrikt sekret bestående av pankreasenzymer. Er under ktrl av hormoner (CCK, GRP, VIP) og nevronal (vagus, acetylkolin). Enzymer som produseres er inaktive og aktiveres først etter utskillelse til duodenum. Dette beskytter pankreas mott selvfordøyelse. - Duktale celler: skiller ut vann, elektrolytter og bikarbonat -> skyller ut produkter fra acinær produksjon gjennom pankreasgangen til duodenum. Stimuleres av sekretin. Bikarbonat nøytraliserer syre fra ventrikkelen.

Question 64

Hva er noen årsaker til akutt pankreatitt?

Answer 64

- Gallestein med obstruksjon i ductus choledochus: 40% - Alkohol: 40% - Andre: røyking, fedme/metabolsk syndrom, tumor, post-ERCP

Question 65

Diagnosen akutt pankreatitt krever 2/3 kriterier. Hvilke kriterier?

Answer 65

- Typisk abdominal smerte: øverst i magen, evt med utstråling mot ryggen. 80-90% har kvalme og oppkast. - S-amylase eller lipase >3 X øvre referanseområde - Klassiske funn på CT eller UL: i første fasen sees intra- og peripankreatisk ødem på CT, etter hvert sees lokale komplikasjoner (perpankreatisk væske, pseudocyster, nekroser, blødninger). UL med kontrast kan viste nekrotiske områder.

Question 66

Hvordan kan akutt pankreatitt føre til SIRS/organsvikt og i verste fall død? (patofysiologi)

Answer 66

Se bilde.

Question 67

Hva er behandling ved akutt pankreatitt?

Answer 67

- Primærbehandling: overvåking vitalia, væske, smertebehandling (opiater), støtteterapi ved organsvikt, feber v/infeksjonskomplikasjoner (infiserte nekroser, pseudocyster, kolangitt) behandles med antibiotika, ernæring (avlaste med enten enteral eller parenteral ernæring) - Behandling av utløsende faktorer: f.eks. ERCP med fjerning av gallestein - Behandling av komplikasjoner: cystedrenasje ++.

Question 68

Gi noen eksempler på årsaker til kronisk pankreatitt (Tigar-O)

Answer 68

- Toksisk-metabolsk: alkohol, røyking, hyperkalsemi, hyperlipidemi, kronisk nyresvikt - Idiopatisk - Genetisk - Autoimmun: type 1 og 2 - Residiverende pankreatitt: postnekrotisk, vaskulær, stråleskade - Obstruktiv: duktal obstruksjon (konkrement, tumor, posttraumatisk)

Question 69

Hva er definisjonen på kronisk pankreatitt? Hva er typiske symptomer og komplikasjoner? Hvilken bildediagnostikk vil du først bestille?

Answer 69

- Definisjon: Kronisk/recidiverende inflammasjon i den eksokrine delen av pankreas; fører til fibrose og progressiv ekso- og endokrin pankreassvikt. - Symptomer: kardinalsymptom er magesmerter (epigastriesmerter med utstråling til rygg, bedre å lene seg forover, smerter 15-30 min etter matinntak), vekttap, eksokrin svikt (ernæringssvikt, diare, steatore), endokrin svikt (DM). - Komplikasjoner: - CT pankreas er gullstandard for å påvise forkalkninger og evaluering av komplikasjoner

Question 70

Hva er behandling ved kronisk pankreatitt?

Answer 70

- Smertelindring (unngå NSAIDs) - Enzymsubstitusjon m/Creon - Alkoholavhold og røykeslutt - Behandling av komplikasjoner: strikturer, kalk/stein, pseudocyster, miltvenetrombose

Question 71

De fleste cystiske pankreaslesjoner er godartede og oppdages tidlig. 2 av de er premaligne, og kan være aktuelle for reseksjon, hvilke? Hvordan kan du skille ut de som er neoplastiske/premaligne? Hvilken av de 2 sees nesten utelukkende hos kvinner?

Answer 71

- Intraduktale papillære mukinøse neoplasmer (IPMN) - Mukinøse cystiske neoplasmer (MCN) - sees nesten utelukkende hos kvinner. - EUS (endoskopisk ultralydveiledet finnålsaspirasjon) med cytologi og analyse av cystevæske på amylase og kreftmarkører kan brukes.

Question 72

Hvor oppstår nevroendokrine pankreassvulster fra?

Answer 72

Oppstår fra hormonproduserende øyceller eller enterokromaffine celler.

Question 73

Hva slags histologisk type kreft er vanligst i pankreas? Hva er risikofaktorer?

Answer 73

- Duktalt adenokarsinom - Risikofaktorer: røyking, kronisk pankreatitt, generell overvekt, arvelige faktorer

Question 74

Hva betyr stille ikterus, som kan sees hos pasienter med pankreaskreft?

Answer 74

Obstruksjon kan komme så gradvis at pasienten ikke får smerter = stille ikterus.

Question 75

Hva slags symptomer er typisk ved pankreaskreft? Dersom du mistenker dette, hvilken biledmodalitet vil du bestille?

Answer 75

- Plagene er ofte vage og uspesifikke i det tidlige forløpet, med vekttap, nedsatt apetitt, tretthet, ubehag i buken, kvalme og oppkast. - Smerte er det vanligste symptomet som alarmerer pasienten og fører til legekontakt. - Smertefri (stille) ikterus kan også være første symptomet. - Ved mistanke om tumor i pankreas er CT abdomen førstevalget.

Question 76

Hvordan behandles pankreaskreft?

Answer 76

- Kirurgisk reseksjon er eneste potensielt kurative behandling (kun 15-20% som er kirurgisk operable) - Kirurgien innebærer pankreatoduodenektomi (fjerner pankreas, duodenum og preventivt galleblæren) = Whipple operasjon - De fleste pasienter har en ikke-resektabel pankreastumor ved diagnosetidspunktet: symptomrettet/palliativ behandling -> smertebehandling, avlastende stomier ved tarmobstruksjon, endoskopiske stener for å avlaste galleveiene. - Individuell vurdering om palliativ kjemoterapi og palliativ strålebehandling eller kombo.

Question 77

Hos hvem bør du vurdere utredning for pancreascancer eller forstadier?

Answer 77

- Cystiske pancreaslesjoner - Arvelig predisposisjon/familiær forekomst - Kronisk pankreatitt - Nyoppstått diabetes

Question 78

Hvor mye av en frisk lever kan fjernes ved operasjon, f.eks. hos en pasient med leverkreft/levermetastaser, og fortsatt opprettholde normal/grei funksjon?

Answer 78

70%

Question 79

Hvor mye av blodforsyningen til leveren kommer fra v.porta og hvor mye fra a. hepatica?

Answer 79

- V. porta: 85% - A. hepatica: 15%

Question 80

Hvilke to tilstander går under begrepet inflammatorisk tarmsykdom, hva er de patofysiologiske forskjellene på de? Hva er typisk aldersdebut?

Answer 80

- Ulcerøs kolitt: involverer alltid rektum (proktitt), og som kan spre seg proksimalt slik at sykdommen i verste fall involverer hele colon (pankolitt). Inflammasjonen er avgrenset til mucosa, og sprer seg ikke til dypere lag av tarmveggen. Grensen mellom frisk og patologisk tarm er skarp. Dysplasi av epitelet kan etter hvert føre til coloncancer. - Chrons sykdom: involverer oftest områdene som vist på bildet, spesielt overgangen mellom tynn- og tykktarm (ileocøkal). Dette er også det vanligste stedet å ha strikturer, og det vanligste stedet å operere. Hele tarmveggen er ødematøs og fortykket, og det sees dype ulcerasjoner som kan føre til dannelsen av abscesser eller fistler til andre deler av tarmen, blære, uterus, vagina og huden i perineum. Transmural inflammasjon gir transmural fibrose, og dermed mulighet for dannelsen av stenoser/strikturer. - Aldersdebut: UC: 25-30 år, CD: 15-25 år

Question 81

Hva er typisk klinikk ved ulcerøs kolitt vs. Chrons?

Answer 81

- UC: kardinalsymptomet er rektal blødning med tømming av mukus og blodig diaré. Vanligvis er det første anfallet det mest alvorlige, før sykdommen bedres og forverres igjen, noe som kan utløses av stress, infeksjon, gastroenteritt, antibiotika eller NSAIDs. Tenesmer er vanlig (krampeaktige smerter ved avføring). I alvorlige tilfeller sees anoreksi, malaise, vekttap, abdominale smerter, feber, takykardi og tegn på peritoneal inflammasjon. - Chrons sykdom: fører typisk til abdominale smerter, diare og vekttap. I ileum kan sykdommen føre til subakutt eller akutt obstruksjon pga. dannelsen av arrvev og strikturer, noe som ikke sees ved UC. Diare er ofte vandig, og inneholder ikke blod eller mukus. Matinntak fremkaller smerte, slik at de fleste pasienter unngår mat og dermed går ned i vekt. Ved US er abdomen øm, spesielt over det inflammerte området. Minst 50% av pasienter har perianale hudforandringer, fissurer eller fistler.

Question 82

Du har en pasient hvor du mistenker UC eller Chrons. Hvordan vil du utrede for dette?

Answer 82

- Kalprotektin i fæces: et lite protein i cytosol hos granulocytter, og enhver tilstand i tarmen som tiltrekker seg granulocytter, vil dermed føre til at kalprotektin lekker ut og kan påvises i avføringen. Høy negativ prediktiv verdi. - Endoskopi med biopsi = gullstandard. Koloskopi, evt kapselendoskopi ved Chrons for å visualisere evt inflammasjon i tynntarm. - Blodprøver: kan vise anemi grunnet blødning eller malabsorpsjon, hypoalbuminemi grunnet proteintap i tarmen, malaborpsjon eller manglende matinntak. SR og CRP er økt ved eksarbasjoner, og er nyttig å for å følge sykdomsaktivitet. - Radiologi: viktig for å avdekke utbredelsen av Crohns, og gjøres oftest med MR

Question 83

Du har en pasient i allmennpraksis hvor du mistenker IBD. 1. Hvilken prøve vil du særlig ta ved mistanke om IBD, og dersom denne er positiv (sammen. med anamnese) hva vil du henvise til? 2. Er det noen tilfeller ved IBD hvor du skal innlegge pasienten akutt (Hint: Oxfordkriteriene)?

Answer 83

1. Calprotekin i fæces -> dersom positiv prøve og anamnese -> koloskopi med biopsi (elektivt; poliklinikk). 2. Ved mistanke om fulminant kolitt/akutt alvorlig kolitt (UC) skal pas innlegges akutt. Kriterier: ≥6 blodige avføringer per døgn, + >1 av: temp > 37,8, nattlige symptomer, puls >90/min, Hb<10,5, CRP > 30, leukocytose.

Question 84

Det blir gjort koloskopi av en pasient med mistenkt IBD. Hva vil du se på koloskopi som kan hinte til om det enten er Ulcerøs kolitt eller Chrons?

Answer 84

UC: - Lokalisering: begrenset til colon, og starter vanligvis i rektum og sprer seg kontinuerlig oppover. - Omfang: vanligvis begrenset til slimhinnen (mucosa) - Utseende ved koloskopi: ofte rød og blødende, med tap av det normale vaskulære mønsteret. Kan være pseudopolypper og ulcerasjoner, men disse er typisk overfladiske. - Kontinuerlig sykdomsutbredelse: inflammasjonen er som regel sammenhengende uten normale områder mellom de betente partiene. Chrons: - Lokalisering: i prinsippet hele GI-traktus, men vanligst affeksjon i ileum og/eller colon. - Omfang: inflammasjonen er ofte transmural -> går gjennom hele tarmveggen, noe som kan føre til fistler og strikturer. - Utseende koloskopi: kan vise dyptgående, lineære fissurer (sår), cobble-stone mønster (steinsatt utseende), og i noen tilfeller fistler og stenoser. - Diskontinuerlig utbredelse: betennelsen er ofte segmentert, med områder med frisk slimhinne mellom de syke områdene ("skip lesions").

Question 85

Hvordan reagerer trombocytter på inflammasjon? Hva ser man typisk ved kronisk aktiv inflammasjon?

Answer 85

- Trombocytter øker pga akutt-fase reaksjon - Ser ofte høye trombocytter ved kronisk aktiv inflammasjon

Question 86

Hvilke legemiddel-grupper kan brukes for behandling av IBD?

Answer 86

- Aminosalisylater (UC) - Kortikosteroider - Immunhemmere (Metotreksat, azathioprin) - Biologiske (anti TNF, anti leukiner ++) - Småmolekylære (JAK-hemmere)

Question 87

Hva er noen ekstraintestinale manifestasjoner ved inflammatorisk tarmsykdom?

Answer 87

- Hud/slimhinner: cøliaki, pyoderma gangrenosum, aftøs stomatitt - Muskel/skjelett: bektherevs, artritt, artralgi - Øyne: iridosyklitt - Lever/galle: leverabscesser, autoimmun hepatitt, PSC (UC), gallestein - Perianale abscesser, venøs trombose, miltatrofi (UC) - Fistler (Chrons) - Coloncancer

Question 88

En pasient med ulcerøs kolitt må opereres akutt. Hva gjøres ofte da?

Answer 88

- Kolektomi med ileostomi - Prøver å spare colon sigmoideum og rektum, dette for for å unngå kirurgi i bekkenet, samt lettere å senere lag et bekkenreservoar.

Question 89

En pasient fikk en endeileo-stomi akutt pga ulcerøs kolitt. 1. I etterkant, i en mer rolig fase) ønsker pasienten å ikke ha stomi lenger, hva er kirurgiske alternativer for dette? 2. Dersom dette er en kvinne i fertil alder med senere barneønske, vil du forandre på kirurgien da?

Answer 89

- Bekkenreservoir (IPPAA): flytter endestomi ned i bekkenet og kobler den til analkanalen. Lager en endetarm av tynntarmen; legger 2 eller flere synger av tynntarm sammen, for å lage et reservoar med en viss lagringskapasitet. Proktokolektomi er altså utført/blir utført; fjerning av rektum + kolon. - Et bekkenreservoir vil føre til at uterus endrer lokalisasjon og presses bakover, og kan føre til opptil 50% redusert fertilitet. Alternativer er å utføre en iliorektal anastomose, hvor man bevarer rektum. Evt ber pasienten gå med ileostomi til hun har født de barna hun ønsker, og deretter lager et bekkenreservoir.

Question 90

1. Hva er et viktig behandlingsprinsipp ved kirurgi av tarmen hos en pasient med Chrons sykdom? 2. Hvordan behandles strikturer? Hva slags symptomer kan strikturer gi? 3. Hvordan behandles fistler og abscesser i rektum?

Answer 90

1. Kirurgi er ikke kurativt, og mange får tilbakefall. Det er viktig å spare så mye tarm som mulig! Selv om man ser patologi, skal man bare fjerne symptomgivende områder. Et unntak (hvor man operer ofte) er dersom pasienten kun har sykdom i ileocøkal-området -> gjøres en primær ileocøkal reseksjon. 2. Strikturer kan gi symptomer i form av subileus med intermitterende magesmerter etter måltid, eller ilues, med smerter, oppkast og utspilt abdomen. Førstevalget for behandling av strikturer er endoskopisk ballongdilatasjon, men dersom dette ikke har effekt gjøres kirurgi. Dette kan gjøres ved at det trange tarmsegmentet fjernes, eller ved såkalt strikturplastikk, der strikturen spaltes på langs og syns igjen på tvers uten at det fjernes tarm. 3. Førstevalget for kirurgisk behandling av perianale fistler er drenasje av abscesser, og innleggelse av "setons" gjennom fistler. Seton er en suturtråd som tres gjennom fistelen og blir liggende. Dette vil føre til at alle sidegrener etter hvert lukkes, og at hovedgrenen som har tråden i seg, til slutt kan håndteres kirurgisk. Dersom dette ikke lykkes kan fistelen spaltes og legges åpen, eller rektum kan amputeres og det kan lages en stomi.

Question 91

1. Hva er symptomer på øsofagusdivertikkel? 2. Hvilken type er den vanligste? 3. Hvilken bildemodalitet påviser øsofagusdivertikkel enklest? 4. Hva slags behandling tilbys?

Answer 91

1. Svelgevansker (98%), hoste (oftest nattlig), klumpfornemmelse, heshet (irritasjon av larynks), dårlig ånde (halitose), aspirasjonspenumoni 2. Zenkers divertikkel er hyppigst; hypopharyngeal/paryngoøsofagal (øvre øsofagus) 3. Røntgenundersøkelse med kontrast av øsofagus 4. Ingen behandling ved små plager, mye plager: kirurgiske metoder (divertikkelektomi ++), endoskopisk behandling

Question 92

Du har en pasient som har hatt økende grad av dysfagi, samt regurgitasjon og noe vekttap. Du henviser til øsofagus manometri, og vedlagt ser du resultatet. 1. Hva er mest sannsynlig diagnose? 2. Hva tror man er årsaken til denne sykdommen? 3. Behandling?

Answer 92

1. Akalasi: progredierende motilitetssykdom i øsofagus karakterisert ved nedsatt peristaltikk i distale 2/3 av øsofagus og manglende relaksasjon av den nedre øsofageale sfinkter (LES). Følgen blir økt trykk i øsofagus og dårlig øsofagustømming -> over tid dilatasjon og forlengelse av øsofagus. 2. Man tror det kan være manglende/redusert anteriore ganglionceller i intermuskulært plexus myentericus. 3. Ballong-blokkeringer av LES, injeksjon av botox i LES, operasjon (kirurgisk myotomi: nedre sfinkter spaltes) eller POEM (peroral endoskopisk myotomi)

Question 93

Hva er Mallory-Weiss-lesjoner?

Answer 93

- Rifter i distale øsofagus som oppstår etter voldsom oppkast, f.eks. ved alkoholintoksikasjon. - Lesjonene oppstår ved manglende relaksasjon av muksulatur i øsofagus. - Riftene er overfladiske og tilheles raskt.

Question 94

Hvordan kan du måle peristaltikken og trykkforholdene i øsofagus ved mistanke om sykdom i øsofagus?

Answer 94

Øsofagusmanometri

Question 95

Nevn noen årsaker til øsofagitt.

Answer 95

- Gastroøsofageal refluks - Infeksjon (særlig hos immunsupprimerte; candidiasis i øsofagus) - Korroderende stoffer (selvmordforsøk med blekemidler eller syre, barn som svelger batterier) - Eosinofil øsofagitt (barn, atopikere)

Question 96

1. Hvilken bildemodalitet kan påvise en hiatus-hernie? 2. Hva er behandlingen?

Answer 96

1. Rtg av spiserør og magesekk med kontrast 2. Asymptomatiske tilfeller skal ikke behandles. Et ukomplisert glidehernie kan behandles symptomatisk med livsstilsråd, medikamentell behandling (som ved GERD; antacida, H2-blokkere, protonpumpehemmere), unntaksvis med kirurgi, kan legge avlastende ventrikkelsonde. Ved paraøsofagealt hernie (komplisert tilfelle av hiatus hernie) - med blødning, volvolus eller obstruksjon - er indikasjon for kirurgi høyere.

Question 97

Hva er gastroøsofageal refluks (GERD)? Hva er de vanligste symptomene og komplikasjonene?

Answer 97

- GERD: utvikles når refluks av mageinnhold forårsaker symptomer og/eller komplikasjoner. Vanligvis en kronisk tilstand. - Klinisk diagnose basert på typiske og markante symptomer i minst 2 dager/uke og der pasienten har behov for lindrende behandling. - Symptomer: bryst/hals-brann (typisk 30-60 min etter måltid og når man legger seg ned), sviende ubehag og evt smerter fra epigastriet opp bak sternum, sure oppstøt. Provoserende faktorer: store måltid, kaffe, te, alkohol, sure drikker) - Komplikasjoner: Barrets øsofagus (metaplasi), peptiske strikturer, øsofagitt (hos ca. 50%), dysmotilitet

Question 98

1. Hva er noen årsaker til GERD? (patofysiologi) 2. Hvordan vil du utrede for GERD? 3. Behandling?

Answer 98

1. Dysfunksjon av nedre øsofageale lukkemuskel, unormal akkomodasjon av magesekken til et måltid, svekket peristaltikk, dysfunksjon av n. vagus, inflammasjon, hiatushernie. 2. Gastroskopi, pH-måling (24 timers) 3. 1. Livsstilsmodifikasjoner for å redusere reflukstendensen (hev hodeenden av sengen, unngå overvekt eller gå ned i vekt), 2. Vurder medikamenter som beskytter slimhinnen ved å nedsette syreproduksjonen (H2-blokker, PPI). 3. Operativ behandling, fundoplastikk, som regel med laparoskopisk teknikk ved utilstrekkelig effekt av annen behandling.

Question 99

Du bestiller en gastroskopi til en pasient med halsbrann og sure oppstøt (dyspepsi). Bildet viser resultatet fra gastroskopien. Hva tror du dette er?

Answer 99

Barrets øsofagus som komplikasjon av GERD (gastroøsofagial refluks) over tid. Klar kausal sammenheng mellom dette og øsofagus adenokarsinom.

Question 100

Hva er noen disponerende faktorer for GERD (gastroøsofageal refluks)?

Answer 100

- Genetiske faktorer - Livsstilsfaktorer: overvekt, fettrik kost, alkohol, røyking - Medikamenter som svekker glatt muskeltonus: Ca-antagonister, antikolinergika, østrogen postmenopausalt - H. pylori

Question 101

Hvilke organer er retroperitoneale?

Answer 101

- Binyrene - Aorta og vena cava inferior - Duodenum (unntatt første 2-3 cm) - Pancreas (unntatt halen) - Ureteres - Colon (ascendens og decendens) - Nyrer - Øsofagus - Rektum

Question 102

1. Hva er symptomer/klinikk ved akutt øvre GI-blødning? 2. Hvordan vil du håndtere en slik pasient i mottak?

Answer 102

1. - En stor og akutt blødning gir rød hematemese. - En mindre akutt blødning der blodet kommer i kontakt med magesyre, gir svart hematemese med kaffegrutlignende oppkast. Svart hematemese ledsages gjerne av melena. - Hypotensjon og synkope kan forekomme grunnet hypovolemi. 2. Vurdering og akuttbehandling - I primærhelsetjenesten skal alle pasienter med sikkert hematemese eller melena innlegges akutt. Det bør etableres IV-tilganger og startes transport mens pasienten enda er stabil. - Ved noe transporttid må det gis væske. - På sykehus må mengde og farge på hematemese og melena vurderes, og det må undersøkes om pasienten har kjente sykdommer som leversykdom eller ulcus, og står på legemidler som antikoagulantia og NSAIDs. - Klinisk u.s.: BT, puls, hud, rektal eksplorasjon, tegn på portal hypertensjon? - Dersom pasienten har symptomer på sjokk, gis blod akutt. Hb > 10 er et passende terapeutisk mål, spesielt dersom pasienten er komorbid fra før. - Lab: Hb, BLODTYPING!, INR, jernstatus - Vanlig å legge ventrikkelsonde for å aspirere mageinnhold, og for å undersøke om det er blod i dette.

Question 103

1. Hvilken u.s. bør utføres så raskt som mulig, når pasienten er stabil, ved mistanke om akutt øvre GI-blødning? 2. Hva er noen årsaker til akutt øvre GI-blødning?

Answer 103

1. Gastroskopi. 80% diagnostisk. 2. Gastroduodenal ulcus (ulcus ventrikuli, ulcus duodeni), øsofagusvaricer pga. portal hypertensjon, øsofagitt grunnet hiatushernie, erosjoner grunnet NSAIDs

Question 104

1. Hva er en risikofaktor for hhv ulcus ventriculi og ulcus duodeni? 2. Hva er behandling?

Answer 104

1. - Ulcus ventriculi: hyppig assosiert med NSAID bruk, biopsi viktig mtp malignitet - Ulcus duodeni: ofte H.pylori indusert, sjeldent malignt. 2. - 1. Endoskopisk behandling: klips eller varmekoagulasjon/diatermi, hemospray - 1. Behandle årsak: PPI reduserer faren for nye blødninger. 2. Kirurgi (sjeldent): angiografisk coiling eller embolisering, evt andre kirurgiske metoder, siste utvei er gastrektomi.

Question 105

Hvordan diagnostiseres og behandles blødende øsofagusvaricer?

Answer 105

- Diagnostiserer i akuttfasen med gastroskopi. - Behandlingsmuligheter for selve varicene: 1. Ligering der varicene bindes av med en strikk endoskopisk. 2. Inj. av histoacryl 3. Sengstaken-sonde (ballongtamponade) 4. Stenting av øsofagus 5. Angiografisk coiling 6. Kirurgi - Akutt behov for å senke det portale trykket: vasopressin (glypressin) - TIPS (transjugulær intraheptisk portosystemisk shunt) aktuelt ved gjentatte blødninger - Profylaktisk for leverkoma: antibiotika (dreper bakterier som produserer ammoniakk) og laktulose (hemmer opptak av ammoniakk i tarmen)

Question 106

1. Hva er symptomer og tegn på nedre GI-blødning? 2. Hvordan vil du utrede/håndtere en slik pasient?

Answer 106

1. - Svart avføring/positiv hemofec. - Melena (fordøyd blod, tjæreaktig, søtlig lukt). - Friskt blod per rektum. - Med eller uten diare, infeksjonssymptomer, smerter, B-symptomer. 2. - Viktig å spørre om endret avføringsmønster. - Anemi- og blødningsprøver som Hb, MCV, trombocytter og INR er viktig å måle. - Ofte tas det tidlig en CT abdomen med og uten kontrast. - Videre u.s. kan være koloskopi, og noen ganger også gastroskopi og kapselendoskopi.

Question 107

Hva er noen vanlige årsaker til: 1. Akutt nedre GI-blødning 2. Subakutt eller kronisk nedre GI-blødning 3. Kronisk okkult GI-blødning

Answer 107

1. Divertikkelsykdom, angiodysplasi (vaskulære malformasjoner i proksimale colon), tarmiskemi (kolikk og rektal blødning), Meckels divertikkel 2. Hemoroider eller analfissurer 3. Colorektalcancer, obs alle med uforklart jernmangelanemi skal undersøkes i øvre og nedre GI-traktus.

Question 108

Hva er gullstandard ved utredning av: 1. Akutt øvre GI-blødning 2. Akutt nedre GI-blødning

Answer 108

1. Gastroskopi 2. Koloskopi

Question 109

Hva er alarmsymptomer og dermed inngang til pakkeforløp for øsofagus/ventrikkel-cancer?

Answer 109

- Svelgebesvær/smerter med mer enn to ukers varighet. - Vedvarende brekninger uten annen forklaring - Nyoppstått dyspepsi eller refluks (>45 år) - Gastrointestinal blødning - Nyoppstått oppfylling i abdomen.

Question 110

Hva kan iskemisk tarmsykdom føre til?

Answer 110

- En tilstand der en arteriell eller venøs trombe eller andre årsaker til sirkulasjonsstans fører til at tarmen ikke får nok blod. - Kan affisere tynntarm og/eller tykktarm, og gi slimhinnenekrose eller transmural nekrose. - Sistnevnte skyldes ofte okklusjon av a. mesenteriva superior og er en livstruende tilstand. - Ved bare slimhinneaffeksjon i colon kalles tilstanden iskemisk kolitt. - Tilstanden kan typisk gi akutt abdomen og blodig diare. - Dersom behandlingen er mulig og gjøres i tide, som ved slimhinnenekrose, vil tarmen raskt regenerere.

Question 111

1. Hvilken bildemodalitet er best for å vise Chrons? 2. Hva vil du typisk se?

Answer 111

1. MR 2. Fortykket vegg i tarmlumen, stenoser, kontrastoppladning i tarmveggen, fistler.

Question 112

Hvilken bildemodalitet er særlig egnet ved benigne nyre- og gallesykdommer?

Answer 112

UL

Question 113

CT abdomen har en sentral plass ved tumorutredning, både for påvisning av primærtumor og metastaser. Det er særlig 2 unntak av type cancer i abdomen-området, hvor noen andre bildemodaliteter er bedre. Hvilke type kreft er dette og hvilken bildemodalitet er bedre?

Answer 113

- Prostata: MR - Testikler: UL

Question 114

En pasient får påvist en abscess i abdomen. Hva er en mulig radiologisk behandlingsintervensjon?

Answer 114

- Pigtal kateter med låsetråd i abscessen. - Gjøres UL- eller CT-veiledet - Kobles til en pose for drenasje og skylling

Question 115

Du har en pasient hvor du mistenker en akutt eller kronisk tarmiskemi (akutt abdomen + blodig diare). 1. Hvilken bildemodalitet velger du for å påvise tarmiskemi? Hva vil du typisk se? 2. Hva er en mulig radiologisk behandlingsintervensjon?

Answer 115

1. CT abdomen i arteriell og venøs fase. Arteriell fase: stenose eller okklusjon av en eller flere mesenterialarterier; truncus coeliacus, a. mesenterica superior eller inferior). Venøs fase: forandringer i tarm som tegn på iskemi (tykk vegg, tarmvegg uten kontrastoppladning, ileus) 2. Aniografi og PTA (angioplastikk med stent) -> utblokking med ballong og plassering av stent i okkluderende kar.

Question 116

Hvordan kan du se tegn på pågående blødning i GI-traktus på CT-abdomen?

Answer 116

- Områder med økt tetthet i tarmlumen (lekkasje av kontrast) = kontrastlekkasje i tarmlumen

Question 117

Hva er en mulig radiologisk intervensjon for å stoppe blødninger i GI-traktus? Denne metoden brukes også ved tumores; myomer i uterus, BPH, levertumores ++.

Answer 117

Arteriell embolisering/coiling

Question 118

Hva er noen indikasjoner for gastroskopi?

Answer 118

- Dysfagi - Dyspepsi - Kvalme/oppkast - Magesmerter - Akutt øvre GI-blødning

Question 119

Hva er en proflylaktisk MEDIKAMENTELL behandling av øsofagusvaricer?

Answer 119

Betablokker

Question 120

Hva er noen indikasjoner for ERCP?

Answer 120

- Gallegangsstein med symptomer - Maligne gallegangsstenoser: ca. pancreatis, kolangiocarcinomer, metastaser med galleveisavklemming - Benigne gallegangsstenoser: skader, inflammatoriske galleveissykdommer (PSC), kronisk pankreatitt (pankreasstein, strikturer) - Akutt pankreatitt (gallesteinindusert)

Question 121

Hva er noen komplikasjoner til ERCP?

Answer 121

- Pankreatitt - Blødning - Perforasjon - Kolangitt - Smerter

Question 122

Hva er mulig behandling av levermetastaser?

Answer 122

- Eneste potensielt kurative behandling er kirurgisk fjerning/fysisk destruksjon. - Kan være aktuelt med neoadjuvant kjemoterapi i forkant av operasjon. - Opptil 70% av leveren kan fjernes.

Question 123

Finnes det noen lignende molekylære faktorer ved GI-cancer som for brystkreft (HER+/-, ER+/Prog+?

Answer 123

- Onkogener: KRAS, BRAF; KRAS mutasjon gjør at visse kjemoterapeutika ikke har effekt, BRAF mutasjon er assosiert med mer aggressiv tumorbiologi og dårligere respons på kjemoterapi. - DNA mikrosatelitt stabilitet (MS)/mikrosatelitt instabilitet (MSI): MSI gir høy respons på immunterapi

Question 124

1. Hva er tegn på øvre GI-blødning? 2. Hva er det som blør i øvre GI-traktus?

Answer 124

1. Hematemese: friskt blodig oppkast, kaffegrut (blod reagert med magesyre) 2. - Øsofagus: tumor, ulcus oesophagi, øsofagusvaricer, øsofagitt, Mallory-Weiss lesjon - Ventrikkel: tumor, ulcus ventriculi, ulcus simplex (mindre sår som blør), fundusvaricer, angiektasier - Duodenum: ulcus duodeni, tumor - Tynntarm: angiekstasier, tumor, Meckels ventrikkel

Question 125

Skal du gi væske ved pågående GI-blødning?

Answer 125

Bedre å gi blodprodukter enn væske ved pågående blødning

Question 126

Hvilke 2 medikamenter er relevante å spørre om pasienten bruker ved mistanke om GI-blødning?

Answer 126

- NSAID - Antikoagulantia

Question 127

Hva er kliniske tegn på sjokk ved f.eks. pågående bldøning?

Answer 127

- Blodtrykk, puls: pulsen går først opp (volumet er mindre), deretter faller BT. (bradykard/lav puls ved vasovagal reaksjon, parasympatikus) - Kalde, bleke ekstremiteter (vasokonstriksjon perifert) - Fryser, tørster ("gi meg volum") - Uro

Question 128

1. Hvor mye blod kan vi tape uten særlige symptomer? 2. Hvor mye blod kan du anta at en pasient som har symptomer på sjokk har tapt?

Answer 128

1. <500 mL 2. 2 L

Question 129

Hva er initial behandling/initial stabilisering ved en pågående GI-blødning/ (samme for blødning av traume)?

Answer 129

1. Intravenøs tilgang - helst 2 kanyler 2. Start intravenøs 3. Transfusjon blod/plasma (traumepakke) 4. Blod/plasma i reserve: flere enheter ved stor blødning 5. Vurder PPI: tar bort syreproduksjonen

Question 130

Når er øvre GI-blødning farlig?

Answer 130

Livstruende: - Alder > 60 år - Komorbiditet: lever, hjerte, malignitet - Blødningssjokk - God prognose: hvis ingen av ovenstående er tilstede.

Question 131

Hvilken pasient haster mest? 1. Hb 5,2, pos hemofec, BT 140/90 2. Hb 14,5, hematemese, kjent leversykdom, Puls 115, BT 90/80

Answer 131

- 2. - Sirkulasjonsstatus viktigere enn Hb i akuttfasen!

Question 132

Ved pågående stor/akutt blødning gis en standardisert transfusjonspakke med hva?

Answer 132

- 1:1 SAG (erytrocyttkonsentrat hvor man har fjernet 60-80% av plasma, alle trombocytter og en del av leukocyttene. Deretter blir det tilsatt NaCl, adenosin, glukose og mannitol) og plasma - Legger på trombocytter etter behov

Question 133

1. Hvis du har en pasient med nedre GI blødning og sirkulatorisk påvirket, hvor sitter oftest blødningen? 2. Hva gjør du med en slik pasient?

Answer 133

1. Øvre GI-blødning -> alvorlig 2. Gastroskopi asap

Question 134

Hvilke typer kreft er vanligst i øsofagus? Finnes det noen risikofaktorer?

Answer 134

- Plateepitelkarsinomer, forekommer i hele øsofagus, og nesten alle cancere i øvre øsofagus er av denne typen. Vanligste krefttypen i øsofagus på verdensbasis. Assosiert med alkohol, tobakk, kosthold, akalasi og stråling mot mediastinum. - Adenokarsinom, finnes i hovedsak i nedre tredjedel av øsofagus, og utgår fra Barretts øsofagus eller fra cardia i gaster. Økende insidens i Vesten, trolig grunnet økende forekomst av refluks, som igjen kan skyldes økende overvekt. Tilstanden er også assosiert med røyking.

Question 135

Hva er noen risikofaktorer for akutt gastritt og akutt peptisk sår?

Answer 135

- NSAIDs, ASA - Alkohol -> blødning, erosjoner, hyppig årsak til hematemese hos alkoholikere - Alvorlig stress -> traumer, sepsis, brannskader - Inntak av korrosive stoffer -> syrer, alkaliske stoffer - Iskemi, sjokk

Question 136

En 68 år gammel mann har vært plaget med "halsbrann" som er mest plagsom etter måltid. Han er også plaget av sure oppstøt og sviende smerter i øvre del av magen. Dette har pågått i 25 år. Det siste året har han hatt problemer med å svelge både væske og solid føde. Ved endoskopisk u.s. finner man en ulcererende tumor i nedre del av øsofagus som nesten okkluderer lumen. Hvilken av disse svulsttypene er mest sannsynlig? A) Adenokarsinom B) Carcinoid tumor C) Leiomyosarkom D) Non-Hodgkin lymfom E) Plateepitelkarsinom

Answer 136

A

Question 137

En 67 år gammel kvinne har vært plaget med uttalt kvalme, oppkast, tidlig metthetsfølelse og 9 kg vekttap over de siste 4 måneder. Ved klinisk u.s. har hun redusert muskelmasse. Øvre endoskopi viser at hele ventrikkelslimhinnen er erodert med et erytematøst, brostenslignende utseende. CT viser ventrikkelen liten og skrumpen. Det tas biopsi av ventrikkel. Hva er det mest sannsynlige funnet ved histologisk u.s.? A) Kronisk atrofisk gastritt B) Lymfom C) Gastrointestinal tumor (GIST) D) Signetcelle adenokarsinom E) Graunlomatøs betennelse

Answer 137

D) - Adenokarsinom er også vanligst i gaster

Question 138

Hva er noen risikofaktorer for adenokarsinom i ventrikkel?

Answer 138

- Kronisk gastritt og intestinal metaplasi -> H.pylori! og autoimmun - Diett -> høyt saltinntak, karsinogene stoffer, fravær av grønnsaker og frukt - Adenomer - Tidligere gjennomgått ventrikkelreseksjon.

Question 139

Ved hvilke symptomer bør du mistenke kreft i spiserør eller magesekk og sende henv. til pakkeforløp?

Answer 139

- Svelgebesvær/smerter med mer enn 2 ukers varighet - Vedvarende brekninger uten annen forklaring - Nyoppstått dyspepsi eller reflukssymptomer hos pasienter over 45 år - Gastrointestinal blødning - Nyoppstått oppfylling i abdomen

Question 140

Hvordan utføres kirurgisk behandling av lokalavansert cancer ventriculi?

Answer 140

Enten total gastrektomi med lymfadenektomi eller subtotal gastrektomi.

Question 141

Hva slags 4 typer cancer kan man få i GI-traktus? (Likt i gaster, tynntarm og tykktarm)

Answer 141

- Adenokarsinomer - Nevroendokrine tumores - Mesenkymale svulster (GIST) - Lymfom

Question 142

Hva slags to typer av neoplastiske polypper/adenomer i tykktarm finnes?

Answer 142

- Tubulært adenom - Villøst adenom

Question 143

En 19 år gammel mann er henvist til lege fordi genetisk screening har oppdaget sykdom hos andre familiemedlemmer. Han har okkult blod i avføring. Han får utført kolonoskopi og deretter blir hele kolon fjernet. Se bildet. Det gjøres en genetisk undersøkelse av pasientens fibroblaster. I hvilket gen finner man mest sannsynlig mutasjon? A) APC B) MLH1 C) KRAS D) NOD2 E) TP53

Answer 143

A) APC - Familiær adenomatøs polypose -> autosomal dominant arvelig tilstand. - Har multiple adenomer (vanligvis tubulære), 500-2000. - Gjennomsnittsalder for colorectal cancer er 40 år.

Question 144

Hva er et annet ord for nevroendokrine svulster?

Answer 144

Karsinoid tumor

Question 145

Hva er den vanligste mesenkymale MALIGNE svulsten i GI-traktus? Hva er den vanligste BENIGNE mesenkymale svulsten i GI?

Answer 145

- Leiomyom (benign, utgått fra glatt muskulatur) vanligst i øsofagus. - GIST (Gastro Intestinal Stromal Tumor) vanligst i GI-traktus for øvrig, hyppigst i ventrikkel ca. 60%.

Question 146

Hva er forskjellen på vicsceral nociseptiv og somatisk nociseptiv smerter i abdomen?

Answer 146

- Visceral nociseptiv smerte oppstår i kroppens indre organer og er ofte diffus, murrende og takvis -> skyldes mekanisk strekk, kjemisk - Somatisk nociseptiv smerte er ofte velavgrenset, skarp og konstant -> skyldes inflammasjon i bukvegg, parietale peritoneum

Question 147

1. Hva er klassisk triade-symptomer ved mesenteriel iskemi? 2. Diagnostikk? 3. Behandling?

Answer 147

1. Vekttap, postprandiale smerter 1-3 timer, måltidsvegring 2. CT angio 3. Intervensjonsradiologi, kirurgi

Question 148

Du har en pasient med intermitterende magesmerter. Hva er diffdiagnoser dersom det er mistanke om en intestinal obstruksjon?

Answer 148

- Brokk - Adhesjoner - Volvolus - Invaginasjon

Question 149

Hva er forskjellen på barnebrokk og voksenbrokk når det kommer til type brokk og årsak?

Answer 149

Barnebrokk: - Indirekte (lateralt) - Årsak: Åpentstående processus vaginalis Voksenbrokk - Direkte (medialt)/Indirekte (lateralt) - Årsak: Muskeldefekt medialt

Question 150

Bilde viser på innsiden av peritoneum, og mulige årsaker til hvor brokk kan oppstå. 1. Hva peker den diagonale streken på? 2. Hva peker pilen til venstre på? 3. Hva peker pilen til høyre på?

Answer 150

1. A. epigastrica inferior 2. Kilde til hvor en direkte lyskebrokk/medial brokk kan oppstå (medialt for a. epigastrica inferior) 3. Processus vaginalis som ikke er lukket igjen —> indirekte lyskebrokk

Question 151

Hva er risikofaktor for lyskebrokk hos barn?

Answer 151

- Gutt 4: jenter: 1 - Prematur

Question 152

Du har et barn hvor foreldrene beskriver en intermitterende hevelse i lysken/scrotum/labia. 1. Hva er trolig diagnose? 2. Hva er behandling?

Answer 152

1. Lyskebrokk 2. Skal sendes til sykehus. Dersom det er synlig brokk, prøves denne å reponeres. Alle med lyskebrokk skal opereres. Settes opp elektivt Alle med lyskebrokk skal opereres. Enten elektivt dersom fredelig klinikk, eller dersom brokket er rødt, smertefullt og vanskelig å reponere (tegn på inneklemt lyskebrokk), skal pasienten henvises til øyeblikkelig hjelp.

Question 153

Gutt, 2 uker gammel. Blålig kul i høyre lyske. Har skreket "seg bort" siste 4 timer. Kaster opp. Hva kan dette være? Hva vil du gjøre?

Answer 153

- Inneklemt lyskebrokk - Hydrocele - Ikke-descendert testikkel i lysken - Lymfeknuter - Scrotale infeksjoner - SKAL reponeres! Hvis ikke lykkes å reponere vurder: - Korrekt diagnose? Ovarium? - Operasjon akutt.

Question 154

Hva er dette?

Answer 154

Hydrocele (vannbrokk)

Question 155

Hva er forskjellen på en kommuniserende og ikke-kommuniserende hydrocele (vannbrokk)?

Answer 155

- Kommuniserende: liten åpning av processus vaginalis (stor åpning: lyskebrokk). - Ikke-kommuniserende: lukket processus vaginalis, men væskefylt oppfylning langs funikkelen.

Question 156

Hva er dette? Behandling?

Answer 156

- Navlebrokk - Liten inneklemmingsfare, som regel ikke nødvendig med operasjon. - Spontan tilbakegang innen 1-2 års alder - Operasjonsindikasjon: fortsatt tilstede ved skolestart, hvis inneklemt (svært sjelden)

Question 157

Du har en terminfødt gutt på 6-ukers ktrl. Du finner bare 1 testikkel i pungen. Foreldrene er bekymret. Hva gjør du nå? A) Vent og se? B) Ultralyd? C) Henvise?

Answer 157

A - Trenger ikke henvisning før det har gått 6 mnd. - Skal opereres mellom 6-18 mnd

Question 158

Hva er differensialdiagnoser til akutte smerter i skrotum hos barn?

Answer 158

- Testistorsjon: testikkelen er opptrukket, tverrstilt, hoven og øm - Epididymitt - Tumor (mindre smerter)

Question 159

I mottak ankommer et barn på 1 år med takvise kolikksmerter, oppkast, og blod og slimete avføring som ser ut som ripsgele. Du tar et UL, og finner dette (bilde). Hva er diagnosen? Hva er behandlingen?

Answer 159

- Intussuscepsjon/invaginasjon - Først forsøkes behandling med innsetting av luft, vann eller bariumgrøt i colon, som i de fleste tilfeller er kurativt. - 25% av barn har behov for kirurgi etter dette.

Question 160

Gutt, 3 uker. Kaster opp kraftig, og mangler avføring. Du palperer en olivenstor oppfylning i øvre høyre kvadrant. Hva er trolig diagnose og hva er behandling?

Answer 160

- Pylorusstenose: hypertrofi av muskulatur i pylorus. - Behandling er pyloromyotomi åpent eller laparoskopisk.

Question 161

Du har et barn med akutt abdomen. Du mistenker akutt appendicitt. Hva er 2 viktige differensialdiagnoser til akutt appendicitt hos barn?

Answer 161

- Meckels divertikulitt: dersom det på laparoskopi ikke påvises en inflammasjon av appendix, undersøkes alltid Meckels divertikkel. - Mesenteriell adenitt: inflammasjon av mesenterielle lymfeknuter i abdomen. Svært vanlig tilstand som oftest kommer ifbm en viral infeksjon. Kan ha helt lik klinikk som akutt appendicitt, og viktig å spørre om barnet har hatt en infeksjonssykdom den siste tiden, og barnet må undersøkes fra topp til tå på leting etter et fokus. Går over av seg selv, krever ingen behandling.

Question 162

Hva er Hirschsprungs sykdom? Når oppdages den ofte, og hvordan? Behandling?

Answer 162

- En medfødt misdannelse der det mangler ganglieceller i rektum og i proksimal retning oppover colon, som gir manglende peristaltikk og dermed intestinal obstruksjon. - Oppdages raskt etter fødselen, med manglende passasje av mekonium. Etter hvert sees utspilt abdomen og galleformet oppkast. - Den første u.s. som gjøres er eksplorasjon, som ofte fører til en eksplosiv tømming av mekonium og luft, som umiddelbart bedrer symptomer. - Deretter gjøres rtg. tarmpassasje med rektal kontrast, etterfulgt av rektalbiopsi som viser manglende ganglieceller. - Tilstanden behandles kirurgisk ved at den patologiske delen av tarmen fjernes og gjenværende tarm anastomoseres til anus. - I dag spares et lite segment av syk tarm nederst mot anus, som øker faren noe for obstipasjon, men gjør barnet kontinent når det blir eldre. - Både før og etter operasjonen kan skylling være nødvendig for å få tarmen til å tømme seg. - Det er typisk at sfinktertonus er svært kraftig både før og etter operasjon. Dette disponerer for obstipasjon, og i tillegg den svært alvorlige komplikasjonen Hirschsprungs-assosiert enterokolitt, som kan føre til sepsis.

Question 163

Ung jente, 13 år. Slapphet, ikterus. Innlagt barnemedisinsk avdeling lokalt sykehus. Blodprøver: ASAT 584, ALAT 1067, ALP 256, Bilirubin 30, IgG 33 1. Differnsialdiagnoser? 2. Videre u.s.? 3. Behandling?

Answer 163

1. Autoimmun hepatitt (riktig), EBV 2. UL lever + leverbiopsi (intakte gallegangsstrukturer, dominans plasmaceller, fibrose (-> cirrhose) 3. Behandling autoimmun hepatitt: immunsuppresjon

Question 164

Mann, 49 år. - 16 år: Ulcerøs kolitt, behandlet med 5-ASA - 40 år: Primær skleroserende cholangitt (PSC) - 48 år: operert for prolaps i ryggen - Nå: magesmerter, obstipasjon, lett ikterisk, lett kløe, vekttap. - Blodprøver (bilde) 1. Differensialdiagnoser? 2. Videre u.s.?

Answer 164

1. Malignintet (cholangiokarsinom), gallestenose 2. UL, CT abdomen

Question 165

Mann, 36 år. Overvektig "så lenge han kan huske". Høyde 192, vekt 120 kg, BMI 33. Diabetes type II ved 32 år (behandlet med diett og tabletter). Grenseverdi for BT. Samtidig "utfall" i leverprøver - Blodprøver (se bilde). 1. Differensialdiagnoser? 2. Flere blodprøver? 3. Videre u.s.?

Answer 165

1. MASH (metabolic dysfunction-associated steatohepatitis, hemokromatose,alkoholisk leversykdom, virushepatitt, autoimmun hepatitt 2. Serologi for hep B og C, ANA, SMA (autoimmun hepatitt), hemokromatose gentest 3. UL: fibroscan, blodprøve (pETH).

Question 166

Kvinne, 67 år. Magesår 20-30 år siden. Astma, medikamenter. - Ved 47 år: forhøyede leverprøver. Kløe i flere år før dette, aldri ikterus eller abdominalsmerter. UL lever, ellers ingen utredning. - Nå 67 år: ser yngre ut enn svarende til alder. God AT. Ingen ikterus. Spredte små spider naevi fortil på thorax, forstørret lever 1 fingerbredde, milt ikke palpabel. - UL lever: upåfallende - Blodprøver: Se bilde 1. Diffdiagnoser?

Answer 166

1. PBC (riktig), evt autoimmun hepatitt - Ta blodprøver (autoimmune) og biopsi for å bekrefte diagnose

Question 167

Hva er en fryktet komplikasjon til ascites? Hvordan diagnostiserer du? Behandling?

Answer 167

- Spontan bakteriell peritonitt - Diagnostikk: tapping - Behandling: antibiotika, tapping

Question 168

Hvorfor kan man få trombocytopeni ved portal HT hos en leversyk pasient?

Answer 168

Portal HT -> større milt -> økt nedbrytning av trombocytter -> trombocytopeni - I tillegg produserer lever TPO.

Question 169

Hvilket medikament gis alltid i mottak til pasienter med GI-blødning?

Answer 169

i.v. PPI

Question 170

Hva er en viktig vedlikeholdsbehandling (medikament). hos pasienter med ulcerøs kolitt?

Answer 170

5-ASA

Question 171

Hva er definisjonen på fedme og sykelig fedme?

Answer 171

- Fedme: BMI ≥ 30 - Sykelig fedme: BMI ≥ 35 med følgesykdommer eller BMI ≥ 40

Question 172

Hvor mange nordmenn er rammet av fedme?

Answer 172

1/4

Question 173

Hva er noen følgesykdommer av fedme?

Answer 173

- Leddsmerter - Hypertensjon - Diabetes type 2 - Dyslipidemi - Søvnapne - Dyspepsi - Depresjon

Question 174

1. Hva er kriteriene for metabolsk syndrom? 2. Hva er metabolsk syndrom forbundet med?

Answer 174

1. Metabolsk syndrom er tilstedeværelse av minst 3 av 5 kriterier: - Økt livvidde - Forhøyet nivå av triglyserider - Lav HDL - Høyt BT - Høy fastende plasmaglukose 2. Forbundet med forhøyet risiko for type 2-diabetes og aterosklerotisk kardiovaskulær sykdom, samt økt total og kardiovaskulær dødelighet.

Question 175

1. Hva er indikasjon for fedmekirurgi? 2. Hvilke to kirurgiske metoder er de vanligste i Norge?

Answer 175

1. BMI > 35 med følgesykdommer eller BMI > 40 2. Se bilde for prosedyrer

Question 176

Hva er noen komplikasjoner til fedmekirurgi?

Answer 176

- Intern herniering - Ulcus - Kolelithiasis - Gastroøsofageal refluks - Strikturer - Smerter

Question 177

1. Hva er gastroschise? 2. Hva er noen komplikasjoner ved gastroschise - f.eks. hvis barnet senere kommer inn med magesmerter?

Answer 177

1. Født med tarmene utenfor abdomen 2. Adheranseileus, volvulus (pga tarmen ikke er festet på bakre bukvegg - krøset kan snus rundt)

Question 178

Hva er noen langtidskonsekvenser av operasjon for øsofagusatresi?

Answer 178

- Spiseproblemer (striktur, dysmotilitet, refluks) - Vekst - Luftveisproblematikk - Gastroøsofageal refluks - Toraksdeformitet og scoliose

Question 179

Hva er de vanligste årsakene til akutt abdomen i sykehus?

Answer 179

1. Usikker årsak 2. Appendicitt 3. Galle 4. Ileus 5. Divertikulitt 6. Pankreatitt

Question 180

Hva er den viktigste/vanligste radiologiske metoden ved akutt abdomen?

Answer 180

CT-abdomen med kontrast (portovenøs fase) - (Arteriell fase ved nyrearterier, lungeemboli)

Question 181

Når er det aktuelt å bruke UL ved akutt abdomen?

Answer 181

Brukes ved: - Gallestein, cholecystitt: bør være fastende - Urinveiskonkrementer/hydronefrose: ser ikke akutt nyrestein før det har gått over 1 døgn, men man kan se på urinblæren med doppler (urin jet) og se om det kommer signal fra begge ureteres. - Abdominalt aortaaneurysme - Appendicitt hos barn - Genitalia/gynekologi

Question 182

Du har en ung kvinne med magesmerter nedad til høyre (i høyre fossa), slippøm. Høy CRP og leukocytose. 1. Hva er noen mulige differensialdiagnoser til akutt appendicitt? 2. Hvor mye haster det? 3. Er det behov for bildediagnostikk?

Answer 182

1. Differensialdiagnoser: - Genitale/urinale: akutt cystitt? akutt pyelonefritt? ureterkolikk? høyresidig testistorsjon? - Gynekologiske: rumpert ovariefollikkel, akutt salpingitt, rumpert ex-u, torkvert ovarialcyste - Generelle: mesenteriell adenitt, Meckels divertikulitt, Mb. Chron, karsinom i cøkum. 2. Mest sannsynlig akutt appendicitt. - Dersom det ikke er sterk mistanke om perforasjon av appendix = ukomplisert appendicitt, kan man vente med operasjon (laparoskopi) til dagen etter, dersom pasienten kommer inn på kvelden/natten. Tegn på perforasjon er uttalt peritonitt. 3. Laparaskopi (diagnostisk og terapeutisk) dersom voksne <40 år, altså ikke behov for bildediagnostikk. Ved usikker diagnose: - Eldre: CT abdomen pga høyere sannsynlighet for andre diagnoser. - Barn: UL (vil se diameter på appendix >6 mm, veggfortykkelse, væske omkring appendix). - Gravide: MR

Question 183

Du har en pasient som er operert for appendicitt og skal reise hjem. Er det behov for antibiotika?

Answer 183

- Ukomplisert appendicitt: nei - Komplisert (perforasjon) appendicitt: ja

Question 184

Du har en pasient som ble operert for appendicitt, og som kommer til deg som fastlege 1 uke etter operasjon. Pasienten er ikke i form, mer trettbar, orker lite, spiser lite og er kvalm. Hva er mulige differensialdiagnoser?

Answer 184

- Postinfeksiøs: sårinfeksjon (overfladiske, dype med evt abscess), UVI, lunge - Subileus pga adheranse, knekkdannelse eller trang terminal ileum - Postoperative smerter.

Question 185

En mann ankommer akuttmottaket med hyperakutte, sterke magesmerter i høyre del av magen og i flanken med utstråling til høyre lyske. Han er blek og kaldsvett, høy puls (115) og BT 145/80. 1. Hva bør vi generelt tenke på ved akutt abdomen og hyperakutte smerter? 2. Hva kan være grunner til at han har høy puls? 3. Hva er noen differensialdiagnoser? 4. Vil du bestille noe bildediagnostikk?

Answer 185

1. Hyperakutte smerter: iskemi, stein, torsjon 2. Kan ha høy puls pga blødning eller smerter, eller begge deler. 3. Diff: nyrestein, gallestein, nyreinfarkt, aortaruptur 4. CT urinveier uten iv kontrast

Question 186

1. Hva er noen årsaker til mekanisk ileus? 2. Hva er noen årsaker til paralytisk ileus?

Answer 186

1. Mekanisk ileus - Volvolus: virdning av tarmen rundt seg selv. - Invaginasjon: hyppigst hos barn - Gallesteinsileus: fistel fra galleblæren til ileum og en stor gallestein som da finner veien ut i tarmen. - Alimentær ileus: en tilstand der en gjenstand, f.eks. et fiskebein, perforerer tarmen og gir ileus - Strangulasjon. skyldes okkludert blodforsyning som gir gangren i tarmen. - Subileus: obstruksjon, men med litt avføring og luftavgang. 2. Paralytisk ileus: - Traumer, pankreatitt, operasjoner -> postoperative smerter som hemmer tarmens peristaltikk. - Andre: peritonitt, appendicitt, mesenteriell iskemi, metabolske forstyrrelser, legemidler. - Pasienten blir stinn i buken, men føler oftest ikke smerter. Ved u.s. er det opphevede tarmlyder og tympanittisk perkusjonslyd.

Question 187

Hva er typiske symptomer og funn ved ileus? Hvem skal opereres raskt?

Answer 187

- Takvise smerter ledsaget av kvalme, brekninger, oppkast, og manglende avføring og luftavgang - Ved u.s. sees en tydelig utspilt abdomen med synlig tarmrelieff og peristaltikk. - Tidlig i forløpet høres høyfrekvente metalliske tarmlyder (mekanisk ileus), som med tiden blir sparsomme og forsvinner. - Ved sterke smerter og truende blodforsyning bør de raskt opereres. Ved mer fredlig klinikk kan konservativ behandling vurderes, evt. operasjon.

Question 188

Hvilken bildemodalitet er førstevalget ved mistanke om tarmobstruksjon/ileus? Hvordan ser du forskjell på mekanisk og paralytisk ileus?

Answer 188

- CT abdomen: vil vise en dilatert tarm med luft-væskespeil. Ila. 24 timer vil colon (distalt for obstruksjonen) tømmes for luft. Funn av mye luft i colon peker i retning av subileus. - Luft-væskespeilet er svært viktig for å skille en mekanisk og en paralytisk ileus. - Mekanisk ileus: bevart peristaltikk og luft-væskespeilet sees da som trappetrinn. - Paralytisk ileus: tarmen ligger helt stille, og luft-væskespeilet sees da å være helt rett i tarmslynger som henger sammen.

Question 189

Hvorfor er metformin og dårlig nyrefunksjon en kontraindikasjon for CT med kontrast?

Answer 189

- Dersom pasienten fra før av har dårlig nyrefunksjon og kontrasten tar knekken på nyrene, vil ikke metformin skilles ut. Dette gir en alvorlig laktacidose.

Question 190

Hva er behandling av ileus?

Answer 190

- Umiddelbare behandlingstiltak er nedleggelse av ventrikkelsonde og tilførsel av i.v. væske. - Deretter vurderes operasjon. - Paralytisk ileus behandles konservativt med avlastning av tarmen med ventrikkel- og rektumsonde

Question 191

Akuttmottak: Kvinne, 58 år, 10 timer med sterke magesmerter. Festrøyker. Stort sett frisk. Siste 10 timer gradvis innsettende smerter i magen som kommer og går, lokalisert nedad til venstre, forverring ved bevegelse. U.s. trykk og slippøm venstre fossa (peritoneal affeksjon). Subfebril. CRP 22, hvite 12,4. 1. Hva er mulige differensialdiagnoser? 2. Hvilken bildeu.s. bestiller du? 3. Behandling?

Answer 191

1. Diff: divertikulitt, appendisitt (dersom appendix ligger mer mot ve.), nyrestein 2. CT abdomen; kan vise fri luft i abdomen 3. Dersom komplisert divertikulitt (perforasjon, fri luft) gis antibiotika, og ved forverring vurderes operasjon.

Question 192

Du har en pasient i mottak, hvor du mistenker pankreatitt. Hun har kraftige magesmerter med i epigastrieområdet med utstråling til rygg, noe kvalme/oppkast. Oppgir å drikke betydelig mengder alkohol. Hva tenker du og hvordan vil du gå videre?

Answer 192

- Diffdiagnoser: akutt pankreatitt, gallestein, ulcus perforans - Blodprøver: sjekke lever, galle og amylase og lipase (3x normalområdet for amylase tyder på pankreatitt), CRP (obs tresifret CRP-stigning over 2 døgn kan tyde på at pasienten går inn i en alvorlig pankreatitt), leukocytter - 1. UL: ser etter gallestein, cholecystitt - 2. MRCP: konkrement i galleveiene - 3: Neg UL og neg MRCP, kan gjøre endoskopisk UL for gallestein. - Dersom 1.-3. er negative har man utelukket gallestein som årsak til pankreatitt. Kan tenke andre årsaker til pankreatitt: alkoholutløst, hypertriglyseridemi (unge kvinner), idiopatisk.

Question 193

En pasient med akutt pankreatitt legges inn på post. CRP begynner å stige, og pasienten får feber. 1. Sykepleier spør om pasienten skal ha antibiotika? 2. Når pasienten legges inn på post skal man starte opp "pankreatitt-regime". Hva består dette av?

Answer 193

1. Obs: akutt pankreatitt = inflammasjon, ikke infeksjon, får fortsatt høy CRP. Derimot dersom det er mistanke om abscess eller sekundær infeksjon; vurder antibiotika. 2. Pankreatitt-regime: væske (2-3 L første døgn), antikoagulasjon (fare for miltvenetrombose), mål diurese og ta NEWS.

Question 194

En pasient legges inn med akutt, alvorlig pankreatitt på intensiven. Hva er de måler på intensiven for å følge pasienten?

Answer 194

Buktrykk

Question 195

Du skal skrive ut en pasient med akutt pankreatitt. Trenger de noe kontroll?

Answer 195

Ja, bør ta en CT etter 5-6 uker for å se om det kan ligge en underliggende tumor. - Dette maskeres ved inflammasjon tidlig i forløpet.

Question 196

Hvilken prøve er viktig å ikke glemme hos en fertil kvinne med akutt abdomen? Hvorfor?

Answer 196

- u-Hcg - kan ha en XU som blør

Question 197

En pasient i mottak oppgir flere anfall med det du tolker som gallesteinssmerter, nå nytt anfall. Blodprøver viser økt leukocytter, CRP 22. Høy ALP, men ellers normale lever og pankreasprøver. 1. Hvordan vil du utrede videre? 2. Behandling?

Answer 197

1. Begynnende cholecystitt? Tar UL galleblære for å se etter gallestein og cholecystitt. Trenger ikke ta MRCP, pga normal amylase, gamma-GT og bilirubin; ikke mistanke om konkrement i galleveiene. 2. Nå utfører man mer og mer akutt cholecystektomi. Kan også gi antibiotika og be de komme inn for elektiv cholecystektomi etter 3 mnd, i mer kald fase.

Question 198

Du har en eldre pasient med påvist gallestein i galleblæren, og begynnende cholecystitt. Du ser behov for akutt operasjon, men vurderer pasienten til å være for skrøpelig for operasjon. Hva er et alternativ til cholecystektomi hos eldre, skrøpelige pasienter?

Answer 198

Perkutant dren for å avlaste.

Question 199

Du er LIS-1 på gastrokirurgisk poliklinikk, og har mottatt en henvisning fra en fastlege om en pasient med gallesteinsanfall. Det er gjort en UL av galleblæren, og det er påvist gallestein. Spørsmålet på henvisning er om pasienten skal få utført cholecystektomi? 1. Hva er 3 gode indikasjoner for å utføre en cholecystektomi? 2. Hva er en fryktet alvorlig komplikasjon til cholecystektomi?

Answer 199

1. Hyppige anfall, akutt pankreatitt, cholecystitt 2. Skade av galleveier

Question 200

Hvordan ser oftest blodprøvene ut hos en pasient med appendicitt?

Answer 200

Ofte høy leukocytose og normal CRP. - CRP stiger senere i forløpet.

Question 201

Hva er 2 diff. diagnoser ved akutt appendicitt hos barn?

Answer 201

- Mesenteriell adenitt - Invaginasjon

Question 202

Du har operert en pasient for akutt appendicitt. Skal de inn på noe kontroll?

Answer 202

- Eldre: koloskopi for å sjekke for cancer - Ellers ikke behov for kontroll dersom ukomplisert operasjon.