Gine + Obs

Question 1

amenorrea 1º

Answer 1

ausencia menstruacion:
< 13 años sin desarrollo caracteristicas sexuales 2º
< 15 años con desarrollo caracteristicas sexuales 2º
- importante valorar presencia de sintomas neurologicos (sugeriendo lesion hipotalamo-hipofisario) o dolor pelvico (sugeriendo una obstruccion al flujo)

Question 2

amenorrea 2º

Answer 2

ausencia > 3 ciclios o > 6 meses consecutivos en mujer previamente menstruante

Question 3

causas mas comunes de amenorrea 2º

Answer 3

embarazo
alteraciones hipotalamo/ hipofisis
Tx androgenico
sindrome galactorrea-amenorrea

Question 4

causas menos comunes de amenorrea 2º

Answer 4

insufiencie ovarica prematura
sindrome Asherman (adherencias intrauterinas)
sindrome Sheehan (lesion hipofisaria post parto)
farmacos (antipsicoticos, antidepresivos, antihipertensivos, antagonistas H2, opiaceos, procineticos)

Question 5

causas raras de amenorrea 2º

Answer 5

DN
hipo/ hipertiroidismo
sindrome cushing (hipercortisolemia)
cirrosis
infeccion
desnutricion
Qx
insuficencia renal cronica
radio/ quimioterapia
hemosiderosis (depositos de hierro)

Question 6

causas amenorrea por disfuncion hipotalamica

Answer 6

defecto transporte GnRH
= compresion/ lesion del tallo hipofisario, destruccion del nucleo arqueado, Tx infiltrativos (sarcoidosis, tuberculosis)

defecto produccion GnRH
a. disminucion de pulsos estimulantes: disminucion de peso significativo, ejercicio vigoroso, cuadros de Tx alimentarios, estres grave, hiperPRL, idiopatico
b. estimulacion suficiente para produccion de estradiol solamente (no pubertad): estres, hiperPRL, ejercicio vigoroso, 1º etapas de Tx alim., idiopatico
c. deficit congenito = HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROPICO
- si presenta con anosmia seria sindrome KALLMAN

TRIADA atleta feminina = Tx alim + amenorrea + osteoporosis/ osteopenia

Question 7

causas amenorrea por defecto hipofisario

Answer 7

son mas raras
defecto congenito seria raro y mortal

adquirido
= ablacion, Qx, radiacion, depositos de hierro, micro/macroadenomas (+ hiperPRL), farmacos (antipsicoticos, antidepresivos, antagonista H2, antihipertensivo, procinetico, opiaceos)
- sindrome de Sheehan = hemorragia/ hipotension durante parto lesiona hipofisis causando amenorrea

Question 8

causas amenorrea por disfuncion ovarica + ovulatoria (insuficiencia ovarica 1º)

Answer 8

insuficiencia ovarica 1º
- aumento LH/FSH, bajo estradiol
= hipogonadismo hipergonadotropico

• lo mas comun es la disgenesia ovarica:
  a. sindrome TURNER 45, XO
  b. disgenesia gonadal 46, XX
  c. sindrome SYWER 46, XY
• hermafrotidismo verdadero
• defectos enzimas esteroideas (46, XX pero no produce estradiol)
  • hiperplasia congenita suprerrenal lipoidea = mutacion StAR inh transporte de colesterol al interior de la mitocondria para la produccion de esteroides
    - hiponatremia + hiperpotasemia + acidosis metabolica = ausencia aldosterona

Question 9

causas amenorrea por disfuncion ovarica + ovulatoria (insuficiencia ovarica 2º)

Answer 9

insuficiencia ovarica 2º
- LH/FSH normal o bajo, bajo estradiol
= hipogonadismo hipogonadotropico

• infeccion, radio/ quimioterapia
• insuficiencia prematura ovarica: X fragil (pocos ovocitos desarrollados), s TURNER, disgenesia gonadal pura
• sindrome SAVAGE = resistencia ovarica a FSH/LH
• sindrome de ovario poliquistico:
  - descartar hiperplasia suprarrenal congenita, tumores secretores de androgenos, sindrome cushing
  - papel permisivo por resistencia insulina + hiperinsulinemia:
  a. produce disminucion de globulina transportadora de hormonas sexuales –> mas androgenos libres
  b. estimulacion de rececptores ovaricos de insulina y IGF1 –> mas produccion androgenica ovarica

Question 10

causas amenorrea por anormalidades anatomicas

Answer 10

disgenesia mülleriana = ausencia congenita de estructuras mullerianas: utero, 2/3 superiores de vagina
agenesia vaginal
tabique transversal
himen imperforado
sindrome ASHERMAN = adherencias intrauterinas por abortos, cesareas, miomectomias, endometriosis tuberculosa

Question 11

causas amenorrea por alteraciones cromosomales (46,XY)

Answer 11

feminizacion testicular
= resistencia androgenica

disgenesia gonadal pura/ sindrome SWYER
= mutacion gen SRY o fallo desarrollo gonadal masculino

anorquia
= regresion testicular en < 7 semanas gestacionales

defectos enzimas esteroideas testiculares
a. 17-hidroxiesteroide = genitales ambiguos, virilizacion en pubertad
b. colesterol 20 y 22 desmolasa, 20 hidroxilasa, 3 beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa, 17 alfa-hidroxilasa, 17 y 20 desmolasa = genitales femininas pero no utero ni 2/3 sup. vagina (por que aun hay presencia de hormona antimülleriana, no hay testosterona para estimular el desarrollo de genitales masculinas)

Question 12

DDx amenorrea 1º
paciente sin caracteristicas sexuales 2º

Answer 12

en aumento de LH/FSH
= hipogonadismo hipergonadotropico
- sindrome SWYER, TURNER
- insuficiencia ovarica prematura

en disminucion de LH/FSH
= hipogonadismo hipogonadotropico (insuficiencia ovarica 2º)
- casi siempre por disfuncion hipotalamica
- infeccion, radio/ quimio, defecto enzimatico

Question 13

DDx amenorrea 1º
paciente con caracteristicas sexuales 2º

Answer 13

con utero presente
a. obstruccion del flujo: himen imperforado, tabique transversal, sindrome ASHERMAN (adherencias)
b. no obstruccion: evaluar usando algoritmo de amenorrea 2º (pruebas de imagen, bioquimica)

sin utero presente
a. 46, XY = sindrome de insensibilidad androgenica
b. 46, XX = agenesia mülleriana

Question 14

DDx amenorrea + galactorrea-hiperPRL

Answer 14

1. prueba de embarazo (-)
2. valorar TSH y PRL
   a) ambos normales = realizar prueba de provocacion ovulatoria con progesterona
   (+) hemorragia por privacion = ANOVULACION
   (-) no hemorragia –> realizar prueba de provocacion ovulatoria con prog + estrogeno
   (-) = obstruccion al flujo
   (+) con aumento FSH/LH = insuficiencia ovarica prematura
   (+) sin aumento FSH/LH = hipogonadismo hipogonadotropico

     b) aumento TSH = hipotiroidismo causa hiperPRL, se debe corregir y remedir tiroides (reevaluar causa si PRL > 50, no se resuelve)
   
    c) aumento PRL
        < 100 ng/ml = microadenoma
        > 100 ng/ml = macroadenoma

3. valorar ingesta farmacos que puedan inducir hiperPRL
   - antipsicoticos, antihipertensivos, antagonista H2, antidepresivos, procineticos, opiaceos

Question 15

DDx amenorrea + disfuncion hipotalamica

Answer 15

disfuncion hipotalamica
- sindrome KALLMAN
- tumor (craneofaringioma)
- demora constitucional
- Tx alimentario (AN), disminucion significante de peso, ejercicio vigoroso

Question 16

DDx amenorrea + disfuncion hipofisaria

Answer 16

• sindrome SHEEHAN (necrosis hipofisaria post parto)
  panhipopituitarismo
• deficit aislado de gonadotropinas (FSH/LH)
• talasemia mayor –> hemosiderosis (depositos hierro)

Question 17

DDx amenorrea eugonadismo eugonadotropico
(+) hemorragia de privacion tras provocacion ovulacion con progesterona

Answer 17

disfuncion hipotalamica leve
= estres emocional, Tx aliment, perdida peso, mucho ejercicio, obesidad, idiopatico

hirsutismo-virilismo
= sindrome ovario poliquistico, tumor ovarico/ suprerrenal, sindrome cushing (hipercortisolemia), hiperplasia suprrarrenal congenita lipoidea

enfermedad sistemica
= hipo/ hipertiroidismo, enfermedad addison (insuficiencia suprarrenal), sindrome cushing, insuficiencia renal cronica

Question 18

TTO amenorrea
en mujeres que desean concebir

Answer 18

amenorrea-galactorrea + macroadenoma
= agonsitas dopamina (CABERGOLINA, BROMOCRIPTINA), Qx extirpacion (si hay sintomas neurologicos, es > 3 mm, o hay deseo de no tomar farmacos)

amenorrea-galactorrea + microadenoma/ sin
= agonistas de dopamina

hipotiroidismo
= reemplazo hormonal tiroidea

insuficiencia ovarica 1º
1. reversible (ej. ooforitis autoinmune) = corticoides
2. irreversible (ej. XY) = ooforectomia para prevenir tumoraciones
3. idiopatica = IVF

amenorrea hipotalamica hipoestrogenica (-) en provocacion ovulatoria con progesterona
= citrato de clomifeno, inyecciones gonadotropinas exogenas (1º linea)
- pueden ser combinados
- revertir causa subyacente si posible (ej. perdida grande de peso)

amenorrea hipotalamica hipoestrogenica (+) en provocacion ovulatoria con progesterona
=citrato de clomifeno + agente hipoglucemiante oral (cuando hay hiperandrogenismo)
- gonadotropinas exogenas si no funciona primer tto
- puncion ovarica laparoscopica = induccion Qx de ovulacion en sindrome de ovario poliquistico

Question 19

TTO amenorrea
en mujeres que no desean concebir

Answer 19

hipoestrogenismo
= estrogeno + progesterona (ej BC oral)

(+) estimulacion ovulatoria con progesterona
= progesterona ocasional para prevenir desarrollo de hiperplasia + carcinomas endometriales

hiperPRL
= evaluaciones periodicas de PRL, placas de silla turca, descartar desarrollo de macroadenoma,
- agonistas de dopamina (CABERGOLINA, BROMOCRIPTINA)

Question 20

causas de sangrado gine anormal
antes de la menarquia

Answer 20

suele ser sangrado vaginal mas que del utero

sangrado uterino verdadero suele ser por exposicion aumentada de estrogeno endogeno/ exogeno

Question 21

causas de sangrado gine anormal
durante adolescencia

Answer 21

anovulacion
defectos de la coagulacion (mucho mas comun en esta edad que en la edad mayor y fertil)
crecimientos neoplasicos benignos o malignos son menos frecuentes
embarazo
ETSs
abuso sexual

Question 22

causas de sangrado gine anormal
edad fertil

Answer 22

mayor actividad sexual = mas sangrados relacionados con embarazos y ETSs

aumento de leiomiomas, adenomiosis y polipos endometriales con edad

Question 23

causas de sangrado gine anormal
perimenopausicas

Answer 23

disfunciones eje hipotalamo-hipofisis = anovulacion frecuente

aumento riesgo crecimiento neoplasico benigno y maligno

menos sangrados relacionados con embarazos y ETSs

Question 24

causas de sangrado gine anormal
menopausicas/ postmenopausicas

Answer 24

generalmente benigno = atrofia, polipos endometriales o vaginales

mas frecuente las neoplasias malignas (esp. carcirnoma ovarico productos de estrogeno –> hiperplasia endometrial + sangrado uterino)

fuentes puedes ser neoplasias bulbares, vaginales o cervicales ulcerosas –> se suele orientar Dx a descartar causas cancerigenas

Question 25

PALM-COEIN: causas estructurales y no estructurales de sangrado UTERINO anormal

Answer 25

Polipos Adenomiosis Leiomioma Malignidad e hiperplasia Coagulopatia - hereditaria, insuf hepatica, inmunologica tx Ovulatorios - inmadurez eje, envejecimiento foliculo premenopausico, insuf ovarica preatura, exceso androgenos, hipotiroidismo, obesidad, hiperPRL, disreg eje) disfuncion Endometrial - atrofia, anormalidad intrinseca, hiperplasia, endometritis cronica Iatrogenica - IUD, medicaciones (anticoag., valproato, agente inductor hiperPRL) No clasificables (ej. infeccion, ensayos bioquimicos, malformaciones EVs, hipertrofia miometrial) - no incluido: embarazo (implantacion normal, aborto, embarazo ectopico)

Question 26

causas estructurales y no estructurales de sangrado NO UTERINAS anormal

Answer 26

neoplasias: vaginales, vulvares, trompa de falopio, productor de hormona ovarica traumatico: trauma vulvar/ vaginal, cuerpo extraño obstruccion parcial de la salida: tabique transversal/ longitudinal otros: - tejido de granulacion postQx, prolapso tropa falopio, adenosis vaginal

Question 27

datos relevantes de anamnesis relevantes al sangrado gine anormal

Answer 27

antecedentes menstruales: edad menarquia, fecha ultimo periodo, metodo de control de natalidad, cronología y cantidad de sangrado sintomas asociados: fiebre, fatiga, volumen anormal, expulsion de tejido, dolor - dolor: 1. dismenorrea suele acompañar sangrado uterino anormal --> puede ser por anormalidades estructurales, infecciones y complicaciones de embarazo 2. dispareunia y dolor no ciclico son menos frecuentes en mujeres con sangrado uterino anormal --> sugiere infeccion/ causa estructural antecedentes familiares: sangrado uterino anormal, coagulopatías medicaciones: AINEs, anticogaulantes, farmacos hiperPRL patrones: de dolor/ sangrado, cicllicos/ no ciclicos, sangrado intermenstrual

Question 28

pruebas laboratorio para sangrado uterino anormal

Answer 28

gonadotropina corionica humana beta (hCG) y hematologicas - aborto espontaneo, ectopico, enfermedades trofoblasticas gestacionales hemograma completo (anemica, grado perdida de sangre, recuento plaquetario) - perdida cronica = anemia microcitica hipocromica - anemia ferropenica por sangrado cronico = aumento plaquetas

Question 29

especuloscopia + frotis en sangrado gine anormal

Answer 29

cervicitis --> causa comun sangrado postcoito o intermenstrual secrecion mucopurulenta: laminas de neutrofilos y eritrocitos, posible tricomonas moviles (tricomoniasis), lesiones ectocervicales erosivas + hemorragicas difusas (HSV) - muy asociado a infecciones cervicales por chlamydia trachomatis y neisseria gonorrhoeae EF: cuello uterino inflamado con epitelio friable (cervicitis)

Question 30

citologia + biopsias en sangrado gine anormal

Answer 30

cancer cervicouterino/ endometrial --> Dx Papanicolau alt. patologicas de celulas escamosas --> puede ser cervicitis, neoplasia intraepitelial o cancer - mas frecuentes alt. de celulas glandulares o endometriales - mas atipicas si una lesion vaginal o cervical es muy evidente que tiene potencial para sangrar se justifica la biopsia con pinzas de Tischler biopsia endometrial: lesiones focales (leiomiosis, polipos) o estados/ enfermedades globales (hiperplasia, cancer, endometritis) - mujeres con sangrado anormal post menopausico > 45a: siempre indicada, mayoria tienen obesidad y/o anovulación cronica - mujeres sangrado anormal < 45a: si hubo fracaso de manejo medico inicial, hemorragias persistentes, antecedentes de exposicion a estrogeno sin oposicion (ej. obesidad, PCOS), presentan factores de riesgo (DM, tamoxifeno, predisposicion cancer de utero, sindromes geneticos)

Question 31

biopsia endometrial: muestreo complicaciones, ventajas y desventajas

Answer 31

alta sensibilidad para hiperplasia o cancer endometrial es posible que no detecte lesiones focales dilatacion y legrado tiene riesgos asociados: - dolor post op/ incomodidad - necesidad de anestesia operatoria - complicaciones Qx (perforacion, infeccion) - mas coste - puede producir muestra inadecuada/ insuficiente, mas complicado repetir

Question 32

dispositivos de plástico flexible/ Pipelle: muestreo complicaciones, ventajas y desventajas

Answer 32

puede revelar hallazgos histologicos para alt patologicas globales (mas que con una biopsia mediante dilatacion y legrado) no requiere anestesia limitaciones: - muestras insuficiente/ inadecuada (esp. en postmenopausicas que tienen atrofia) - mas FN (en lesiones focales) - obstruccion por estenosis cervical o miomas no permite entrada - resultados negativos no descartar enfermedad (valor predictivo negativo bajo) si muestra es inadecuada: a. postmenopausicas de bajo riesgo = ECO transvaginal para evaluar atrofia endometrial ( + < 4mm) b. postmenopausica alto riesgo con ECO normal = dilatacion + legrado con histeroscopia c. premenopausicas = dilatacion + legrado con histeroscopia y ECO preop si se justifica

Question 33

tao brush: muestreo complicaciones, ventajas y desventajas

Answer 33

cepillo giratorio con cerdas para tomar muestra de revestimiendo endometrial sensibilidad para cancer endometrial limitaciones: - no proporciona tejido para examen histologico - uso limitado, no adoptado ampliamente

Question 34

pruebas de imagen gine sangrado anormal

Answer 34

ECO transvaginal: grosor endometrial, lesiones focales, 1º linea si muestreo es inadecuado, evaluacion de miometrio/ superficies uterinas/ anexos - permite identificar leiomiosis, adenomiosis, o tumores del estroma obarico productores de estrogeno histeroscopia: ideal para lesiones focales, puede combinares con dilatacion + legrado (biopsia), costoso, invasivo - limitaciones: estenosis cervical, flujo retrogrado excesivo, sangrado que impida visualizacion, diseminacion retrograda de celulares malignas (no tiene impacto negativo pronostico)

Question 35

anormalidades endometriales asociadas al sangrado gine anormal

Answer 35

endometrio proliferativo - normal (glandulas: estroma 1:1) - endometrio proliferativo desordenado, mantiene proporcion pero hay dilatacion + apiñamiento focal leve glandular -hiperplasia sin atipia: apiñamiento mas difusio, presencia ocasional de mitosis, sin alt citologicas ni atipia neoplasia intraepitelial endometrial - lesion premaligna verdadera - apiñamiento glandular con nucleos normales - aumento significante de reisgo de cancer endometrial metaplasia - benigno o reactivo - puede asociarse con neoplasia intraepitelial o adenocarcinoma si hay anormalidades estructurales - puede asociarse a infeccion, embarazo, instrumentacion, rara vez hay malignidad endometritis cronica - por infeccion: mycoplasma, Streptococcus coliformes, N. gonorrhoeae, C. trachomatis - micropolipos < 1mm, hiperemia, edema

Question 36

anormalidades estructurales asociadas al sangrado gine anormal

Answer 36

polipos endometriales - visualizables con ECO + doppler, ECO + infusion salina, histeroscopia - mayoria benignos - no detectable por Papanicolau - factores de riesgo: postmenopausia, > 60a, sangrados anormales, tamaño > 1.5cm, tamoxifeno, DM, obesidad - recurrencias post polipectomías son altas polipos endocervicales - mas comun en multiparas, raro en prepuberes - normalmente suelen ser asintomaticas, pueden tener sangrado postcoito, intermenstrual o secrecion - puede ser detectado por Papanicolau - DDx: condilomas, leiomisos, deciduas, tejido de granulacion - tasa recurrencias menor a las endometriales malformaciones AVs uterinas - ECO + doppler, angiografia + embolizacion, TC con contraste, RM. ECO + solucion salina, histeroscopia - congenitas o adquiridas (postQx, cancer, enf trofoblastica, IUD) - mayoria en cuerpo uterino pero puede afectar cuello - sangrado menstrual abundante o intermenstrual, hemorragias graves tras abortos/ curetajes/ Qx uterinas - si no se resuelve por embolizacion o recidiva, la histerectomia es el TTO definitivo

Question 37

medicamentos/ dispositivos causantes de sangrado gine anormal

Answer 37

IUD a. cobre / ParaGard = sangrado menstrual abundante o intermenstrual - antes de atribuir se debe descartar embarazo concurrente, infeccion o mala colocacion del IUD b. liberador de lovonorgestrel / LNGIUS = manchado o sangrado leve que disminuye con tiempo - causa atrofia endometrial y amenorrea por progestina BC oral a. combinados = intermenstrual es mas comun al principio - puede ser necesario aumentar dosis estrogeno b. solo progestina = sangrado cronico, mejora con tiempo - se puede añadir estrogenos c. TRH = sangrado irregular es frecuente al inicio - > 6 meses o despues de amenorrea inicial requiere evaluacion adicional d. moduladores selectivos del receptor de estrógeno (SERM) = sangrado postmenopausico (menos frec. que TRH) - tamoxifeno puede inducir hiperplasia, polipos, adenocarcinoma y sarcomas uterinos --> siempre requiere evaluacion anticoagulantes - warfarina, heparina, direct oral anticoagulants aumentan riesgo sangrado menstrual abundante o intermenstrual - valorar cambios de dosis o medicamentos, pruebas de coagulacion (PT, PTT, recuento plaq.)

Question 38

manejo del sangrado uterino anormal por anovulacion

Answer 38

cronico: corregir causa subyacente de anovulacion - si no es posible, terapia cronica con progestina las que quieren anticoncepcion: - BC oral combinados, BC oral solo progestina - acetato de medroxiprogesterona (MPA) de deposito (inyeccion IM) - IUD: sistema intrauterino liberados de levonogestrel (LNGIUS) - implante subdermmico de etonogestrel quieren concebir: - progesterona mensual ciclica con retirada para menstruacion - dosis diaria oral de progestinas durante 10d / mes (MPA, acetato de noretindrona, progesterona micronizada) agonistas de GnRH - inducen hipogonadismo profundo y amenorrea - util en anemia grave para reconstruir volumen eritrocitario - menos frecuente manejo Qx - indicado si tto medico fracasa, si hay lesion intracavitarias importantes - ablacion endometrial = puede causar sinequias (bandas cicatrízales intracavitarias), riesgo aumentado de hiperplasia, neoplasia intraepitelial y cancer endometrial - embolizacion de arterias uterinas = sangrados por miomas, malformaciones AVs - histerectomia = definitivo, mas riesgos Qx, tto definitivo, incompatible con deseo de concebir