Glandula thyroidea og stofskiftehormon

Question 1

Redegør for anatomi af glandula thyroidea

Navn, funktion og form.

Answer 1

Navn: Skjoldbruskkirtlen glandula thyroidea.

Funktion: 100% endokrin.

Producerer:

• Jodholdige hormoner → stimulerer organismens vækst og stofskifte:Thyroxin (T_<u>4</u>) og trijodthyronin (T_<u>3</u>)
• Calcitonin →indgår i regulationen af organismens calciumstofskifte.

Form:

• Sommerfugleform
• Består af to kegleformede symmetriske sidelapper (lobi)
  
  • Lobus dexter og lobus sinister.
• De er forbundet ved en midtstillet stejl bro, isthmus glandula thyroideae.
• Forbindes af isthmus foran trachea (der kan være variation af denne)
• Er omgivet af en bindevævskapsel

Variationer:

• nogle gange er der en ekstra lobus pyramidalis.
• Nogle har ingen isthmus – så de har to seperate lapper.
• Kirtlen er ofte ellipsoide, dvs. er bredest i midten og smalner til nedadtil og opadtil

Question 2

Redegør for anatomi af glandula thyroidea

Størrelse, farve, overflade, konsistens og beliggenhed.

Answer 2

Størrelse:

• Vægt: 20-25 gram.
• Hver sidelap måler 2 x 3 x 6 cm (hhv. største tykkelse, bredde og højde).
• Vægt og størrelse varierer individuelt samt med alder og køn.
• Relativt størst hos unge og kvinder.

Farve: Rødbrun

Overflade:

• Let puklet
• Snitfladen er lobuleret
• De interlobulære bindevævssepta bliver tyndere eller forsvinder med årene → Hos voksne er overfladen ofte mere afglattet.

Konsistens: Blød

Beliggenhed:

• De to lapper ligger lateralt for trachea og nederste del af larynx.
• Isthmus dækker forsiden af 2., 3. og 4. trachealring, 2-3 cm over incisura jugularis.
  
  • Ligger ofte højt oppe → foran cartilago cricoidea.
  • Kan også ligge langt nede → foran 4., 5. og 6. trachealbrusk.
• Findes lobus pyramidalis strækker denne sig op foran skjoldbrusken mod tungebenet. (Sjældent i midtlinjen, oftere til venstre end til højre)

Question 3

Redegør for anatomi af glandula thyroidea

Relationer og struktur.

Answer 3

Relationer:

• v. jugularis anterior, r. externus og n. laryngei superioris.
• Nedre pol når ned til 5. eller 6. trachealring ud for den sternale ende af clavicula.
• Hud, platysma
• mm. stenocleidomastoidei.
• A. corotis communis ligger i en fure lateralt på bagfladen.

Profund:

• Larynx, trachea, pharynx, oesophagus.

Bagtil:

• n. laryngeus recurrens i furen mellem oesophagus og trachea.
• Glandula parathyroidea, er indlejret i kirtelvævet.

Struktur:

• Omgivet af en tynd bindevævsfortætning.
  
  • Udgør en del af halsens visceralfascie.
• Forbinder kirtlen med larynxskelettet og med den foranliggende lamina pretrachealis fascie cervicalis.
• Indenfor visceralfascien findes kirtlens egentlige capsula fibrosa.
  
  • Tynd.
  • Fra den dybe side trænger septa ind i kirtlelsubstansen.
• Imellem capsula fibrosa og fascia visceralis ligger løst bindevæv, hvor karrene og gll. parathyroidea er beliggende.

Question 4

Redegør for anatomi af glandula thyroidea

Kar- og nerveforsyning.

Answer 4

Kar- og nerveforsyning:

Blandt legemets mest vaskulariserede væv → blødning fra et snit i kirtlen er derfor voldsom.

• A. thyroidea superior,
• A. thyroidea inferior,
• A. thyroidea ima,
• V. thyroidea superior,
• V. thyroidea media,
• V. thyroidea inferior.

Lymfekar:

De mange lymfekar følger venerne og tømmer sig overvejende i Inn. Cervicales profundi.

Nerver:

Parasympatiske grene fra nn. Vagi/n. vagus

Sympatiske tråde fra:

• N. laryngeus reccurens sinister
• N. laryngeus reccurens dexter

Question 5

Hvad kan man gøre forud for en operation i gl. thyroidea?

Answer 5

Forbehandling med jod kan reducere blødning, giver man jod trækker karene sig sammen, dvs. at vaskulariseringen går ned og vævet bliver mere sprødt og mere nemt at adskille fra det omgivende væv.

• Thyroidea er velvaskulariseret det har den behov for da det er en meget metabolisk aktiv kirtel

Question 6

Nævn 3 typer af granula fra thyroidea

Answer 6

Subapikale granula:

• Små, ikke særlig elektrontætte vesikler med diameter 200 nm.
• Indeholder thyroglobulin (udtømmes til follikelume ved exocytose)

Kolloiddråber:

• Større vesikler (diameter op på 4 mikro-meter)
• Indeholder kolloid optaget fra lumen ved endocytose

Lysosomer:

• Meget tætte vesikler
• Fusionerer med kolloiddråber

Question 7

Follikulære celler

Answer 7

• Hyppigst kubiske → varierer i højde afhængig af kirtlens funktionstilstand
• Grænser mod lumen
• Cytoplasma er moderat basofilt og indeholder apikalt vesiker, der farves på samme måde som kolloidet i lumen.,
• Veludviklet ER.

Question 8

Beskriv det follikulære epithel

Answer 8

• Besidder TSH receptorer på ydersiden
• Indeholder enzymet thyreoidea peroxidase (TPO)
• Opkoncentrerer jod
• Producerer kolloid, dvs. der findes kolloid vesikler apikalt, der farves eosinofilt i et basofilt cytoplasma

Question 9

Beskriv de parafollikulære celler (C-celler)

Answer 9

Producerer calcitonin, der afgives ved exocytose i sekretvesikler

• Forekommer enkeltvis eller i små grupper på 3-4 celler (mindre antal end de follikulære celler)
• Lokaliseret basalt i follikelepithelet og aldrig i berøring med lumen
• Altid placeret inden for basalmembranen, dvs. mellem den og de follikulære celler
• Ovale, større og lysere end follikulære celler
• Veludvikles Golgi-kompleks og rER
• Mange elektrontætte, menbranbegrænsede vesikler indeholdende calcitonin
• Der er desmosomer i mellem C-cellerne
• C-celler udvikles fra crista neuralis

Question 10

Negativ feedback af C-celler

Answer 10

Stigning af calcium i blod → forøget afgift af calcitonin fra C-cellerne → nedsat knogleresorption → fald i calciumkoncentrationen i blodet

Nedsætter Ca+-koncentrationen i blodet ved at hæmme osteroklastakiviteten (har receptor for calcitonin)

Question 11

Hvad er parenchymceller?

Answer 11

De kaldes hovedceller:

• Findes langt størst antal
• Ret små
• Rund, lys, centralt placeret kerne og meget lyst, svagt acidofilt cytoplasma

Sekretvesikler:

• Indeholdende kirtlens sekretionsprodukt, parathyroideahormon (PTH) (polypeptid)

Der findes to celletyper:

• Aktive hovedceller
• Hvilende hovedceller

Question 12

Beskriv de aktive hovedceller (histologisk)

Answer 12

• Mængde af rER forøges
• Golgi større
• Stort antal sekretvesikler
• Mindre glykogenmængde
• Langt hovedparten af cellerne i den hvilende fase

Question 13

Beskriv hvilende hovedceller (histologisk)

Answer 13

• Sparsomt rER
• Lille Golgi
• Enkelte elektrontætte membranbegrænsede sekretvesikler
• Findes desuden rigelige mængder glykogen

Question 14

Beskriv oxyfile celler (histologisk)

Answer 14

• Langt mindre antal end hovedceller
• Mangler helt hos små børn (optræder efter 6-7-årsalderen, hvorefter antal øges)
• Forekommer enkeltvis eller i små klynger
• Næsten dobbelt så store som hovedceller
• Cytoplasma stærkt eosinofilt
• Stort antal mitokondrier (øvrige organeller i sparsom mængder)
• Holdes sammen af desmosomer
• Ingen kendt funktion

Question 15

Embryologien af gl. thyreoidea

Answer 15

Glandula thyreoidea dannes først som en proliferation af epithel i bunden af pharynx

• Dette opstår mellem tuberculum impar og copula i 4. udviklingsuge
• Hos det fuldt udviklede foster kan dette sted ses som foramen caecum ved overgangen mellem forreste 2/3 og bagerste 1/3 af tungen
• Fra dette punkt i mundbunden descenderer thyreoidea foran pharynx i tæt relation til os hyoideum
• Thyreoidea når sit endelige leje foran trachea- bruskene i 7. udviklingsuge
• Under nedstigningen er thyreoidea forbundet med tungebasis via ductus thyroglossus.
• Ductus thyroglossus forsvinder sidenhen hos langt de fleste
• Hos nogle kan der efterlades cyster eller i sjældne tilfælde ektopisk thyreoidea-væv

Skjoldbruskkirtlen udvikles fra en epithelial nedvækst i forvæggens midtlinje øverst i det primitive pharynx ud for mellemrummet mellem 1. og 2. branchiebue

Question 16

Redegør for de anbefalede dagsdoser af jod

Answer 16

Jod er et mineral

Der anbefales flg. dagsdoser af jod:

0-7 år; 90 mikrogram (mcg)

7-12 år; 120 mcg

>12år; 150 mcg

Gravide og ammende kvinder; 200 mcg.

Øvre grænse er:

• 1.1 mg/1100 mcg for voksne

Der er et relativt bredt spind, hvor gl. thyreoidea kan klare sig;

• Ved lave værdier → er den i stand til at opkoncentrerer jod,
• Ved høje værdier → udskilles det overskydende.

Iod optages via NIS (natrium, iod symporter)

• Denne reguleres negativt via iod og er ratebestemmende
• Iod ionen transporteres til lumen af folliklen Membran bunden peroxidase danner I₂

Iod ionen transporteres til lumen af folliklen, hvor membranbunden peroxidase danner I₂

Question 17

Giv et overblik over den cellulær syntese af hormoner i glandula thyroidea

Answer 17

• Tyrosin i thyroglobulin iodineres af I₂
• Thyroglobulin optages i cellen via endocytose
• Medieres af megalin binding
• Endosomer fusionerer med lysosomer og proteaser frigør T3 og T4
• MIT og DIT som er til overskud, det genbruges til at lave T3 og T4 eller til at lave globulin.

Question 18

Redegør for den cellulære syntese af hormoner i glandula thyroidea

Answer 18

1. For hver 2 Na⁺ ioner optages der 1 I^- via NIS (natriumiodidsymporteren).
2. I^- går over i peroxidasen, og via pendrin bliver til I₂, og der fraspaltes H₂O_2.
3. Længere nede i cellen optages tyrosin, går ind og bliver lavet til en tyroglobulin, altså TG precursor → der ryger ud som TG.
4. TG binder sig til I₂ og der bliver så dannet MIT, DIT, T4, T3.
5. Dette genoptages i cellen via pinocytose
6. Endosomer og lysosomer fusionere til kolloid dråber
7. Via forskellige proteaser fraspaltes MIT og DIT.
8. TSH (thyreoidea stimulerende hormon) har en receptor, som stimulerer peroxidasen, sætter gang i dannelsen af T3 og T4.

*MIT = monoiodtyrosin

*DIT = diiodtyrosin.

Question 19

Hvad er thyroglobulin?

Answer 19

• Indeholder ca. 70 tyrosin molekyler
• Disse danner ved parvis sammenbygning og iodinering ca. 30 thyroxin (T4) og ca. 5 trijodthyronin (T3) molekyler

Syntese:

• Dvs. 2 * (30 + 5) = 70 molekyler T4 og T3 ialt
• Dvs. T3 dannes i forholdet 10/70 = 1/7 (ca. 14%)
• T4 dannes så i forholdet 6/7 eller ca. 86%
• På grund af nedbrydning secerneres T3/T4 i ratioen ca. 1/13 eller 1/14

På grund af nedbrydning og dejodinering frigøres langt fra alt T3 og T4 til blodet.

Question 20

Hvordan sker dannelsen af T3 og T4?

Answer 20

• Tyrosin og jod indbygges i thyroglobulin
• Thyroglobulin oplagres i folliklerne som kolloid inde i centrum
• T3 og T4 fraspaltes og sendes ud i blodet

T3 og T4 kan deiodineres

*revers T3 er ikke aktivt.

T4 = er depothormonet (ikke aktivt), T4 kan omdannes til T3 ved behov.

T3 = Er det aktive hormon

Question 21

Redegør for dejodering vedr. T4 og T3

Answer 21

De-iodinering:

• Mange væv kan omdanne T3 og T4 via perifer deiodinering

Halveringstiden for T4 er længere (6,2 dage) end for T3 (2,5 dage) og T3 er løsere bundet til protein end T4, alt sammen faciliterer det at T4 er depotet. Og at T3 meget nemt kan frigives.

Question 22

Hvad er thyreoidea peroxidase (TPO)

Answer 22

Thyroideaperoxidase er et enzym dannet i glandula thyroidea, som hjælper med at danne thyroideahormonerne ved at koble jod på tyrosin

Den laver så MIT, ved at sætte et iondatom på som vist.

Question 23

De-jodinaser

Answer 23

Et peroxidase enzym

Er involveret i aktivering og inaktivering af thyroid hormoner.

• Selen er en co-faktor for de-iodinaserne
• Selv ved betydende mangel, prioriterer kroppen dog deiodinaserne i bla. Thyreoidea, så forsyningen af stofskiftehormon ikke forstyrres.
• Dvs. man skal i ekstrem selen mangel før at kroppen ikke har nok selen til at forsyne thyreoidea.

Question 24

Aktivt og ikke aktivt T3 og T4

Answer 24

Question 25

Molekylær funktion af T3

Answer 25

_T3 receptoren er en kernereceptor_: * Den kan enten homodimerisere, dvs. et T3 bundet til en receptor danner et kompleks med to. * Kan også lave en heterodimer, dvs. T3 receptoren og RXR. * **Sørger for T3 kommer til kernen** T3 receptorer findes i stort set alle væv, dog i lidt varierende mængde.

Question 26

T3 receptor

Answer 26

Der er 3 isoformer af thyroidea hormon receptoren → disse betegnes Alfa1, Beta1 og Beta2 → Der er to TR-α receptor splice varianter og to TR-β receptor isoform splice varianter: * TR-α1 udtrykkes i mange væv, især i hjerte og skeletmuskler * TR-α2 findes også vidt udbredt, men kan ikke binde hormon * TR-β1 findes især i hjerne, lever og nyrer * TR-β2 findes især i hypothalamus og hypofyse, Inhiberer dannelse af TRH og TSH * T3 receptoren findes således stort set I alle væv dog I lidt varierende mængde

Question 27

Redegør for den molekylære funktion af T3

Answer 27

Hvis vi har et komleks, inde i cellekernen af T3/T3receptor RXR, så kan der være forskellige co-repressorer eller co-aktivatorer, som laver et initierings kompleks. Dette går ind og påvirker et HRE (Hormin response element), der så opregulerer DNA transskriptionen, dvs. at dimerene T3 +T3receptoren RXR binder sig til HRE på DNA  så afhænger det af om det er en co-repressor eller co-aktivator: som enten regulere ekspresstionen ned eller op.

Question 28

Virkninger af T3 og T4

Answer 28

**Ved gen-transkription udløses syntese af proteiner med virkning på**: 1. Vækst (epifyseskiver) 2. Udvikling af CNS (nedsat intelligens ved mangel i barnealderen) 3. Metabolisme 4. Det cardiovaskulære system (adrenerge symptomer ved overskud af T3 og T4) **Metabolisme – øgning af**: * Mitokondrieaktivitet * Na/K ATPase aktivitet * Glukose absorption * Glukoseneogenese * Glykogenolyse * Lipolyse * Proteinsyntese * Basal metabolic rate **Virkninger**: * Glukose-absorption stiger * Glykogenolysen stiger * Glukoneogenesen stiger * *Stiger blodsukkeret?* * *’nej det gør det ikke fordi der også er et øget forbrug.’ Så det holder sig uændret.* _Cardiovaskulært:_ * Øget hjertefrekvens * Øget slagvolumen * Dermed øges cardiac output * Dermed øges vævsperfusionen Pga. den øgede matabolisme og hjerteaktivitet øges iltforbruget og dermed øges respirationen *Falder CO₂ i blodet? – ”nej det gør det ikke, fordi har har vi en situation hvor der også produceres CO₂”*

Question 29

Beskriv de cellulære og fysiologiske effekter af T3

Answer 29

Thyreoidea hormoner øger antallet og aktiviteten af mitokondrier. Membran overfladen af mitokondrier øges i proportion med den metaboliske rate → Na-K pumpe aktiviteten øges → Øget syntese af UCP proteiner (uncoupling proteiner – thermogenin) - der dannes varme og ikke ATP – dvs. der ikke bare dannes ATP men omsættes direkte til varme, dette kan medfører at kropstemperaturen stiger. * Thyreoidea hormoner øger den aktive transport af ioner gennem cellemembranenerne * Således øges udvekslingen af kalium og natrium ioner * Øget Na+ lækage øger energi omsætning og varme dannelse

Question 30

Beskriv de cellulære of fysiologiske effekter af thyroidea hormoner

Answer 30

Hos mennesker er effekten af thyroidea hormoner på vækst primært manifesteret hos børn **Hypothyroidisme**: lavt stofskifte, nedsat funktion af gl. thyroidea * Nedsættes væksten dramatisk (T3 agerer synergistisk med GH) **Hyperthyroidisme** : højt stofskifte, øget funktion af gl. thyroidea * Hos børn øges skelet tilvæksten, således at disse børn bliver højere end normalt i en tidlig alder (early maturation) * Men skelettet modnes også hurtigere og væksten stoppes tidligere i nogle tilfælde * Dermed bliver barnet i sidste ende lavere end normalt

Question 31

Cellulære og fysiologiske mekanismer af thyreoidea hormoner

Answer 31

Stimulation af kulhydratmetabolismen. Stimulation af fedt metabolismen * Øget thyreoidea hormon formindsker plasmakoncentrationen af nogle metabolitter * Cholesterol * Phospholipider * Triglycerider *Men øger mængden* frie fedtsyrer for katabolisme **Giver derfor øget behov for indtag af vitaminer og mineraler**

Question 32

Effekt af T4 på basal metabolic rate

Answer 32

Øger man ud over 100% af T4, så stiger basal metabolic rate, den stiger bare ikke 1 til 1, så kroppen har pga. deiodinaserne et forsvar, den kan lave T3 om til reverst T3, så det er ikke sådan at **en øgning på 100% i dosis medfører en 100% øgning i metabolic rate** – kroppen er i stand til i et vist omfang at begrænse skaden. Omvendt, hvis man sænker dosis (vi skal forestille os at man ikke har sin egen gl. thyreoidea) så er kroppen i stand til at øge omdannelsen af T4 til T3 så man skal meget langt ned, for at det går rigtig galt. – det er kroppens forsvar så stofskiftet ikke falder propotionalt med T4.

Question 33

BMR

Answer 33

Basal metabolisk rate = basalstofskifte Tomgangsforbrænding, det der kræves for at holde kroppen kørende / for at holde kroppens funktioner i gang.

Question 34

Beskriv de fysiologiske virkninger af T3

Answer 34

* Øget basal metabolisme = øget temperatur * Formindsket kropsvægt * Øget blodgennemstrømning og hjertefunktion (cardiac output) * Øget puls (chronotropi) * Øget hjerte styrke (inotropi) * Øget respiration * Muskel rystelser (hvis stofskiftet bliver meget højt) - energien skal sættes op * Effekt på muskler: * Stærkere ved start men aftagende styrke pga protein katabolisme, dvs. musklerne taber i styrke, og hjertet overbelastes. * Større træthed * Det er ikke en fordel at have et højt stofskifte på den lange bange, fordi det slider ret kraftigt på kroppen.

Question 35

Thyreoidea hormonerne virker gennem de adrenerge systemer, nævn disse symptomer

Answer 35

Question 36

Gør rede for overordnede hormonreceptormekanismer og intracellulær signalering * Thyroideastimulerende hormon

Answer 36

TSH binder sig til TSH-receptoren, på celleoverfladen, denne stimulerer thyroidea peroxidasen til at forbruge kolloid og lave T3 og T4

Question 37

Kunne redegøre for hormonel feedback med fokus på thyreoideahormoner

Answer 37

TRH (tyrotopin releasin hormon) for hypothalamus  stimulerer adenohypofysen til at lave TSH (thyreoidea stimulerende hormon)  der stimulerer gl. thyreoidea til at afgive T3 og T4. Disse kobler negativt tilbage og hæmmer adenohypofysen’s TSH-produktion og hæmmer hypotalamus' TRH-produktion

Question 38

Hvad er TRH og TSH?

Answer 38

Thyrotropin releasing hormone (TRH) produceres i hypothalamus i den paraventrikulære region * Transporteres via port systemet over eminentia media til adeno-hypofysen Her stimulerer den thyrotrope celler til at danne Thyroidea stimulerende hormon (TSH, thyrotropin) Somatostatin er en mediator der kan hæmme TSH (og TRH) _TSH_: * Består af to subunits, alfa og beta * Alfa er fælles hos TSH, FSH, LH ACTH og HCG. * Beta-delen styrer funktionens specificitet – således at beta kæden bestemmer hvilket hormon det er – forskellig hos ovennævnte _Effekt af TSH_: Mængden af follikel-celler øges * Aktiviteten øges, hvilket medfører dannelse af cylindrisk (hypertrofisk) modsat det normale kubiske epithel.

Question 39

TSH-stimulation og hæmning

Answer 39

**Kulde øger TSH** og dermed stiger T3 og T4 Uncupling proteiner findes i brundt fedtvæv (brown adipose tissue - BAT) Bliver man udsat for kulde så opreguleres det brune fedtvæv. (Det er især omkring de storekar, som mest effektivt kan opvarme blodet, så varmen kommer rundt i kroppen) **Stress med øget adrenergt input kan hæmme TSH** for at undgå overbelastning af kroppen, dvs. TSH falder lidt (dog sjældent under normalområdet) Disse tilpasninger til kulde og varme og til ”stress” er eksempler på fysiologiske reaktioner af hormoner, der ikke bare er afhængige af deres serum koncentrationer, men af ydre faktorer (behov og påvirkninger)

Question 40

Regulation af kropstemperatur

Answer 40

Ud over den mere langsigtede virkning af TSH, T3 og T4 er der andre mekanismer ved lav kropstemperatur: * De højere cerebrale mekanismer: Gå indenfor, tag varmt tøj på etc. * Deautomatiske: Kulderystelser Disse er hurtigt indsættende, men for kulderystelser af kortvarig effekt (dræner energi) De er eksempler på, hvordan det endokrine system samvirker med andre systemer f.eks. nervesystemet

Question 41

Hvad er mekanismen bag forstørret thyreoidea – struma.

Answer 41

TSH virker ned på thyreoidea cellen. Når thyreoidea bliver forstørret: betegnes det som struma. * Normal thyreoidae består af en række follikler med celler omkring. Kirtlen kan blive forstørret, enten fordi der er en øget mængde kolloid, dermed også lidt flere celler omkring. Eller hvis mængden af celler øges, kaldet hyperplasi, uden at der nødvendigvis er særlig meget mere kolloid. Begge kombinationer kan typisk ses

Question 42

Eksogent T3 og T4

Answer 42

Hvis der er lavt stofskifte (højt TSH) eller normalt stofskifte (normalt TSH), kan tilførsel af T4 (Eltroxin) sænke TSH og derved i et vist omfang modvirke struma. * Det virker naturligvis ikke og er direkte skadeligt ved højt stofskifte _Effekt af eksogent T3/T4_ * Follikel-cellerne atrofierer * Kolloid mængden forbliver uændret

Question 43

Beskriv sammenhæng mellem TSH og T3/T4

Answer 43

Question 44

Answer 44

Hypothalamus laver TRH → der stimulerer hypofysen til at lave TSH → der stimulerer thyreoidea til at lave T3/T4. Totalmængden af T3/T4 er afhængig af bindingsproteinet, som er afhængig af syntesen i leveren og afhængig af tabet i nyrerne.

Question 45

Beskriv thyreoideas patofysiologi

Answer 45

_Form_: * Forstørret = struma * Forstørret og uensartet = Nodøs struma * Forstørret og ensartet = diffus struma _Funktion_: * For høj (hyperthyreose) – når der laves for mange stofskiftehormoner * For lav (hypothyreoidisme/myxødem) - når der laves for lidt stofskiftehormoner

Question 46

Struma – patofysiologi

Answer 46

* Volumen \>15-25 ml * For meget kolloid (kolloid struma) * For mange celler \*atoxisk = ikke giftigt, fordi stofskiftet hverken er for højt eller for lavt

Question 47

Hvad er thyreoiditis?

Answer 47

* Betændelse i thyreoidea * Forbigående hyperthyreose ved akutte og subakutte former fulgt af forbigående hypothyreose: * Dette er fordi at depotet af T3/T4 tømmes ud af blodet, så bliver stofskiftet forhøjet, og TSH supremeres. Når depotet så tømmes ud i blodet så bliver stofskiftet for lavt, herefter genoptages normal produktion. * Nogle gange ved kronisk betændelse, bliver det for lave stofskifte permanent, og man får en permanent hypothyreose.

Question 48

TRAB-antistoffer og TPO-antistoffer? TRAB = virker som TSH

Answer 48

**TRAB-antistoffer ved Graves’ sygdom (Basedows sygdom)** * Stimulerer kirtlen til at lave for meget T3/T4, idet det virker lige som TSH, det snyder kirtlen til at lave for meget, det endogene TSH falder, fordi kroppen prøver på at kompensere, hvad den dog ikke kan. **TPO-antistoffer ved hypothyreose** * TPO er den motor der laver stofskiftehormon, bliver ødelagt at disse antistoffer i kombination med det cellulære immunforsvar. → derfor får man ikke produceret så meget TPO = hypothyreose.

Question 49

Hvad viser billederne? – hvad er forskellene på de to?

Answer 49

_Til venstre_: **Nodøs struma** * Hver enkelt knold er en folikkel der er forstørret. * Kirtlen er her asymetrisk = nodøs _Til højre_: **Diffus struma (meget stor)** * Ensartet på begge sider af halsen * Venerne er forstørret

Question 50

Hvad er dette et eksempel på?

Answer 50

**Graves’ sygdom** * Øjne symptomer * Diffuststruma på halsen Her er det TRAB-antistofferne – derfor er strumaen ikke så stor som ved Graves’ sygdom

Question 51

Årsager til thyreoideasygdomme

Answer 51

* Køn (kvinder rammes 4-6 gange så hyppigt end mænd) * Jod * _Ved lavt jodindtag_: kan man få for lavt stofskifte * _Moderat jodindtag_: der tendere kirtlen til at vokse, så man får struma * _Ved højt jodindtag:_ nedreguleres natrium/joidid symporteren og der er en øget risiko for myxødem (hypothyreoidisme- lavt stofskifte) * Det anbefalede indtag: 150 mikrogram jod om dagen * 1/5 af det der optages, optages selektivt i thyreoidea. * Rygning * Spiller en rolle pga. risiko for udvikling af celledød, udvikling af antistoffer og apoptose.

Question 52

Nævn de vigtigste naturkilder til jod

Answer 52

* Mælk * Drikkevand * Fisk * Tang * Tilsat i salt

Question 53

Nævn et lægemiddel der ligner jod

Answer 53

Lithium * Er en ion * Ligner kemisk jod lidt. * Det bruges som stemnings-stabiliserende middel mod manio-depressiv lidelse. * Lithium kan få thyreoidea til at vokse som kompensation til at jod ikke optages effektivt nok, da lithium blokerer optagelsen. * Ved at blokere virkningen af jod (Nalsymporteren) kan medfører myxødem.

Question 54

Hvordan har rygning indflydelse på thyreoideasygdomme

Answer 54

* Øger risikoen for at danne antistoffer og dermed både Graves’ sygdom og myxødem * Øger især risikoen for TAO (Thyreoidea- associeret ofthalmopati – GO- Graves’ofthamopati) og gør at behandlingen af denne virker dårligere * Øger risikoen for celledød og hermed dannelse af noduli (nodøs struma) og thyreoiditis * Nedsætter effekten af stofskiftehormon (SCN- indhold) og dermed risikoen for myxødem

Question 55

Nævn årsager til struma

Answer 55

* Jodmangel * Rygning * Goitrogener – fx kål * Sygdomme i pendrin (pendred’s sygdom) * Hvor der er en ineffektiv indbygning i kolloidet, dermed vokser kirtlen og giver anledning til struma

Question 56

Beskriv arveligheden af thyreoidea sygdomme

Answer 56

* Generelt af mindre betydning * Den høje hyppighed i befolkningen medfører dog, at der ofte ses flere tilfælde i samme familie: * er der f.eks. 20% sandsynlighed for struma, vil 0,2 \* 0,2 = 0,04 (4%) opleve mindst 2 tilfælde  fornemmelse af **”pseudo-arv”** * Familier spiser det samme (lavt jodindtag) og der kan være effekter af f.eks. passiv rygning  dvs. det kan være svært at adskille ”miljø- arv” og ”genetisk arv” * Vævstyper kan spille en rolle for optræden af de immunoligiske thyreoidea-sygdomme (Graves’ sygdom og Hashimoto’s thyreoiditis)

Question 57

Beskriv symptomerne på thyreoideasygdomme

Answer 57

_Andre manifestationer_: TAO – thyreoidea-associeret ophthalmopati (GO – Graves’ ophthalmopati) Tryk på hals og luftrør * Respirationsbesvær (hvis thyreoidea vokser ekspansivt og trykker på trachea) Hæshed ved tryk på n. recurrens (cancer) Prætibialt myxødem (på skinnebenet)

Question 58

Beskriv symptomer ved thyreoidea-associeret ophthalmopati Graves’ ophthalmopathi (GO)

Answer 58

**TAO** * Inflammation af orbita (især øjenmusklerne) associeret til tyreotoksikose og andre thyreoidea-sygdomme (TRAB) * Ophobning af bindevævskomponenter * Hyaluronsyre * Fedtvævsinfiltration (adipocytter) * Infiltration af T-celler

Question 59

Hvad er lid lag?

Answer 59

Det hvide i øjet synligt over pupillen ved Graves’ sygdom, specielt når man ser nedad * Kan skyldes retraktion af musculus levator palpebrae (fibrose og skrumpning) * Ødem af øjet kan også bidrage * Protrusion af øjeæblet kan også bidrage

Question 60

Beskriv øjensymptomer ved thyreoideasygdom

Answer 60

**Irritative/inflammationssymptomer:** * Rødme * Grusfornemmelse * Kløe **Volumensymptomer:** * Exophthalmus (fremstående øjne) * Lid lag (også pga. retraktion af m. levator palpebrae) * Fejlstilling af øjeæblet (træk fra fibrotiske muskler) * Nedsat syn

Question 61

Hvad sker der med TSH, T3 og T4 ved hyperthyreoidisme?

Answer 61

Forhøjet produktion af thyreoidea hormoner T4 og T3. Sænkning af TSH pga. feedback mekanisme Diffus struma (30-40%) – Graves’ sygdom/Basedow’s sygdom * For højt stofskifte ved diffus struma (jævn, ikke-knudret struma) * Kroppen danner et antistof, der retter sig mod TSH receptor, TRAb (autoimmun sygdom). * Antistoffet (ikke TSH) stimulerer skjoldbruskkirtlen til øget dannelse af stofskiftehormon *For højt stofskifte med diffus struma blev tidligere kaldt Basedows sygdom men nu Graves sygdom*

Question 62

Beskriv forekomsten og symptomerne ved hyperthyroidisme

Answer 62

**Symptomer** * Nervøsitet * Træthed * Rastløshed * Varmeintolerance * Tachykardi, atrieflimren * Vægttag * Muskelsvaghed **Hyppighed og karakteristika** * 5.000 nye tilfælde om året i DK * Debut ved 20-40 år * 15% debut \> 60 år * Multinodøs og Graves er hyppigste årsager

Question 63

Beskriv forekomsten af hypothyreoidisme/myxødem (for lavt stofskifte)

Answer 63

* 2000 nye tilfælde i DK om året * Kvinder rammes især * Man regner med at 2% af ældre kvinder (70år+) har for lavt stofskifte

Question 64

Beskriv patogenese for hypothyreoidisme

Answer 64

På grund af nedsat metabolisme bliver bl.a. erythrocytterne større end normalt (de modnes langsommere) og der er færre af dem. * Dermed kan der komme makrocytær anæmi * Dette ligner den anæmi, der ses ved B12 mangel Myxødem er derfor en differentialdiagnose ved makrocytær anæmi Andre differentialdiagnoser til makrocytær anæmi er folinsyre–mangel eller leverpåvirkning ved bl.a. alkoholisme

Question 65

Beskriv patologien for hypothyreoidisme

Answer 65

Nedsat produktion af thyreoidea hormoner TSH **Primær:** * Hashimotos-thyreoidtits og andre autoimmune former **Sekundær/tertiær**: * Dysfunktion af hypofyse-hypothalamus akse: TRH/TSH, thyreoidektomi **Symptomer:** * Træthed * Tør hud * Kuldskærhed -Obstipation * Vægtstigning –Bradykardi * Anæmi * Oppustet ansigt

Question 66

Hvad er kretinisme? = medfødt lavt stofskifte

Answer 66

Den medfødte form for lavt stofskifte (kretinisme) forekommer ved ca. 1 ud af 4.000 fødsler * kan bl.a. føre til evnesvaghed (kretinisme). Nedsat intelligens. _Endogen kretinisme_: * Man kan ikke vokse som man skal - Lav højdevækst (dværge) * Nedsat intelligens * Struma

Question 67

Hvad sker der, hvis man pludseligt tilfører større mængder jod til en befolkning, der er i relativ jodmangel?

Answer 67

Så vil der ses en hel epidemi af forhøjet stofskifte, fordi thyreoidea vil begynde at forbruge jodet.

Question 68

Hvad er struma?

Answer 68

Struma → forstørrelse af thyreoidea **Mekanismer**: _Struma er forstørret thyreoidea_ * Mangel på T4 og T3 aktiverer hypofysen til at danne TSH * Overproduktion af TSH inducerer dannelsen af T4 og T3 men også vækst af thyreoidea * Antistoffer rettet mod receptoren for TSH har samme virkning * Manglende jod øger produktion af thyroglobulin men ikke T3/T4 * Goitrogener (f.eks. kål eller lithium) kan også medføre vækst af thyreoidea **Struma ses både ved hypo-, normo- og hyperthyroidisme** * Dvs. struma er associeret med alle forandringer i glandula thyreoidea.

Question 69

Hvad er hashimoto’s thyreoiditis? – og forklar mekanismen bag

Answer 69

Autoimmun – invasion af T-celler i Thyreoidea Cirkulerende antistoffer mod * Follikelepitel * Thyroglobulin * Thyreoidea peroxidase - anti-TPO Moderat forstørret, fast, lys glandel Mange lymfocytter, plasmaceller, makrofager, kimcentre, degenereret epitel Kan opleve episode af hyperthyreoidisme, pga vævsdestruktion og frigivelse af kolloid * Behandling med thyroxin

Question 70

Hvad viser billedet?

Answer 70

Histologi ved hashimoto’s thyreoiditis Dette viser et udtalt tilfælde _Til venstre ses_: * Klassiske follikler med kolloid, og epitel omkring _Til højre ses_: * En så stor indvækst at lymfeceller, især T-lymfocytter, danner noget der minder om en lymfeknuder, altså et kimcenter. Tegn på den stærke immunaktivering.

Question 71

Nævn undersøgelsesmetoder ved thyreoideasygdomme

Answer 71

* Inspektion * Palpation * Ultralydsundersøgelse * Røntgen undersøgelse af trachea * Finnålsaspiration af lokaliserede processer (bruge fx ved cancer) * Serum-TSH * Serum T3 og T4 (Frit hormon) * Skintigrafi * CT scanning (obs. Jodholdig kontrast)

Question 72

Hvad kan man gøre af fund ved scintigrafi vedr. thyreoideasygdomme?

Answer 72

Indgivelse af radioaktiv Iod 125 ( t 1⁄2 60 dage) eller technetium 99 (t 1⁄2 6 timer) Migrerer kun til thyreoidea og til dels spytkirtler (koncentreres 30-50 x i thyreoidea) (Technetium opfører sig lige som jod.)

Question 73

Beskriv overordnet behandlingen af thyreoideasygdomme

Answer 73

Question 74

Beskriv den medicinske behandling af hyperthyreose

Answer 74

**Imidazoler – hæmmer TPO**: * Thycapzol/Thiamazol * Propylthiouracil (hæmmer også perifer konvertering af T4 til T3) * Carbimazol (Neo-mercazol er et pro-drug til Thycapzol) Da de kun hæmmer dannelsen af T4 (og T3), men ikke dannelsen af thyreoglobulin og cellevækst, kan en struma forværres under behandling **Graves' sygdom**: * Anti-thyreoid medicin i 1 1/2-2 år, ved recidiv gentages, * Ved 2. recidiv radiojod (prednison), * Ved 3. recidiv kirurgi \*recidiv = tilbagefald **Nodøs toxisk struma**: Radioaktivt jod, evt. kirurgi

Question 75

Hvad ønsker man at gøre ved behandling af hyperthyreoidisme?

Answer 75

**Bloker jodoptag** * Thiocyanat [SCN^-], perchlorat [ClO₄^-], jod i store doser [kalium-jodid - KI] **Bloker dannelsen af T4** _Disse hæmmer TPO (thyreoidea-peroxidasen)_: Thiouracil – Thycapzol, Thiamazol, Neo-mercazole, Propulthiouracil **Bloker deiodineringen af T4 til T3** * Propylthiouracil **Man kan bremse de adrenerge symptomer** * Beta- blokkere * *Skal det være beta 1, beta 2 eller beta 1+ 2 blokkere?* * Man vil vælge en kombineret beta 1 eller beta 2 blokker, fx propanolol. **Radioaktivt jod** * Fordel: Det finder selv vej derhen hvor kirtlen er mest aktiv **Kirurgi**

Question 76

Beskriv Wolff-chaikoff effekten

Answer 76

*Hvis man bruger jod, forud for en operation, så udnytter man wolff-chaikoff effekten:* * Store mængder jod (f.eks. 200 mg kalium-jodid per dag) blokerer dannelsen af thyreoidea- hormoner i folliklerne. Dette sker sandsynligvis ved at nedregulere natrium-jodid-symporteren * Effekten varer ca. 10 dage – herefter kan ses normalt stofskifte eller hyperthyreoidisme, fordi man nu har givet store mængder jod, men er nødt til at være sikker på at patienten kan opereres når de 10 dage er gået. * Samtidig nedsættes blod-flow, dvs. vævet bliver mindre blodfyldt og dermed lettes en operation

Question 77

Hvad gør perchlorat (ClO₄^-) og hvad kan det anvendes til?

Answer 77

Blokerer Na-symporteren (natriumjodid-symporteren) * Kan i sjældne tilfælde bruges til hyperthyreose. * Kan også bruges ved pendred’s sygdom, for at se om man overhoved kan optages eller blokeres optagelse af jod i kirtlen.

Question 78

Hvad kan man benytte radioaktivt jod til?

Answer 78

Man kan _beregne dosis_ ved først at give en testdosis, af det radioaktive jod så man ved hvor stor en procentdel der optages → på den måde kan man _skræddersy den dosis_ der gives. Man kan beregne dosis af radioaktivt jod ud fra størrelsen af glandula thyreoidea (volumen) og optagelsen af en testdosis af radioaktivt jod. * Kun cellerne skrumper (dør) dvs. volumen skrumper måske ca. 30% (10-50%) * Kolloide strumaer skrumper ikke ret meget (kolloid er jo ’dødt’ væv, der ikke optager jod. * Cyster skrumper ikke Hvis man ikke kan behandle med radioaktivt jod, fordi der er for meget kolloid, så er alternativet operation.

Question 79

Behandling af hypothyreoidisme

Answer 79

_Er der for lavt stofskifte kan der behandles med_: T4: L-thyroxin, Eltroxin. Bruges til behandling af hypothyreoidisme/myksødem _Dosering_: * Har man slet ikke en skjoldbruskkirtel er velligeholdelses dosis ofte omkring 1 3/4 mikrogram/kg/dag. * Er kroppen kørt ned i tempo, er man nødt til at starte med en lavere dosis for ikke at overbelaste kroppen, særligt hjertet. * _50 år_: 25-50 ug/dagligt initialt \<50 år: 50-100 mg/dagligt initialt * Man kan udover T4, supplerer med T3: Liothyronin

Question 80

Farmakokinetik for T4

Answer 80

* 70-80% af T4 absorberes fra mave-tarmkanalen * Terapeutisk koncentration i plasma 60-140 nanomol/l. * Fordelingsrum for T4 ca. 12 L * Plasmahalveringstid for T4 syv døgn * Efter oral indgift af T4 ses et fald i serum-TSH allerede efter få timer * Der kan ses et yderligere langsomt fald i serum- TSH flere uger efter, at serum-T4 er i steady state. * Maksimal T4-koncentration 6-12 timer efter indgift * I leveren kan påvises glucuronidering, oxidativ deaminering og deiodering.

Question 81

Behandling af hypothyreoidisme

Answer 81

* Typisk gives T3 i forholdet 1:17 til T4 ved p.p. behandling * Endogent dannes T3 i forholdet 1:13 til T4 * Hvorfor denne forskel? * Det skyldes forskellen i absorptionen når man giver det p.o. og i den måde det omdannes på. Dvs. man kan ikke bruge den endogene ration, når man skal give det eksogent.

Question 82

Behandlingsrisiko

Answer 82

_Antithyreoide lægemidler_: * Udslet, agranulocytose _Radioaktivt jod_: * Stråleforholdsregler, konvertering af atoxisk struma til Basedows sygdom, hypothyreose _Kirurgi:_ Infektion, blødning, smerter, ar, hypothyreose, recurrensparese, hypoparathyreoidisme * Hvis man fjerne hele skjoldbruskkirtlen og størstedelen af den, er der obligat hypothyerose.

Question 83

Behandling/forebyggelse

Answer 83

**K**ost – adækvat jodindtag (evt. via berigelse af f.eks. salt), undgå goitrogener (kål) **R**ygning: rygeophør forebygger de fleste typer af thyreoideasygdom og bedrer behandlingen af f.eks. TAO **A**lkohol: I sig selv af mindre betydning **M**otion: Ingen betydning i sig selv, men skader ikke, svær overvægt kan være forbundet med øget TSH (resistens ligesom ved diabetes)

Question 84

Graviditet og hormoner

Answer 84

**HCG (Humant Chorion Gonadotropin)** som laves af moderkagen ligner TSH * Dette supprimerer endogent TSH ved at stimulere TSH receptoren (ligesom TRAB antistoffer) * T3 og T4 stiger via stimulation af TPO * Ved tvillingegraviditet er dette mere udtalt end ved singleton graviditet. * Pga. østradiol produktion under graviditeten stiger bindingsproteinerne også, dvs. total T3 og T4 stiger også * Dette kan – sammen med effekten af HCG – medføre indtryk af forhøjet stofskifte, uden at det reelt er forhøjet Overførsel af antistoffer fra moder til barn ved Basedow's sygdom De første 20 uger er barnet helt afhængigt af moderens stofskifte

Question 85

Graviditet og placenta

Answer 85

**T3 og T4 passerer kun placenta dårligt** * Ved normalt stofskiftet korrigerer kroppen selv ved at øge stofskiftet, så mere T3 og T4 kan komme over placenta (via bl.a. HCG som nævnt før) * Har man ikke normalt stofskifte er men nødt til at regulere det, så det bliver lidt højere end vanligt Ubehandlet hypertyroidisme under graviditet er forbundet med en væsentlig øget risiko for uønsket fosterpåvirkning, inklusive spontanabort, fosterdød og præmatur fødsel

Question 86

Beskriv behandling af Basedow's sygdom hos gravide

Answer 86

* Ved behandling af Basedow's sygdom hos gravide bruges kun Thycapzol/PTU/Neomercazol og ikke eltroxin * Efter uge 20 vil problemet være, at man også hæmmer barnets stofskifte med Thycapzol/PTU/Neomercazol, medens Eltroxin kun dårligt kommer over til barnet * Barnet kan få struma af Thycapzol/PTU/Neomercazol i for høj dosis * Gør det noget at fosteret har struma?* * Ja, det kan trykke på organer som vi ikke ønsker, uønskede effekter på hjerne og udvikling, ophobning af væske. Man søger derfor at holde moderens stofskifte til den høje side ved Basedow/graves sygdom. Kan man ikke dette - behandles der med total thyreoidektomi af moderen (helst i 2. trimester) efterfulgt af Eltroxin (i høj dosis). Kan moderen ikke opereres, kan forsøges med injektion af T4 direkte i navlestrengen eller forstersækken intrauterint

Question 87

Have viden om sundhedsstyrelsens og sundhedsministeriets rolle for kvalitetskontrol og kvalitetsforbedring i sundhedsvæsenet

Answer 87

Thyreoideasygdomme er hyppige * Dvs. det er vigtigt at vide om hyppigheden stiger eller falder * Kendes årsager, f.eks. Jodmangel, kan man intervenere mod dette, f.eks. tilsætte jod til salt * Thyreoideasygdomme ses især hos yngre erhvervsaktive. Dvs. det er vigtigt at beholde erhvervsevnen – dvs. fortsætter patienterne med at arbejde? * Hvordan går det med graviditet og svangerskab? *’Sundhedsvæsnet og sundhedsstyrrelsen har en betydelig rolle i overvågningen’*