Glaucomas

Question 1

Concepto de glaucoma

Answer 1

Es una neuropatía óptica progresiva. Se desencadena por la disregulación de la perfusión sanguínea de la cabeza del NO. Provoca un estrés oxidativo a nivel de axones, que produce su muerte y pérdida. Conlleva pérdida de función visual.

Question 2

Factores de riesgo de glaucomas

Answer 2

• HT ocular
• Edad: a partir de 40 años
• Raza: ángulo abierto (negra), ángulo cerrado (esquimales)
• Antecedentes familiares
• Grosor corneal: córnea fina supne mayor predisposición
• Enfermedad CV: problema de perfusión papilar
• Otros: diabetes, miopía magna, migraña, enfermedad tiroidea

Question 3

Epidemiología del glaucoma

Answer 3

Entre 0.5-2%, sobre todo >40 años. En nuestro medio, el más frecuente es el glaucoma crónico de ángulo abierto.

Question 4

Dinámica del humor acuoso

Answer 4

Renovación: 2.5 microL/min

• Producción pasiva (10%): Ultrafiltración mediante procesos ciliares
• Producción activa (90%): mediante bomba Na/K y anhidrasa carbónica
• Drenaje: ángulo iridocorneal -> trabeculum -> canal de Schlemm -> venas epiesclerales

Question 5

Hipertensión ocular

Answer 5

Se produce porque el ángulo iridocorneal tiene una mayor o menor amplitud de lo normal.

La PIO normal es entre 10-21 mmHg

Question 6

Tonometría de aplanación

Answer 6

Se usa tonómetro de Goldman + anestésico + fluoresceína sódica. Permite medir la PIO.

Otros tipos: no-contacto, rebote (menos sensibles)

Question 7

Lámpara de hendidura: cabeza del nervio óptico

Answer 7

Disco limitado formado por neuronas (en el interior amielínicas) cuyo axones penetran por la membrana de Brunch, curvándose y saliendo del globo ocular, donde se mielinizan.

La alteración primaria del flujo sanguíneo provoca la muerte neuronal, que causa gliosis, y pone en marcha una apoptosis celular progresiva.

Question 8

Goinoscopia

Answer 8

Se usa la lente de Goldman. Mide y cuantifica la amplitud del ángulo iridocorneal. De más periférica a más interna:

• Línea de Schwalbe
• Malla trabecular (canal de Schlemm)
• Espolón escleral
• Banda ciliar
• Raíz del iris

Question 9

Clasificación de Shaffer

Answer 9

Grado 4: muy abierto (35-45º)
Grado 3: abierto (20-35º)
Grado 2: estrecho (20º)
Grado 1: muy estrecho (10º)
Grado 0: cerrado (0º)

Question 10

Alteraciones del campo visual

Answer 10

Escotoma relativo (si se intensifica estímulo se percibe), o absoluto (imposible aunque se intensifique).

Question 11

Alteraciones de CV en glaucoma de ángulo abierto

Answer 11

Escotoma paracentral nasal
Escotoma arciforme/Bjerrum
Escalón nasal
Isla central y temporal
Depresión generalizada

Question 12

Clasificación de glaucomas

Answer 12

Crónicos/agudos
Primarios/secundarios
Estrecho/abierto/cerrado

Question 13

Glaucoma primario de ángulo abierto: características

Answer 13

Patología crónica bilateral, asintomática en fases iniciales. Aumenta la PIO, el ángulo iridocorneal permanece abierto.

Se da por herencia multigénica. Hay una mutación en el gen de la miocilina, que resulta en una reducción de filtrado del humor acuoso.

Question 14

Claves diagnósticas del glaucoma de ángulo abierto

Answer 14

Mutación del gen productor de miocilina
Excavación papilar alterada
Alteración del campo visual

Question 15

Papila glaucomatosa: características

Answer 15

Exploración del anillo neurorretiniano
Regla ISNT
Relación excavación/papila
Atrofia peripapilar: zonas beta y alfa
Alteración de los vasos retinianos
Poros de la lámina cribosa

Question 16

Exploración del anillo neurorretiniano

Answer 16

Corresponde con la cabeza del nervio óptico.
Condiciones normales: redondo y pálido, bien definido.

Regiones supratemporal e infratemporal más sensibles de afectación al daño por aumento de PIO, debido a mayor concentración de células magnocelulares.

Question 17

Regla ISNT

Answer 17

Orden de grosor del anillo: Inferior-Superior-Nasal-Temporal

Si se altera, sugiere glaucoma

Question 18

Relación excavación/papila

Answer 18

Condiciones normales: 1/3

Glaucoma: 2/3, diferencia entre dos ojos >0.2

Question 19

Atrofia peripapilar

Answer 19

• Zona beta: zonas atróficas próximas al anillo

- Zona alfa: regiones oscuras por depósito de pigmento, alrededor de las zonas betas

Question 20

Alteración de los vasos retinianos

Answer 20

Empujados hacia la región nasal, los que salen por la zona temporal lo hacen de forma abrupta

Question 21

Poros de la lámina cribosa

Answer 21

Se aprecian a gran aumento en el centro de la papila

Aumento de tamaño en glaucoma

Question 22

Glaucoma normotensivo

Answer 22

Tipo de glaucoma de ángulo abierto, sin elevación de PIO (< 21 mmHg).

Principales factores de riesgo: grosor corneal, presión diastólica baja, migraña, fenómeno de Raynaud.

Se ha de disminuir la PIO hasta un 30%

Question 23

Hipertensión ocular (sin glaucoma)

Answer 23

PIO aumentada sin llegar a desarrollar glaucoma.
No hay lesiones en papila, ni hallazgos en campimetría.

Se puede reducir la PIO con colirios, o monitorizar cada 6 meses.

Question 24

Tratamiento del glaucoma de ángulo abierto

Answer 24

• Monoterapia: beta-bloqueantes, análogos de prostaglandinas
• Tratamiento combinado. Si no, añadir un tercero
• Cirugía no invasiva con láser
• Cirugía invasiva: trabeculectomía

Si hay recidiva, comenzar de nuevo con el ciclo de tratamientos

Question 25

Glaucomas secundario de ángulo abierto: tipos

Answer 25

``` Pigmentado Pseudoexfoliativo Secundario a toma de corticoides Por aumento de PV epiescleral Secundario a uveítis Glaucoma facotóxico ```

Question 26

Glaucoma pigmentario

Answer 26

``` Glaucoma pretrabecular Pacientes jóvenes miopes (5-7 D) Huso de Krukenberg PIO puede llegar a 35-40 mmHg Zonas poco pigmentadas en el iris, debido al roce iris-cristalino, se libera gran cantidad de pigmento. Esto causa numerosas recidivas. ```

Question 27

Glaucoma pseudoexfoliativo

Answer 27

Mismas características que pigmentario, pero con depósito de sustancias mieloides en el trabéculum.

Question 28

Glaucoma primario de ángulo cerrado: características

Answer 28

Iris obstruye trabeculum. Ojos predispuestos: pequeño tamaño, hipermétropes, mujeres Situaciones de midriasis llevan a bloqueo temporales del ángulo

Question 29

Glaucoma secundario de ángulo cerrado agudo: características

Answer 29

Se da un bloqueo pupilar, que hace que el humor acuoso se acumule en la cámara posterior, y empuja el iris hacia adelante, provocando a su vez un bloqueo angular. PIO aumenta a 70-80 mmHg. Si el aumento de PIO es brusco, puede comprometer el flujo de la arteria central de la retina, con riesgo de isquemia. Cuadro típico de mujeres >60 años, ojos hipermétropes, raza asiática y esquimales.

Question 30

Glaucoma secundario de ángulo cerrado agudo: signos y síntomas

Answer 30

``` Dolor intenso en clavo irradiado Síntomas vegetativos Visión borrosa Midriasis media PIO >60 mmHg Edema corneal epitelial Cámara anterior estrecha Inyección ciliar ```

Question 31

Glaucoma secundario de ángulo cerrado agudo: tratamiento farmacológico

Answer 31

Objetivo: bajar la PIO - Agentes osmóticios: manitol 20% IV - Inhibidores de la anhidrasa carbónica (oral) - Pilocarpina 2% - Agonistas alfa-2 adrenérgicos - Betabloqueantes - Dexametasonas (corticoide)

Question 32

Glaucoma primario de ángulo cerrado agudo: tratamiento quirúrgico

Answer 32

- Iridectomía con láser tipo YAG - Iridectomía quirúrgica - Trabeculectomía Realizar iridectomía con láser YAG en ojo contralateral Si el origen del agrandamiento es el cristalino, extirparlo y sustituirlo por lente.

Question 33

Glaucoma primario de ángulo cerrado crónico

Answer 33

Insidioso y asintomático Aumento de relación excavación/papila Defectos campimétricos Ángulo estrecho en goinoscopia

Question 34

Glaucoma primario de ángulo cerrado intermitente

Answer 34

Relacionado con sitauciones de midriasis, se considera el pródromo del glaucoma agudo Cefalea intermitente Visión borrosa Halos de calor (indicativo de edema epitelial) Ojos en riesgo: hipermétropes

Question 35

Glaucoma secundario de ángulo cerrado: causas

Answer 35

- Cataratas intumescente - Pseudofaquia: inflamación post cirugía - Sinequias posteriores: en 360° o seclusión pupilar - Goinosinequias: unión raíz del iris - córnea - Iris en meseta: El Iris se inserta de manera curva, aumenta el riesgo de taponamiento - Glaucoma neovascular

Question 36

Tratamiento farmacológico del glaucoma: betabloqueantes

Answer 36

Bajan la PIO hasta un 30%. Disminuyen su producción. Tipos: - No selectivos: maleato de timolol, levobunolol, carteolol - Selectivos: betaxolol Contraindicaciones: - Pacientes asmáticos (broncoespasmos) - Arritmias/bloqueos de rama (bradicardia) - Ojo seco (disminuye producción lagrimal) - Hiperlipidemias (aumenta colesterol y TAG)

Question 37

Tratamiento farmacológico del glaucoma: análogos de prostaglandinas

Answer 37

Bajan la PIO un 30-35%, favoreciendo la salida del humor acouso por la vía uveoescleral Lantanoprest, Bimatoprost, Travoprost, Tafluprost No tiene reacciones adversas sistémicas, pero si locales: Hiperemia, hiperpigmentación del Iris y párpado, elongación de las pestañas, edema macular quístico

Question 38

Tratamiento farmacológico del glaucoma: simpaticomiméticos

Answer 38

Bajan la PIO un 20-25%, disminuyendo su producción. Tipos: - Agonistas no selectivos: epinefrina, dipivanil epinefrina - Agonistas selectivos alfa-2: clonidina, Apraclonidina, Brimonidina (el más usado) Efectos secundarios: Conjuntivitis, irritación, sequedad, hipotensión, midriasis pupilar

Question 39

Tratamiento farmacológico del glaucoma: inhibidores de anhidrasa carbónica

Answer 39

Bajan la PIO un 20%, disminuyendo su producción. Tipos - Orales: acetazolamida. Reducen la PIO eficazmente, pero tiene muchos efectos adversos. - Tópicos (colirios): dorzolamida, brinolamida. Menos eficaces y peores tolerados, pero mejoran la irrigación del NO

Question 40

Tratamiento farmacológico del glaucoma: colinérgicos

Answer 40

Pilocarpina Favorece la salida del humor acuoso por la vía iridocorneal Muchos efectos adversos

Question 41

Tratamiento quirúrgico del glaucoma

Answer 41

``` Trabeculectomía Treabeculoplastia Esclerotomía profunda no perforante Viscocoanalastomía Mini ex-press, I stent, implante Xen Dipositivos de drenaje: válvula Ahmed y válvula Molteno Ciclodestrucción ```

Question 42

Trabeculectomía

Answer 42

Crear vía de drenaje alternativa para que el humor acuso salga de la cámara anterior. La nueva vía de drenaje está situada en el espacio subconjuntival, drenado por venas conjuntivales.