Goutte et arthrose Flashcards
Symptômes lors d’une crise aiguë de goutte
Inflammation aiguë caractérisée par :
► Apparition rapide de la douleur, souvent la nuit;
► Douleur rapidement maximale (<24 heures);
► Sensibilité intense, érythème « brillant », desquamation comme
une brulure;
► Durée de quelques jours.
*90% des premières crises sont mono-articulaires. Le podagre (atteinte
du premier orteil du pied) est observé dans 50% des premières crises.
Physiopathologie de la goutte
- Accumulation d’acide urique (catabolite ultime de la dégradation des purines par l’enzyme xanthine oxydase)
principalement en raison d’une sous-excrétion (90%) ou par surproduction (10%) ou les 2 - Au au-delà de > 420 μmol/l (7,0 mg/dl) dans le sang, l’acide urique n’est plus soluble = Déposition de cristaux monosodiques d’urate = inflammation
- atteint plus souvent les extrémités (mains, pieds, oreilles) puisque les températures sont plus faibles
*hyperuricémie 3-10 % population en générale, donc parfois taux d’acide urique sanguin normal lors d’une crise = diagnostic par une analyse du liquide synovial
D’où provient l’acide urique du corps et comment est-il éliminé?
Du catabolisme des purines, qui ont une origine exogène et endogène :
1. Alimentation : bière, viandes rouges, fruits de mer
2. Tissulaire : cellules qui meurent et perdent leurs acides nucléiques
(chimiothérapie, médicaments cytotoxiques);
3. Synthèse de novo : le foie synthétise des purines (anémie hémolytique, cancers, hémopathies malignes).
Élimination d’acide urique est majoritairement urinaire. Certains facteurs peuvent influencer les sorties : insuffisance rénale, Tx
prolongé par certains médicaments, âge (vieillissement du rein),
insuffisance tubulaire fonctionnelle.
Comorbidités qui sont un facteur de risque de la goutte
► Hypertension; ► Maladie cardiovasculaire; ► Insuffisance rénale chronique; ► Diabète de type 2; ► Dyslipidémie; ► Syndrome métabolique;
Éléments du mode de vie qui représentent un facteur de risque de la goutte
► Obésité (IMC élevé);
► Régime alimentaire riche en viandes et fruits de mer (sources alimentaire de purines);
► Consommation élevée d’alcool (surtout bière et spiritueux);
► Consommation fréquente de produits à haute teneur en fructose. (ex.: Pepsi)
Médicaments qui représentent un facteur de risque de la goutte
► Diurétiques thiazidiques; ► Aspirine à faible dose; ► Cyclosporine; ► Acide nicotinique; ► Lévodopa;
Recommandations concernant le mode de vie chez les patients atteints de goutte
► Perte de poids
► Réduction de la consommation d’alcool, viande rouge, fruits de mer
► Traitement de l’hypertension, dyslipidémie (si thiazidiques, considérer changement médication)
*Un régime alimentaire strict (i.e. faible en purines et en protéines, faible consommation d’alcool) ne peut réduire les concentrations
d’urates que de 60 à 120 μmol/L seulement.
Un traitement pharmacologique est habituellement nécessaire pour atteindre un taux d’AUS cible < 360 μmol/L.
Quel est la cible du taux sanguin d’acide urique lors d’un traitement pharmacologique pour la goutte?
Maintenir le taux sanguin d’acide urique sous la limite de saturation (<360 μmol/L) afin de:
► Réduire la fréquence de crise de goutte aiguë.
► Réduire ou renverser la formation de cristaux d’urate monosodique ainsi que les dépôts (tophus) cliniquement ou non cliniquement
détectables (si tophi viser encore + bas)
Envisager un traitement de
réduction des concentrations
d’urate sérique (allopurinol) lorsque la poussée aiguë est résolue si:
► Crises répétées: 2 crises ou plus par année;
► Goutte tophacée;
► Dommage radiologique;
► Goutte avec lithiase rénale (pierre aux reins);
► Goutte avec maladie rénale chronique;
► Hyperuricémie asymptomatique, il peut être utile de faire une
collecte urinaire des 24 heures de l’acide urique et
possiblement de traiter si :
o Hyperuricosurie > 1000 mg/24 heures;
o Traitement concomitant avec agent cytotoxique
Effets indésirables possibles de l’allopurinol
o Déclenchement de crise de goutte (6 mois de vulnérabilité
après introduction)
o Nausées, diarrhées
o Prurit cutané
*Suspendre et tenter Benadryl si non sévère
o Réaction cutanée (allergie) – hypersensibilité
*mentionner aux patients que s’ils ont démangeaisons, rougeurs et fièvre, il faut aller consulter (Stevens-Johnson possible jusqu’à 6 mois de Tx)
o Augmentation des enzymes hépatiques
o Insuffisance rénale
o Suppression de la moelle en concomitance avec autre agent cytotoxique
Propriétés pharmacocinétiques de l’allopurinol
► Absorption : 90% par le TGI, pic d’action entre 2-3 jours et 1 semaine
► Biodisponibilitè : 50%
► Métabolisé au foie en oxypurinol (principal métabolite actif)
► Élimination principalement aux reins =
ajustement posologique est nécessaire en IR
Interactions médicamenteuses principales de l’allopurinol
- Éviter Azathioprine / 6-
mercaptopurine (Purinethol®)(↑ = risque de suppression de la moelle
osseuse) - Éviter théophylline
- Prudence warfarine (↑ INR, ajuster la dose)
- Prudence IECA (↑ potentiel d’allergie)
- Diurétiques thiazidiques (↓ élimination)
*Fébuxostat seulement interaction significative avec Azathioprine / 6-
mercaptopurine et théophylline
Quel sont les avantages du Fébuxostat comparativement à l’allopurinol
- Pas une structure de type xanthine donc possède une plus grande sélectivité
- pas d’ajustement nécessaire en IR
- moins d’interactions
- efficacité supérieure à l’allopurinol (dose 80 mg die)
*2e ligne de traitement (remboursé par la RAMQ si
intolérance ou contre-indication à l’Allopurinol)
Particularités de la colchicine dans le Tx de la goutte
► Crise aiguë : 2 co 0,6 mg STAT puis 1 co 1 heure plus tard (parfois préférable de commencer par 1 co et puis une autre dose q1h max 3 pour améliorer tolérance) - réévaluer 4-6 semaines
► Prophylaxie : 0,6mg DIE à BID pour 6 à 12 mois avec l’amorce d’un traitement hypouricémiant, ensuite à titre de trousse de secours;
► Inhibe la motilité et l’activité des neutrophiles, ce qui réduit les
médiateurs inflammatoires;
► Pic plasmatique en 0,5-3 heures, Effet en 18-24 heures
► Métabolisme hépatique, excrétion urinaire (recirculation entérohépatique
et excrétion biliaire possible)
► Traitement à long terme est contre-indiqué chez les patients avec
insuffisance rénale avancée (40-65% de la dose est excrétée inchangée par les reins)
► Effets indésirables ; diarrhées ou toxicité musculaire (potentialisée
par utilisation concomitante d’hypocholestérolémiants)
► Interactions : substrat majeur 3A4 donc statines, clarithromycine, pamplemousse
Critères pour distinguer une douleur articulaire de type inflammatoire VS mécanique
Une douleur mécanique, comme dans l’arthrose :
↑ avec le mouvement et ↓ repos.
Une douleur inflammatoire, comme dans l’arthrite rhumatoïde, ↓ avec le mouvement et ↑ repos (éveille la nuit et cause une raideur matinale) et l’on peut observer un gonflement articulaire et de l’érythème.
