Soins pharmaceutiques TDAH Flashcards
Quel est le mécanisme d’action supplémentaire des amphétamines?
Relâche de DA et la NE dans l’espace synaptique
(mécanisme supplémentaire au méthylphénidate, donc plus puissant, mais autant efficaces car sont utilisé à des doses équivalentes)
- Autre mécanisme : Inhibition de la recapture de DA a/n présynaptique (méthylphénidate et amphétamines)
Comparez l’efficacité de la Thérapie comportementale (TC) et du Méthylphénidate (MPH)
TC+MPH = MPH
Comparez l’efficacité de l’amphétamine (DEX) et du Méthylphénidate (MPH)
DEX = MPH
- Une méta-analyse de 4 études comparant l’efficacité du
méthylphénidate vs la dextroamphétamine (n=216) a montré qu’il n’y a
pas de différence pour symptômes du TDAH et autres symptômes
(agressivité et évaluation globale) selon parents et professeurs.
Effets indésirables fréquents des psychostimulants
► Céphalées : tendance à s’atténuer avec le temps
► Nausées et vomissements, douleurs abdominales : s’atténuent avec le temps;
► Délai d’initiation du sommeil et insomnie : le TDAH peut également être associé à des troubles du sommeil, les patients
devraient donc être questionnés avant de débuter le Tx
► Diminution de l’appétit et perte de poids;
► Cardiovasculaires :↑ TA, FC la majorité du temps, ces effets ne sont pas
cliniquement significatifs.
Gestion du délai d’initiation de sommeil et de l’insomnie causée par les psychostimulants
►Si administration uniquotidienne, administrer la dose le plus tôt
possible le matin : chez les adolescents, on peut même conseiller
de prendre le médicament à 5h du matin et se rendormir, mais ne
pas faire chez les enfants car ne se rendormiront pas;
► Si multiples doses quotidiennes, donner la dernière dose vers 14h
(normalement dernière dose jusqu’à 16h chez patients n’ayant pas
de trouble de sommeil);
► Optimiser l’hygiène du sommeil;
► Ajouter mélatonine (2-6 mg 30-60 min avant le coucher) : réévaluer le traitement après 1 mois (efficacité prouvée enfants Dx TDAH avec ou sans Rx)
Effets indésirables rares des psychostimulants
• Apparition ou exacerbation de tics → comorbidité (syndrome du Gilles de la Tourette) du TDAH, pas une C-I
• Cardiovasculaires: hypertension, mort subite → s’assurer que les enfants avec maladie ♥ sont suivis par cardiologue et que ce dernier est avisé
• Convulsions (comorbidité, incidence 3-5x plus élevé pts TDAH)
• Épisodes psychotiques, hallucinations (habituellement à doses
élevées) → ne pas débuter psychostimulant si mal contrôlé
• Labilité émotionnelle/irritabilité
• Ralentissement de la croissance (controversé) → suivre la taille de l’enfant q6mois
• Risque suicidaire
• Priapisme
Impact du ralentissement de la croissance causée par les psychostimulants
o Serait due à une combinaison de plusieurs facteurs :
Diminution de l’appétit;
Suppression de la sécrétion de l’hormone de croissance et de
la prolactine par la dopamine;
Ralentissement de la croissance du cartilage.
o Les études cliniques ont des résultats inconsistants;
o Un suivi de l’étude MTA à 3 ans démontre une diminution de la
croissance (et du poids) chez les enfants ayant reçu un psychostimulant; cette diminution est en moyenne de 2 cm et
de 2,7 kg;
o Des études cliniques suggèrent que l’effet est relié à la dose pour
le méthylphénidate, toutefois le ralentissement observé avec
celui-ci est le même qu’avec les amphétamines;
o Une méta-analyse incluant 18 études avec des psychostimulants a
montré une atténuation du déficit avec le temps;
o La majorité des enfants atteindraient une taille adulte similaire
à ceux non traités, mais un sous-groupe pourrait avoir une diminution permanente.
Critères à respecter lors de la substitution d’un psychostimulant
• Passage du méthylphénidate à courte durée d’action ou action
intermédiaire vers méthylphénidate longue action (ConcertaMD) possible à l’aide de doses équivalentes
• Passage du Biphentin vers le Concerta (et vice-versa)
- Calculer l’équivalent libération immédiate vs prolongée en tenant compte des ratio suivants : 40/60 pour Biphentin et 22/78 pour Concerta
• Passage d’un agent contenant du méthylphénidate à un agent contenant un dérivé d’amphétamines
- Efficacité et effets indésirables variables selon agent
- Recommencer titration à partir de la dose de départ
• Passage d’un agent contenant un dérivé d’amphétamines à l’autre
- Dose équivalent pour Dexedrine vers Dexedrine spansule
- Recommencer à partir de la dose de départ lors du passage vers Adderall ou Vyvanse
Quelle est la particularité de la forme pharmaceutique du Vyvanse®?
- son effet clinique prolongé est dû au métabolisme (et non à la forme pharmaceutique).
- le lisdexamfétamine (pro-médicament) est hydrolysé en dextroamphétamine et en lysine au niveau des érythrocytes (et
minimalement, dans l’intestin grêle). Ce métabolisme possède
une vitesse limitée (« rate-limited »), conférant une libération prolongée au VyvanseMD.
👍Peut être ouvert et dilué dans de l’eau (le seul)
Quels sont les psychostimulants remboursés par la RAMQ (sans code ou formulaire exception) ?
- Méthylphénidate
(RitalinMD) et (Ritalin SRMD) - Dextroamphétamine
(DexedrineMD) et (Dexédrine spansuleMD)
Place de Atomoxétine (Strattera®) dans le traitement du TDAH
Tx de deuxième ligne sauf si C-I aux psychostimulants ou si le patient présente des
comorbidités pouvant être exacerbées par les psychostimulants:
► Risque élevé d’abus et de détournement de psychostimulants;
► Refus parental d’utilisation de psychostimulants;
► Effets indésirables importants avec psychostimulants;
► Troubles anxieux (controversé);
► Tics chroniques ou syndrome de Gilles de la Tourette (controversé).
Mécanisme d’action et effets indésirables de l’Atomoxétine (Strattera®)
⛔recapture NE = ↑ NE et DA dans le cortex pré-frontal
- Délai d’efficacité d’environ 2 à 4 semaines
- Interactions 2D6 : [↑] par ISRS et antidépresseurs tricycliques, IMAO ↑ EI SNC
- Taux de réponse < MPH
- Cause de la somnolence (prise HS) *attention au contraire insomnie chez certains enfants
- Autres EI (comme les psychostimulants) : Diminution de l’appétit, Douleurs abdominales, Irritation gastrique, Nausées et vomissements, ↑ TA, FC, QT
Quels sont les 2 différences principales de l’Atomoxétine (Strattera®) Vs les psychostimulants en ce qui concerne notre suivi?
- Même gestion des effets indésirables, sauf que l’Atomoxétine (Strattera®) cause somnolence (mais parfois au contraire de l’insomnie)
- Si suspicion d’hépatotoxicité, faire un bilan hépatique
- efficacité de 2-4 semaines, contrairement aux psychostimulants dans les premières journées
Effets indésirables de la Guanfacine (Intuniv XR®)
Tolérance avec le temps:
► Somnolence, sédation, hypersomnie (peut être utile si insomnie avec psychostimulants ou causée par le TDAH);
► Bouche sèche;
► Céphalées;
► Douleurs abdominales.
► ↑QT, ↓ TA, FC (ne pas cesser brusquement sinon HTA rebond)
Quel est le seul médicament utilisé dans le traitement du TDAH qui nécessite un sevrage lors de l’arrêt ?
Hypertension rebond rapportée avec arrêt brusque de
guanfacine à libération immédiate (par prudence, le faire aussi pour libération prolongée)
- Diminuer dose progressivement à l’arrêt (sur 1 à 2 semaines)
