Hematologie Flashcards

Question

Anémie d’origine centrale et périphérique

Answer 1

Centrale: reticulocytes basses - Hypoplasie troubles de maturation: Hb basse et reticulocytes aussi Anémie non regenerative si reticulocytes basses aussi, si peripherique reticulocytes ok - manque de cell souches - manque d’espace (M+, myélofibrose, leucémie, myélome) - apportes inadéquates - manque facteurs de croissance EPO Périphérique: reticulocytes ++ - reponse médullaire: régénératif - hémorragie aigue - hémolyse corpusculaire défaut de GR: hemoglobinpathie, enzymopathie, membranopathie - hémolyse extra corpusculaire: immunologique, paludisme, toxique, mécanique

Answer 2

Pâleur Hypoxie asthénie Dyspnee TachyC Vertiges Ictère Splénomégalie via hyperhémolyse ADP - hepato-splénomégalie D+ osseuse Petechies Ecchymose

Answer 3

Anémie confirmé/ contexte rapidité Numération reticulocytes (reponse médullaire ou pas) centrale vs périphérique Centrale: reticulocytes <120 000 et ou index <2 - pancytopénie +rare: aplasie médullaire, infiltration médullaire, Se myélodysplasique, fibrose médullaire - anémie isolée (regarder les indices) +svnt: Macrocytaire/normocytaire/ microcytaire Si périphérique avec reponse médullaire: - hémolyse/ hémorragie Numération: heptaoglobine/ LDH/ morphologie de GR (marquers hémolytiques)

Answer 4

Micro: - manque de fer ou carence fonctionnelle en fer + thalassemie (pb de synthese de globines) + maladie chronique (inflammation) Problème de rapport volume/surface Normocytaire: Tjr penser à IR On donne erythropoiétine Macrocytaire: Carence en B9, B12, cirrhose, myélodysplasie, hypothyroïdie, IRC

Answer 5

VGM bas Le plus souvent; anémie ferriprive; manque de fer puis anémie Thalassémie mineur: donc pas tjr d’anémie mais on a une microcytaire Carence fonctionnelle en fer Thalassemie majeure Anémie sidéroblastique

Answer 6

Transferrine: saturation Si peu des reserves; transferrine augmente donc saturation en fer est basse Carenc et anémie ferriprive: ragarder ferritine Pour surcharge et IR <20% on regarde saturation en transferrine Signes: - svnt bien toléré - perleche - les ongles abimés - langue abimé Hémogramme: - anémie microcytaire hypochrome Nb des mitoses augmenté on n’arrive pas alller jsq bout de la synthese de l’héme Numération des reticulocytes bas (anémie non régéneratif) on demande pas si cause évidente Bilan: - statut de fer; ferritine 30ng/ml la plus Se et Sp - si inflammation peut aller jsq 100 ne/ml CRP+, Trenasferrine -, hepcidine ++++ - IR: transferrine donc regarder transferrine; si on traite IR et saturation reste inf à 16%-> apport de fer insuffisant TT: - cause de l’anémie - on peut donner fer en IV à la place de transfusion si fer - Administration a jeun et matin Cause nutritionnel: prendre avec vit C Estomac: atrophie, IPP, HP, maladies AI, ulcere, néoplasie peuvent diminuer absorption Fer ferreux 3 mois minimum -> hémogramme Cause d’échec de tt: - erreur diagnostic: thalassemie mineur, inflammation, IRC - patient prend pas son tt - malabsorption - pertes importantes

Answer 7

Augmente si: - cytolyse (affection hépatique) - infection - inflammation - cancer Et transferrine bas dans ces cas Augmenté mais moins: - thalassemie mineur - anémie hémolytique - anémie avec hypothyroïdie Ferritine + et transferrine + - anémie hypoplastique - aplasique - sidéroblastique - hépatite aigue - chronique - hemochromatose

Answer 8

Origine centrale - dysfonction CSH myélodysplasie - apports inadéquates de synthese: carence fonctionnelle, B12, B9 Grands Gr: - reticulocytes (regeneration lié à hemorragie ou hémolyse) - altération nucléaire acquises: syndrome myelodysplasique - hypothyroïdie B12: iléon besoins e facteur intrinsèque dans l’estomac B9: duodénum et iléon Attention resection iléales et maladie cœliaque : B12 et B9 Anémie hémolytique chronique: grande qqtité de B9 et dans les maladies myéloproliferatives Médicaments antifoliques: isoniazide, phenytoine, carbamazépine, hydralazine, tt chimio B12: metformax Signes cliniques: - signes digestifs et cutanés - glossite atrophique, diarrhée, D+ abdos, peau sèche, ongles cassants B12: carence severe: pathologie centrale et peripherique aussi AI car deficit en methionine Hémogramme: - B12 <150 pmol/l - B9 <2,5 ng/ml - leucopénie - thrombocytopénie * chir bariatrique: hémolyse intra-médullaire; erythropoietin ineffective (LDH+, haptoglobine+ reticulocytes effodnrés) Si biermer: OGD et dans le sang Ac anti-facteur intrinsèque TT: B12 SC ou IM si biermer ou manque de facteur intrinsèque Bariatrique: PO B12- B9N: gastro: malab, diete, biermer B12N, B9-: spécialiste affection sous-jacente Hématologue: B12 et B9 - -> syndrome myéloplasique

Answer 9

Périphérique: soit on détruit les GR soit on les a perdus par hemorragie Si c’est pb avec GR c’est corpusculaire Si c’est problème extérieur comme infection, immunologie, toxine mécanique c’est extra-corpusculaire Regeneratif =/= hémolytique Hémolyse: bilirubine, LDH, hepatoglobine, morphologie Hepatoglobine lie Hb donc va s’effondrer aussi Corpusculaire: - membrane: HPN/ spherocytose - cytoplasme: deficit G6DP, PK - Hb: drepanocytose/ thalassemie/Hb instable Extra-corpusculaire: - immune - infection - mécanique - Toxic Hémolyse physiologique: 95% en dehors des vx et 5% dans les vx Si extravasculaire: grosse rate et lithiases biliaire Intravasculaire: deficit G6PD; fievre frisssons D+ lombaires, IR Pf besoin de dialyse Signs: - splénomégalie (bactérie, viral, parasites, leucemie, lymphomes) Anémies chroniques Démarche diagnostic: - anémie rgenerative (reticulocytes) - hémolyse - on utilise pas bcp les indices eyrthrocytaifres ici - marquers de hémolyse Clinique depend de: - rapidité d’installation - degré d’anémie - l’ampleur d’hemolyse

Answer 10

Immunomédié? Anémie regeneratif -> hémolyse -> indices erythrocytaires -> immunoméidée? Test de Coombs Test de Coombs direct: recherche des Ag sur GR Test de Coombs indirecte: recherche Ac dans le serum Positif car: - auto AC - allo-Ac C’est anémie normocytaire Regeneratif (reticulocytes en grande norme) Étiologie: - maladie AI - complications de lymphome et maladies infectieuses - médicaments Types: - Ac chauds - Ac froides - combinaison - à IgG et/ou complément Diagnostic: - clinique + examens complémentaires TT: - en fonction de type de reaction c’est complément ou immunoglobuline Complément: niveau hépatique elimination Ig: rate Première ligne: CTC prednisone Plasmapheresis si lié au complement Prévention au chaud si Ac froid Exclure médocs si c’es la cause Tjr suspecter eoplasie Résume: - test de cooombs - ac chauds: maladies lympho-proliferatives - ac froids: origine infectieuse/ lymphoprolifératives 2eme: non immunomédiees: - problème héréditaire ou acquis

Answer 11

Pb de membrane Mutation acquise qui intervient sur le complément Hyper-activation du complément: hémolyse + thrombose D+ abdo Clusters de differentiation: CD59 et 55 = cytométrie de flux

Answer 12

Manque des proteines qui retiennent forme biconcave Biconcave -> spherocytose (forme ronde) forme ronde dans le système reticulo-endothéliale ne pourra pas se déformer -> lyse Mutation qui empêche synthese des proteines qui vont dans la membrane La plupart de temps: AD Diagnostic: - anamnèse: histoire familiale, anémie hémolytique chronique, ictère à la naissance, lithiases biliaires, splénomégalie etc - hémolyse LDH, hepatoglobine, - Regeneratif car pas de pb central - exclure autres causes avec test de Coombs - c’est une anémie qui est normocytaire qui devient microcytaire - cytométrie de flux TT: - comme on a une erythropoietin accélérée -> acide folique (formes modérées et sévères) - membrane est enlévé par la rate si anémie tres severe -> splénécotmie mais tard Résume: - AD - anémie hémolytique le plus souvent modéré - anémie normocytaire regenerative - pas de tt curatif mais on peut faire splénectomie

Answer 13

Mutation X -> chez les femmes situation variés Dans les conditions normales tt been mais s’il y a stress oxydative -> hémolyse En fonction des regions: - Asie et bassin méditerannéen mutations sévères donc pourcentage d’activité rose basse - Afrique ok Physiopathologie: - hémolyse -> corps de Heinz + méthémoglobine Drogues: - uricase - blue methylene Clinique: - D+ lombaire, - Hb urine - ictère - méthémoglobine - reticulocytes ++ Management: - prevention de stress oxydative - transfusion si sévère anémie - hémodialyse si IR Points clés: - protection partielle contre paludisme - anémie hémolytique regenerative normochrome normocytaire - doser enzyme - éviter agents déclenchants

Answer 14

Anomalies quantitatives Hb - beta-thalassémie: on produit moins de chaîne beta - alpha-thalassémie: on produit moins de chaîne alpha C’est microcytose (svnt pas d’anémie) cut-off MCH <27pg MCH plus stable que MCV Anomalies qualitatives: Hb anormale - drépanocytose Hb S Elle est normocytaire sauf si on a une thalassémie Protection relative contre malaria

Answer 15

AR On a que des chaînes alpha -> pas de rassemblement -> abiment trop tot le GR dans erythropoiese Foetus -> asymptomatique ca commence vers 3 mois Transfusion à vie TT: - transfusion ou greffe de moelle si transfusion il faut chélateurs oraux de fer - forme mineur on traite pas

Answer 16

Rarement forme severe, + rare que beta 4 genes dont 1/2 son inefficaces Alpha-thal silencieuse ou mineur

Answer 17

Beta-thalassemie mineure: MCH <27; CRP+, HbA2 +++ HbF N ou +++ Alpha-thalassemie mineure: MCH <27 pg; CRP +, HbA2 N, HbF N Microcytose Ferritine N Séparation des fractions d’Hb, dans beta elle est trop elevé

Answer 18

Dans les formes homozygotes il y a polymérisation de Hb ca déforme complètement le GR qui bouche les vx et donc il y a hémolyse Polymérisation en cas d’hypoxie, changement de temperature, de déshydratation, fievre, infection et acidose Polymérisation de Hb deformation de GR symptomes vaso-oclussifs au niveau cerebral, thoracique, crises vaso-occlusives D+ Syndrome drepancoytaire: hétérozygote + une autre Hb anormale ou une B-thalassémie On donne morphine Chez les porteurs: crises vaso-occlusives chez les sportives, séparer les fraction de Hb Signes et symptomes - anémie hémolytique chronique - vaso-occlsuon - atteint vasculo-endothéliale avec anomalies cérébro-vasculaires Diagnostic biologique porteur: - PDS N - electrohorse des Hb Pour malade: - symptomes d’anémie: GR basses - normocytaire: MCV N - régénratif: reticulocytes - hémolytique LDH, bilirubine, hepatoglobine Prévention: - vaccin car asplenie focntionnelle - doppler trans crânien pour avc TT: transplantation des cellules souches / transfusion si anémie severe Points clés: - on va stt voir des porteurs - AR - drépanocytose: normocytaire normochrome sauf si thalassemie + - severe

Answer 19

Regenerative: reticulocytes Hémolyse: bilirubine non-conjugé, hepatoglobine, LDH Indices erythrocytaires: MCV, MCH, MCHC Immunomédiée: test de Coombs Contexte héréditaire ou acquise: ctxt personnel et familiale, origine ethniques, type anémie, examens complémentaires

Answer 20

Temps de reponse lente pour les plaquettes 30% sequestration splénique si splénomégalie on a bcp de plaquettes dedans et donc on a thrombopénie Si splénectomie on a augmentation des plaquettes Demie vie 7 Élimination à PRF les macrophages dans le tisssu reticulo-endothélial 150-450 000 Thrombopoiese: - thrombopoietine: facteur de croissance Megacaryocyte -> macroplaquettes -> plaquettes

Answer 21

<150 000 Résultat de labo à corréler avec clinique comme d’habitude Risque d’hémostase primaire: c’est un clou plaquettaire un adhésion plaquettaire Hémostase primaire Risque hémorragique important; Symptômes d’une thrmbopénie: purpura, hémorragie, signes neuro Sans syndrome hémorragique: - on peut être dans un syndrome thrombotique - purpura thrombocyyopénique (voie d’entrée ou syndrome hémolyse-urémie) Évaluer le risque: - pathologie hépatique - tt par héparine - grossesse Démarche diagnostique: La premiere chose: thrombopénie? - artefact dans la tube EDTA il y a aggrégation pf donc faut control dans tube citraté - macroplaquettes ne se compte pas: fausse thrombopénie Avec syndrome hémorragique: - 2 limites < 50 000/mm3 purpura < 10 000-20 000/mm3 risque hémorragique et hémorragies, digestif, urinaire, cérébral Purpura: extravasation des GR: GR dans le derme si muqueuse + -> plus grave Origine de purpura: thrombopénie, thrombopathie, vasculaire Thrombopénie: - origine périphérique: CIVD, infections virales et purpura thrombotique immunologique - origine central: liée aux medicaments ou carences; thrombopénie non isolée et autres lignées sont atteints Clinique: 50-150 000 asymptomatique 20-49 000 phénomènes provoqués -> syndrome hémorragique: purpura cutané/muqueux, épistaxis, ménorragie, gingivorragies, bulles endo buccales <20 000: voire <10 000 on va avoir purpura et une hémorragie + rarement hémorragie digestif, crebro-meningé, hématurie : à hospitaliser, éviter tout choc et faire MAP rapide

Answer 22

- purpura cutaneo-muquex extensif nécrotique - bulles HH endo buccales - HH au fond d’œil - signes neuro avec céphalées intenses - hospitalisation requise entre 10 000 et 20 000 plaquettes car risque d’hémorragie est bcp plus important * <50 000 on essaye d’éviter tout ce qui est IM, biopsies, ponction interventions * >100 000 plaquettes: on evite chir à risque hémorragique; neurochir, chir cardiaque, ortho On retourne à démarche: 1. Vrai thrombopénie? 2. Risque hémorragique 3. Étiologie Étiologie - exclure artefact, séquestration splénique, origine peripherique ou centrale - svnt isolée donc pas besoin de myélogramme Algorithme: - cut-off 100 000 (si chute brutale, cut-off plus haut) - regarder GR et GB Si GR basses, frottis sanguin: schizocytes, morphologie et la taille des plaquettes Soit tout est anormal donc 3 lignées sont atteints -> ponction de moelle osseuse si pas d’étiologie évidente Étiologie: Morphologie et taille des plaquettes normale ou elevee: - drogues - infections: hépatites et HIV - transfusion (pb allo-Immun) -PTI MAT: - schizocytes

Answer 23

- affection acquise - purpura: thrombopénie - thrombocytopénique - immunologique Thrombopénie isolée (sans anémie ni leucopénie) Ac contre membrane plaquettaire Diagsnotic exclusion: - fausse thrombopénie - insuffisance médullaire - hyeprspénisme - consommation CIVD/PTT - cause immuno secodniare: LED/ viral - medocs Clinique: Les infections vont précipiter les symptomes Syndrome HH cutanéo-muquex avec purpura, saignement viscéraux, graves mais rares DD: médocs, MAI, HIV ou HCV TT du PTI: - CTC - Ig en IV si saignement ++ - splénectomie car élimination dans la rate

Answer 24

- schizocytes: >1% des GR fragmentés de forme régulière Destruction mécanique des GR: - valve mécanique - thrombus MAT - CIVD Étiologique: - PTT, SHU, MAT induite par grossesse, MAT induit par médicament SHU pédiatrique infectieux si chez adulte c’est tres rare c’est un pb lié avec complément MAT induites: éventuellement dans la grossesse, chez enfant avec pb rénal majeure et lié à une infection et on va le voir aussi dans tout ce qui induit herpaine PTT: purpura thrombotique thrombocytopénique:

Answer 25

c’est thrombotique car il y a des thrombis et c’est thrombocytopénique car ca entraîne thrombocytopénie Manque de facteur ADAMTS-13, majeure partie ces sont AC contre le facteur : 90% de décès sans tt Suffit de faire frottis sanguines. ADAMST13 clive et régule les polymères du facteur du willebrand; plaquettes se fixent sur les polymères -> thrombus Le reste du sang passe par ces thrombis -> hémolyse + schizocytes Même chose si on a valve mecanique Critères biologiques: suggestion de PTT - anémie hémolytique régénerative - thrombocytopénie severe sans troubles de coagulation - test Coombs négatif - marquers d’hémolyse (hepatoglobine, LDH, bilirubine) TT: - échange plasmatique - tt si réfractaire: CTC, Rituximab,

Answer 26

Thrombopénie gestation elle HTA Preeclampsie/éclampsie HELLP: hémolyse, enzymes hépatiques ++, plaquettes bas Quand on a thrombopénie: on regarde les transaminases et LDH aussi Grossesse est elle-même thrombopénique 90-140 000 Pré-éclampsie en 2 eme trimestre

Answer 27

- ensemble des lignées sont dilinués - diminution des 3 lignées myéloïdes sans prolifération anormale ou jeune - ca repose sur myélogramme et richesse de la moelle Étiologies: 1. peripherique: MO riche et reiculocytes + - hypersplénisme et cirrhose - MAI - microangiopathies 2. Centrale: - envahissement de la moelle - myélofibrose Évaluation: - severité et durée des symptomes - type de symptomes: fievre, sueurs nocturnes, perte de poids, episodes infectieux, fatigue, dyspnee, saignement purpura, HH, N+,V+, ictère (infection ou drogues) Causes: - aplasie médullaire: 90% (AI, médocs, toxique, infection, PNH) acquis et 10% congénital fanconi TT: transfusion sanguine et prophylaxie anti-infectieuse (tt symptomatique) TT étiologique: greffe cellules souches, tt IS - situations physiologiques/ pathologique 1. Cirrhose : hypertension portale: hypersplénisme; thrombopénie, neutropénie, anémie Carence en B9 et B12 2. Alcoolisme aigu: cytopénie d’origine centrale (car toxique) et périphérique (hémolyse) 3. Hépatites: hyperferritinemie si on a cytolyse 4. Grossesse: anémie microcytaire car carence fer, carence B9, thrombopénie à cause de hémodilution <100 000 Leucocytose relative >150 000 5. Syndrome inflammatoire + ferritine + haptoglobine + plaquettes + hepcidine: donc bloque sortie de fer anémie ferriprive focntionnelle , ferritine+, transferrine % - 6. IRC: non regenerative normocytaire et normochrome au debut puis devient macrocytaire 7. Hypothyroïdie - faut que ca soit severe - non regénrative normochrome et normocytaire puis macrocytaire Tt: l-thyrox

Answer 28

- sanguine - plaquettes - plasma Regles: - <7 g/dl: si carence en fer injecta fer va fonctionner - > 7g/dl: comorbidités, IC, tenir compte de rapidité d’installation, age etc <4,5 vie en danger donc oui

Answer 29

-> clou plaquettaire (riche ne plaquettes) Il fait intervenir: - sous-endothélium vasculaire - plaquettes: adhésion plaquettaire au sous-endothélium - facteurs de bon Willebrnad : ponts entre les plaquettes pour agréger Lésion: - vsc - plaquettes se collent via FvW - activation des plaquettes -> modification de forme et secretion d’une série de facteurs dont facteurs pro-coagulants Elles vont s’agréger entre elles avec le spont formés par fibrinogen Lésion de l endothelium-> Collagene -> FvW + plaquette -> activation Libération des substances par les plaquettes: - ADP: activateur plaquettaire - Ca -> coagulation plasmatique - FvW, facteur de V: interaction dans les processus de coagulation mais aussi cicatrisation - TXA2 thromboxane A2 produit gd Ca intracell est eleve -> activation des plaquettes et agoniste d’amplification Cette activation permettra également de former caillot sanguin Enzymes permettant permutation de bi couche lipidique -> chargé - donc Ca2+ peut se lier -> support essentiel à la coagulation Ce debut de coagulation -> petits quantités de thrombine-> vont se fixer sur les plaquettes et vont les activer également Thrombine: activateur plaquettaire et activateur essentiel de la coagulation Une fois processus activé: auto-amplification Agrégat plaquettaire : ag GPIIb/IIIa à la surface des plaquettes + fibrinogene se lie -> pont -> agrégation entre les plaquettes -> clou

Answer 30

But: formation de caillot riche ne fibrine Réseau de fibrine organisé Plaquettes activées -> lipides- -> Ca + autres facteurs de coagulation vit K-dépendantes Cascade et boucles d’auto-amplification

Answer 31

Lésion vasculaire -> facteurs tissulaires (protéine membranaire contenues dans adventice des vx qui est normalement pas en ctc avec le sang) TF: extrinseque + VIIa (activé) -> cx -> IX et X Ce facteur Xa + Va en présence de phospholipides et Ca -> generation de thrombine (transformation de II en thrombine Thrombine: clé de coagulation sanguine

Answer 32

Thrombine: activateur de X, VIII, XI XI va activer du VIII et IX VIIIa est cofacteur de IXa -> activation du X Xa + Va (+ phospholipides et Ca) -> thrombine On parle des boucles d’amplification

Answer 33

Transformation de fibrinogen en fibrine qui est stabilisé par XIII en fibrine insoluble

Answer 34

Polyphosphates, phase de ctc XII activé en XIIa -> activation de XI Puis: XIa-> VIIIa + IXa -> Xa et Va -> thrombine

Answer 35

Mecniasmes de ctrl: - cellules endotheliales NO, PGI2; regulation de vasoconstriction Reflexe PGI2 libéré apd des phospholipides membranaire des cellules endotheliales Inhibition d’agrégation plaquettaire Coagulation: - TFPI: bloque précocement le cx TF/VII et X: bloque initiation de coagulation - protéine C et S: protéine C bloque Va et VIIIa. Mutation de V peut le rendre R à la protéine C activée -> caillots et thromboses veineuses. Protéine C= facteur V leiden. Elle doit se lier au rec endothéliale à la surface des cellules endotheliales. - anti thrombine: puissant inihibiteur de la thrombine mais aussi de differentes facteurs de coagulation Xa, IXa et XIa. Elle est efficace mais elle l’est encore plus via les héparines et inihibiteurs de Xa et II qui sont tous potentielisateur de anti thrombine - thrombine: activé protéine C qui avec protéine S va bloquer V et VIII

Answer 36

Système de nettoyage Plasminogene -> plasmine Activation via activateur tissulaire de plasminogen tPA et urokinase Inihibiteurs de fibrinolyse: inihibiteur de tPAet alpha2-antiplasmine: fixe plasmine et bloque son action Cailllot -> plasminogene s’y fixe -> activateur tissulaire de plasminogene libère par les cellules endotheliales -> se fixe à la fibrine et clive plasminogene en plasmine -> degrade la fibrine stabilisée en produit de dégradation de la fibrine Produits: D-dimeres Fibrinolyse sur tous les caillots de fibrine aussi celles de hémostase chir

Answer 37

- dosage FvW focntion et quantité attention antiplaquettaire - dosage des plaquettes: sont elles suffisantes Fonctionnement plaquettaire: - PFA: fonction plaquettaire - test d’agrégation plaquettaire

Answer 38

PT: taux de prothrombine APTT Dosage fibrinogen Temps thrombine Test de correction par mélange d’un plasma témoin

Answer 39

Voie extrinseque stt On ajoute FT, phospholipides et Ca, Exprimé de 2 manières: - pourcentage de la normale: 100% On fait une courbe on regarde ou se situe le patient - INR: exprimé par rapport à la thromboplastine. Rapport normalisé international: (PT du sujet/ PT normal moyen)^ÎSI. Utilisé pour suivi sous anti-VK

Answer 40

Temps de thromboplastine partielle activé, test plus global via activation du XII, XI et IX, VIII, prékallicréine, kininogene de HPM et voie finale Explore intrinseques Présence inhibteurs spécifiques et anticoagulant lupique APTT peut se reccourcir dans le cas de stress, exo, post-op, syndrome inflammatoire

Answer 41

Faut entre 1,6 et 4 g/l Utile ne cas de syndrome inflammatoire non cumulable avec vs Rares cas de hyperfibrinogénémie ou dysfibrinogénéemie

Answer 42

Temps de thrombine Permet de verifier presence directe de la thrombine Ou effet résiduel de héparine ou inhibiteurs de la thrombine Peut dépister dysfibrinogénies (tres rares)

Answer 43

Test de base qui permet de faire la part des choses si APTT est anormal Si APTT s’allonge soit c’est car il y a pas des facteurs solitaires ils sont bloqués par ac. Mélange le plasma de sujet avec plasma sain qui a tout les facteurs si on corrige le test avec ca cvd que c’est deficit en facteurs dans CE CAS on peut lancer dosage des facteurs

Answer 44

Dosage des inhibiteurs de coagulation (anti thrombine, les protéines C et S), test fonctionnel, Résistance à la protéine C

Answer 45

N’est plus utilisé Temps de lyse des euglobines Test d’exploration de fibrinolyse Le plus emplyé dans le labo: - activation systémique de coagulation - contorle etat lytique induit par thrombolyse - exclusion TVP/EP - contorle efficiacté de tt antithrombotiques Hyperfibrinolyse: temps de fibrinolyse raccourci patients qui saignent et qui ont D-dimeres tres ++ Défaut d’activation de fibrinolyse -> thromboses (rares) Test avec ou sans occlusion veineuse: garrot: fibrinolyse normale va raccourcir le temps Car activation de apt D-dimeres: produits de degradation de la fibrine Non sp: augmente apres syndrome inflammatoire, opération, age

Answer 46

Troubles qualitatifs: inhibition pharmacologique: Origine plaquettaire: Héréditaire: - anomalie GP: Bernard-Saoulier GP1B ou Glanzmann GPIIb/IIIa - anomalie récepteur spécifique - anomalies des granules: pool vide Acquis: frequent: - urémie - malabsorption - MAI - gammapathie clonale - IH - médocs: beta-lactames, statine, SSRI, sildénafil, BB, alcool, NO AINS, aspirine, -grêle, tirofiban, aptifibatide

Answer 47

- hémophilies - anticoagulants - carence vitamine K - CIVD - insuffisance hepatocellulaire - anticoagulants circulants acquis

Answer 48

Épidémiologie: - maladie hémorragique la plus fréquante - 1% - attention groupe RH0 car naturellement ont des taux + bas - AD - touche stt hémostase primaire sauf cas sévères ou VIII est touché aussi Physiopathologie: - synthese au niveau de cell endotheliales - colle les plaquettes à l’endothélium - deficit enzyme ADAMST13 (purpura thrombotique thrombocytopénique) - c’est facteur qui transport facteur VIII -> protege catabolisme du facteur VIII si deficit VW on a deficit VIII Formes cliniques: Type 1: partiel quantitatif 75% des maladies VW TYPE2: deficit qualitatif en FvW : quantité N mais fonctionne pas bien 2A: quantité plus limitée de multimètres hautement adhésives haut PM 2M: anomalie de fixation à GPIb (formation normales des multimètres) 2B: augmentation d’affinité pour GPIB ce qui entraine perturbation qualitative du fonctionnement 2N: diminution d’afffinité pour VII; symptomes ressembles a celles de hémophilie A, pas d épistaxis on a plutot hématomes profonds, hémarthrose 3: déficit quantitatif total en FvW il est bcp plus rare Saignement + importnate + tot dans la vie de la personne

Answer 49

Diagnsotic clinique: - type3: dans enfance - ménorragies importantes - signes cutanéo-muquex (hémostase priamire) Épistaxis, gingivorragies, méno-metroragies, ecchymose - type 3 et 2N (formes sévères): syndrome mixte avec troubles de coagulation (deficit VIII comme hémophilie) et signes de troubles de coagulation: hématomes, hémarthrose, hémorragies intra-abd Diagnostic biologique: - dosage d’activité: on utilise cofacteur de ristocétine: activité de FvW si elle est abaissé on va doser Ag - dosage immuno Ag - mesure APTT et facteur VIII - check si pas d’inflammation sous-jacente - analyser fonction plaquettaire Ratio <0,6: soucis qualitatif Ag abaissé dans type 1 et 3 2N et 3: abaissement de VIII PFA augmenté partout TT: - desmopressine analogue de vasopressine: relargage de stock de FvW -> consommation des plaquettes -> risque de thrombopénie; CI pour 2B car thrombopénie ++ - ceux qui répondent pas: VW concentré avec ou sans VIII Donc: - urgence hémorragique : FvW concetré humain ou desmopressine mais vérifier si ca marche - hémorragie mineur: desmopressine, hémostatiques locaux ex exacyl - prevention car chir: desmopressine ou concentré de FvW

Answer 50

Épidémiologie: - plus rare que vW - deuxième trouble hémorragique héréditaire apres vw - 30% mutation de novo - lié à X - DD avec vw de type 2N pf difficile Physiopathologie - deficit VIII hémophilie A 85% - 15% deficit IX hémophilie B Formes cliniques - des l’enfant pb de saignement Articulaires: hémarthrose++, coude, chevilles Hématomes de tissu mous Hémorragie exteriorisé Formes modérés taux 1-5% de facteur present ou fonctionnel -> hématomes profonds Formes atténués 5-25% et frustres pratiquement pas de risque d’hémorragie

Answer 51

Diagnostic biologique - taux de VIII ou IX tres bas: coagulation perturbé - allongement APTT (le VIII et IX interviennent sur voie intrinsèque) - taux de prothrombine N (PT) Si: hemorragie + APTT allongé -> mélange de plasma et on regarde si ca corrige Le dosage de VIII et IX -> severité de la maladie via le taux Confirmation de diagnostic par analyse génétique Complications: - suivi meilleure - éviter hémarthrose car séquelles au niveua de genou Dans le passé transfusions: apparition de Ac anti-VIII donc on peut plus corriger ca avec plasma on peut pas donner VIII s’ils se font opérer Recombinant de VIIactivé: stimulation exogène de la coagulation TT: - centre de reference cher et spécifique - dans un épisode hémorragique on transfuse facteur humain ou recombinant - prevention pendant les gestes endoscopiques à risque par exemple - formes sévères: on transfuse du facteur - formes frustres: desmopressine

Answer 52

Cofacteur de la carboxylase hépatique qui transforme les facteurs Vit K dépendant: II, VII, IX, X, protéine C et S en protéines fonctionnelles AVK: bloque vitamine K sous forme inactive (sintrom) Causes: - nn: immaturité hépatique - carence d’apport - trouble d’absorption, digestives - médicaments : AVK, AB - raticides Diagnostic: - touche prothrombine et X donc si deficit severe on a deux voies de coagulation touchés PT et APTT - allongement APTT avec ration >1 - PT bas en seconds - II, VII, IX, X dilinués TT: - vit K - si soucis d’absorption: SC

Answer 53

Physiopathologie: Pb de coagulation mais aussi pb thrombotique Pb entre FT et VII en intravasculaire avec activation diffuse Secondairement: consommation de tous les facteurs de coagulation (syndrome de fibrination) car consommation parallèle de fibrinogen Élévation de D-dimeres et activation de la coagulation , activation de fibrinolyse Étiologies: Choc septique: liberation toxine bact - pathologie obstetrical: hématome retro-placentaire, embolie amniotique, mort in utero - chimio: lyse cell massive - traumatisme cell majeure: FT - chir majeure - circulation extra corporelle - pancréatite severe ! Diagnostic: - consommation des plaquettes, - PT bas - fibrinogene consommé - VIII bas - monomères de fibrine - D-dimeres + + schizocytes Plan clinique: mixte : aud début plus thrombotique (TVP, EP, thromboses viscérales, purpura nécrotique, gangrene des extrémités) et apres troubles de coagulation Coagulation se perturbe: plaquettes basses, fibrinogene <100 mg/dl -> patient saigne diffusément (ecchymose des qu’on les touche saignement au points de ponction) car ils sont conommé DD/ - certaines formes d’insuffisance hépatocell severe CIVD chronique - entité tres rare qui est fibrinolyse primaire: c’est hyperfibrinolyse (polytrauma ou obstetrical) TT: - tt d’étiologie - sinon si urgence on transfuse: plaquettes, plasma frais congelé critères: PT <40%, plaquettes <50 000 - si juste thrombotique (choc septique): petites doses d’héparine

Answer 54

Physiopathologie: thrombose + hemorragie Cirrhotique: risque de thrombose et saignement à cause de hypertension portale, manque de plaquettes et rupture des varices Diminution de certains facteurs de coagulation ( VIII, vW) Fibrinolyse augmenté Thrombocytopénie (hyperséplenisme) CIVD chronique Protéine C et S plus bas Anti thrombine bas aussi Donc soit plus thrombotique soit plus hémorragique mais plus thrombotique Plan biologique: - degree d’insuffisance hépatique : PT bas, APTT +++ - pas correction de PT si on donne VK - VIII normal si effondré c’est plutot CIVD TT: - s’il a des plaquettes et ne saigne pas faut pas corriger PT et APTT - on donne facteurs de coagulation ou plaquettes si manque s’ils vont avoir geste à haut risque

Answer 55

1. Thrombopathie constitutionnelles rares: glanzmann, Bernard soulier - trouble de fonction plaquettaire different de vw -> spécialiste 2. Deficit constitutionnel de facteurs de coagulation Plus rares 3. Anticoagulants circulants acquis

Answer 56

Le + fréquentes anti-VIII et anti IX Rarement anti-II et anti-V Test du melange: si melange ne se corrige pas cvd qu’il y a inhibiteur circulant Peuvent apparaître: post-partum, sujet agés, MAI, cancers, gammapathie monoclonales: on en parle apres polytransfusion chez patients atteints d’hémophilie Peuvent apparaître dans le syndrome des anti phospholipides et faut savoir que ces anticoagulants circulants sont à l’origine de thromboses !!!! Ac contre facteur de coagulation -> risque de saignement Ac anti-phospholipides donne risque de thromboses et pb obstétricaux ( LED, Sharp) mme si APTT est allongé

Answer 57

Déficit XII/ prékallicréine - allongement de APTT car intrinsèque mais pas de saignement Déficit XI: dans certaine population hémorragie modéré à severe Le risque hémorragique n’est pas lié à l’importance du taux de facteur VII, II, V, X: plus rare hémorragies de gravité variable Antifibrinogenemie: hemorragie grave et précoce Dysfibrinogenemies: ca peut donner hémorragies mais pf asocié à des phénomènes thrombotiques Déficit XIII: c’est rare et diagnostiqué précocement, pas de stabilisation du réseau de fibrine on peut avoir pb hémorragiques au niveua cordon ombilical

Answer 58

Produits: - plasma frais congelé - facteurs II, VII, IX, X non activés - facteurs activés - fractions coagulants spécifiques - concentré spécifique des facteurs non activés : cx prothrombinique non activé On utilise anti-fibrinolytiqueset desmopressine Dabigatran: antidote: VK Évaluer gravité -aigue: pertes sanguines, extériorisés, chut Hb, retentissement hémodynamique - situations chronique: diminution de la ferritine, hémorragie, hémarthrose, hématomes

Answer 59

Si on donne faut donner assez: seul produit à pouvoir apporter facteur V en dehors des plaquettes Indications: - coagulopathies graves de consommation avec effondrement de tous les facteurs de coagulation - hémorragies aiguës avec deficit global des facteurs de coagulation - deficit en facteurs de coagulation lorsque fractions coagulants spécifiques ne sont pas disponibles Doses à administrer: 10-15 ml/kg pour patient de 80 kg faut donner quantité assez importants Svnt patient qui saigne

Answer 60

Facteurs II, VII, IX, X non activés C’est combinaison de différents facteurs vit K dépendants utilisés: - lors deficit de ces facteurs: saignement de manière majeure alors qu’il a pris sintrom ce matin on donne AVK mais elle va agir dans 8-1é h donc on donne facteurs conctrés non activés - deficit plus spécifique d’un facteur II et X Dose: 25U/kg Que dans une situation d’urgence

Answer 61

Concntré de cx pro thrombotique non ctivés facteur II, VII, IX, X non activés: contient parfois anticoagulant physiqolgoique antithrombotiques attention thrombogene - indication Tt deficit VK ou tt AVK avec hémorragie grave Tt curatif et préventif en cas deficit constitutionnel Dose 25 U/kg Conctré spécifique de facteurs: - fibrinogene - VIII - IX - VWF et VIII - VWF - XI - XIII

Answer 62

Acide tranexamique exacyl Utile pour saignement cutanéomuquex ( epistaxis sous forme de tamponnement) C’est aussi interessant dans les ménorragies Prévention extraction dentaire enc as deficit de certaines facteurs ou dans le cas de hémophilie modérée ou patients sou anticoagulants oraux

Answer 63

Analogue de ADH Augmentation transitoire de VIII et VW Premeire ligne dans VW et hémophilie A

Answer 64

Artere: GR refoulent les plaquettes au niveua de paroi artérielle ils marginalisent les plaquettes Les plaquettes déjà en contact avec endothelium donc adhesion plaquettaire sera plus rapide Plaquettes activées changent de forme: on parle de caillot blanc car il est pauvre en GR Artere: que les plaquettes Veineux: caillot + grande taille car on a aussi GR Dans la grande majorité des situations arterielles on peut prévenir les récidives d’accidents thrombotique en utilisant les agents anti-plaquettaire alors qu’en veineux on donnera anticoagulants pour éviter survenue ou récidive de thrombose veineuse * thrombus arterielle aura tjr composante de coagulation car on a aussi lesion endothélium

Answer 65

- fissuration d’une plaque d’athérosclérose: interaction du collagène et des plaquettes: formation d’un clou plaquettaire ou d’un thrombus de plaquettes avec generation de thrombine - rétrécissement segmentaire de la lumière; forces de cisaillement élevées et turbulences sanguines GR refoulés en peripherique donc adhesion des plaquettes et ctc avec FvW donc hémostase priamire (atherothrombose) TT: - PEC de facteurs de risque - antiplaquettaires - antiplaquettaires + petit dose anticoagulant si tres haut risque - antiplaquettaires au niveua de s veines rien à voir Molécules: - inhibiteur de la COX1 (aspirine - inhibiteurs de récepteurs P2Y de l’ADP: clopidogrel, prasugrel, ticagrelor on bloque les recepteur P2Y avec 3 inihibiteurs spécifiques donc on bloque amplification d’agrégation - inihibiteurs d’interaction GPIIb/IIIa: on bloque les ponts avec le fibrinogene

Answer 66

inhibiteur irrévéersible de la cyclooxygenase, enzyme qui participe à la formation de thromboxane A2 qui est vasoconstricteur et activateur des plaquettes ; aspirine Thromboxane A2 est puissant vasoconstricteur mais stt agent qui a son récepteur sur d’autres plaquettes. C’est un agent sup puissant local qui va avec ADP libéré par les plaquettes et la thrombine contribuer à l’agrégation plaquettaire Si on bloque TXA2 en bloquant CO1 on va bloquer ce systémqiue d’amplification,

Answer 67

Lesoins des parois: cuase la plus frequente 1. sur zone d’infarctus/ amyloidose cardiaque 2. Thrombus sur une valve cardiaque qui est abimé (vegetations) 3. Thrombose sur prothese valvulaire mecanique Stase sanguine: 1. Fibrillation auriculaire -> turbulence au niveua d’oreillette 2. Thrombus oreillette gauche en amont de rétrécissement mitral Prévention pour thromboses intra cardiaques: plutot sur anticoagulants

Answer 68

Triade de Virchow: - facteur pariétal: lesions pariétales - facteurs hémodynamique (stase veineuse) hypoxie local des cell endothéliale -> expression de FT - facteur sanguin: thrombophilie ou etat de hypercoagulabilité Anomalies prédisposants: - facteur de V Leiden - mutation gene de la prothrombine - deficit protéine C 5-6% ceux 4 les plus fréquentes Encore plus frequente facteur de V leiden 4% et mutation de la prothrombine - deficit protéine S - deficit anti thrombine - dysplasmingénémies - dysfibrinogenemie - hyperhomocystéinemie - facteur VIII + - facteur IX +++ - facteur XI +++ - syndrome anti phospholipides : APTT sera elevee paradoxalement - anomalie de fibrinolyse * deficit en protéine C ou s est plus thrombopénie que deficit V Leiden hetero ou prothrombine heteroz * dysplasminogenemies et dysfibrinogenemies donnent saignement ou thrombose

Answer 69

Ca pose pas de pb seul mais quand il y a d’autres factures par exemple CO Il est légèrement modifié: il marche bien comme cofacteur mais résiste à mécanisme d’inhibition Thrombophilie héréditaire la plus frequente DIQGFNOSTIC FONCTIONNEL =/=GÉNÉTIQUE

Answer 70

Diagnostic génétique seulement pas fonctionnel Ca predispose aux thromboses veineuses essentiellement

Answer 71

C’est plus rare que Leiden AD Taux bas de protéine C indépendant de tout les problemes de vitamine K Nécrose cutané au meme temps que debut du traitement AVK Car 1/é vie de protéine C est courte et donc on commence donner AVK il y a effet paradoxal ou taux de prothrombine qu a 1/é vie plus long n’est pas bas -> pas de protection antithrombotiques du sintrom Donc si qqn avait déjà pas bcp de la protéine C ca va chuter +++ Chez ces patients on donne héparine depuis debut de tt par AVK Déficit acquis: - insuffisance hépatocellulaire : - CIVD on consomme tout - Iatrogene: tt AVK si on veut dose faut faire avant tt par AVK TT: Si on doit arrêter et reprendre le tt faut donner héparine aussi Concentrés de protéine C mais ultra cher dans le cas ou on a nécrose cutané après relai héparine

Answer 72

C’est cofacteur de protéine C Déficit héréditaire et acquis: CO: apres 1 mois effet cesse; si enceinte taux vont etre abaissées - grossesse - AVK - insuffisance hépatocellulaire

Answer 73

1. Déficit constitutionnel en AT: transmission AD (homozygote exceptionnelle et grave) - c’est plus rare - thrombophilie plus thrombopénie contrairement de Leiden et la mutation de la prothrombine - on a tjr histoire familiale 2. Déficit acquis: - insuffisance hépatocellulaire - CIVD - syndrome néphrotique - Iatrogene L-asparaginase (chimiothérapie) TT: - anticoagulants oraux directs - héparinothérapies car héparine potentialise antithrombine naturelle - concentré de antithrombine: on peut etre amené à corriger le deficit en antithrombine

Answer 74

Les Ac apparaissaient sans maladie AI ou assoicés (lupus) Certaines APTT seront allongés Ces sont Ac hétérogènes contre PL ou cofacteur protéique beta2GP1 Critères: 1. Clinique - thromboses: TVP, EP, AVC, thromboses art - complications obstétricales: mort in utero >= 10 S > 3 fausses couches précoces <10 semaines Naissance prematuré <34 semaines 2. Critères biologiques: confirmé apres 12 semines - anticoagulants lupiques - Ac IgG ou IgM anticardiolipines à titre modéré ou élévé >40 - Ac IgG ou IgM anti-Beta2-GPI Ac dététctés à 2 reprises à 3 mois d’intervalle Épidémiologie: - APS primaire 1e cause thrombophilie acquise - secondiare: 30-40% des patients avec LED Pathogenie: - inhibition protéine C/S: - inhibition d’action anticoagulant de annexine V: protéine anticoagulante à la surface de throphoblaste bloque Xa et liaison prothrombine, aPL désorganisation de la couche cristalline d’annécien V - implication cell: activation de plaquettes, cellules endotheliales, monocytes - actoviaiotn de complement Diagnostic biologique: 1. Équivalent d’aPTT avec venin de vipère Russell 2. On ajoute plasma témoin mais ca marche pas car c’est pas un soucis des facteurs de coagulation manquante 3. + concentration de phospholipides; on va voir la correction et on voit que c’est phospholipide-dépendant Mise en evidence dans le labo: mise en vide ce association PL-beta2GP1: - test fonctionnel pour phénomène de anticoaugualtion lupique allongement des test PL dépendants (APTT) - dosages immunologique pour Ac IgG/IgM contre cardiolipine et beta-2 GP PEC: Prévention: on sait pas Thromboses: aspirine ou anticoagulants AVK Aspirine / HBPM pour prevention secondaire obstetrical

Answer 75

Indirects, potentialise the activité de l’antithrombine mais aussi Xa et IIa CI: - IR avec clairance de créatinine <30 ml/min HBPM: sous coutané, moins de risque de thrombopénie induite par héparine , biodisponibilité 90%, elimination rénale, Demi-vie: 3-6h HNF IV/SC: biodisponibilité 10%, élimination cell endothéliale et renale, demi vie 1,5, en fonction du poids corporel selon APTT On utilise HNF: - IR severe - situation instables en IV on peut arrêter avec protamine et si on donne HBPM en Sc ca va marcher encore pendant 12 h - phénomènes thrombotique Thrombopénie immune liée aux héparines de type 2: - IgG contre cx facteur IV-plaquettaire- héparine S’observe chez 1-3% patients sous HNF depuis >5 jours , plus rarement sous HBPM Facteur IV grande affinité pour héparine. Pf il faut meme augmenter la dose de héparine car elle est consommé par ce genre des liaison Patients qui refont thromboses sous héparine. On donne héparine -> formation de cx avec facteur IV, AC vont se fixer sur les plaquettes et les activer -> agrégation des plaquettes et génération de micro-particules pro-coagulants -> generation de thrombine formation de caillot Thrombopénie induite. Si patient a déjà été traité par héparine <3 mois il est déjà sensibilisé et ca arrivera en 1-2 jour. Faut 5-7 jours pour produire les Ac Complications: - nécrose cutanée au niveua de points d’injection - rections systémiques avec choc apres bonus de HNF IV - nécrose hémorragique des surrénales - complciaiotns hémorragiques rares: thrombotique Devant complciaiotns thrombotique sous héparine verifier les plaquettes au delà de 5eme jour sous héparine. Si chute des plaquettes faut arrêter héparine Démarche: score de 4T Warkentin: thrombopénie, défi survenance de thrombopénie, thrombose et autres complications, autres causes de thrombopénie Score < 3 continuer héparine Score >4: stop héparine, estimation Clcr Pas donner HBPM car reaction croissées; on donne danaparoide si IR, fondaparinux (pentasaccharose), anticoagulants oraux aussi ok Thrombopénie induite par héparine -> arrêter héparine Relais avec AVK mais apres normalisation de plaquettes

Answer 76

Bloque la reductase qui régénère vitamine K donc il n’y a pas d’activation de II, VII, IX, X ni protéine C ni S D’abord chute de VII donc INR +++ Prothrombine a demi vie plus long donc faut attendre 4-5 jours pour que la maladie ait un taux suffisamment bas de ces principaux facteurs procoagulants. `Faut couverture héparinique pendant 4-5 jours lorsque on restaure ou instaure AVK. Pas tjr car uniquement si risque +++ thrombo-embolique Indications AVK: - prothese valvulaire mécanique AOD CI - sténose mitrale modérée à severe - hypertension pulmoanire post-embolique - syndrome anti-phospholipides: indication AVK - femmes enceintes AOd CI pédant premier trimestre - TT inital et recidive TVP et EP - fibrillation auriculaire non valvulaire - allaitement CI pour AOD

Answer 77

Rivaroxaban XA Edoxaban Xa Apixaban Xa Dabigatran IIa Caractéristiques: - absorption rapide - demie vie 8-17 heures - peu interaction médicamenteuse : mais quand meme avec; dexamethason, inhibiteurs inducteurs de CYP3A4A et p-gp, anti-épiléptiques, vérapamil - aucun ajustement ni suivi - perturbe les tests PT et APTT - pic 2-4 h - dabigatran eliminé par les reins Indications: - prevention primaire TVP ares chir ortho majeure - tt inital et prevention de la thrombose veineuse et EP - FA non valvulaire - combinaison à petite dose avec aspirine dans la prévention secondiare sur le plan cardio vasculaire

Answer 78

= desobtruction rapide des vx par accélération de la fibrinolyse physiologique Activateur naturel: tPA Plasminogene -> plasmine -> firbine en PDF D-dimeres Agents: - streptokinase: fibrinolytique d’origine bacterinne - urokinase: protéine fibrinolytique naturelle synthétisée par le rein et extrait des urines humains - altéplase: analogues recombinant de activateur tissulaire naturel Administré par IV et KT Quand on donne agent fibrinolytique on combine avec tt héparinique car temps d’action tres court Indications: - obstruction artérielles aiguës: AVC, ischémie aigue de membre, SCA - maladie thromboembolique veineuse: EP tres grave avec patient instable - thrombose veineuse proximale: indications exceptionnelles - oblitération de cathéther veineux central Thrombose occlusive de prothese valvulaire: - dans l’attente de chir de remplacement valvulaire CI: attention complication hémorragiques CI absolues: - hémorragie active - tumeur cerebrale - AVC <3 mois - chir majeure, biopsie d’organe profond < 10j - traumatisme crânien <15 jours

Answer 79

- leucemie aigue : apd stade differencié ou peu differencié des cellules souches - processus onco genèse sur les cellules qui ont différentiation normale -> syndrome myéloploriferatif: leucémie myéloïde chronique, polycythema vera, thrombocytopénie essentielle, myélofibrose - cellules avec processus clonale -> différentiation anormale -> désordre myélodysplasique

Answer 80

Même processus - leucemie aigu: cellules indifférenciées - pathologie type lymphome, leucémie lymphoïde chronique ou myélome: cellules différenciés

Answer 81

Définition: Leucémie: apd des GB ou cellules souches Aigue: proliferation clonale de cellules immatures médullaires, à un stade indifferencié ou peu différencié

Answer 82

3-4 pour 100 000 Augmenté avec age Entre 65 et 72 au moment de diagnsotic Majorité de novo mais peut-être secondaire FF: - leucemie aiguës secondaires: chimio, radio, autres hémopathies myéloïdes - exposition à des toxiques/ professionnels: radiation ionisante, toxique - facteurs génétique: T21, syndrome fanconi, S de Li-Fraumeni, deficit immunitaire constitutionnels Hématopoïèse clonale d’origine indéterminée: CHIP - anomalies trouvées grace à technique de sequencage à haut debit - chez les gens sans maladie hématologique petits clones non malins qui prédisposent à des hémopathies malignes avec risque 0,5-1% - principalement chez personnes agés - mutations somatiques Présentation clinique et biologique - tableau d’insuffisance médullaire d’installation rapide Insuffisance médullaire: moelle envahi par les blasâtes qui prolifèrent sans apoptoses ni différentiation en GB ni GR ni plaquettes Versant leucopénique: pas de GB et stt pas des neutrophiles Versant hyperleucocytaire: bcp de GB avec 10% de neutrophiles Saignement: anomalie au niveua de plaquettes Infections Symptômes liés à une anémie - syndrome tumoral (moins fréquent) Hypertrophie gingivale Atteinte cutanée Atteinte du SNC HSMG Atteinte pulmoanire - troubles de coagulation; CIVD

Answer 83

Urgence thérapeutique: - evolution rapide - insuffisance médullaire: anémie pas tjr bine supporté chez personnes agés - GB: neutropénie leucostase - hémorragie Neutropénie: AB à large spectre, risque de décès si attente Leucostase: - augmentation des blasâtes dans la micro circulation - va donner des agrégats qui vont former thrombus IV: hyperviscosité sanguine - pas de test diagnostic, présomption clinique sur base des syndromes Symptômes: - pulmonaire - neurologique - visuel PEC:leucapherese Référer vers le centre de reference Diagnsotic: - hémogramme - myélogramme : morphologie des cellules, immunophénotypage, cytogénétique Hémogramme - anémie non regenérative, presque tjr présente - thrombopénie: tres frequente - leucocytose : variable Abaissée dans la forme leucopénique ou +++ dans hyperleucocytose - neutropénie fréquente - presence blasâtes circulantes: dans les formes leucopéniques ils peuvent etre absentes - coagulation CIVD soit thrombose soit hemorragie - augmentation des D-dilmeres APTT - diminution des PLT, fibrinogene , PTT - Altération des facteurs II, V, VII, X Myélogramme: - morphologie - cytochimie - immunophénotypage - cytogénétique - biologie médullaire - chercher myélodysplasie associée

Answer 84

Liés au patient: - age - performance statut EG - comorbidités Liés à une maladie - secodniare - hyperleucocytose - cytogénétique - biologie moléculaire - reponse au tt: réfractaire, persistance de la maladie résiduelle PEC d’une LA: - urgence thérapeutique AB, transfusion - TT supportif non urgent hospit 1 mois: transfusion, kiné, psychologue, AB, ACV, Phase d’induction: polyCT qui induit aplasie -> diminue nombre des cellules tumorales TT de consolidation: polyCT ou greffe pour arriver au stade de guérison TT de rechute: reactivation apres qqs mois Risque de rechute en fonction de la réponse: maladie résiduelle - rémission 1/100 - MRD par PCR ou cytométrie de flux : phenotype anormal chez 70-75% TT du patient non agé bon EG - chimiothérapie 3+7 Anthracyline 3J Cytosine arabinoside 7J 3-4 cycles Période d’aplasie des trois lignées et hospitalisation de 3-4 semaines pour chaque cycle Virtuelllemnt en rémission après premeire cure -> maladie résiduelle 2eme et 3 eme cure de consolidation TT supportif: AB à large spectre, support transfusionnel, kné dietetique, psychologue Si pronostic intermédiaire ou mauvais: allogreff Effet graft vs leukemia: Ly du donneur s’attaquent aux cellules tumorales résiduelles Graft vs donnor: mortlaité non négligeable celluleles de donneur peuvent attaquer les bonnes celules de receveur TT patient agé: 3 choix: - tt supportif: transfusionnel - faible dosage ARA-C CT - agents hypomethylantes : azaticine, décitabine; risque non nul de neutropénie fébrile et hypoplaquettose - si agé mais bon EG: mini allogreffe

Answer 85

Définition: - leucemie: aigue - LT et LB Épidémiologie: - 1-4 cas pour 100 000 - * enfants 80% cancer le plus fréquent chez l’enfant - adultes: rares FF: - chimiothérapie - irradiation - toxique (anténatal *) - virus: HTLV1 EVB LAL sui ressemble au lymphome de burkitt - facteurs génétiques : T21, neurofibromatose, H>F - pas du tout role de CHIP c’est pas une maladie qui avance avec l’âge Présentation clinqiue et biologique 1. Tableau d’insuffisance médullaire d’installation rapide Infiltration balistique tumorale important - leucopénie - anémie - infections saignements * moins marqué que dans LAM 2. Syndrome tumorale bcp plus fréquente - ateint du SNC (nerfs crâniens, HTIC, AS)* HTIC: Nausséeux Paralysie nerfs crâniens: diplopie, scnaner ou FO, PL au diagnsotic tjr meme si patient asymptomatique car ca va changer le tt PL prophylactique pendant leur tt pour voir si CT arrive au niveua de moelle - petites ADP symétriques non D+ * - D+ osseuse* - reins - fievre * - amygdale - atteinte testiculaire * 3.syndrome de lyse tumorale: CIVD; comme la masse de cellule est importnate et le turn-over des cellules est grand -> libération importante de molécules -> risqué IRA et atteinte cardiaque Seul immunophenotypage peut exclure diagnsotic de LAM

Answer 86

Bilan: - hémogramme - coagulation CIVD - recherche lyse tumorale sponatné: hyperuricémie, HK, hCa, HP,IR, elevation LDH - atteinte organique (cytolyse hépatique, IR) - bilan microbiologique 1. Hémogramme: - peut etre d’évolution rapide - pf moins marqué que LAM - insuffisance médullaire: anémie, GB; neutropénie fébrile, leucopénie ou hyperleucocytose plus fréquentes Hémorragie provenant de thrombopénie ou CVID Leucostase 2. Immunophenotypage Marquers de maturation CD3: apparaît assez vite et reste pendant toute la maturation CD7: dans la differentiation des LT tout le temps present CD4: CD8 L’y au niveua de ctc de thymus CD19: dans la différentiation des LB tout le temps présent CD34, CD10 PEc urgente: - comme LAM -> directement référer à un centre de reference - neutropénie febrile donc vie de patient peut etre mis en jeu Classification: - ancienne classification FAB L1 à L3 en fonction de l’aspect des cellules Facteurs de mauvais pronostic: - lié au patient: Âge <1an ou >10 ans Mauvais etat général et comorbidités Capcpité à tolérer les tt tres lourds : bien toléré chez enfants et mal toléré chez les adultes - liés à la maladie Hyperleucocytose >20 000 Infiltration LCR et SNC au moment de diagnsotic Immunophénotypage Cytogénétique:hyperdiploidie: bon pronostic Réponse au tt: * que LAM LAL plus sensible aux ctc Test de la ctc sensibilité au 8 eme jours Blastose médullaire au jour 15 Maladie résiduelle tres suivi ici Maladie secondaire Survie: - en focntion de blastose au J8 post ctc si pas de réponse: 10% de survie si réponse 60% de survie sans événement - à la fin du tt d’induction (maladie résiduelle) maladie résiduelle négative survie >>> - enfant 80% de guérison - pronostic très défavorable chez adultes: mauvais tolérance au tt, complication multiples suit au tt, cytogénétique souvent à haut risque TT: - TT de support: Support transfusionnel comme LAM Prophylaxie infectieuse: comme LAM - prophylaxie thrombotique: faibles doses de héparine - prophylaxie de lyse tumorale: hyperhydratation, medicaments pour diminuer acide urique et le phosphore dans le sang - toxicité médocs TT de LAL: - préphase: CTC pédant 8 jours verifier ctc se - induction:polychimiothérapie (anthracyline, endo an, vincristine, asparaginase) CS+ PL Des que plaquettes normales on recommence un autre cycle tt tres lourd pendant plusieurs mois - consolidation: cycles rapprochés: MTX HD, aracytine HD, passent BHM toxicité hépatique possible, pancréatite, thrombose, neuropathies, CV - intensification tardive reprend souvent les drogues de l’induction + PL - TT d’entretien: mercaptopurine, MTX, Vincristine, prednisone + PL

Answer 87

Définition - chromosome de philadelphia fusion entre 2 chromosomes fusion gène ABLATION et BCR génère activation tyrosine kinase TT: - imatinib (inhibteurs de tyrosine kinase) - CD20+ Rituximab: apoptoses permet d’induire mort cell directe Incidence de rechute plus faible - allogreffe: en fonction de réponse au tt de la cytogénétique et des facteurs de risque - AC bi-spécifiques d’un cote fixent CD19 et l’autre lymphocyte par son CD3 permet de récupérer immunité humorale; utilisé pour les rechutes quand il y a MR on la fait devenir negative grace à ce tt ; Que pour les pathologies à LyB puisque CD19 est spécifique aux LyB, pancytopénie, feivre neutropénique, toxcité neurolgoique - car-T cells: GB modifiés On prend LyT du patient on les modifie génétiquement au labo on leur donne nouveau rec qui permet de reconnaître un ag de surface de lymphoblaste; la plupart CD19 ES: toxicité neuro, syndrome relargage de cytokines utilisé pour les rechutes

Answer 88

Conclusions: - maladie hétérogène adaptation de tt en fonction de la cytogénétique, facteurs de pronostic importance de MR - pronostic tjr plus sombre chez adultes - toxicité de tt DD: -carence 1B2; pancytopénie severe - mononucléose infectieuse : peut donner hyperleucocytose avec hyperlymphocytose et pf petite anémie, hypersplénomégalie, adp et AEG - autres hémopathiesacutisation LMC, lymphome leucemisé

Answer 89

Définition: - hématopoïèse inefficace aboutissant à des cytopénies sanguines - evolution vers LAM - prédominance des sujets agés Épidémiologie: - pas rare 5/100 000 habitants - +H - age moyen du diagnostic: 60-70 FF: - exposition aux toxiques: RX, CT, benzene - maladies héréditaires: T21, Fanconi, neurofibromatose - MAI - environnementaux: Tabagisme, pesticides, vivre dans une ferme, solvants organiques CHIP: prevalence d’anomalies chroniques au cours du temps (1,5 % évoluent vers LA ou SMD) Physiopathologie: 1. stade precoce: cytopénies par augmentation de l’apoptose des précurseurs hématopoïétiques - absence d’excès de blatte 2. Stade tardif: - aggravation des cytopénies - blocage de maturation - instabilité génétique - augmentation des blasâtes - risque LEM

Answer 90

Évolution 1. majoration des cytopénies - infections - besoins de transfusions augmente 2. Transformation en AML >20% des myéloblastes dans lésa gn ou la moelle Présence d’une anomalie caryotypique de LAM Mauvais pronostic Circonstances de découverte - svnt patients asymptomatiques - symptomatiques: 90% cas d’anémie; 10% conséquences de thrombopénie ou neutropénie Diagnostic: - exclusion d’autres diagnostics - associai ton avec morphologie dysplasqiue - augmentation du nombre des blasâtes - anomalies carytotypiques DD: - causes de cytopénie et d’anomalies morphologiques Médocs Carence B12 B9 Cu fer Alcool HIV Cytopénie immunes

Answer 91

Anamnèse: symptomes, infections, saignement,ts, médicaments, autres maladies, alcool Examen physique: - petechies - purpura - bulles hémorragiques - HMSG - adénomégalies - signes d’infection Biologie: - hémogramme - bilan carentiel: B12, B9, ferritine fer - hémolyse LDH, hepatoglobine, bili IND - signes inflammatoires MAI - tests hépatiques - dosage EPO - sérologie HIV, HCV, HBV - test thyroïdite - HLA DE15 si hypoplasique Biologi: - anémie: svnt macrocytaire - dans 30-40% des cas une seconde ou 3eme cytopénie Leucopénie, thrombopénie, PN hypersegmenté Évaluation médullaire bien exclure d’autres DD Morphologie: - cellularité médullaire - pourcentage de dysplasie - maturation cellulaire Pourcentage de blasâtes Présence sidéroblastique Fibrose Cytogénétique Pronostic: Dépend: - nombre et importance des cytopénies - de l’importance de la blastose - des anomalies cytogénétique IPSS Quand suspecter SMD? - si une ou plsueirus cytopénies voir evolution de prise de sang - personnes agés - bilan carentiel - - pas des médocs incirminés

Answer 92

Définition: atteinte clonale de la proliferation d’une ou plusieurs lignées myéloïdes Atteint GB: LMC Atteinte GR: maladie de vaquez Atteinte des plaquettes: thrombose essentielle - preservation de differentiation celllules différentiés, normales Maladie chronique peut se finir sous forme LA - hyperplasie secondaire des populations fibroblastiques médullaires souvent observés conduisant à myélofibrose - hémato-poiese extra-medullaire fréquente splénomégalie et hépatomégalie SMP BCR- ABD négatif - PV, TE et MF peuvent donner leucemie aigue

Answer 93

- la polyglobulie: augmentation du taux d’hab ou hématocrite Thalassemie: fausse polyglobulie Hemoconcentraiton: HTC ++ mais nombre Gr reste normal Vraie polyglobulie: augmentation du nombre de GR et hématocrite Causes: - SMP - secodniare: majoration de secretion EPO Hypoxie Sécrétion néoplasique d’époque Dopage Hb hyperaffine - fausse polyglobulie

Answer 94

Clones avec mutation JAK2 dans 95% Épidémiologie - rare - prédominance masculine sexe ratio 1/2 - >50 ans excrément rare < 40 ans - age moyen 60-65 ans Rôle des récepteurs des facteurs de croissance dans la physiopathogenie - tyrosine kinase JAK2: gene JAK2 code pour une tyrosine kinase role des récepteurs à certains facteurs de croissance GCSF, GMCSF IL5, IL3 EPO TPO -pathway: fixation du facteur de croissance sur le recepteur activation de JAK2 par ^hosphorylation Voie STAT: croissance cellulaire PI3K/AKT: inhibition apoptoses MAP3-Ks: prolifération cellulaire JAK2 mutation:V617 du gene JAK2: activation constitutionnelle du JAK2

Answer 95

- découvert du hasard pédant la prise de sang - bilan survenue d’un événement TE - MAP de splénomégalie - erythromélagie: micro thromboses des extrémités - faciès pléthoriques visage rouge Bilan: Biologie: - Hb ++ - HTC ++ - augmentation leucoytes - augmentation des plaquettes + hyperuricémie + VS basse + saturation O2 si basse cause secondaire possible + dosage EPO: dans un second temps

Answer 96

HTC >60 H et >56% femme >60% urgence - leucocytose - hyperplaqeuttose - splénomégalie - EPO bas Dosage EPO permet DD entre Vaquez et polyglobulie secodnaire Diminution O2 secretion epo augmentation GR > polyglobulie secodniare Polyglobulie -> EPO diminué = polyglobulie primaire Biologie moléculaire: Mutation V617F de JAK2 -> activation constitutive de JAK2 Mutation exon 12 de JAK2 ou du gene du recepteur à la TPO Ponction biopsie médullaire: - obligatoire pour diagnostic - moelle hyper cellulaire, hyperplasie lignée erythrocyte, hypermégacrytocytose - evaluation de la myélofibrose associée: test à la reticulé ne donne degré de frivole Critères: 3 majeures ou 2 majeures + mineur

Answer 97

Complications: - hyperviscosité sanguine: syndrome neurologique, vertiges, céphalées, troubles visuels - thromboses: peuvent etre présentes sans viscosité sanguine car JAK2 muté Pf atypiques: abdominales, portes, chercher hemoglobinurie paroxystique nocturne Lié à hyperviscosité, JAK2+, hyperleucocytose ou hyperplaquettose Dans evolution tardive de la maladie - MF: splénomégalie importante évolution vers anémie - LA si patient évolue vers anémie avec chute Hb tjr faire analyse médullaire Pronostic: Non tt: 6-18 mois Tté: survie >10 ans Cause +++ de mortlaité: événement thrombotique, evolution vers myélofibrose secondaire ou leucemie aigue secodnaire

Answer 98

Définition: SMP cacterisé par: - atteinte de cellule souche hématopoïétique vécue prolifération clonage autonomnes de l’hématopoiese - elevation durable du taux de plaquettes >450 000 G/L (faut plusieurs résultats pour confirmer hyperplaquettose ) - risque d’accidents thrombotique et ou hémorragique - superposition avec polyglobulie primaire: pf à cheval entre les deux maladies - au long terme risque d’évolution vers myélofibrose ou leucemie aigue - meilleur pronostic que PV DD: Hospitalisation: - post chir majeure avec IS - infections - cancers - MIC - multifactorielle - spénéctomie - divers - inconnu Ambulatoire: - carence en fer - SI - infections - rebond - cancer - splénectomie dans le passé ou asplénie focntionnelle Épidémiologie: - sex ratio M/F. 1 pas de prédominance - age 50-60 - incidence en augmentation car on a abaissé le seuil Circonstance de diagsnotic: - PDS de routine, asymptomatique - évènement thrombotique Artériels 3x plus fréquents que veineux Microthromboses des extrémités Veineux: viscéral, tres suggestif de SMP mais aussi classique EP et TVP - évènements hémorragiques Stt presents si taux de plaquettes élévé >1000 000 ou >1500 000 Svnt saignement muqueux

Answer 99

Bilan: 1. Biologie Taux plaquettes >450 000 g/l - controlé - 50% des cas >1 000 000 - presence des plaquettes géantes stt si thrombocytose élévée Leucocytes: - hyperleucocytose modérée qui favorise risque thrombotique - associé à une majoration du risque thrombotique - stt PN Absence d’anémie: - sauf si association à des événements hémorragiques; anémie microcytaire sur carence en fer aura tendance à aggraver la thrombocytose car carence en fer va augmenter le taux de plaquettes - pf on a des hémorragies muqueuses asymptomatiques avec microcytose mais sans avoir d’anémie à la prise de sang si microcytose + plaquettes élevées faire rechercher approfondis 2. Ponction moelle: - moelle hypercellularisé presence +++ mégacaryocytes 3. Biologie moléculaire: Mutation activatrice du TPO-R 5-10% des cas Mutation V617 JAK2 50-60% des cas Mutation de calréticuline > 15% des patients ne présentent aucune mutation > BCR- ABL doit etre négatif pour poser diagnsotic de TE Critères majeures: - plaquettes >450000 - hyperplasie de la lignée megacrycotaire sans hyperplasie del laignée granuleuse et erythrocyte et sans signe de dysplasie > rechercher myélofibrose associée - absence des critères AHO entrant dans le diagsnotic des autres SMP - mutation JKA2 ou CALPR ou MPL Critère mineure - autre maladie clou le dans le caryotype - exclusion de tout autre cause de thrombocytose réactionnelle Faut 3 majeurs + 1 mineur ou 4 majeurs TT: Tjr rechercher les risques avant instaurer le tt Risque intermédiaire si: - HTA - tabagisme - DT - hyperlipidémie - critères évoquants une thrombophilie - leucocytose But du tt: - prévenir complications thrombotique ou hémorragiques - tt cible de plaquettes <400 000-600 000 si tolérance Détails du tt: - myélosuppresison : hydroxyurée PO - phlébotomie= saignée - si ET faible risque <50 pas de risque de CV on donne rien Pronostic: - survie à 10 ans; >90% Complications: - risque transformation en LA <5% - evolution vers myélofibrose moins que dans PV Si hémogramme se modifie taux des plaquettes diminue on doit diminuer le tt contre les thromboses Si anémie augmente refaire un test Si apparition de splénomégalie: plus de risque que ce soit myélofibrose que LA

Answer 100

Définition: - SMP caracterisé par Fibrose médullaire extensive Métaplasie myéloïde rate > foie -anomalie clonale de la cellule souche myéloïde Délocalisation de hématopoïèse vers le foie et la rate, la moelle est remplacé par fibres de réticulaire Physiopathogénie: - déséquilibre entre production et degradation du collagène dans la moelle Destruction du collagène - mégacaryocytes et plaquettes producteurs de cytokine activatrices de fibroblastes Inhibiteur de degradation du collagène Stimulants de la synthese de Collagene Épidémiologie: - maladie rare F++ - age 50-70 - pronostic sombre Survie médiane tres hétérogène, risque transformation en LA, symptomes tres invalidantes

Answer 101

Circonstances de découverte: - symptomes liés à l’anémie - splénomégalie D HG, inappétence, du à hématopoïèse extramédullaire - symptomes constitutionnelles: perte de poids, AEG fievre , sudation, prurit, intolerance au chaud Bilan: Biologie Moelle +biopsie osseuse nécessaire Biologie moléculaire Exclusion autres causes: SMP avec myélofibrose secondaire, tumeurs solides 1. Biologie de la forme debutant - hyperleucocytose fréquentée, myélémie: myélocytes, métamyélocytes - anémie fréquente modéré erythrocytes en formes de larmes - taux des plaquettes variables : légère thrombocytose possible au debut puis diminue au cours du temps - LDH +++ 1.B biologie de la forme avancée - progression Majoration de splénomégalie Aggravation d’anémie Pancytopénie croissante: lecuopénie, thrombopénie Hémogramme: myélémie/ erythromyélemie LDH en augmentation 2. Biologie moléculaire JAK2 50% Caréticuline Mutation. Activatrice TPO-rec 3. Biopsie osseuse: fibrose et augmentation des mégacaryocytes -BRR-ALB négative - critères de TE et PV absentes Faut minimum un facteur mineur pour poser le diagsnotic

Answer 102

Pronostic: - Nettement moins bon - Risque de transformation en LA plus rapide et plus fréquente - échelles reprenant les facteurs pronostic: age du patient, symptômes constitutionnels, taux de Hb, taux de leucocytes, pourcentage de blasâtes circulants, thrombopénie present ou pas - DIPSS+ - en focntion. Du nombre de points qu’on donne avec échelle TT: transfusion ou EPO: juste pour compenser anémie - hypersplénisme: splénomégalie role important dans la perte de poids, sudation nocturne, LDH + CT: hydroxyurée: va diminuer la taille de rate mais va aussi provoquer anémie et une thrombopénie - Inhibteur de JAK2 augmente la survie - allogreffe de la moelle: Cas limités en bon etat general et à haut risque Mortlaité ++ Taux de guérison faible - seul tt curatif

Answer 103

Defniotn: - syndrome myéloproliferatif - attteinte cola le de cellules souche myéloïde sas parte de capcité de différentiation - chromosome Philadelphie Pathogénie: - translocation entre 9 et 22 induit gene BRCA-ABL repos able de synthese de protéine de type TK -> proliferation anarique des cellules souches et des progénitures myéloïdes qui en dérivent Épidémiologie: - incidence 1/100 000 - H+ - 10-20% leucémies chez adulte -a ge 5à-60 - tous les ages mais rare chez les enfants Circonstance de diagnsotic: - le plus souvent découverte du hasard: taux GB élévé avec peu des fores jeunes circulantes - splénomégalie: Présente dans 70-80% des cas Moindre que dans la MF et moins symptomes Inappétences, perte de poids - lourdeur/douelur HG - infarctus splénique D+++ Parfois crise de goutte: GB vont relâcher de l’acide urique Parfois anémie: pas frequente au moment de diagsnotic

Answer 104

Bilan: - biologie - moelle + biopsie osseuse - Biolgoie moléculaire - exclusion des autres causes Biologie - hyperleucocytose Peut-être importante Majorité des PN Eosinophiles Basophils Myélémie importante - anémie modéré rare - thrombocytose - thrombopénie exceptionnelle et facteur de mauvais pronostic + hyperuricémie + LDH + dosage B12 + pseudo-hyperkaliémie Ponction moelle: - hypercellulaire - hyperplasie mégacryocytaire - hypoplasie erythroblastosis - hyperplasie de la lignée granuleuse - blasâtes circulants Facteurs de pronostic: - age - taille de rate - taux de plaquettes - leucocytose -myélémie - blasâtes circulantes Évolution 3 phases: - survie avant les nouveaux tt: Phase chronqiue survie 5-6 ans Évolue vers phase accélèré survie 6-12 mois ou balistique 3-6 mois Sans tt va évoluer vers LA Tt: inhibiteur TK Après 5 ans de remission 1 patient sur 2 peut arrêter le tt et etre complètement guérit Problème de compliance

Answer 105

Groupe de pathologies malignes des tissus lymphoïde B/T Transformation conclue d’une cellule lymphocytaire Type de lymphome en fonction de stade de différentiation de la cellule atteinte Épidémiologie: - 3-5% cancers d’adulte - incidence 13 cas/ 100 000 - maladie de personnes agés Stade de différentiation des lymphocytes LB: - progéniture lymphoïde le pré B -> lymphoblaste pré B -> prolymphocyte B ->lymphocyte B mature Va vers zone folliculaire ou rencontre ag LB activé -> centre germinatif plasmocytes et LB mémoire LT: Progéniture lymphoïde: LY pré-T -> lymphoblaste T-> prolymphocyt T -> lymphocyte T

Answer 106

Définition: - 15% des lymphomes - proliferation clou le maligne associée à la presence de Reed Sternebrg au sein de tissu lymphoïde réactionnel - origine tumoral: lymphocyte B - presentation est ganglionnaire Épidémiologie - ++ femmes - 2-3 décennie et >70 Circonstances de diagnsotic: - ADP périphérique - masse médisatinale 10% - symptomes B dans 10-20% - sudation nocturnes, perte de poids, grande fatigue, prurit majoré par le chaud et prise d’alcool Clinqiue: - 80% adp cervicales et sus-claviculaire - non D, non infl - asymétrie - non adhérents mobiles et fermes 10% masse medistinale Découverte radiologique asymptomatique Toux, dyspnee 10%insuinale sous diaphragmatique Physiopath: genes mutées JAK2, p53, inhibiteur de l’oncogenese Virus: - HIV Stimulation antigénique chronique entrianée par HIV avant qu’il ne soit pas traité -> stimulation de GB de manière chronique -> prolifèrent de manière chronqiue -> favorise la survenue des mutations - EBV: expression de protéines virales de latence Persisatnce du génome viral Modification de l’expression de genes cellulaires Ce qui va provoquer une lymphoproliferation B polyclonal Les protéines virales vont également éliminer les signaux pro-apoptotiques Vont favoriser survenue de lymphomes

Answer 107

Rôle du microenvirnnement: 1. Rupture de l’architecture classique des ganglions Présence cellules atypiques - Reed sternebrg cellules - cellules tumorales perdues dans une masse de lymphocytes T CD3+ 2. QQ soit la tumeur elle ne sera jamais seule - besoin cellules qui l’entoure pour pouvoir proliférer - en communication avec fibroblastes, mastocytes, LT, PN, - les cellules de microenvironement deviennent tolérantes

Answer 108

1. Examen anapat d’une biopsie ganglionnaire 2. Bilan d’extension PET CT Biopsie osseuse 3. Biologie: - hémogramme complet - VS - fonction rénale, hépatique 4. Sérologie HIV: toxicité de Ct et + si on est HIV+ HBV-HCV: peuvent etre réactivées par prophylaxie 5. Bilan cardiaque et pulmoanire : pour éviter toxicité de tt 6. Fertilité/ cryopreservation

Answer 109

I : 1 seul groupe ganglionnaire II plusieurs groupes mais de meme coté du diaphragme III: atteinte ganglionnaire des deux cotés du diaphragme IV: atteintes organiques/médullaire

Answer 110

Facteurs de mauvais pronostic I et II - masse médiastinale - age >50 - VS >50 ou >30 si symptomes B - > 4 aires ganglionnaires Favorable: stade 1 ou 2 sans FR Défavorable: stade 1 ou 2 avec plusieurs facteurs de risque Facteurs de pronostic III ET IV - presence d’albumine - anémie - homme - stade IV - age >45 - GB >15 000 ou presence de lymphopénie

Answer 111

>80-90% de guérison ABVD: stades peu avancés BEACOPP: stades plus avancés schema plus lourdes RT: 2 cycles de CT +RT: pas de RT si jeune car trop des toxciité à long terme Adaptation dé-escaladation apres 2 cures si PET CT clean on des ces pour ABVD

Answer 112

1. Infections lors du tt - prophylaxie HSV, VZV, PC Herpes et varicelle: ACV Pneumocystis - vaccination: grippe + pneumocoque - neutropénie fébrile: si fievre doivent venir en urgence à l’hôpital pour faire une prise de sang ; AB large spectre 2. Pulmonaire/ bléomycine On suit EFR Arret tabagisme peut donner des toxocités pulmaonires 3. Nausées/ vomissements constipation Bcp d’anticipation chez patients jeunes 4. Neuropathie périphérique: picotement au but des pieds et des mains; important dans le suivi des doses 5. Fatigue et difficiulté de concentration peuvent rester à long terme

Answer 113

1/ CV surtout RT et anthracycline 2. Insuffisance thyroïdienne

Answer 114

Facteurs de risque CV - activité physique - CS - surpoids - HTA Second cancer: - dépistage - hygiene de vie

Answer 115

Peu des patients - CT de 2eme ligne + autogreffe - 3eme ligne: allogreffe - 4eme ligne: thérapie ciblée: Anti PD1 Brentuximab vedotin

Answer 116

- incidence 12 nouveaux cas/ 100 000 habitants/ an Âge 65-70 9eme cancer chez l’home, 7eme chez femme Augmentation d’espérance d’incidence: car espérance de vie augmente, IS HIV, qualité de diagnostic s’améliore

Answer 117

- milieu professionnel - IS: lymphome post-greffe, deficit immunitaire commun variable, tt IS - MAI: LED, PR, SS, hashimoto, secretion de auto-ac -> hyperstimualtion des lymphocytes B -> mutation -> proliferation cloanle TT - obésité, tabac - infections: Virus: EBV: Burkitt, lymphomes post-transplant HIV: lymphomes agressifs immunoblasique et lymphome de burkitt HCV: lymphome de type B de la zone marginale HTLV1: infections et lymphomes T Bactéries: donnent MALT - HP: lymphome B du MALT de la muqueuse digestive - Campylobacter jejuni: lymphome de la zone marginale de l’intestin grêle - chlamydia psittacosis zone marginale conjonctivale oculaire - bordelaise burgdorferi

Answer 118

Lymphomes indolents: - folliculaire - zone marginale Lymphomes agressifs: - lymphome B: folliculaire, diffus à grandes cellules, du manteau - lymphome T: périphérique, anaplasiques Lymphomes hautement agressifs: Burkitt

Answer 119

1. ADP périphérique - mobile indolore - non satellite d’un problème infectieux 2. Symptomes B: fievre, perte de poids, sueurs nocturnes 3. HSMG plus rare Médullaire: presence cytopénie Atteinte cutabée: plus souvent pour lymphome T 4. Atteinte viscérale: ORL Digestive Cérébrale, méningée Osseuse, gonadique, pulmoanire

Answer 120

Compression en focntion de l’organe: - syndrome cave supérieure - insuffisance repiratoire - insuffisance hépatique - tamponnade - insuffisance renale aigue - neuro TT: - CTC - CT - HBPM - prevention lyse tumorale

Answer 121

1. Biopsie chirurgicale, pas de ponction - histologie standard - immunohistochimie, cytogénétique - biologie moléculaire monoclonalité B ou T anomalies cytogénétique - certains cas: cytogénétique 2. Bilan d’extension - imagerie PET-CT, CT - biologie: hémogramme, sérologie, reins, tests hépatiques, LDH, beta microglobulien, albumine, CRP, glycémie, electrophoreses des protéines - ponction biopsie osseuse: envahissement osseux chez >60-80% dans LNH de bas grade 25% dans les LNH agressifs Dans certains cas imagerie cerebrale + ponction lombaire 3. Bilan avant tt: - cardiaque - HBV

Answer 122

Lymphomes haut grade Le plus frequent de LNH Âge moyen du diagnostic 60 ans Circonstance de découverte les plus fréquantes: - adénomégalie superficielle - symptomes B Biopsie: - envahissement diffus de grandes cellules mono Morphée - CD20+ classiquement Facteurs de pronostic: Mauvais pronostic: - age >60 - stade III/IV - statut de performance >2 - >1 site extra nodulaire - LDH plus élévée que la normale TT: R-CHOP - Rituximab - cyclophosphamide, doxorubicin’s, vincristine, prednisone Effets secondaires: - réactivation HBV: hépatite fulminante Toxicité de la CT: - infections: lymphopénie/ vaccination/ neutropénie - neuropathie périphérique : ne menace pas la survie mais diminue la qualité de vie - cardique

Answer 123

2eme lymphome le plus fréquent Âge médian au diagsnotic 60 ans Souvent à un stade aavncé au diagsnotic Lymphome indolent de bas grade Maladie non curable avec survie >10 ans Sauf stade I avec une aire ganglionnaire touchée: RT Biopsie: - architecture nodulaire - monomorphe - presque tous les cas ont expression de BCL2 lié a une t(14,18)

Answer 124

FLIPI Basé sur age/ stade/ niveau Gb/ taux LDH/ nombre des sites ganglionnaires Transformation en forme aggressive: 20% en 5 ans 30% à 10 ans S’il commence avoir symptomes B suspecter la transformation

Answer 125

Stade 1: potentiel curatif: RT Stades II/III/IV ou symptomatic soit - CT de type R-CHOP - CT de type R- bendamustine Satdes avancés asymptomatiques - observation

Answer 126

Épidémiologie: - lymphome indolent - 5-15% des LNH - age moyen 60 ans - association à HCV - atteinte des muqueuses associée souvent à des abctéries

Answer 127

Association entre LZM et les stimulations antigéniques assez fréquantes MAI: - thyroïdite hashimoto - sjorgen Infections: - gastriques - cuaté - localisation jéjunales - annexes oculaires - tt les localisations: hépatite C

Answer 128

TT: - atteinte ganglionnaire asymptomatique: suivi biologique et clinqiue - stade I: potentiel lent curatif: CT +/- RT - associai ont avec infection Si gastrique: éradication HP HCV: on essaye de guérir HCV car ca peut guérir lymphome Si on arrive pas: Rituximab - formes ganglionnaires: Rituximab + CT

Answer 129

Aspect: - peu des cellules du microenvironnemnt - petites cellules non clivés d’aspect monomorphe - immunophenotypage KI67 signe de proliferation Anomalies cytogénétique: T(8;14) 80% C-myc Bilan aux urgences: - souvent masses importantes compressives - proliferation +++ - anamnèse + examen clinqiue - biolgoie: hémogramme, focntion renale, fonction hépatique, ionogramme, acide urique, LDH - sérologie: eBV, HBV, HCV - PET-CT: stade - ponction biopsie osseuse - ponction lombaire - preservation de fertilité TT: - petites cellules mais tres proliférants: risque de lyse tumorale spoantné on commence par petites doses de tt + hydratation aussi on lutte contre acide urique pour empêcher destruction des reins - ensuite tt CT intensive de courte durée 6mois Cyclophosphamide, anthracyline, CTC, vincristne, VP16 + hautes doses de MTX et ARA-C injection dans LCR Guérison >60%

Answer 130

Épidémiologie: - 6-10% des LNH - age median du diagnsotic: 65 ans - ratio H/F 2-3/1 - groupe hétérogène de maladies Clinique et diagnostic: - cellule n’a pas encore passée dans le centre germinatif On va avoir plusieurs types cellulaires: aggressive et indolents Présentation clinqiue au diagnsotic: - envahissement médullaire avec ADP - splénomégalie Immunophenotypage: - permet en plus de la biopsie et des analyses génétiques de poser diagsnotic correctes - permet comparaison du tableau cliniques du patient avec tous les DD

Answer 131

Pathologies rares peu spécifiques Cliniques: - presentation stt ganglionnaire symptomes généraux Pronostic: - reste severe sauf anaplasique ALK + certains cuatnés Formes tres rares: hépato-splénique, lymphome NK nasal, lymphome du grêle associé à la maladie cœliaque

Answer 132

ADP - metastes - infection satellite - TB, toxoplasmose - maladie du système - masse pulsatile - kyste - lipome -hernie Cutané: eczema

Answer 133

Définition: - proliferation monoclonal et accumulation des lymphocytes B d’aspect mature responsable d’une infiltration médullaire avec envahissement sanguin et dans certain cas ganglionnaire Prolifération est souvent peu intense mais il y a inhibition de l’apopotse Critères: phenotype: B CD5+ Épidémiologie: - leucemie la plus fréquente - age médian du diagnostic 65-71 ans - maladie indolente - non curable donc on traite pas si asymptomatique suivi juste Stade précurseur: MBL

Answer 134

Stimulation chronique par certains antienne se ou par certains infections de cell B -> acquisition d’une anomalie geentique clone de cellules - cones des cellules ne sont pas des tumeurs mais anomalies biologiques qui prédisposent Événement priamire: mutation Cloned faible amplitude MBL Risque de transformation en LLC clone plus sensible aux nouvelles mutations MBL de type: - si CD5+ sera précurseur de la léucmie lymphoide chronique - si CD5- précurseur de lymphomes

Answer 135

Circonstances: - hasard Moins souvent: ADP, fatigue, perte de poids, infections récurrents, splénomégalie Bilan: - anamnèse: infections à répétition - examen physique - bilan biologique Hémogramme Beta2microglobuline LDH Peuvent évoluer en lymphome agressif, anémie hémolytique, doser hepatoglobine , bilirubine, test de Coombs - immunophenotypage - cytogénétique - statut des chaînes lourdes des Ig

Answer 136

Diagnostic: - critères: >5000 lymphocytes monoclonaux et phénotype score 4 ou plus Si <5000 MBL Score de matâtes: 1 point à chaque fois que le marquer est exprimé de manière faible, positive ou negative Frottis: - petites lymphoïdes ronds - lymphocytes fragiles; cellules éclatés ou ombre de gumpercht Stadification: - hémogramme et les aires ganglionnaires Stade A: asymptomatique B C: d’office un critère de tt parce que le patient est anémique ou thrombopenique

Answer 137

Soit apd de B naïf : groupe non-muté; non favorable Soit apd de B qui est déjà passé par le ganglion: groupe muté des IgVH

Answer 138

- presence ou non de mutation IgVH: facteur pronostic le plus important - classification de Binet - temps de dédoublement des lymphocytes - beta microglobulien - caryotype Phénotype: CD30+, ZAP70+

Answer 139

Indications: - anémie ou thrombocytopénie stade C - stade B avec ganglions avec LLC symptomatique - splénomégalie D ou volumineuse - adénomegalie symptomatique - temps dédoublement lymphocytes <6 mois - transformation en lymphome agressif - AHAI ou PTI associé Mécanisme moléculaire et tt: - Mecniasme moléculaire tres complexe avec série de voies d’activation cellulaires - inhibition BTK par ibrutinib PI3K par idelalisib Présence d’une deletion 17p ou mutation p53: ibrutinib, venetoclax Si pas de deletion 17p ou mutation p53: CT+ Rituximab, ce sont des patients qui peuvent avoir lymphopénie au long cours: vaccination + prophylaxie

Answer 140

2 chaînes lourdes identiques relies par des ponts disulfures Le type de chaîne lourd varie selon la classe - gamma G - alpha IgA - u IgM - epsilon IgE - delta IgD 2 chaînes légères identiques type kappa ou lambda Electrophoreses classique: on a un pic Immuno fixation: pour savoir quelle gammaglobuline est produite par le clone de cellules

Answer 141

- peut évoluer vers pathologies hématologiques malignes MGUS à chaînes légères: - pas tjr pic monoclonal: certains clones ne sécrètent que la chaîne leger donc dans le pic on va voir chaîne lourde -patients qui ont MGUS à chaîne légère au lieu d’avoir un pic ont hypoglobulinémie - faut alors faire un dosage des chaînes légères rapport kappa/lambda anormal à la prise de sang et la mesure de protéinurie monoclonale dans les urines

Answer 142

- Présence protéine monoclonale - taille du pic: protéine M <30 - infiltration de moelle <10% plasmocytes cloaque - pas d’hémopathie B associé - pas d’atteinte organique tissulaire liée au pic monoclonal Peut précipiter dans le rein et donner IR S’il y a une anémie il y aura des lesions osseuse: myélome multiple Ganglions de taille normale, IR: maladie Waldenstrom, amyloidose, myléome

Answer 143

- incidence augmente avec l’âge - H>F - age median 66 Chez patient asymptomatique on ne fera pas d’éléctrophorese

Answer 144

- hypergammaglobulinémie polyclonal - gammapathie monoclonale

Answer 145

- infection aigue - infection viral HIV, CMV, EBV - infection chronqiue - pathologie parasitaire - pathologie AI - pathologie hépatique

Answer 146

Chez les patients ayant pic monoclonal - presence pathologie hématologique -comme mylome multiple, lymphome, waldenstrom, amyloidose

Answer 147

Chez qqn avec MGUS risque de progression vers hémopathie maligne est de 1% Suivi: - à 3-6 mois: pour verifier que le pic est stable que c’est pas une maladie évolutive

Answer 148

Pathologies qu’on peut retrouver avec un pic monoclonal sont - liées aux plasmocytes Myélome multiple Plasmocytes est solitaire Syndrome poems -liées aux cellules B matures: LNH Maladie de waldenstrom LLC

Answer 149

Facteurs de bon pronostic: - taille du pic <15g - gammapathie de type non IgG - rapport des chaînes légères normal PEC: Si IgG <1,5g/l - prise de sang complete avec electrophoreses des proteines - immuno fixation - recherche de banjo es dans les urines - calcium - regarder si anémie Si tout est normal: follow-up à 6 mois puis tous les 12 mois ou 1x/2ans Si augmentation de 25% bilan complet Si pas IgG ou >1,5g/l - imagerie osseuse et ponction moelle

Answer 150

Petits pics peuvent donner: - neuropathie - amyloidose - POEMS syndrome - cryoglobulinémie - agglutinines froides - syndrome fanconi - schnitzels syndrome - neuropathie - xanthome torses - scelro-myxodeme

Answer 151

Physio: depot de proteines fibrillaire qui provoquent atteinte organique Types: - sénile liée à la transtyrétine - chez patients hémodialysés - avec protéine aa

Answer 152

Chaîne légère lambda prend conformation anormale depot de plaques fibrillaires Dépôts intercellulaires de substance amyloidienne formée a partir de chaînes légères Atteinte organique de l amyloidose - cardiaque faire dosage NT-proBNP - rein: sydnrome néphrotique inaugurale IR progressive - système nerveux: PNP, canal carpien - hépatomégalie avec cholestase - presentation GI rare

Answer 153

- M protéine - elevation NT-proBNP - protéinurie - syndrome néphrotique - IR - cholestase - hypothyroïdie - hypocorticisme - hyponatrémie

Answer 154

Dépend d’atteint cardiaque Stade 1: quasi pas d’atteinte cardiaque Stade II-IV: mortlaite rapide apres le diagsnotic

Answer 155

Arrivé ac antiCD38 daratumumab reponse spectaculaire Plasmocytes expriment CD38 Necessité de tt précoce

Answer 156

Les causes de neuropathie: - idiopathique: neuropathie augment avec l’âge Définition de POEMS: - pathologie rare incidence non connue probablement sous diagnostiqué - age median 55 ans - la chaîne légère tjr associé à une chaîne lambda - lesions osseuse caracteriques - pic monoclonal tout petit - maladie à augmentation du VEGF Peut devenir invalidante: chaise roulante

Answer 157

Si pic: faire squelette complet ou RMN ou pet-ct Lésions osseuse sont caractéristiques et différentes du myélome multiple Survie 3x + que myélome Tt basé sur le nombre des lesions osseuse RT/ CT

Answer 158

Rare mais à ne pas rater: tt Gammapathie monoclonale est maladie de personne agé Cause de ce type de maladies sans hémopathie: toxicité de protéine monoclonale - AL amyloidose - glomerulonephrite avec depot de IgG - fanconi DD Faire tjr échantillon d’urines

Answer 159

Bcp plus rare Syndrome lymphoproliferatif B - infiltration médullaire lymphoplasmocytaire - entre un lymphome et un myélome - pic mono laine IgM circulant lambda ou kappa Phénotype classique: - CD138, CD38, CD20 - IgM pentamerique prennetn plus de place Définition: est une macroglobulinémie: lymphome Lympho-plasmocytaire

Answer 160

Épidémiologie Rare avant 50 ans Homme x3 que la femme Terrain génétique: - formes familiers - IgM monoclonale dans la fratrie - pas de recommendation de depistage familial

Answer 161

- hasard sur prise de sang Signes généraux: - fievre, sudations nocturne, amaigrissement - asthénie - infections à répétitions IR Manifestations hémorragiques - muqueuse, cutanées - liées à une anomalie de l’hemostase priamire

Answer 162

Envahissement tumoral: - splénomégalie - ADP - anémie Plus rare: infiltration pulmoanire épanchement pleural Neuropathie senstivio-motrice peripherique: IgM peut avoir activité anti-myéline Hyperviscosité suis e manifeste par troubles neurologiques (vertiges, maux de tete, difficulé de concentration troubles oculaires

Answer 163

IgM a beaucoup plus souvent cette fonction auto-anti corps Précipitation à froid: cryoglobulinémie: - Phénomène Raynaud, acrocynaose, ulceres, purpura, urticaire au froid Type monoclonal: syndrome lymphoprolifératif type II mixte: virale/AI Type III polyclonal: virale ou AI Manifestations liées à la fonction Ac de IgM: - polynévrite sensitivo-motrice anti-glycoprotéine de la myéline - hémolyse AI - vascularite

Answer 164

MW symptomatique: - symptomes liées à IgM - liées à infiltration tumorale - symptomes B - splénomégalie - IR IgM monoclonale bénigne symptomatique: - anémie - IR - syndrome Raynaud - neuropathie - anémie hémolytique

Answer 165

Rappel; 1% de MGUS par an va évoluer vers MM Sans tt: atteints osseuse (LEsiosn ostéolytqiues imp): os tres friables, os cassées Évolution: au depart gammmapathie monoclonale du à des infections inflammmations avec apparition de mutations modification du microenvirnnment - infiltration médullaire deviendra plus importnate le pic monoclonal est souvent importnate Pic >30 g/l >10% de cellules plasmatiques monoclonales - lesions osseuses Historique:: proliferation plasmocytaire - secretion par des plasmocytes d’une Ig monoclconale. Dtetctée dans le serum ou dans les urines de malade - destruction osseuse responsable des signes cliniques - anémie, sensibilité aux infections, IR

Answer 166

1% des cancers 10% des hémopathies malignes Incidence 4,3/100 000/an H/F: 3/2 African d’Amérique plus que caucasien Âge médiane: 66 ans Type Ig: IgG 21% IgA 10-15% chaîne légère IgD ou IgE tres rarement Certains myélomes n’ont ni chaîne leger ni pic monoclonal Facteurs de risque: - H>F - age - composante génétique - FF: industrie, pétrole, cosmétique, espticides, plastique, irradiations, asbeste

Answer 167

- pic >3G - >10% de plasmocytes Maladie sans tt Patients symptomatiques critères CRAB - CA +++ - IR - anémie - bone lesions - others: hyperviscosité symptomatique, amyloidose,

Answer 168

3 types de myélomes: - stable MGUS-like - Myélome ondulent mais lentement progressif sans dommage organique - myélome rapidement progressif sans dommage organique détécté tt Probabilité d’évolution de M indolent 10% par an les 5 premières années 5% entre 5 et 10 ans 1% par >10 ans Myélome symptomatique au diagnostic: anémie ou atteinte osseuse

Answer 169

- exploration squelettique : RX: crane et volonté IRM: poivre et sel, infiltration diffuse, urgence si épidurite FDG- PET-CT - exploration biologique: des proteines sérique et urinaires, electrophoreses, immuno fixation, dosage chaînes libres kappa et lambda, VS+, Hb, Ca +++ fonction rénale Bêta 2 mmicroglobuline, albumine, LDH - ponction biopsie médullaire: médullogramme % cell plasmocytaires Morphologie Immunophénotypage conventionnel Caryotype Fluorescence in situ hybridation en fonction du type d’anomalie chromosomique le patient sera +/- à risque d’une maladie plus aggressive et d’un mauvais pronostic Retenir chromosome de Philadelphie

Answer 170

Se base sur beta 2 microglobuline et albumine Permet de déterminer la survie assez facilement dans tous les cas + LDH + translocation (del 17p, la translocation 4-14)

Answer 171

Éligible pour autogreffe : jsq 65-70 ans Donner induction avant la greffe on récolte les cellules de patient on donne CT et puis on greffe Donner tjr ctc car potentialise l’effet de tt Thalidomide Pomalidomide Lenalidomide

Answer 172

Effets secondaires: - tt immunomodulateurs: thalidomide,pomalidomide, lenalidomide risque TE MM deja risuqe TE ++ 4-6 semaines: HBPM Dès hospitalisai ont aussi + neuropathie + HTA, surcharge pondérale, risque du DT du aux CTC

Answer 173

- vaccination contre neo poco que - infections à répétitions et deficit en Ig efficaces IVIg mensuel - prophylaxie anti viral ATB bactérie et ACV - prophylaxie TE - prophylaxie fonction rénale Pas des ains Pas de produit contraste iodé Informer face au risque de la déshydrations Risque hyprCa Pas de diurétiques Bien ctrl DT Rechercher amyloidose Rechercher ctrl HTA

Answer 174

Prévenir: education du patient Pas AINS Pas PC Apports hydriques +++ Pas AINS éviter IEC TT: - hyperhydration - arret toxiques - adapter les doses de tt - correction hyperCa - tt de maladie et hospit

Answer 175

Mylome + syndrome confusionnel HyperCa: syndrome confusionnel Déshydratation extracell, soif, augmentation de la diurèse, troubles digestifs, égaux, cardiaques qui, faiblesse musculaire TT: - hyperhydratation - bisphosphonates - éviter nephrotoxiques - hospit avec mise en route du tt

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