Hemorragias del tercer trimestre Flashcards
(32 cards)
Placenta previa
Se produce cuando la placenta se inserta en el segmento uterino inferior de modo que puedo incluir el orificio cervical interno (OCI). La incidencia es de 1 por cada 200 embarazos. Es la causa más frecuente de hemorragia en el tercer trimestre.
Clasificación de placenta previa
• placentas oclusivas
- Placenta oclusiva total (tipo I): ocluye totalmente el OCI.
-Placenta oclusiva parcial (tipo II): cubre parcialmente el OCI.
• placentas no oclusivas
-Placenta marginal (tipo III): llega hasta OCI sin sobrepasarlo (0-2 cm)
-Placenta lateral o de inserción baja (tipo IV): no llega al OCI (de 2 a 7 cm)
Etiología de placenta previa
En general es desconocida. Son factores favorecedores la multiparidad, edad avanzada, antecedentes de abortos, cicatrices (cesáreas anteriores) o patología uterina, la gestación múltiple y el tabaco.
Clínica de placenta previa
El síntoma típico es la aparición de una hemorragia episódica, roja, abundante, recurrente e indolora. El Estado materno se correlaciona con la pérdida hemática. El feto suele afectarse poco, siendo la prematuridad la causa más frecuente de muerte fetal.
Diagnóstico de placenta previa
El diagnóstico clínico se sospecha por las características de la metrorragia. La técnica de elección para el diagnóstico de la ecografía (después de las 28 semanas). Nunca debe realizarse el tacto vaginal en estos casos porque podemos desprender la placenta y originar una hemorragia que puede ser fatal.
El diagnóstico se confirma con
Ecografía del tercer trimestre
Por qué la ecografía del segundo trimestre no es fiable
Porque el 50% de las placentas de inserción baja se convierten en placentas de inserción normal al formarse el segmento inferior a lo largo del tercer trimestre
Pronóstico materno en la placenta previa
Son frecuentes las hemorragias en el alumbramiento a veces deben transfundirse. La CID NO ES FRECUENTE.
Pronóstico fetal en placenta previa
Muerte en el 15% de los casos. Es frecuente el sufrimiento fetal agudo y la prematuridad.
Actitud ante una hemorragia grave en placenta previa
Cesárea urgente sea cual sea la edad gestacional
Si la hemorragia es leve
dependerá de la madurez fetal: feto maduro y PP no oclusiva (marginal o de inserción baja): parto vaginal
Feto maduro y PP oclusiva: cesárea.
En casos en los que la placenta ocluya menos el 10% del OCI y la paciente esté de parto, se puede intentar parto vaginal
Actitud ante un feto inmaduro en placenta previa
Ingreso hospitalario con actitud expectante. Se pautan corticoides para la maduración pulmonar.
Es una de las contraindicaciones de la tocó lisis
Sangrado por placenta previa
Actitud ante un feto muerto en placenta previa
Parto vaginal, salvo PP oclusiva total
Abruptio placentae o desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta (DPPNI)
Consiste en la separación total o parcial de una placenta normalmente inserta en la pared uterina. Es la segunda causa más frecuente de hemorragia en la segunda mitad del embarazo, después de la placenta previa. Tiene una incidencia de 1 de cada 120 partos.
Etiología del abruptio placentae
Poco conocida. Son factores favorecedores los siguientes:
-Multiparidad
-Madre añosa (mayor de 35 años)
-HTA (factor que más claramente se asocia al abruptio), preeclampsia
-Enfermedades renales, diabetes
-Toxemia
-Rotura prematura de membranas brusca, cordón umbilical corto, descomprensión brusca en la rotura prematura de membrana de un polihidramnios
-Traumatismos, amniocentesis
-Déficit de ácido fólico
-Tabaco y cocaína
-Hipofibrinogenemia congénita
-Presencia de anticoagulante lúpico en sangre
Por qué se debe suplementar con ácido fólico en el tercer trimestre
Porque previene el abruptio y disminuye el riesgo de preeclampsia
Clínica del abruptio placentae
-desprendimiento leve o incipiente (<30%): no se produce afectación materna ni fetal. La sangre queda retenida formandose un hematoma retroplacentario o sale al exterior, hemorragia escasa normalmente oscura; puede ir acompañada de una leve molestia en hipogastrio. El útero puede no relajarse entre las contracciones.
-desprendimiento moderado (30-50%): se produce un dolor uterino continuo que aparece de forma brusca o gradual y que se sigue de hemorragia vaginal oscura. El útero está hipertónico y es doloroso a la palpación.
-Desprendimiento masivo (>50%): dolor brusco y persistente por la gran hipertonía uterina. Al final se produce una infiltración sanguínea del miometrio que le impide contraerse, causando una atonía muy difícil de revertir. Es el útero de Couvelaire, de aspecto atigrado por dicha infiltración. La hemorragia externa moderada es de sangre oscura. El feto presenta sufrimiento importante o está muerto. La madre está claramente afectada y al final se produce el choque hipovolémico.
Diagnóstico del abruptio placentae
Clínica y ecografía
Pronóstico del abruptio placentae
Peor para el feto. La mortalidad materna es menor del 1% mientras que la mortalidad fetal alcanza el 50 al 70%.
Tratamiento del abruptio placentae
El tratamiento fundamental es finalizar la gestación lo antes posible.
Si el efecto está vivo: extracción urgente.
Si el feto está muerto y las condiciones materna lo permiten: parto vaginal.
Es importante tratar el choque hipovolémico y las alteraciones de la coagulación
Complicaciones del abruptio placentae
-alteraciones de la coagulación (10%)
-insuficiencia renal aguda debido al colapso hipovolémico
-Embolismo de líquido amniótico (raro)
-Hemorragias en el alumbramiento
-Útero de Couvelaire
-Síndrome de Sheehan o necrosis hipofisaria
Constituye la causa más frecuente de coagulación intravascular diseminada en la gestación
DPPNI
Rotura de vasa previa
Es poco frecuente. Se produce cuando el cordón umbilical se inserta en las membranas en lugar de en el centro de la placenta. Al producirse la amniorrexis los vasos se seccionan y se produce el sangrado
