HEP 4 Flashcards
1
Q
Descreva a anatomia das vias biliares.
A
.Vias biliares intra-hepáticas
.Ductos hepáticos direito e esquerdo
.Ducto hepático comum
.Ducto cístico
.Ducto hepático principal ou Colédoco (cístico + hepático comum)
.Ampola de Vater (esfíncter de Oddi)
-junção do colédoco com ducto pancreático principal
2
Q
O que é o triângulo de Calot? Qual sua importância?
A
Região delimitada por:
- borda hepática (limite superior)
- ducto cístico (limite direito)
- ducto hepático comum (limite esquerdo)
Importante identificá-lo durante a cirurgia para localizar a ARTÉRIA CÍSTICA, que deve ser ligada na colecistectomia.
3
Q
Qual o espectro das doenças biliares? Quais fazem icterícia?
A
.Vesícula: colelitíase
.Impactado na vesícula ou ducto cístico: colecistite
.Colédoco: coledocolitíase e colangite aguda
.Ducto pancreático: pancreatite aguda
Icterícia: coledocolitíase e colangite aguda
4
Q
Por que colecistite aguda não faz icterícia?
A
Pois não impede escoamento da bile produzida no fígado
5
Q
Quais os tipos de cálculos biliares? Onde são formados?
A
.Amarelo: vesícula biliar
.Preto: vesícula biliar
.Castanho: colédoco
6
Q
Quais as características dos cálculos amarelos?
A
.+ comum .colesterol .não pigmentado .radiotransparente .vesícula biliar
7
Q
Quais os FR dos cálculos amarelos?
A
.Mulher (mais gordura)
.Estrogênio (concentra colesterol na bile)
.Idade
.Obesidade
.Emagrecimento rápido (eliminação maior de colesterol)
.Drogas (Clofibrato)
.Ileopatias (Crohn, ressecção) - menor circulação enterohepática dos sais biliares (responsável pela dissolução dos cristais)
8
Q
Quais as características dos cálculos pretos?
A
.2o + comum
.bilirrubinato de cálcio
.pigmentado
.vesícula biliar
9
Q
Qual o FR principal dos cálculos pretos?
A
.Hemólise crônica
.Cirrose (incapacidade de conjugação BI > BD)
10
Q
Quais as características dos cálculos castanhos?
A
.+ raro
.bilirrubinato de cálcio (igual o preto, mas diferente organização)
.colédoco
11
Q
Quais os FR dos cálculos castanhos?
A
.Obstrução biliar
.Colonização bacteriana
12
Q
O que é colelitíase?
A
Cálculo em vesícula biliar
13
Q
Qual a clínica da colelitíase?
A
.Assintomático (+ comum)
.Cólica biliar:
-após libação alimentar (churrascão)
-alívio progressivo (~6h)
14
Q
Como é o dx da colelitíase?
A
.USG é o padrão-ouro: nódulos hiperecoicos com sombra acústica posterior (ao contrário de pólipos)
15
Q
Como é o tratamento da colelitíase?
A
.Colecistectomia videolaparoscópica
16
Q
Quando tratar a colelitíase?
A
.Sintomáticos .Complicações (pancreatite aguda biliar) .Assintomáticos se: ->2,5-3,0 cm -pólipo -porcelana (rX) -anemia hemolítica -anomalia congênita -cx bariátrica (obesidade + emagrecimento; hoje em dia não faz mais tanto) -transplante cardíaco
17
Q
Por que operar uma colelitíase assintomática com cálculo >3cm, pólipos de alto risco, porcelana, anomalia congênita, anemia hemolítica?
A
.Risco de câncer de vesícula
.Novos cálculos
18
Q
Qual o problema de cálculos biliares pequenos? E de cálculos biliares grandes?
A
Pequenos: pancreatite
Grandes: câncer vesícula
19
Q
O que é a colecistite aguda?
A
Inflamação da vesícula por um cálculo impactado no infundíbulo ou no ducto cístico.
20
Q
Qual a fisiopatologia da colecistite aguda?
A
Obstrução > distensão + inflamação + proliferação bacteriana
21
Q
Qual a clínica da colecistite aguda?
A
.Dor DURADOURA (>6h)
.Febre
.Sinal de MURPHY
*Pode ter leve aumento de bilirrubinas e enzimas canaliculares, mas nada muito evidente
22
Q
O que é o sinal de Murphy?
A
Interrupção súbita da inspiração durante a palpação profunda do ponto cístico
23
Q
Como é o dx da colecistite aguda? Qual o exame + utilizado? Qual o padrão-ouro?
A
.USG (+ utilizado): cálculo impactado + espessamento da parede
.Cintilografia biliar (padrão-ouro): ausência de contraste na vesícula biliar
24
Q
Qual o tratamento da colecistite aguda?
A
.Medidas gerais: analgesia, hidratação, correção DHE
.ATB
.CVL idealmente <72h (colecistectomia videolaparoscópica)
25
Qual a opção terapêutica para o paciente com colecistite aguda que não pode ser operado?
.Colecistostomia percutânea
26
Como é o dx da colecistite aguda SEGUNDO O TOKYO GUIDELINE?
Clínica + laboratório + imagem:
.A: sinais de inflamação local (Murphy +, dor em QSD, massa em QSD)
.B: sinais de inflamação sistêmica (febre, leucocitose, PCR elevada)
.C: USG compatível
- SUSPEITA: A + B
- CONFIRMADO: A + B + C
27
Como é a classificação da colecistite aguda SEGUNDO O TOKYO GUIDELINE?
.III (grave): disfunção orgânica
.II (moderada): algum dos seguintes, mas sem disfunção orgânica
- leucocitose >18.000
- massa palpável e dolorosa em QSD
- >72h
- sinal de complicação local
.I (leve): sem critérios para moderada ou grave
28
Qual a conduta na colecistite aguda, de acordo com os graus do TOKYO GUIDELINE?
Todos: ATB + suporte
.Grau I (leve): CVL precoce <72h
-ATB + CVL tardia se não tolerar cirurgia no momento
.Grau II (moderado): CVL em centros especializados
-ATB + colecistostomia se não tolerar cirurgia no momento
.Grau III (grave): correção da disfunção orgânica + CVL após estabilização
-ATB + colecistostomia se não tolerar cirurgia no momento
29
Quando realizar a colecistostomia no tratamento da colecistite aguda, SEGUNDO O TOKYO GUIDELINE?
Grau II ou III, se não tolerar CVL no momento.
Grau I não precisa, basta ATB.
30
Quais as complicações da colecistite aguda?
.Perfuração
| .Colecistite aguda enfisematosa
31
Quais as consequências da perfuração na colecistite aguda? Como suspeitar cada uma? Qual a conduta em cada?
.Livre: peritonite
- febre + leucocitose
- cirurgia videolaparoscópica de urgência
.Bloqueada: abscesso
-avaliar colecistostomia
.Fístula:
-íleo biliar: tríade de Rigler (obstrução delgado + cálculo ectópico + pneumobilia)
32
O que é a colecistite aguda enfisematosa?
Infecção por Clostridium (gás na parede da vesícula)
33
Como é feito o dx da colecistite aguda enfisematosa?
TC
34
O que é a colecistite aguda alitiásica?
Colecistite aguda sem cálculos
35
Qual o perfil de pacientes que apresentam colecistite aguda alitiásica?
Pacientes graves, em jejum/NPT
36
Qual a clínica da colecistite aguda alitiásica?
.Igual à colecistite aguda calculosa!
.O problema é: maioria dos pacientes estão graves e sedados... A dica é:
-UTI + febre + leucocitose > USG
37
Quando suspeitar de colecistite aguda alitiásica? Como proceder?
UTI + febre + leucocitose > USG
38
Qual o tratamento da colecistite aguda alitiásica?
.Igual a colecistite aguda calculosa
| .geralmente, os pacientes são mais graves > colecistostomia
39
O que é a síndrome de Mirizzi?
Compressão do ducto hepático comum por um cálculo impactado no infundíbulo ou ducto cístico
40
Quando suspeitar na síndrome de Mirizzi?
Colecistite aguda com ICTERÍCIA
41
Como é feito o dx da síndrome de Mirizzi?
CPRE intraoperatória
42
Como é o tratamento da síndrome de Mirizzi?
.CVL
se fístula:
.+/- drenagem
.+/- anastomose biliodigestiva
43
O que a coledocolitíase?
Presença de cálculo no colédoco
44
Como é a classificação da coledocolitíase? Qual a + comum?
.Primária: cálculos castanhos, formados dentro do colédoco
.Secundária (+ comum): cálculo amarelo, formado na vesícula
45
Qual a clínica da coledocolitíase?
.Assintomáticos (50%)
.Icterícia FLUTUANTE
.Vesícula impalpável (atrofiada pela colelitíase crônica)
46
Como se caracteriza a icterícia na coledocolitíase?
FLUTUANTE, pois há mecanismos que permitem momentaneamente um escoamento ao menos parcial.
47
A vesícula é palpável ou não na coledocolitíase? Por quê?
Não palpável, pois na maioria dos casos é coledocolitíase secundária à colelitíase, que cursa com vesícula atrófica
48
Como é o dx da coledocolitíase? Qual o 1o exame? Qual o melhor exame?
.USG (1o exame): dilatação >5mm e pode ver cálculos
| .ColangioRNM ou CPRE: confirmam o dx
49
Quais exames para investigar a coledocolitíase no paciente com colelitíase? Qual a importância desse ddx?
.USG
.BTF
.FAL
.Transaminases
Importante diferenciar porque toda coledocolitíase deve ser abordada, ao contrário da colelitíase
50
Quais resultados clínico-laboratoriais me indicam alto risco para coledocolitíase vs colelitíase? Qual a conduta?
.Cálculo em colédoco
.Icterícia flutuante
.Colestase
Conduta = CPRE (dx + tto)
51
Quais resultados clínico-laboratoriais me indicam médio risco para coledocolitíase vs colelitíase? Qual a conduta?
.Colédoco >5mm + 2:
- HPP de colecistite, pancreatite ou colangite
- Elevação de bilirrubina, FA, transaminases
.CD = Colângio RNM, US endoscópico ou colangio intra-operatória
52
Quais resultados clínico-laboratoriais me indicam baixo risco para coledocolitíase vs colelitíase? Qual a conduta?
.Colédoco <5mm
.CD = colangiografia intra-operatória
53
Quando tratar a coledocolitíase?
.Sempre
54
Por que devo tratar toda coledocolitíase?
Pelo risco de colangite aguda
55
Quais fatores determinam o tratamento na coledocolitíase?
.Dx antes/depois da CVL
.Localização (intra-hepática)
.Primária
56
Qual o tratamento da coledocolitíase no diagnóstico ANTES da CVL?
.CPRE
57
Qual o tratamento da coledocolitíase no diagnóstico DURANTE a CVL?
.Exploração cirúrgica ou CPRE depois
58
Qual o tratamento da coledocolitíase no intra-hepático?
.Derivação biliodigestiva
59
Qual o tratamento da coledocolitíase primária?
.Derivação biliodigestiva
60
O que é a colangite aguda?
Infecção das vias biliares
61
Qual a fisiopatologia da colangite aguda?
Obstrução + infecção
62
Quais as causas de colangite aguda?
.Coledocolitíase (+ comum)
.Tumores
.Estenose
63
Como é classificada a colangite aguda?
.Não grave: tríade de Charcot
.Grave: pêntade de Reynolds
-tóxica aguda
-supurativa
64
Qual a clínica da colangite aguda não grave?
.Tríade de Charcot:
- febre com calafrio
- icterícia
- dor abdominal
65
Qual o tratamento da colangite aguda não grave?
.ATB: resposta dramática!
| .Drenagem das vias biliares ELETIVA
66
Qual a clínica da colangite aguda grave?
.Pêntade de Reynolds:
- Tríade de Charcot
- Hipotensão
- Depressão do SNC
67
Qual o tratamento da colangite aguda grave?
.ATB: resposta insuficiente
| .Drenagem das vias biliares IMEDIATA
68
Como é o dx da colangite aguda, segundo o TOKYO GUIDELINE?
Clínica + Laboratório + Imagem
.A: sinais de inflamação sistêmica (febre e/ou calafrios, achados laboratoriais)
.B: colestase (icterícia, alteração de função hepática)
.C: imagem (dilatação de vias biliares, evidência de obstrução)
SUSPEITA: A + B ou C
CONFIRMADO: A + B + C
69
Como é a classificação da colangite aguda, segundo o TOKYO GUIDELINE?
```
.Grau III: grave
-disfunção orgânica
.Grau II: moderada
-febre >39
-leucocitose ou leucopenia
-idosos
-sem disfunção orgânica
.Grau I: leve
-sem critérios
```
70
Como é o tratamento da colangite aguda, segundo o TOKYO GUIDELINE?
.Grau I: ATB + drenagem se refratário
.Grau II: ATB + drenagem de urgência
.Grau III: ATB + drenagem de emergência
71
Como é feita a drenagem das vias biliares na colangite aguda?
Esfincterectomia endoscópica
72
Quais os ddx da icterícia obstrutiva?
.Coledocolitíase
.Tumores periampulares
.Tumor de Klatskin
73
Quais são os tumores periampulares? Qual o + comum?
.Cabeça de pâncreas (+ comum)
.Colangiocarcinoma distal
.Duodeno
.Ampola de Vater
74
Qual a clínica dos tumores periampulares?
.Icterícia NÃO FLUTUANTE e PROGRESSIVA
.Sd colestática MARCANTE: colúria, acolia, prurido (raramente evidente na coledocolitíase)
.Sinal de Courvoisier-Terrier (vesícula palpável e indolor)
.Episódios de colangite aguda
75
Qual a diferença entre a icterícia da coledocolitíase e dos tumores periampulares?
.Coledocolitíase: icterícia flutuante
| .Tumores periampulares: progressiva
76
Qual a particularidade na clínica do câncer de ampola de Vater?
Pode ter períodos de icterícia flutuante + melena
.Conforme o tumor cresce, há mais icterícia, mas em algum ponto há perda da vascularização da porção mais distal do tumor, necrosando e aliviando a icterícia
77
Qual o tratamento dos tumores periampulares?
.Maioria já é avançado, paliativo (endoprótese, derivação biliodigestiva ou punção da via biliar)
.Duodenopancreatectomia
78
O que é o tumor de Klatskin?
Colangiocarcinoma proximal (peri-hilar, acima do ducto cístico)
*É o colangiocarcinoma mais comum
79
Qual a clínica do tumor de Klatskin?
.Icterícia PROGRESSIVA mas SEM sinal de Courvoisier-Terrier
| .USG com vias biliares extra-hepáticas normais, fígado com volume aumentado
80
Como é o USG de vias biliares no tumor de Klatskin?
.Vesícula murcha
.Dilatação das vias INTRA-HEPÁTICAS
.Fígado de volume aumentado
81
Dx principal:
| -Icterícia flutuante
Coledocolitíase
82
Dx principal:
- Icterícia progressiva
- Sinal de Courvoisier-Terrier
Tumor periampular
83
Dx principal:
- Icterícia progressiva
- Sinal de Courvoisier-Terrier
- Período de atenuação + melena
Câncer de ampola
84
Dx principal:
- Icterícia progressiva
- sem sinal de Courvoisier-Terrier
Tumor de Klatskin (colangiocarcinoma proximal)
85
Qual o ddx da síndrome colestática?
.Doença calculosa biliar
.Neoplasia maligna da via biliar
.Doença autoimune da via biliar (colangite biliar e colangite esclerosante)
86
Qual o 1o exame na investigação da síndrome colestática?
.USG
87
Quais resultados clínico-laboratoriais me indicam muito baixo risco para coledocolitíase vs colelitíase? Qual a conduta?
.Sem fatores de risco
.CD = colecistectomia videolaparoscópica
88
Qual o tratamento do tumor de Klatskin?
Paliativo
89
Paciente alcoólatra, ascítico, sinais de cirrose hepática, chega no PS com febre + dor abdominal + icterícia. Qual o ddx?
Aos exames laboratoriais, apresenta AST 400, ALT 200, leucocitose 20.000. Qual o dx?
.Colangite aguda
.PBE
.Hepatite alcoólica
> Hepatite alcoólica: TGO>TGP, reação leucemoide
90
Qual a associação entre Mirizzi e câncer de vesícula?
Maior incidência de Ca de vesícula
91
Quando operar um pólipo biliar? É operado por vídeo ou aberta?
```
.>60a
.>1cm
.Crescimento
.Sintomático
.Coexistência de cálculos
.Colangite esclerosante
```
>Colecistectomia por VÍDEO, não precisa ser aberta!
92
Quais as 2 lesões iatrogênicas da via biliar?
.Fístula (clip escapou)
.Estenose
Pode acometer ducto cístico e ductos hepáticos
93
Qual o tratamento da lesão iatrogênica das vias biliares?
.Pequena: ligadura
.Grande (ducto principal): anastomose biliodigestiva ou CPRE com prótese
-intraoperatório: dreno de Kehr é uma opção
94
Quais os sinais de alarme do pólipo de vesícula? Qual a conduta?
```
Colecistectomia (aberta ou vídeo):
.Pólipo + cálculo
.Idade >50a
.>1cm
.USG acompanhamento com crescimento
```
95
Quais os FR para ca de vesícula?
.Litíase (+ pólipo)
.Vesícula em porcelana
.Colangite esclerosante
.Cistos de via biliar
96
Qual a clínica do ca de vesícula?
Assintomático
97
Qual o tratamento do ca de vesícula?
.T1 (muscular): colecistectomia
.T2 (ultrapassa a muscular): colecistectomia estendida (retira lobos IVb e V do fígado)
.T3 (perfura a serosa): colecistectomia radical (lobo direito inteiro do fígado)
.T4 (invade estruturas adjacentes): paliativo (dreno biliar, analgesia)
98
Qual a fisiopatologia dos cistos de via biliar?
Junção pancreato-biliar longa > maior resistência > refluxo da secreção pancreática para a via biliar > destruição da via biliar > cistos
*Pode inclusive ser intra-hepático: cistos múltiplos em parênquima hepático
99
Qual a clínica dos cistos de via biliar?
.Tríade:
- icterícia
- dor no QSD
- massa palpável
100
Qual o tratamento dos cistos de via biliar?
.Extra-hepático: colecistectomia + ressecção da via biliar + anastomose da via biliar
.Intra-hepático: hepatectomia parcial ou transplante hepático
101
Idoso com febre + dor abdominal + icterícia + sonolência. Qual a conduta?
.USG para detectar no mínimo dilatação do colédoco > drenagem imediata após confirmação
-pode ser uma hepatite, por isso o USG!
102
Idosa submetida a CPRE para retirada de cálculo biliar. Evolui com dor abdominal, náuseas e vômitos, amilase elevada e íleo. TC revelou ar periduodenal. Qual o dx e conduta?
.Perfuração duodenal durante endoscopia
.Conduta: ATB + NPT
-se refratário: tratamento endoscópico ou cirúrgico
103
Na cirurgia de vias biliares, qual a utilidade do dreno de Penrose subhepático e o dreno de Kehr? Qual deve ser retirado 1o?
.Penrose: detectar fístula biliar
.Kehr: evitar a estenose e fístula da via biliar (reduz a pressão intraluminal)
Retirar 1o o dreno de Penrose
104
Qual a conduta na gestante com indicação de colecistectomia?
Seguir indicação, de preferência no 2o tri
105
Mulher 55 anos retorna ao PS após 3 dias de colecistectomia por colecistite aguda, queixa-se atualmente de dor abdominal + icterícia. BT, FA e GGT elevados. Cite 2 ddx.
.Coledocolitíase residual
| .Ligadura inadvertida de colédoco
106
Mulher 44a com dor abdominal e icterícia há 2 dias. Taquicardica, taquipneica e hipocorada. Leuco 8500 com bast 4%. Enzimas canaliculares elevadas. ColangioRNM revela coledocolitíase. Qual a conduta?
Fase aguda de coledocolitíase: tratamento clínico inicial (jejum, analgesia), CPRE eletiva
107
Quais os critérios de Milão para transplante hepático no CHC?
. Lesão única <5cm
| . Até 3 lesões <3cm
108
Paciente com quadro clássico de colangite com pentade de Reynolds. Qual a importância do USG aqui?
Apesar do caso ser clássico, ainda pode ser uma hepatite viral. Devo drenar a via biliar apenas após confirmar obstrução de coledoco
109
Paciente com CHC com sangramento ativo. Possui critérios para transplante hepático. Qual a conduta, em cenários ideais?
Angioembolizacao
110
Mulher 90a com colecistite aguda grave é submetida a colecistostomia. Após 4 semanas o débito é de 200ml/dia. O que pode estar ocorrendo? Qual a conduta?
Nova obstrução por colelitíase ou coledocolitiase
Colangiografia via dreno
