HEP 3 Flashcards
1
Q
Quais os 2 mecanismos fisiopatogênicos das complicações da cirrose hepática?
A
.Hipertensão porta
.Disfunção hepatocelular
2
Q
Quais os vasos que formam a veia porta?
A
.Mesentérica superior .Gástricas E e D: -esofágicas .Esplênica: -mesentérica inferior -gástricas curtas -retais
3
Q
O que é o sinal de Cruveilhier-Baumgarten?
A
Sopro e frêmito na circulação em cabeça de medusa
4
Q
Por que a hipertensão porta faz encefalopatia?
A
Conteúdo absorvido no intestino sem passagem hepática
5
Q
Qual fenômeno deve estar presente para ocorrer a ascite?
A
Hipertensão sinusoidal
6
Q
Como é classificada a hipertensão porta? Quais delas não provocam ascite (geralmente)?
A
.Pré-hepática (pouca ascite, muita varizes)
.Intra-hepática
-pré-sonusoidal (pouca ascite, muita varizes)
-sinusoidal
-pós-sinusoidal (muita ascite, poucas varizes)
.Pós-hepática (muita ascite, poucas varizes)
*Ascite é uma forma de aliviar a pressão da veia porta, reduzindo o risco de varizes
7
Q
Quais as causas de hipertensão porta pré-hepática?
A
.Trombose portal
.Trombose esplênica
8
Q
Quais as 2 condições mais associadas à trombose portal?
A
.Hipercoagulabilidade
.Neonatologia: cateter umbilical infectado
9
Q
Qual a condição mais associada à trombose esplênica?
A
Pancreatite crônica
-varizes de fundo gástrico isolados
10
Q
Qual o local da lesão na hipertensão porta intra-hepática pré-sinusoidal?
A
Espaço porta (antes do sinusoide)
11
Q
Qual a principal causa de hipertensão porta intra-hepática pré-sinusoidal?
A
.Esquistossomose
12
Q
Por que a esquistossomose faz ascite, se a princípio gera hipertensão porta intra-hepática PRÉ-sinusoidal?
A
Ascite ocorre quando há progressão da doença, com acometimento inflamatório dos sinusoides! Além disso, a ascite também se deve ao quadro de desnutrição e hipoalbuminemia
13
Q
Qual a principal causa de hipertensão porta intra-hepática sinusoidal?
A
.Cirrose
14
Q
Qual o local da lesão na hipertensão porta intra-hepática pós-sinusoidal?
A
Veia centrolobular
15
Q
Quais as causas de hipertensão porta intra-hepática pós-sinusoidal?
A
Doença veno-oclusiva:
- neoplasias
- doença enxerto-hospedeiro
- doença do chá da jamaica (maria-mole)
16
Q
Quais as causas de hipertensão porta pós-hepática?
A
.Doenças cardíacas: -ICC -Pericardite constritiva -insuficiência tricúspide .Trombose da veia hepática (Sd de Budd-Chiari) .Obstrução da veia cava: -trombose -neoplasia
17
Q
Quais exames complementares podem auxiliar o dx da hipertensão porta?
A
.USG com Doppler
.Elastografia
.Gradiente pressórico entre porta e VCI
18
Q
Qual o achado do USG com doppler na hipertensão porta?
A
.Aumento do calibre da veia porta e esplênica
.Fluxo hepato-fugal (circulação colateral)
19
Q
Quais os 3 cenários possíveis na abordagem das varizes esôfago-gástricas?
A
1: nunca sangrou (profilaxia 1a)
2: está sangrando (tratamento)
3: já sangrou (profilaxia 2a)
20
Q
Quais as varizes candidatas à profilaxia 1a?
A
Alto risco de sangramento:
- calibre >5mm
- manchas vermelho-cereja (Cherry red spots)
- hepatopatia avançada (Child B e C)
21
Q
Como é feita a profilaxia 1a do sangramento de varizes esôfago-gástricas?
A
Escolher uma opção apenas na profilaxia:
- farmacológica (1a escolha): BB não seletivo VO (Propranolol na maior dose tolerável)
- endoscópica (se BB não tolerável): ligadura elástica
22
Q
Qual a conduta na HDA?
A
.1o: estabilização hemodinâmica
.IBPs
.Terlipressina/Octreotide (vasoconstrictor esplênico)
.suspender BB
.procinéticos (facilita EDA)
.ATB: Ceftriaxona ou Quinolona (profilaxia da PBE)
.EDA de urgência (até 12-24h)
23
Q
Qual o uso dos IBPs na HDA? E da Terlipressina/Octreotide? Quando iniciar essas medicações?
A
IBP > DUP
Terlipressina/Octreotide > varizes esôfago-gástricas (vasoconstrictor esplênico)
Podem e devem ser usadas desde o início da estabilização, não precisando de confirmação endoscópica
24
Q
Qual a conduta definitiva IDEAL na HDA?
A
.EDA em até 12h
- varizes esofágicas: ligadura elástica
- varizes gástricas: esclerose com cianoacrilato
25
Quais as terapias endoscópicas possíveis para as varizes esôfago-gástricas? Qual é utilizada na:
- profilaxia 1a
- tratamento
Ligadura elástica e esclerose com cianoacrilato
- profilaxia 1a: ligadura elástica
- tratamento de varizes esofágicas: ligadura elástica
- tratamento de varizes gástricas: esclerose com cianoacrilato
26
Qual a conduta na HDA sem disponibilidade de EDA ou com sangramento incontrolável por EDA + drogas?
Balão de Sengstaken-Blakemore
*Proteger via aérea antes
27
O que é o TIPS? Quando é utilizado?
Shunt portossistêmico intra-hepático transjugular (stent entre a veia porta e as veias supra-hepáticas)
Usado na hemorragia de varizes esôfago-gástricas refratárias à EDA e balão. Controla também a ascite.
28
Qual o problema do TIPS?
Pode induzir encefalopatia por excesso de retorno venoso ao coração, que conduz o volume em excesso ao cérebro
29
Quais as CI do TIPS?
```
.Encefalopatia prévia ou atual
.Insuficiência cardíaca, pulmonar ou hepática grave
.Doença policística do fígado
.Abscesso hepático
.Sepse
```
30
Quando devo fazer profilaxia 2a do sangramento de varizes esôfago-gástricas?
Sempre
31
Como é feita a profilaxia 2a do sangramento de varizes esôfago-gástricas?
Os dois:
- farmacológico: BB
- endoscópico: ligadura elástica
TIPS, cirurgia eletiva ou transplante se nova HDA apesar da profilaxia 2a
*Cirurgia eletiva: shunt seletivo (retira a veia esplênica, alivia a pressão porta mas ainda mantém a drenagem do TGI para o fígado)
32
Qual o ponto para a paracentese?
.Espinha ilíaca anterossuperior E, 3cm medial e 3cm superior
33
Por que a paracentese geralmente é realizada à esquerda?
Geralmente esses pacientes já apresentam encefalopatia hepática, estando em uso de lactulona, que tem o efeito colateral de dilatação de ceco.
34
A coagulopatia, frequente nos hepatopatas, contraindica a paracentese?
NÃO
35
Quais as contraindicações da paracentese?
.CIVD
| .Hiperfibrinólise
36
O que é o GASA? Qual seu uso?
Gradiente Albumina Soro - Ascite
.Divide as causas de ascite em:
- GASA +1,1: transudato. Hipertensão porta
- GASA -1,1: exsudato. Neoplasia, TB, pâncreas, nefrótica
37
O que o GASA elevado (>1,1) me indica?
Hipertensão porta
38
Como abordar a ascite com GASA elevado (>1,1)?
HIPERTENSÃO PORTA
Avaliar proteinemia:
-PTN <2,5: cirrose hepática (hipertensão porta intra-hepática)
-PTN >2,5: ICC ou Budd-Chiari (hipertensão porta pós-hepática)
39
GASA >1,1
PTN <2,5
Etiologia = ?
Hipertensão porta intra-hepática (cirrose hepática)
40
GASA >1,1
PTN >2,5
Etiologia = ?
Hipertensão porta pós-hepática (ICC, Budd-Chiari)
41
O que o GASA baixo (<1,1) me indica?
Não é hipertensão porta.
- Neoplasias
- TB
- Pâncreas
- Nefrótica
42
Como abordar a ascite com GASA reduzido (<1,1)?
Avaliar proteinemia:
- PTN <2,5: nefrótica
- PTN >2,5: neoplasias, TB, pâncreas
ADA elevado: TB
43
Como investigar uma ascite?
Paracentese:
- Aspecto macroscópico
- GASA
- citometria e citologia
- bioquímica
- Gram e cultura
44
Como o aspecto macroscópico do líquido ascítico pode nos ajudar na investigação?
.Seroso: cirrótico;
.Hemorrágico: acidente de punção, neoplasias;
.Turvo: infecção, ascite quilosa.
45
Como a citometria e citologia pode nos ajudar na investigação da ascite?
.Neoplasias
| .PMN > 250: Peritonite bacteriana (PBE ou PBS)
46
Como a bioquímica pode nos ajudar na investigação da ascite?
.Albumina (GASA)
.PTN, glicose, LDH (PBE vs PBS)
.Triglicerídeos (quilosa)
47
Como é a abordagem terapêutica da ascite?
.Restrição de sódio
.Restrição hídrica (s/n)
.Diuréticos
.Paracentese de alívio (s/n)
48
Qual a restrição de sódio na ascite?
2g Na / dia (4-6g de sal)
49
Quando devo fazer restrição hídrica na ascite?
Hiponatremia
50
Qual a ressalva na restrição hídrica na ascite?
Pode piorar a volemia real do paciente.
51
Como é feito os diuréticos na ascite?
Terapia dupla: Espironolactona + Furosemida\
.Espironolactona: impede que haja hiperativação do SRAA que resultaria em acúmulo de líquido e, assim, piora da ascite
52
Qual a relação E:F dos diuréticos na ascite?
Espironolactona 100 : Furosemida 40
53
Qual a dose inicial dos diuréticos na ascite? E a máxima?
Espironolactona 100mg + Furosemida 40mg
Máx: 4x dose inicial (400:160)
54
Como é o acompanhamento do tratamento da ascite com diuréticos?
Acompanhar perda ponderal:
- 0,5kg/dia
- 1kg/dia com edema
Aumentar dose a cada 3-5d s/n
55
Quando devo fazer a paracentese de alívio?
Ascite sintomática ou tensa
56
Quantos % dos casos de ascite se tornam verdadeiramente refratárias (o paciente segue a orientação da restrição sódica)?
10%
57
Qual a principal causa de ascite refratária?
Ascite falsamente refratária (paciente continua com ingesta sódica)
-dosar sódio urinário
58
Quais condições definem ascite refratária verdadeira?
```
.Falha terapêutica
.Recorrência precoce
.Azotemia (incapaz de usar diuréticos)
.Na <120 (incapaz de usar diuréticos)
.K >6 (incapaz de usar diuréticos)
```
59
Qual a abordagem da ascite refratária verdadeira?
.Suspender BB
.Midodrine VO
.Paracenteses TERAPÊUTICAS seriadas s/n
.TIPS ou transplante s/n
60
O que é paracentese de grande volume? Qual o cuidado?
>5-6L
.Repor 6-10g de albumina por litro
Ex: paracentese 6L = repor 36-60g de albumina
61
Qual peritonite faz infecção mono e polibacteriana: PBE vs PBS?
PBE: mono
-espontânea porque não há ruptura de vísceras, mas sim translocação bacteriana
PBS: poli
-lesão de víscera
62
Quais os principais agentes etiológicos da PBE?
Monobacteriana: E coli, Klebsiella, Estreptos
| Gram NEGATIVOS!!!!!!!!!!!!!!!!!! Se vier Gram POSITIVOS, sugere PBS!!!!!!!!!
63
Qual a clínica da PBE?
```
.Pode ser assintomático!
.Tríade:
-febre
-dor abdominal
-encefalopatia
```
64
Como é feito o dx da PBE?
Ascite com PMN >250
*Para confirmar o diagnóstico, cultura positiva para monobacteriana
65
Como é o tratamento da PBE?
.1o: afastar PBS
.suspender BB
.ATB: Cefotaxima 2g 8/8h por 5d
.Profilaxia da síndrome hepatorrenal
66
Em quais contextos da cirrose hepática eu suspendo o BB?
.HDA
.Ascite refratária
.PBE e PBS
67
Qual a principal complicação da PBS?
Síndrome hepatorrenal
68
Como fazer a profilaxia da síndrome hepatorrenal na PBS?
Albumina 1,5g/kg agora + 1g/kg 3o dia
69
Quais condições devo fazer profilaxia 1a da PBE?
.Agudo (7d): sangramento varicoso
.Crônica (ad eternum): PTN ascítica <1,5g
70
Quais condições devo fazer profilaxia 2a da PBE?
Ad eternum ou até transplante
71
Quais os agentes etiológicos da PBS?
Polibacteriano
72
Como é feito o dx da PBS?
.Ascite com PMN >250 + dois:
- PTN >1
- Glicose <50
- LDH >200
- cultura polibacteriana ou Gram POSITIVO
73
Como é a abordagem da a PBS?
.Identificar a causa (ex: DUP apendicite, diverticulite)
.ATB: Cefotaxima + Metronidazol
.TC + cirurgia/drenagem (de acordo com etiologia)
74
```
Qual o dx?
Paracentese:
-PMN >250
-PTN >1
-Glicose <50
-LDH baixo
```
PBS
75
Qual a importância de diferenciar PBE vs PBS?
CIRURGIA!
| Se eu não abrir uma PBS, eu mato o paciente. Se eu abrir erroneamente uma PBE, pioro muito o prognóstico dele
76
```
Qual o dx?
Paracentese:
-PMN >250
-PTN <1
-Glicose <50
-LDH elevado
```
PBS
77
```
Qual o dx?
Paracentese:
-PMN >250
-PTN <1
-Glicose >50
-LDH elevado
```
PBE
78
O que é a ascite neutrofílica? Como interpretá-la?
Ascite com PMN >250, mas cultura negativa.
Na verdade, o mais provável é que seja uma PBE mesmo, devendo manter ATB
79
O que é a bacterascite? Como interpretá-la?
Ascite com PMN <250, mas cultura positiva.
ATB se sintomático (semelhante à bacteriúria)
80
Qual a fisiopatologia da encefalopatia hepática?
Insuficiência hepática + hipertensão porta > incapacidade do fígado de metabolizar toxinas + circulação colateral levando toxinas sem passar pelo fígado > encefalopatia
81
Qual a principal toxina na encefalopatia hepática?
Amônia
82
Quais condições promovem a encefalopatia hepática no cirrótico?
.Hemorragia digestiva
.Infecção (PBE/PBS)
.Constipação
83
Por que é importante perguntar DETALHADAMENTE os hábitos fisiológicos (evacuação) no paciente cirrótico?
Constipação > encefalopatia hepática
84
Qual a clínica da encefalopatia hepática?
```
.Rebaixamento
.Alterações do sono
.Flapping
.Desorientação
.Coma
```
diversas manifestações...
85
Como é o tratamento da encefalopatia hepática?
.Lactulona
.ATB: Rifaximina, Neomicina, Metronidazol
.se agitação: Haloperidol
.Transplante hepático s/n
*Realizar paracentese para excluir PBE
86
Qual o mecanismo da lactulona no tratamento da encefalopatia hepática?
.Efeito laxativo
| .pH ácido (NH3 > NH4+ inabsorvido)
87
O que é a síndrome hepatorrenal?
Hepatopata grave com IRA pré-renal mas que NÃO melhora com volume
VasoDILATAÇÃO periférica + VasoCONSTRIÇÃO renal
88
Qual a fisiopatologia da síndrome hepatorrenal?
Hepatopata grave > excesso de NO > vasodilatação periférica > menor perfusão renal > vasoconstrição renal exagerada
89
Como é o dx da síndrome hepatorrenal?
.Hepatopatia grave
.IRA ou creatinina >1,5
.Ausência de melhora após 2 dias de suspensão dos diuréticos e expansão volêmica com albumina 1g/kg/dia
.Sem outras causas aparentes (pré-renal, infecção, drogas, obstrução renal, doença parenquimatosa renal)
90
Como é o tratamento de emergência da síndrome hepatorrenal?
.Vasoconstrição (noradrenalina ou terlipressina) + albumina
| .Hemodiálise s/n
91
Qual o tratamento definitivo da síndrome hepatorrenal?
Transplante hepático
92
O que é a síndrome hepatopulmonar?
VasoDILATAÇÃO periférica + VasoDILATAÇÃO pulmonar
93
Como é o dx da síndrome hepatopulmonar?
.Hepatopatia grave
.Platipneia (dispneia na posição ortostática)
.Ortodeóxia (dessaturação na posição ortostática)
94
Qual a explicação da platipneia e ortodeóxia na síndrome hepatopulmonar?
Na ortostase, as hemácias se concentram na parede inferior dos capilares. Em condições normais, isso não tem problema, porque o capilar é tão pequeno que não muda muito. Já na síndrome hepatopulmonar, com vasodilatação pulmonar exagerada, as hemácias ficam muito longe da membrana de troca com os alvéolos, sendo incapazes de fazer a troca gasosa.
95
Qual o tratamento da síndrome hepatopulmonar?
Transplante hepático
96
Descreva os graus de encefalopatia hepática.
0: consciência normal, intelecto e comportamento normal, exame neurológico normal
1: consciência levemente alterada, redução na atenção, adição e subtração prejudicado, flapping leve
2: letárgico, desorientado, comportamento inadequado, flapping evidente, fala arrastada
3: sonolento mas responsivo, desorientação severa, comportamento bizarro, rigidez muscular, hiperreflexia
4: coma, descerebração
97
Qual a definição da hipertensão porta, pelo gradiente pressórico entre veia porta - veia cava inferior? Qual valor define surgimento e ruptura de varizes esofágicas?
.Hipertensão porta: >5mmHg
.Varizes esofágicas (surgimento): >10mmHg
.Varizes esofágicas (rompimento): >12mmHg
98
Como diferenciar as causas de hipertensão porta pós-hepática: obstrução de VCI vs Budd-Chiari vs doenças cardíacas?
.Obstrução de VCI: edema de MMII associado
| .Doenças cardíacas: edema de MMII + TVJ
99
Quais as possibilidades de tratamento das varizes esofágicas?
.EDA
.Balão
.TIPS
.Cirurgia de urgência (shunt não seletivo porta-cavo), se indisponibilidade do TIPS
100
Como diagnosticar a ascite?
.Exame físico:
- Piparote: baixa sensibilidade (>5L)
- semicírculos de Skoda
- macicez móvel
- MAIOR SENSIBILIDADE: toque retal (rechaço da parede retal)
.USG é o mais utilizado!
101
Qual as principais causas de transplante hepático no BR?
```
1a - hepatite C
2a - álcool
3a - CHC
4a - fulminante
5a - autoimune
```
102
Quais as CI ao transplante hepático?
.Absoluta:
- doença cardiopulmonar avançada
- malignidade extra-hepática
- sepse não controlada
- uso ativo de substâncias ilícitas ou álcool
- incompatibilidade ABO
.Relativa:
- instabilidade hemodinâmica (esperar estabilizar)
- hipóxia grave
- HIV (esperar controlar CV)
- doença psiquiátrica
- suporte social inadequado
103
Quais as principais complicações do transplante hepático?
```
.Vascular: trombose de artéria hepática
.Biliar: fístula e estenose
.Infecção
.Rejeição celular aguda
.Rejeição celular crônica
```
104
Qual a clínica e o diagnóstico da trombose da artéria hepática do transplante hepático? Como é o tratamento?
.Assintomático (achados laboratoriais)
.Falência hepática fulminante
.AST/ALT/BT elevados
.Dx: USG, angioTC, angiografia
.Tto: revascularização
-trombólise se refratário
105
Qual a clínica da fístula do transplante hepático? Como é o diagnóstico e o tratamento?
.Drenagem de secreção pelo dreno
.Dx: colangiografia (por CPRE ou dreno de Kehr)
.Tto: ATB + drenagem + stent endoscópico
106
Qual a clínica da estenose do transplante hepático? Como é o diagnóstico e o tratamento?
.Erro técnico na anastomose
.USG + colangiografia + biópsia
.Tto: reconstrução cirúrgica
107
Como é feito a profilaxia infeccioso do transplante hepático?
.ATB
.Fluconazol 14d + SMX-TMP 1 ano (Candida, Aspergillus, Pneumocystis)
.Ganciclovir 6-12m (HSV, CMV)
108
Qual a % de rejeição celular aguda ao transplante hepático?
45%
109
Qual a clínica da rejeição celular aguda ao transplante hepático? Como é o dx e tratamento?
.Febre, dor abdominal, mal-estar, anorexia
.BT muito elevadas, AST/ALT/FA elevados
.Dx: biópsia
.Tto: corticoide em alta dose +/- anticorpo OKT3
110
Qual a clínica da rejeição celular crônica do transplante hepático? Como é o dx e tto?
.Icterícia
.Perda dos ductos biliares
.Tto: retransplante
111
Homem 55 hepatopata chega ao PS com quadro de hematêmese e instabilidade. Realizada reposição volêmica e EDA, com dificuldade para estancar o sangramento. Passado balão de Sengstaken-Blakemore, com resolução do sangramento. Entretanto, paciente segue instável. Apresenta ascite volumosa e oligúria. Qual o dx e conduta?
.Sd compartimental abdominal por excesso de reposição volêmica
.Peritoneostomia
112
Homem 48 anos hepatopata chega ao PS com hematêmese e instabilidade, choque grau 3. Qual a reposição volêmica: cristaloide vs CH?
Cristaloide! A classificação do choque hemorrágico vem APÓS a reposição inicial de cristaloides, havendo refratariedade... só depois disso estará indicado o CH
113
Mulher 63a cirrótica em uso de E+F apresenta-se com oligúria e Cr 1,7 (basal 0,8). Qual o dx mais provável? Qual a conduta?
.IRA pré-renal (maior causa de azotemia nos cirróticos, não é SHR!!!)
.Conduta: suspender diuréticos e iniciar expansão volêmica com albumina 1g/kg/dia
114
Quando transfundir um paciente com HDA por varizes esofágicas, de acordo com Hb?
Hb <7 !!! (não 9!!!!)
115
Quando posso iniciar Propanolol na vigiência de HDA por varizes esofágicas?
Controvérsia... há autores que iniciam após o 6o dia, mas há autores que iniciam logo após ligadura endoscópica (considerar isso nas questões, eu até posso iniciar Propanolol no quadro agudo)
