Hérnias Flashcards
(41 cards)
1
Q
Anatomia da região inguinofemoral
A
- Aponeurose: porção tendinosa firme e densa, tecido conjuntivo denso, responsável pela fixação dos músculos em suas inserções ósseas.
- Aponeurose do músculo oblíquo externo: sob o SC, porção muscular lateral à região inguinal formando o limite anterior do canal, abaixo dele está o canal inguinal.
- Fáscia: bainha de tecido conjuntivo frouxo que envolve os músculos, determinando compartimentos musculares
- Fáscia de Camper: superficial, delicada, vascularizada
- Fáscia de Scarpa: espessa e fácil de identificar, sobre m. oblíquo externo até bolsa escrotal.
2
Q
Anatomia da região inguinofemoral
de fora para dentro
A
- Ligamento inguinal ou de Poupart: é o espessamento da borda livre da aponeurose do óbliquo externo, que segue da espinha ilíaca anterossuperior em direção ao tubéculo púbico (mais externo de todos).
- Canal inguinal: passagem entre a musculatura da parede abdominal onde passam o funículo espermático e do nervo ilioinguinal (uma parte inerva a coxa interna e outra bolsa escrotal c/ nervo ilio-hipogástrico). Permite a passagem de estruturas genital masculina, da cavidade abdominal em direção ao escroto.
3
Q
Composição do Funículo Espermático
A
- Fibras do músculo cremáster
- Vasos cremastéricos
- Ducto deferente
- Artéria e veia deferente
- Artéria e veia testiculares
- Artéria e veia espermáticas externas
- Conduto peritoneovaginal (processus vaginalis) obliterado
- Plexo pampiniforme
- Ramo genital do nervo genitofemoral
- Nervo cremastérico
- Vasos linfáticos
4
Q
Anatomia da região inguinofemoral
A
- Abaixo do canal inguinal estão o músculo oblíquo interno e transverso do abdome com sua aponeurose
- Anel inguinal externo: aponeurose do músculo oblíquo externo
- Anel inguinal interno: localizado na parede posterior (início do canal inguinal)
- A aponeurose desses músculos inserem-se no tubérculo púbico, formando a área conjunta
- Fascia transversalis: reveste porção mais interna da musculatura da parede.
- Tecido gorduroso pré-peritoneal
- Peritônio
- Alças intestinais
5
Q
Parede Posterior do Canal Inguinal
(de dentro para fora sendo estruturas mais perto das alças intestinais):
A
- Fáscia transversalis: estrutura fina, delgada e esburacada (onde se inicia canal inguinal e passa canal inguinal interno)
- Músculo Transverso
- Músculo Óbliquo INTERNO
6
Q
Parede Anterior do Canal Inguinal:
A
- Aponeurose do Músculo Oblíquo EXTERNO
1. 1. Possui dois buracos: anel inguinal externo (final do canal inguinal)
7
Q
Fáscia Transversalis e estruturas importantes abaixo dela utilizadas para técnicas de reparo das hérnias inguinais e femorais:
A
- Ligamento de Cooper (pectíneo): espessamento do periósteo da face interna do ramo superior do púbis (reparo da técnica de McVay femoral)
- Veia corona mortis: se lesada, leva um sangramento importante
- Trato iliopúbico ou inguinal: forma parte superior do anel inguinal e da porção inferior do anel inguinal interno (VDLP)
8
Q
Triângulo de Hesselbach
A
- Região triangular limitada pelo ligamento inguinal (inferormente), borda do reto abdominal (medialmente) e vasos epigástricos inferiores (lateral)
- Corresponde à região de MAIOR FRAQUEZA da fáscia transversalis, sendo vunerável à formação de hérnias (parede posterior)
- Hernia que se anuncia nesse triângulo é a INGUINAL DIRETA
9
Q
Canal femoral é limitado pelo:
A
- Trato iliopúbico (anteriormente)
- Ligamento de Cooper (posteriormente)
- Veia femoral (lateralmente)
10
Q
Hérnias Inguinal INDIRETA:
A
- Mais comum em crianças, adultos, idosos, homens e mulheres
- Mais comum do lado DIREITO devido o sigmoide
- Hérnia femoral é mais comum em mulheres MAS a mais comum nessas é a INDIRETA
- As hérnias inguinais correspondem à 75% das hérnias da parede abdominal
- Mais comum em HOMENS
11
Q
Canala Inguinal ou “caminho da virilha”
A
- Vai do anel inguinal interno até o externo
- No homem passa o FUNÍCULO ESPERMÁTICO
- Nas mulheres passa o LIGAMENTO REDONDO DO ÚTERO
12
Q
HÉRNIAS INDIRETAS
- SE ANUNCIA ATRAVÉS DO CANAL INGUINAL INTERNO
- TÍPICO DA INFÂNCIA
- MAIOR RISCO DE ENCARCERAR
- LATERAL AOS VASOS EPIGÁSTRICOS INFERIORES
A
- Defeito CONGÊNITO
- Decorrente do não fechamento/persistência do conduto peritoneovaginal (processus vaginalis), túnel criado pela descida do testículo (empurra o peritônio à sua frente) da cavidade abdominal em direção à bolsa escrotal, assim permanece uma comunicação entre a cavidade abdominal e o canal inguinal
- Normalmente esse conduto é totalmente obliterado, sendo chamado de Ligamento de Cloquet
- Na mulher o equivalente ao conduto peritoneovaginal é o divertículo de Nuck, túnel criado para “descida” do ovário na embriogênese
- Outras condições associada ao não fechamento: hidrocele do cordão e hidrocele comunicante
13
Q
HÉRNIA DIRETA
- MEDIAL AOS VASOS EPIGÁSTRICOS INFERIORES
- ENFRAQUECIMENTO DA PAREDE POSTERIOR (F. TRANSVERSALIS)
A
- Defeito AQUIRIDO
- Enfraquecimento da musculatura da parede POSTERIOR do canal inguinal
- Ocorre no triângulo de Hesselbach (segmento mais frágil da fáscia transversalis e menos protegida pelo músculo aponeurótico)
- FR: ↓ hidroxiprolina (componente do colágeno nas aponeuroses); proliferação anormal de fibroblastos e alterações ultraestruturas das fibras colágenas da aponeurose do reto abdominal
- FR ambientais: tabagismo (altera síntese colágeno), > idade, desnutrição, atividade física intensa e doenças crônicas debilitantes
14
Q
Avaliação das hérnias
A
- Principal: exame físico em pé e deitado
- Exames de imagem só em casos duvidososo
- Queixa: peso ou dor mal definida na região inguinal associada aos esforços com ou sem abaulamento
- O encarceramento e estrangulamento leva à obstrução intestinal se uma víscera de delgado faz parte do conteúdo do saco.
- NÃO há relação entre o defeito da hérnia e o tamanho do saco.
15
Q
Avaliação das hérnias
A
- Hérnia Redutível: reduzida, em que o saco herniário retorna à cavidade espontaneamente ou por manobra manual (de Taxe)
- Hérnia Encarcerada ou Irredutível: não é possível redução mas SEM comprometimento vascular
- Hérnia Estrangulada: quando encarceramento leva ao comprometimento vascular e ISQUEMIA, com dor intensa e sinais flogísticos. É uma EMERGÊNCIA.
16
Q
Fatores Desencadeantes das Hérnias
A
- Hipertrofia prostática
- Ascite
- Tosse crônica
- Constipação crônica
- Tumorações abdominais volumosas
- Aumento da PIA
17
Q
Avaliação diagnóstica das Hérnias
*Clínico
A
- Hérnias inguinoescrotais: hernias indiretas volumosas em que o saco herniário insinua para dentro da bolsa escrota
- Após manobra de valsava e com dedo se tocar a POLPA é DIRETA e se tocar a PONTA do dedo é INDIRETA
- Manobra de Landivar: aparecimento de hérnia indica DIRETA e não aparecimento indireta
18
Q
CLASSIFICAÇÃO DE NYHUS PARA HÉRNIA INGUINOFEMORAIS
A
- Tipo 1: hérnia INDIRETA com anel inguinal profundo NORMAL (até 2 cm)
- Tipo 2: hérnia INDIRETA, com anela inguinal DILATADO/alargado, com parede posterior preservada
- Tipo 3: Defeito na parede POSTERIOR: a. hernia direta; b. indireta; c. femoral
- Tipo 4: Hérnias recidivantes: a. direta; b. indireta; c. femoral; d. mistas ou combinadas
19
Q
Tratamento das Hérnias Inguinais
*Geralmente cirúrgico devido risco de aumentar e complicar
A
- Redutível: cirurgia eletiva
- Encarcerada:
- 1º tentar redução manual (Taxe) e cx eletiva ou se não conseguir cx imediata
- Contraindicação à redução se sinais de isquemia como: Tempo > 6-8 horas (?); Obstrução intestinal (?); IRRITAÇÃO PERITONEAL, HIPEREMIA E HIPOTENSÃO
- Estrangulada fazer cirurgia de emergência
- Inguinotomia
- Se redução espontânea na anestesia ou irritação peritoneal: Laparotomia
20
Q
Hérnia Inguinal em Criança
A
- 95% é hérnia inguinal INDIRETA
- Mais em RN a termo, bilateral e alto risco de encarcera/ estrangular
- Cx indicada em todas crianças
- Eletiva entre 2-3 semanas de vida ou após alta entre 13-15 semanas de vida
- Técnica de Marcy: quando anel inguinal interno largo, em que é estreitado
21
Q
Técnicas Operatórias de Hérnias com Abordagem Anterior
A
- Incisão transversa → SC e oblíquo externo → cordão espermático é isolado e separado do saco herniário → v. epigástricos inferiores (medial ou lateral) → redução do saco → ligadura alta → a forma do reforço da parede posterior que difere cada técnica
- Ressecção do saco herniario (abertura) só será indicado se risco de estrangulamento/isquemia
- Em casos eletivos apenas se reduz
- Manobra por VDLP reduz a dor e faz com que o paciente volte antes ao trabalho
22
Q
Técnicas Operatórias de Hérnias com Abordagem Anterior
*Diferença no reforço da parede posterior
A
- Bassini: alta recidiva, reforço através da sutura do tendão conjunto e arco músc. aponeurótico do transverso no lig. inguinal
- Shouldice: menor recidiva, imbricação de 4 planos de estruturas músc-aponeurótica (alta tensão e sem tela)
- Zimmerman: sutura da f. transversalis e estreitamento anel inguinal interno
23
Q
Técnicas Operatórias de Hérnias com Abordagem Anterior
A
- Lichtenstein: técnica livre de tensão com uso de tela de polipropileno c/ sutura ao longo do ligamento inguinal inferior
- McVay: HERNIA FEMORAL (ligamento de Cooper)
24
Q
Técnicas Operatórias de Hérnias com Abordagem Posterior
- De dentro para fora
- Pode ser 1ª escolha ou quando há recidiva/cx c/ abordagem anterior antes ou hérnia bilateral*
A
- Stoppa: tela bilateral gigante colocada após incisão infraumbilical até pré-peritônio
- VDLP: abordagem inicial COM TELA e de escolha mulheres após fazer pneumoperitônio
- TEP: abordagem extraperitoneal, não penetra cavidade e não sutura tela
- TAPP: transabdominal pré-peritoneal e penetra cavidade
- Retorno mais rápido das atividade e menor dois, maior risco anestésico (geral) e alto custo.
25
Complicações da Cirurgia das Hérnias
1. Trombose plexo venosos do testículo (plexo pampiniforme): orquite isquêmica 2-5 dias de PO que evolui para atrofia
2. Dor crônica da virilha: mais comum, e mais em abeta e uso de tela.
3. Recorrência: ocorre mais na direta
26
Hérnias Femorais
1. 5% das hérnias da virilha
2. Mais comum em mulheres (10:1) obesas >45 anos
3. Se anunciam ABAIXO do ligamento inguinal, no CANAL FEMORAL medial aos vasos femorais
4. Mais comum à DIRIETA
5. Maior risco de encarceramento entre todas (até entre INDIRETA)
27
Hérnias Femorais
1. Canal femoral é ineslástica e dura abaixo do ligamento inguinal (encarceramento)
2. Seus limites são: trato iliopúbico (L. Thomson) anterior; ligamento de Coopes (L. pectíneo) posterior e veia femoral lateral.
3. Tratamento cirurgico: TÉCNICA DE MCVAY (sutura no ligamento de Cooper e com uso de tela)
28
Hérnia Umbilical
1. Persistência do anel umbilical sem o fechamento de sua camada aponeurótica após o nascimento
2. Protusão anormal do peritônio contendo tecido gorduroso pré-peritoneal e omento e raramente alças intestinais
3. Mais comum em mulheres e em crianças negras
29
Hérnia Umbilical na INFÂNCIA
1. Defeito CONGÊNITO verdadeiro
2. Tendência ao fechamento espontâneo por volta dos 2 anos sendo feito tratamento conservador
3. TTO cx: concomitante à hérnia inguinal OU > 2 cm OU associada à DVP OU não fecha com 4-6 anos
30
Hérnia Umbilical no ADULTO
1. Defeito ADQUIRIDO decorrente do aumento da PIA (obesidade, gravidez, ascite)
2. TTO conservado se for assintomático
3. TTO cx se sintomático ou ascite volumosa, grande anel herniário e evolução para complicações.
3. 1. Técnica: redução da hérnia com fechamento simples do anel herniário em sentido transverso
31
Hérnia Epigástricas
1. Se forma na linha alba/média ENTRE a cicatriz umbilical e o apêndice xifóide
2. Sintomas geralmente ausentes, dor surda, mal definida em epi ou mesogástrio, desproporcional ao tamanho da hérnia
32
Hérnias Incisionais
1. Ocorre em área de uma incisão cirúrgica prévia
2. Por deiscência musculo-aponeutórica
3. FR: técnica incorreta*; ISC, hematoma, seroma; Desnutrição; > idade; corticoide crônico; aumento da PIA e obesidade, gravidez, ascite, DM
4. Uso de tela se defeito >2 a 3 cm de diâmetro
33
Hérnia de Spiegel
1. Entre a borda lateral do reto abdominal e da linha de Spiegel (semilunar) que é a junção da musculatura mais lateral do abdome, abaixo da linha arqueada de Douglas
2. Pode ser sobre ou abaixo da linha de Douglas
3. Apresenta localização mais infraumbilical (abaixo da cicatriz umbilical)
4. De difícil diagnóstico por exame físico sendo necessário um exame de imagem para identificação
34
Hérnias Lombares
*Não tendem a encarcerar e são assintomáticas
1. Defeito na fáscia fibromuscular da parede posterior do abdome
2. Abertura nos trígonos lombares
3. Trígono SUPERIOR: GRYNFELT (limitado pela borda inferior da 12ª costelar) é a mias encontrada
4. Trígono INFERIOR: PETIT (acima da crista ilíaca)
35
Hérnia Obturadora
1. Mais comum em mulheres e pessoas debilitadas
2. Fraqueza da membrana obturadora (saco herniários passa junto com feixe vasculonervoso obsturatório)
3. Dor no trajeto do nervo na face interna da coxa (SINAL DE HOWSHIP-ROMBERG)
36
Hérnias com perda de domicílio abdominal (gigantes)*
1. Hérnia volumosa com saco herniário contendo grande parte do conteúdo abdominal
2. Pode causar: queda da PIA, hipotonia do diafragma e restrição ventilatória
3. Após redução pode levar à aumento da PIA e a Sd. Compartimental Abdomina (SCA) devendo ser estimado pressão intravesical
4. Prevenção da SCA na cirurgia: criação de pneumoperitônio com administração progressiva de ar em volumes cada vez maiores, durante 1 a 3 meses (pneumoperitônio progressivo pre-operatório) ou PTFE expandido
37
Hérnias com denominações especiais:
1. Hérnia de Amyand: apêndice em hernia INGUINAL (apendicite aguda)
2. Hérnia de Garengeot: apêndice na hérnia FEMORAL
3. Hérnia de Littré: divertículo de Meckel no saco herniário
4. Hérnia de Richter: pinçamento lateral apenas da borda antimesentérica da víscera abdominal. É uma isquemia sem obstrução e mais comum na femoral*
5. Hérnia em pantalona: possui componente indireto e direto
6. Hérnias por deslizamento: órgão (cólon e bexiga) compõe parte da parede do saco herniário, maioria é inguinal INDIRETA.
38
Protocolo de tratamento expectante de hérnia inguinal (watchful waiting)
1. Hérnias assintomáticas ou pouco sintomáticas pode ser observadas com relativa segurança em pacientes idosos que não praticam atividade física ou laborais intensas
2. Pacientes idosos, com comorbidades e ausência de fatores que aumentem a PIA (prostatismo nem constipação) possuem baixo risco de encarceramento
39
Características das Hérnias
1. A malha sintética deve ser quimicamente inerte, esterilizável, não carcinogênica e hipoalérgica
2. As hérnias da parede abdominal ocorrem apenas em locais onde a aponeurose e a fáscia não são cobertas por músculo estriado
3. Para o tratamento das inguinais a técnica padrão deve ser livre de tensão com prótese de malha
4. O ligamento inguinal é a margem inferior da aponeurose oblíqua externa e estende-se da espinha ilíaca anterior superior ao tubérculo púbico
5. A distinção pré-operatório entre hérnia inguinal direta ou indireta tem pouca importância, já que o tto CX é o mesmo
40
Hérnias e Apêndice
1. De Garengeot é um subtipo raro de uma hérnia femoral encarcerada - do apêndice vermiforme dentro de uma hérnia femoral
2. Amyand: presença de apendicite aguda no interior do saco herniário inguinal
41
Diástase do reto abdominal
1. Abaulamento pra fáscia abdominal, mas íntegro
