Preparo pré-operatório e Complicações pós-operatório Flashcards
1
Q
Risco Anestésico-Cirúrgico: Fatores que influenciam o risco anestésico-cirúrgico
- 1 a 5 são relacionados ao procedimento
- 6-9 relacionados ao paciente
A
- Duração >4 horas
- Perda sanguínea >1.500 ml
- Invasão de cavidades (peritoneal, pleural)
- Anestesia geral ou bloqueio neuraxial
- Cirurgia de emergência
- Idade >70 anos
- DCV, pulmonar, metabólica (DM), renal ou hepática
- Baixa capacidade funcional
- Instabilidade CV ou respiratória
2
Q
Preparo Pré-Operatório
*Controlar e identificar fatores com impacto na evolução cirúrgica
A
- É fundamental para reduzir a morbimortalidade peri e pós-operatória tardia
- Avaliam cirurgias eletivas
- Avaliação do risco CV
- Capacidade funcional (METs)
- ASA: resumo do estado clínico
3
Q
Risco Anestésico Pré-operatório - ASA
*Se emergência acrescentar o sufixo E (depois de ASA)
A
- ASA 1: Saudável
- ASA 2: Doença sistêmica sem limitações (DM, HAS)
- ASA 3: Doença limita mas não incapacita (DM, HAS não controlada)
- ASA 4: Doença limita e incapacita
- ASA 5: Paciente moribundo (↑ expectativa de óbito)
- ASA 6: paciente com morte cerebral que será operado para retirada de órgãos para doação.
4
Q
ASA I
A
- Pcte sem nenhum distúrbio orgânico psiquiátrico, fisiológico
- Paciente saudável, não tabagista, sem consumo de álcool ou apenas consumo leve
5
Q
ASA II
A
- Paciente com doença sistêmica LEVE
- HAS bem controlada
- DM sem complicação vascular
- Obesidade (30 < IMC < 40)
- Gestação
- TABAGISMO
- Consumo social de álcool
- Doença pulmonar leve
6
Q
ASA III
A
- Paciente com doença sistêmica GRAVE
- Doenças que impõe limitação funcional significativa, mas não são incapacitante
- DM com complicação vascular ou pobremente controlado;
- Hx de IAM > 3 meses; Hx doença coronariana com uso de stent >3 meses; hx de AVC ou AIT > 3 meses
- Angina pectoris estável; HAS não controlada; ↓ moderada da FE; marca-passo implantado
- IRC em diálise; obesidade mórbida (IMC>40); hepatite crônica; abuso/dependência de álcool; DPOC*
7
Q
ASA IV
A
- Paciente com doença sistêmica GRAVE que representa AMEAÇA constante À VIDA
- Hx de IAM; DC c/ stent; hx de AVC/AIT < 3 meses
- Isquemia coronariana em curso (angina instável), disfunção valvar grave; ↓ grave da FE
- Sepses, CIVD, IRA, DR terminal não dialisando regularmente; DPOC agudizado*
8
Q
ASA V
A
- Paciente moribundo, ou seja, não é esperado que sobreviva com ou sem a cirurgia proposta
- Rotura de aneurisma aórtico
- Politrauma; hemorragia IC com efeito de massa
- Isquemia instestinal na vigência de patologia cardíaca significativa ou de disfunção sistêmica de múltiplos órgãos.
9
Q
Índice de Risco Cardíaco Revisado (IRCR) ou Índice de Lee
- Se cardiopatia ativa não operar antes de tratar (ICC descomp; angina instável; arritmia grave; valvopatia grave)
- Se <2 dos seguintes preditores pode ir para cx
- Se ≥2 avaliar capacidade funcional e teste cardíaco não invasivo farmacológico (se anormal fazer antes revascularização e depois de 4-6 sem cirurgia)
A
- Cx de alto risco: torácica, abdominal ou vascular suprainguinal
- Coronariopatia isquêmica: IAM prévio, angina ou uso de nitrato SL, teste provocativo de isquemia +, revascularização prévia
- Insuf. Cardiaca: hx EAP, dispneia cardiogênica, 3ª bulha ou estertores pulmonares, Rx c/ Edema pulmão
- Dç cerebrovascular: AVC ou AIT prévio
- DM em uso de insulina
- DRC: Cr >2mg/dl
10
Q
Estratificação de risco cardíaco para procedimento não cardíacos
A
- Alto risco (≥5%): cx vascular de grande porte (aorta e ramos); cx arterial periférica; grandes cx de emergências; cx prolongadas c/ perda sanguínea
- Médico risco (>1% e <5%): cx intraperitoniais e intratorácicas; endarterectomia de carótida e correção endovascular de aneurisma de aorta abdominal; cx ortopédica, prostática e cabeça e pescoço
- Baixo risco (<1%): procedimentos endoscópicos e ambulatoriais; cx oftalmológica, plástica, mama, herniorrafias
11
Q
Capacidade Funcional
- Gasto energético diário do coração
- Como a anestesia/cirugia demanda 4 METs, se tiver <4 há um alto risco CV
A
- < 4 METs: comer, vestir, andar em volta da casa (terreno plano)
- 4-10 METs: subir um lance de escada, andar rápido, trabalho doméstico, dançar, jogar golfe
- > 10 METs: natação, tênis, futebol (atividade física extenuante)
- <4 fazer teste de estresse farmacológico e se anormal fazer antes a cx revascularização miocárdica e cx em 6 semanas, se stent farmacológico após 1 ano
12
Q
Fluxograma da Avaliação Cardiovascular
- Se IRCR <2 preditores já pode ir direto p/ cx
- Se ≥4 METs pode ir p/ cx
- Se teste cardiaco não invasivo normal por ir p/ cx
A
- IRCR (1) coronariopatia isquemica; (2) IC; (3) DRC c/ Cr>2;
(4) DM c/ insulina; (5) AVC/AIT prévio; (6) Cx abd, torácica ou vascular suprainguinal: ≥ 2 preditores - Capacidade funcional < 4 METs
- Teste cardíaco não invasivo
13
Q
Complicações Pulmonares Pós-Operatórias (CPPO)
- DM não é fator de risco
- Interrupção do tabagismo por 2 meses antes da cx
- Quanto mais próximo a cx do diafragma maior risco de complicações
A
- Idade > 60 anos
- DPOC
- Tabagismo ativo
- ASA ≥2
- Obesidade*
- Apneia obstrutiva do sono
- Hipertensão pulmonar
- Sepse, perda de peso >10% em 6 meses, albumina <3,5mg/dl, BUN ≥21 mg/dl, Cr >1,5 mg/dl
- Cx > 3 h
- Operação emergencial e sítio onde a operação será realizada;
- Anestesia geral
- Transfusão perioperatória
- Bloqueio neuromuscular residual
14
Q
Exames Pré-Operatórios
A
- Exames pré-operatórios não se mostram superiores a uma boa anamnese e exame físico
- Depende da idade do paciente e do tipo de cirurgia
- Perfil laboratorial de 90 a 180 dias antes da cx, desde que normal, não precisa ser repetido
- Pedir de rotina em pacientes com retardo mental ou cx de emergência
15
Q
Exames Pré-Operatórios
- Outros exames são pedidos na dependência de patologias de base independente da idade (Ex: Dç hepatica, renal, lúpus/autoimunes: hemograma + plaq + eletrólitos, Ur, Cr, glicose, TTP e TP)
- PFH em doença hepática, uso de anticonvulsivantes
- Dç resp: Rx tórax
- Obesidade mórbida: ECG + hemog + plaq + eletrólitos + glicose
A
- Idade < 45 anos: NENHUM exame
- Idade 45-54 anos: ECG para homens
- Idade 55-69 anos: ECG + Hemograma + plaquetas
- Idade >70 anos (ou DM, DCV, AVC): ECG + hemograma + plaquetas + eletrólitos (Na, K) + Cr + Ureia + Glicemia
- TABAGISMO independente da idade: ECG
- MULHER em idade reprodutiva: Beta-hCG urinário na manhã da cirurgia
16
Q
Exames Pré-Operatórios - Com relação à cirurgia
A
- Coagulograma: estimativa de perda >2L de sangue, Neurocirurgia, Cx cardiaca e torácica
- Rx tórax: Cx cardíaca e torácica
17
Q
Medicações de Uso Crônico - as que MANTEM (inclusive no dia da cirurgia)
*Estatinas devem ser prescritas em pctes c/ operações vasculares independente do nível de colesterol
A
- Corticoide (>20mg por ≥ 3sem): manter e adicionar Hidrocortisona IV
- Anti-Hipertensivo 2.1. DIU suspender no dia da cx pelo risco de hipocalemia/ volemia
- IECA/BRA suspender 12h antes ou manter (se não hipotenso)
- Insulina: fazer dose mais baixa pois pcte estará em jejeum
- NPH: fazer 2/3 da dose habitual
- Glargina: 1/2 da dose habitual
- Estatinas, broncodilatadores, anti-leucotrienos, anticonvulsivantes, levotiroxina
- Mantém betabloqueadores se coronariopatia (exceto se hipotensão) pois sua retirada pode aumentar morbimortalidade
18
Q
Medicações de Uso Crônico - SUSPENDER
- Metformina aumenta risco de IR em cirurgias
- GLP-1 e DPP-IV podem prolongar íleo pós-op
A
- Antidiabéticos orais e injetáveis (GLP1): suspender no dia da cirurgia, exceto se:
- Metformina: 24-48h antes da cx
- Arcabose: 24h antes da cx
- AINEs: 1-3 dias antes devido ação antiplaquetária
- Antiagregante plaquetário: 7-10 dias, se coronariopata manter AAS (exceto se neurocx e de próstata)
- NOACS: 24-48 horas antes
- Warfarina: 4-5 dias antes e operar só se RNI ≤1,5
- Iniciar heparina e manter poucas hx antes da cx se pcte com alto risco tromboembólico
- HNF: 6h antes da cx
- HBPM: 24 horas antes (ideal ajusta doses menores antes da cx por alguns dias)
19
Q
Medicações de Uso Crônico - Anticoagulantes
A
- HNF, HBPM e warfarina pode ser reiniciado em 12-24 horas pós-operatório
- Cx de emergência que utilizam warfarin fazer plasma fresco congelado 15 a 20ml/kg e aplicar vitK 10 mg mesmo que efeito tardio (6h) que aumenta atividade de fatores de coagulação
- Cx de emergência que usa HNF fazer sulfato de protamina 1mg a cada 100 UI de heparina
- Rivaroxabana e dabigatran deve ser suspensa de 2-3 dias antes da cx com reinicio após
- Se depois de 5 dias da retirada da varfarina o RNI estiver >1,5 pode infundir vitamina K e controle de RNI em 6 horas
20
Q
Medicações de Uso Crônico
A
- ISRS: interferem na ação antiplaquetária, mas devem ser mantidas na cx exceto neurocx e bloqueio duplo plaquetário
- Tricíclicos: depressão leve reduzir progressivamente e grave manter
- IMAO: suspensão 2 sem antes da cx
- TRH, estrogeno, antiosteoporoese: suspensão 4-6 sem antes da cx
- Ginkgo biloba: suspender 36h antes
- Erva-de-são-joão: suspender 5 dias antes
21
Q
Tricotomia e preparo da pele
- Retirada de pelos da área a ser operada
- Alergia a látex: banana, kiwi, abacate, pessego, uva, tomate, papaia, mandioca reação alergica mediada por IgE, usar outra luva (polimeros de vinil, neoprene, estireno butadieno)
A
- Aumenta a taxa de infecção de sítio cirúrgico (infecção de ferida operatória)
- Maior risco se realizado na noite anterior
- Melhor momento: imediatamente antes da cirurgia e uso de máquinas elétricas (1,7%) e se uso de cremes de depilação menor taxa.
- Preparo da pele no CC: 1º degermante e 2ª solução alcoólica
- Higiene e banho com soluções degermantes antissépticas (PVP-I ou clorexidine) na noite anterior
22
Q
Antibioticoprofilaxia
- Geralmente dura o tempo da cirurgia (1 dose)
- Outras que se estendem >24h: cardiotorácicas, neurológicas, vasculares, cabeça-pescoço, contaminação fecal
A
- Diminuir a probabilidade de desenvolver infecção de sítio cirúrgico (ferida operatória)
- Quanto maior grau de contaminação maior o risco de complicação
- Fazer profilático: 30-60’ ANTES da 1ª incisão (geralmente Cefazolina - cefalosp 1ª geração)
- DOSE ÚNICA
- 120 min antes para vancomicina ou fluoroquinolonas
- Se cx ultrapassar tempo suficiente administrar outra dose do ATB
- Se hemorragia (>1,5L sangue) fazer dose adicional
23
Q
Cirurgia Limpa
*Exceto caso de osso, tela e próteses não necessita de ATBprofilaxia
A
- Não tramática, sem inflamação
- Não há entrado em trato gastrointestinal, biliar, respiratório ou geniturinário
- Cirurgia cardíaca, plástica, neurocirurgia, ortopédica, herniorrafia e tireoidectomia
- Fazer ATB profilático SÓ se mexer em osso ou colocar prótese (corpo estranho) 30-60’ antes da 1ª incisão.
24
Q
Cirurgia Limpa-Contaminada ou Potencialmente Contaminada
*Em intervenções em íleo terminal, cólon e reto há necessidade de cobertura para gram - (E. coli) e anaeróbios podendo ser usado cefoxitina (cefalosp 2ª atípica) + metronidazol/ fluoroquinolona ampicilina-sulbactam
A
- Penetra/entrada em TGI, resp, biliar, geniturinário sob condições controladas e sem contaminação/ intercorrências/ extravasamento
- Cx orofaríngea, esofágica, gástrica, biliar (colecistectomia VDLP), jejunoileal, colorretal*, ginecológica e cesariana
- Geralmente usa ATB profilático para gram + (cefalosporina 1ª geração): Cefazolina
- Pcte com baixo risco do tipo de cirurgia mas com alta morbidez/mortalidade se benefeciam do uso profilático
25
Q
Cirurgia Contaminada
A
- Penetra sem controle, “ites” sem pus, trauma recente
- Feridas abertas acidentais recentes, operações com falhas técnicas de assepsia e antissepsia
- Extravasamento grosseiro de conteúdo de uma víscera
- Presença de inflamação não purulenta (s/ ação da bacteria)
- Apendicite aguda inicial (flegmonosa) e colecistite aguda
- ATB profilático: cefazolina
26
Q
Cirurgia Infectada (Suja)
*Se presença de fezes na cavidade (>6h ou com pus) já é classificada como infectada
A
- Feridas traumáticas antigas, com retenção de tecido desvitalizado
- Presença de infecção clínica ou de víscera perfurada associada à infeccção
- “Ite” supurativa c/ complicação do patógeno
- Contaminação fecal* (peritonite fecal)
- Apendicite aguda complicada (abscesso e/ou perfuração), perfuração traumática de víscera oca com peritonite fecal
- ATBTERAPIA
27
Q
Principais agentes etiológicos de infecção cirúrgica
A
- Staphylococcus aureus
2. Staphylococcus coagulase negativo (S. epidermidis)
28
Q
Avaliação Nutricional e Transfusão de concentrado de hemácias
A
- Albumina <2,2 g/dl é mau prognóstico
- Níveis séricos reduzidos de transferrina com Fe normal indicam desnutrição
- Desnutrição altera a imunidade
- Cuidar com a perda de peso não intencional >10% do peso corpóreo em 6 meses
- Hb<6 transfusão recomendada e entre 6-7 provavelmente recomendada e depende do tipo da cx
- Hb>10 não é recomendada
29
Q
Cirurgias do Cólon
*Limpa-contaminada
A
- Principais bactérias: Bacteroides* e E. Coli
- Preparo mecânico + ATB ainda é controverso: laxativos (polietileno glicol, manitol) + ATB oral (neomicina e eritromicina)
- Mais feito no BR somete ATB parenteral profilático
30
Q
Resposta endócrina e metabólica à cirurgia e risco Carduivascular
A
- Maior liberação de catecolaminas
- Aumento consumo miocárdico de O2 e elevação da pós-carga
- Aumento de aldosterona e ADH: pode precipitar IC e congestão pulmonar
- Agentes inalatório (halotano): depressão miocárdica (inotropismo)
- Preferir anestesia regional (raqui ou peri) se disfunção VE ou Dç pulmonar (deprimem menor fç miocardica e respiratoria)
31
Q
Doença Cardiovascular, Renal e Hepática
A
- PA<180x110 não eleva risco perioperatório, mas ideal manter <140x90
- DRC amenta risco de disfunção da hemostasia e a ultima sessão de diálise deve ser realizada dentro de 24h antes da cx para controlar hemostasia (aumenta chance de sangramento)
- A calemia deve ser checada pois após cx pode haver hipercalemia pela manipulação de tecidos e transfusões, succinilcolina, preferir o fentanil e fazer diálise pós-op imediato.
- Cr>2 aumenta risco isquemia miocárdica
- Avaliação do grau nutricional*
32
Q
Grau de Recomendação/classe (I,II,III) e Nível de Evidência (A,B,C)
A
I. Benefício»_space;> Risco, tto deve ser indicado
IIa. Benefício»_space; Risco, opção pelo tto pode ajudar o pcte
IIb. Benefício ≥ Risco, não está definido se tto ajuda
III. Risco ≥ Benefício, tto NÃO deve ser realizado, pois não ajuda
A. Evidências em várias populações (estudos clínicox randomizados e metanálises)
B. Evidências em limitado grupo, um único ECR ou NR
C. Evidência grupo muito limitado, derivado de consensos e opiniões de especialista, relatos e séries de casos.
