Histamina y 5-hidroxitriptamina (serotonina)

Question 1

Localización de la histamina

Answer 1

En el sistema periférico, se encuentra almacenada principalmente en los mastocitos del tejido conjuntivo y en las células basófilas de la sangre.

Estas células son eminentemente secretoras.

En condiciones normales, la histamina de los mastocitos se encuentra almacenada en gránulos secretores que contienen una matriz de heparina y de diversas proteínas.

Question 2

Biosíntesis y metabolismo de la histamina

Answer 2

Es sintetizada intracelularmente a partir del aminoácido L-histidina, mediante la L-histidina descarboxilasa.

La velocidad de síntesis en ciertos tejidos aumenta en función de la velocidad con que es liberada y utilizada (por ejemplo, en el estómago cuando está en fase secretora o en el tejido cicatricial).

La histamina es metabolizada, a gran velocidad, por 2 vías:

1) Metilación: actúa la histamina-N-metiltransferasa; va seguida de la monoaminooxidación para formar el ácido metilimidazolacético
2) Desaminación: actúa una diaminooxidasa o histaminasa; va seguida de conjugación con ribosa para formar el ribósido del ácido imidazolacético

Question 3

Mecanismos de liberación de la histamina

Answer 3

Para que la histamina pueda ser liberada, debe cruzar la membrana granular y la celular. La liberación puede ser:

• Citotóxica: tras la ruptura de ambas membranas
• Exocitótica: mediante fusión previa de estas, sin deterioro celular

Question 4

¿En qué procesos se produce la liberación de histamina?

Answer 4

La histamina es liberada en el curso de procesos fisiológicos, como la secreción de jugo gástrico, pero se conoce mucho mejor su participación en procesos patológicos, en los que es liberada de forma más o menos explosiva, como sucede en las reacciones inflamatorias y en las reacciones de hipersensibilidad inmediata. En estos casos, con frecuencia la histamina es uno más de los mediadores que son liberados de forma simultánea.

Question 5

¿Qué agentes provocan la liberación de histamina?

Answer 5

Agentes físicos:

• Calor
• Radiaciones
• Frío
• Traumatismos

Agentes químicos:

• Antígenos cuya actividad depende del receptor para IgE
• Agentes citotóxicos
• Enzimas proteolíticas
• Moléculas grandes como los polisacáridos y las anafilotoxinas
• Compuestos oligobásicos como la morfina
• Calcio

Los agentes químicos han de encontrar en la membrana moléculas receptores con las que interactúen; dependiendo del tipo de interacción, se desencadenarán secuencias de pasos diferentes que terminarán invariablemente por elevar la concentración intracelular de Ca²⁺.

Question 6

¿Qué 2 mecanismos fundamentales utilizan los diversos agentes que canalizan el Ca²⁺ hacia el proceso de liberación de histamina en el mastocito?

Answer 6

• Facilitando su penetración desde el espacio extracelular

La concentración de Ca²⁺ extracelular es determinante de la intensidad de la respuesta liberadora y el papel del agente liberador consiste en modificar la membrana para hacerla permeable al ión.

LIBERACIÓN INDUCIDA POR ANTÍGENOS O POR LAS FRACCIONES DEL COMPLEMENTO

• Promoviendo su movilización de los depósitos intracelulares

La liberación se realiza con independencia del calcio extracelular.

LIBERACIÓN INDUCIDA POR SECRETAGOGOS, COMO EL COMPUESTO 48/80 Y OTRAS SUSTANCIAS POLIBÁSICAS

Question 7

Mecanismo de liberación de histamina provocada en mastocitos y basófilos en el curso de la respuesta inmunitaria inmediata

Answer 7

El AG interactúa con las IgE, desencadenando un complejo proceso que implica no solo a la histamina almacenada, sino a otros mediadores

• Primera vía:*
• La unión de receptores IgE de membrana genera la activación de diversas enzimas, entre ellas proteasas y fosfolípido-metiltransferasas
• La metilación sucesiva de fosfolípidos implica la transferencia de grupos metilo desde la S-adenosilmetionina a la fosfatidiletanolamina, hasta formar la fosfatidilcolina
• La modificación fisicoquímica de la membrana provocada por el enriquecimiento en fosfatidilcolina puede ser uno de los agentes que ocasionen la apertura de canales de Ca²⁺
• Segunda vía:*

Además, se produce hidrólisis del fosfatidilinositol por fosfolipasa C, originándose diacilglicerol e inositol-1,4,5-trifosfato y, por lo tanto, entrada o movilización de Ca²⁺.

Question 8

Receptores histamínicos

Answer 8

4 tipos de receptores histamínicos, todos ellos pertenecientes a la familia de los receptores transmembrana acoplados a proteínas G. Los tipos H₁ y H₂ son los responsables fundamentales de la mayor parte de las acciones histamínicas conocidas.

Question 9

Receptores histamínicos: H₁

Answer 9

• Localización*: en la membrana de células musculares lisas de vasos, bronquios y tracto gastrointestinal, en el tejido de conducción del corazón, en algunas células secretoras y en terminaciones de nervios sensitivos
• Mecanismo*: la estimulación de receptores H₁ produce liberación de Ca²⁺ mediada por la activación del metabolismo de los fosfoinosítidos (fosfatidilinositol > diacilglicerol + inositol-1,4,5-trifosfato).

* En los territorios de músculo liso, la liberación de Ca²⁺ genera la activación de la cinasa de la cadena ligera de miosina dependiente de calmodulina

* En el endotelio vascular, la activación de receptores H₁ origina, junto con el incremento intracelular de calcio, la producción local de óxido nítrico que activa la guanilil ciclasa, con posterior formación de GMPc

* En las vías áreas y el tejido cardíaco, la activación H₁ incrementa la producción de GMPc

Question 10

Efectos farmacológicos dependientes de la activación de receptores H₁

Answer 10

Aparato cardiovascular:

• Vasodilatación de arteriolas, metaarteriolas y esfínteres precapilares > Disminución de la resistencia periférica y la presión arterial
• Extravasación de líquido y proteínas plasmáticas, con formación de edema. Este efecto es consecuencia de (1) el efecto sobre la presión capilar y (2) la acción directa de la histamina sobre las células endoteliales de las vénulas poscapilares (a las que encoge de manera que se separen unas de otras y aumenten los espacios intercelulares; así, se incrementa la permeabilidad vascular al quedar sola la membrana basal en amplias superficies)
• Reducción de la conducción AV

Músculo liso no vascular:

• Broncoconstricción
• Aumento de la contracción de la fibra lisa intestinal (aumento del peristaltismo)

SNC:

• Regulación del ciclo sueño-vigilia (aumento de la vigilia)
• Disminución del apetito

Question 11

Receptores histamínicos: H₂

Answer 11

• Localización*: en la membrana de las células parietales de la mucosa gástrica, en células musculares lisas de vasos, en células miocárdicas y del nodo sinusal, en diversos leucocitos, y en los propios mastocitos y células basófilas (autorreceptores)
• Mecanismo*: la estimulación de receptores H₂ está íntimamente relacionada con la activación de la adenilil ciclasa y la formación de AMPc; en función del tejido, se produce la activación de las diversas proteincinasas dependientes de AMPc

Question 12

Efectos farmacológicos dependientes de la activación de receptores H₂

Answer 12

Aparato cardiovascular:

• Vasodilatación de arteriolas, metaarteriolas y esfínteres precapilares (esta acción es, sobre todo, H₁ y, parcialmente, H₂)
• Aumento de la frecuencia cardíaca y la fuerza de contracción

Glándulas:

• Aumento de la secreción de pepsina y ácido clorhídrico (acción H₂ sobre las células de la mucosa gástrica)
• A dosis altas, estimulación de la secreción de catecolaminas (acción H₂ sobre la médula suprarrenal)

Question 13

Receptores histamínicos: H₃

Answer 13

• Localización*: tiene en el SNC una localización presináptica, actuando como autorreceptor y ejerciendo un papel modulador de la liberación de histamina y de otros neurotransmisores
• Mecanismo*: está asociado a actividad de proteínas G, pero, en este caso, de tipo inhibidor Gi/o, siendo las respuestas transductoras más importantes la inhibición de la formación de AMPc y la acumulación de Ca²⁺
• Efectos*: disminución de la liberación de histamina en el SNC

Question 14

Receptores histamínicos: H₄

Answer 14

Localización: en la médula ósea, y en eosinófilos y mastocitos

Question 15

Receptores histaminicos: resumen de sus mecanismos de acción

Answer 15

Question 16

¿Cómo es la respuesta general a la histamina?

Answer 16

* Vía IV: enrojecimiento de la piel, taquicardia, cefalea pulsátil e hipotensión (efectos dependientes de la dosis)

* Aplicación intradérmica > Triple respuesta de Lewis:

1) Mancha central inicialmente roja y después azul
2) Enrojecimiento progresivo periférico
3) Blanqueamiento de la zona central con hinchazón por el edema

* Respuesta inmunitaria e inflamación locales: edema, prurito y broncoespasmo

En las reacciones inmunitarias generalizadas y en el shock anafiláctico la histamina es solo uno más de los mediadores liberados.

Question 17

Posibilidades de intervención farmacológica en la actividad histamínica

Answer 17

AGONISTAS

+ Agonistas H₁: 2-metil-histamina

+ Agonistas H₂: betazol

Aplicación práctica: prueba de la secreción gástrica. Sirve para valorar la capacidad de la mucosa para segregar jugo gástrico ácido; si no hay respuesta, se establece el diagnóstico de aclorhidria. Para evitar los efectos H₁, que son molestos, la histamina se ha sustituido por el betazol.

+ Agonistas H₃

ANTAGONISTAS

+ Antagonistas de los receptores H₁

+ Antagonistas de los receptores H₂

+ Antagonistas de los receptores H₃: betahistina (antivertiginoso utilizado en el tratamiento de trastornos vestibulares)

INHIBIDORES DE LA LIBERACIÓN DE HISTAMINA

Question 18

Antagonistas de los receptores H₁

Answer 18

• Fármacos que bloquean los efectos H₁ de la histamina por antagonizar competitivamente dichos receptores
• Con frecuencia su acción no es del todo selectiva, porque antagonizan también otros receptores
• Estructura química:*

Muchos de estos fármacos conservan el grupo etilamino (X-CH₂-CH₂-N) de la cadena lateral de la histamina, asociado a diversos radicales cíclicos, donde X puede ser O (etanolaminas), N (etilendiaminas) o C (alquilaminas).

Question 19

Antihistamínicos de primera generación vs. Antihistamínicos de segunda generación

Answer 19

• Los antihistamínicos de primera generación producen, en mayor o menor grado, sedación y somnolencia en dependencia de su capacidad de atravesar la BHE (factor limitante para su utilización continuada)
• Los antihistamínicos de segunda generación comparten el abanico de acciones antihistamínicas pero ejercen escasa acción depresora central por su menor capacidad para atravesar la BHE y por la ausencia de efectos anticolinérgicos (avance terapéutico en el área de la patología alérgica)

Question 20

Acciones farmacológicas de los antagonistas de los receptores H₁ r**elacionadas con el antagonismo H₁ periférico

Answer 20

• Antagonizan bien el aumento de la permeabilidad capilar, el prurito, la broncoconstricción y la contracción intestinal cuando son producidos estrictamente por la histamina, la liberación de adrenalina en la médula suprarrenal, y el reflejo axónico de la triple respuesta (enrojecimiento progresivo periférico por vasodilatación arteriolar).
• Solo parcialmente antagonizan la hipotensión y el edema secundarios a la vasodilatación, ya que en esta existe también un componente H₂.

Question 21

Acciones farmacológicas de los antagonistas de los receptores H₁ en el SNC

Answer 21

Predomina la acción sedante e hipnótica (característica de los antihistamínicos de primera generación). Aunque suele desarrollarse cierta tolerancia a este efecto, el grado de variabilidad interindividual es muy elevado.

• En niños*, y a veces en adultos, dosis incluso terapéuticas pueden producir un cuadro de excitación y agitación.
• En dosis tóxicas* suelen producir una intensa estimulación, que puede llegar a convulsiones y activación de focos epilépticos.

También tiene acción anticinetósica (antihistamínicos de primera generación).

Question 22

Otras acciones farmacológicas de los antagonistas de los receptores H₁

Answer 22

* Inhibición parcial de la actividad histaminopéxica de ciertos agentes liberadores de histamina: ketotifeno, cetirizina y azatadina son capaces de proteger la membrana de la célula frente al estímulo desencadenante de la liberación (útiles en el tratamiento del asma bronquial y de la rinitis alérgica)

* Acción anestésica local porque bloquean los canales de Na⁺ en las membranas excitables

Question 23

Características farmacocinéticas de los antagonistas de los receptores H₁

Answer 23

• Todos se absorben bien por vía oral
• La mayoría están sometidos a un elevado fenómeno de primer paso (biodisponibilidad
• Las Cmáx se alcanzan habitualmente a las 2-3 horas
• Los antihistamínicos de segunda generación presentan una duración de acción entre 12 y 24 horas (mayor que la de los de primera generación, que ronda las 4-6 horas), lo que permite, en la mayoría de los casos, una sola administración diaria
• Muchos de los metabolitos producidos por estos fármacos son activos desde el punto de vista farmacológico y tienen un grado de metabolismo hepático mucho menor, lo cual abre nuevas perspectivas terapéuticas con un mejor perfil de seguridad (terfenadina > fexofenadina)
• Inductores enzimáticos

Question 24

Reacciones adversas de los antagonistas de los receptores H₁

Answer 24

Son abundantes y relativamente frecuentes, si bien dependen del grupo al que cada antihistamínico pertenece y de la sensibilidad individual.

En el caso de los antihistamínicos de primera generación, las más frecuentes corresponden a la acción en el SNC y al bloqueo colinérgico, si bien con el uso continuado se desarrolla cierto grado de tolerancia a la acción sedante.

En el sistema nervioso:

• Somnolencia, sedación, cansancio, debilidad, ataxia, hiporreflexia
• Conducta delirante (en particular en ancianos)
• Coma
• Acúfeno, vértigo, diplopía, visión borosa, midriasis
• Síntomas excitadores: insomnio, cefalea, nerviosismo, temblores, parestesias (frecuentes en los niños)
• Convulsiones
• Alteraciones digestivas*
• Acción anticolinérgica*
• En el aparato cardiovascular*:
• Taquicardia
• Hipertensión o hipotensión (sobre todo las fenotiazinas que produzcan bloqueo α-adrenérgico)
• Aparición, muy poco frecuente, de una arritmia taquicardizante ventricular caracterizada por una prolongación del intervalo QT en el ECG (torsade des pointes)

Teniendo en cuenta que el mecanismo molecular más claramente implicado en esta alteración de la repolarización ventricular parece ser el bloqueo del canal rectificador tardío de K⁺ IKr, y la afinidad de los diversos antihistamínicos por este canal, podría sugerirse un mayor riesgo de inducción de torsade des pointes para terfenadina. Sin embargo, la relevancia de este hecho es solo relativa, dado que la concentración plasmática es un factor determinante en este caso. Por todo ello resulta conveniente considerar con rigor las circustancias que pueden facilitar la aparición de la arritmia. La más importante es, sin duda, la reducción del metabolismo hepático llevado a cabo por CYP3A4. Es especialmente importante evitar la asociación con fármacos que bloquean este sistema enzimático, como los macrólidos eritromicina o claritromicina, o el antimicótico ketoconazol.

En aplicación tópica, reacciones de hipersensibilidad y de fotosensibilidad dérmica

Alteraciones sanguíneas (raras)

Question 25

Aplicaciones terapéuticas de los antagonistas de los receptores H₁

Answer 25

En procesos de carácter alérgico, los antihistamínicos H₁ se utilizan con gran frecuencia debido a su efecto fundamentalmente paliativo, restringido a la supresión de los síntomas derivados de la acción de la histamina liberada, sin actuar sobre la relación AG-AC.

En términos generales, se prefiere utilizar fármacos de segunda generación, debido a su menor efecto sedante.

• Rinitis y conjuntivitis alérgica
• Urticaria aguda
• Dermatitis atópica y de contacto
• Angioedema
• Reacciones anafilácticas menos graves
• Enfermedad del suero
• Asma bronquial: la utilidad de los antihistamínicos H₁ ha quedado completamente relegada

Los antihistamínicos que presentan actividad inhibidora de la liberación de histamina, como el ketotifeno, podrían tener una utilidad profiláctica pero es poco relevante en términos clínicos.

Question 26

Antagonistas de los receptores H₂

Answer 26

• Fármacos que antagonizan competitivamente la acción de la histamina sobre los receptores H₂
• Cimetidina, famotidina, nizatidina y ranitidina
• Por su capacidad de bloquear específicamente los receptores H₂ de la mucosa gástrica, su principal acción consiste en inhibir la secreción de jugo gástrico (pepsina y ácido clorhídrico), tanto la estimulada por la histamina como por la gastrina y la pentagastrina, y por estimulación colinérgica endógena y exógena
• Pocas RAM

Question 27

Inhibidores de la liberación de histamina

Answer 27

• Fármacos que impiden la desgranulación y la liberación de histamina, leucotrienos y 5-HT desde los mastocitos, provocadas por los antígenos y otros estímulos liberadores (interfiriendo con el papel del Ca²⁺ en este proceso)
• Cromoglicato y nedocromilo
• No poseen acciones broncodilatadoras por sí mismos, ni antagonizan la broncoconstricción producida por la histamina u otros mediadores
• Profilácticamente pueden impedir el broncoespasmo provocado por agentes alergénicos (utilidad en el asma bronquial y en la rinitis alérgica); para ello es necesario que actúen antes de que lo haga el alérgeno (utilidad en el asma bronquial y en las rinitis alérgicas)
• Esta acción protectora no es común a todos los tejidos: muestra buena actividad en el tejido pulmonar, pero no en la piel > Vía inhalatoria

Question 28

Localización de la 5-hidroxitriptamina (serotonina)

Answer 28

La 5-hidroxitriptamina (5-HT, serotonina) se localiza:

• A nivel periférico: se localiza y se sintetiza en las células enterocromafines del tracto gastrointestinal, mientras que en las plaquetas solo se almacena por un mecanismo de transporte activo
• En el SNC: se localiza y se sintetiza en las neuronas del sistema serotoninérgico

Una vez sintetizada, la serotonina es almacenada en estructuras vesiculares mediante su propio transportador (transportador vesicular de monoaminas), quedando así protegida de enzimas intracelulares como la MAO (monoaminooxidasa).

Question 29

Biosíntesis de la 5-hidroxitriptamina (serotonina)

Answer 29

• La síntesis se produce a partir del aminoácido L-triptófano procedente de la dieta, que es captado por las células enterocromafines y las neuronas serotoninérgicas del snc
• Este aminoácido es inicialmente hidroxilado por la triptófano hidroxilasa (fase cinético limitante), que lo convierte en 5-hidroxitriptófano (5-HTP)
• Posteriormente, el 5-HTP es descarboxilado mediante la L-aminoácido descarboxilasa y convertido en 5-hidroxitriptamina (5-HT)

Triptófano > 5-HTP > 5-HT

Question 30

Metabolismo de la 5-hidroxitriptamina (serotonina)

Answer 30

La 5-HT es metabolizada sucesivamente por la MAO y por la aldehído deshidrogenasa para convertirse en ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA).

Question 31

Liberación de la serotonina almacenada en las neuronas serotoninérgicas del SNC

Answer 31

La serotonina es liberada en la terminación nerviosa por despolarización y entrada de Ca²⁺ en el terminal sináptico.

Una vez liberada:

• Parte actúa sobre receptores
• Parte difunde al espacio extracelular
• Parte es recaptada mediante un sistema de transporte específico y de alta afinidad situado en la terminación nerviosa (transportador o recaptador de serotonina), que puede ser inhibido por diversos fármacos

Question 32

Receptores serotonérgicos: subtipos

Answer 32

La aplicación de técnicas bioquímicas y funcionales, así como los estudios de clonación molecular, identificaron hasta 7 tipos de receptor 5-HT:

5-HT₁ a 5-HT₇

Además, la existencia de diferentes perfiles farmacológicos de afinidad ha permitido identificar 5 subtipos de 5-HT_{<strong>1</strong>} (5-HT_1A, 5-HT_1B, 5-HT_1D, 5-HT_1E y 5-HT_1F)) y 3 de 5-HT₂ (5-HT_2A, 5-HT_2B, 5-HT_2C).

Question 33

Consecuencias de la activación de los receptores serotonérgicos

Answer 33

Con la excepción del subtipo 5-HT₃, todos los demás receptores 5-HT están acoplados a proteínas G, compartiendo el patrón en torno a 7 dominios transmembrana.

El receptor 5-HT₃ está asociado a un canal para cationes, entre ellos Na⁺. Su activación produce una rápida despolarización.

Question 34

Efectos farmacológicos y significado funcional de la 5-HT o serotonina

Answer 34

Sistema cardiovascular:

Las acciones de la 5-HT sobre los vasos son extraordinariamente complejas. En la gran mayoría de los territorios produce vasoconstricción, tanto arteriolar como venosa (territorios cerebrales, viscerales y cutáneos). No obstante, también produce vasodilatación arteriolar, por ejemplo, en la circulación muscular y en la cutánea

El efecto neto de la 5-HT en un lecho vascular concreto estará, pues, determinado por el equilibrio entre sus acciones vasoconstrictoras y vasodilatadoras. Cuando se estudia la acción de la 5-HT sobre tejido vascular aislado, predomina la respuesta contráctil, lo que indicaría que la acción de la 5-HT sería vasoconstrictora.

• Pared gastrointestinal*: produce fenómenos de contracción y de relajación (aumento de la motilidad)
• Músculo liso bronquial*: produce contracción

Agregación plaquetaria

SNC:

Tiene actividad neurorreguladora de funciones cerebrales (dolor, secreción de hormonas, termogénesis y control de la temperatura, ciclos de vigilia/sueño, eyaculación, orgasmo, tono parasimpático en la vejiga urinaria, control somático del esfínter urinario) y psíquicas (control de la ansiedad y de la depresión, regulación de la actividad cognitiva, fisiopatología de ciertos estados psicóticos) que puede ser inmediata, de carácter fásico (neurotransmisor clásico) o moduladora, más mantenida, modificando la acción de otros transmisores.

Question 35

Subtipos de receptores serotonérgicos: agonistas, antagonistas y aplicaciones clínicas

Answer 35

Question 36

Fármacos inhibidores de la recaptación de 5-HT

Answer 36

• Utilizados en su mayoría como agentes antidepresivos
• Se fijan selectivamente al transportador específico de 5-HT localizado en la membrana presináptica (transportador o recaptador de serotonina) e inhiben su recaptación activa
• La fluoxetina es uno de los más selectivos

Question 37

Fármacos antiserotonérgicos inespecíficos: antipsicóticos atípicos y antiserotonérgicos inespecíficos propiamente dichos

Answer 37

1) Antipsicóticos atípicos
- Son fármacos con perfil mixto: antagonistas de receptores serotonérgicos (preferentemente 5-HT₂) y dopaminérgicos
- Alternativa ya consolidada en el tratamiento de la esquizofrenia
- Clozapina, risperidona, quetiapina, olanzapina, ziprasidona…
2) Antiserotonérgicos inespecíficos
- Son sustancias que bloquean competitivamente la acción de la 5-HT sobre los receptores 5-HT₁ y 5-HT_{<strong>2</strong>}, principalmente
- Su actividad antiserotonérgica sobre los receptores es diferente en los sistemas periféricos y en el SNC
- Su espectro de afinidad frente a receptores 5-HT₁ y 5-HT₂ es variable
- Muchos de ellos son agonistas parciales
- La mayoría no tiene selectividad exclusiva por los receptores 5-HT, sino que muestran afinidad por otros receptores (dopaminérgicos, colinérgicos y α-adrenérgicos)
- Ciproheptadina y pizotifeno

Question 38

Fisiopatología de la migraña: fase central

Answer 38

Question 39

Fisiopatología de la migraña: fase periférica

Answer 39

Las terminaciones sensoriales trigeminales envían la información al núcleo caudal trigeminal. La activación de las fibras trigeminovasculares desencadena respuestas neuronales asociadas con la transmisión de la información nociceptiva.

El dolor migrañoso sería, por lo tanto, secundario a la dilatación e inflamación neurogénica de la vasculatura extracraneal.

Question 40

¿Qué papel tiene la 5-HT en cada una de las 2 fases de la fisiopatología de la migraña?

Answer 40

• Es fundamentalmente inductora en la fase central
• En cambio, el estímulo de receptores a nivel vascular sería un mecanismo antimigrañoso en la fase periférica dolorosa de la migraña

Question 41

Triptanos: acciones farmacológicas y mecanismo de acción

Answer 41

Agonistas 5-HT_1B/1D/1F

• Fármaco prototipo inicial: sumatriptán
• “Triptanos de segunda generación”: zolmitriptán, naratriptán, almotriptán, rizatriptán… (mejores condiciones farmacocinéticas y menos reacciones adversas)

Acciones farmacológicas y mecanismo de acción:

Presentan un importante efecto antimigrañoso.

* Efecto vasoconstrictor del territorio arterial carotídeo, que afecta, entre otros vasos, al árbol arterial meníngeo, la arteria cerebral media y la arteria basilar (5-HT_1B) > Reversión de la vasodilatación leptomeníngea característica de la migraña

* Inhibición de la inflamación estéril del árbol vascular (_5-HT_{1D<span> </span>}_localizados en las terminaciones perivasculares del trigémino)

* Atenuación de la excitabilidad de las neuronas del núcleo trigémino (5-HT_1D, solo triptanos de segunda generación, ya que atraviesan bien la BHE)

Se ha propuesto que la estimulación por los triptanos del subtipo de receptor serotonérgico 5-HT_1F, localizado pre- y postsinápticamente en el sistema trigémino vascular, puede contribuir también a la acción antimigrañosa.

Question 42

Triptanos: RAM y aplicaciones terapéuticas

Answer 42

RAM:

En líneas generales, la toxicidad de los triptanos es baja.

• Administración oral: náuseas, sensación de mareo, parestesias o rubor facial, así como sensación de tirantez en algunas regiones del cuerpo, incluida la opresión torácica
• Administración subcutánea de sumatriptán: dolor local

En general, estos síntomas son de carácter leve y de baja incidencia.

Se ha comprobado que las reservas iniciales en torno a la posible vasoconstricción, sobre todo a nivel coronario, inducida por los triptanos no estaban justificadas, salvo en pacientes con enfermedad cardiovascular previa. Los efectos secundarios de tipo cardiovascular parecen ser menores para los nuevos fármacos de esta familia.

Aplicaciones terapéuticas:

• Ataque de migraña (primer tratamiento realmente específico)
• Cefalea en racimos (tratamiento agudo)

Question 43

Tratamiento de la migraña

Answer 43

Tratamiento farmacológico sintomático

El tratamiento sintomático ha de ser administrado cuanto antes. Aunque en algún caso de migraña ligera es suficiente el uso de un analgésico tipo paracetamol junto con medidas de reposo, habitualmente es necesario recurrir a otro tipo de fármacos.

• Antiinflamatorios no esteroideos: si el ácido acetilsalicílico no es suficiente, se recurrirá a derivados del ácido propiónico, como el naproxeno o el ibuprofeno, o a derivados del ácido acético, como el diclofenaco
• Triptanos: si la crisis migrañosa no puede controlarse satisfactoriamente con antiinflamatorios no esteroideos, los triptanos son el grupo de elección en migrañas moderadas o graves
• Derivados ergotamínicos > ergotamina (frecuentemente asociada a cafeína en muchos preparados) o dihidroergotamina (capacidad vasoconstrictora directa): la eficacia de la ergotamina ocupa un lugar intermedio entre los AINE y los triptanos, y, en el momento actual, los derivados ergotamínicos son fármacos de segunda elección si los triptanos fracasan

Tratamiento farmacológico profiláctico

• Antagonistas β-adrenérgicos (propanolol y nadolol son los más utilizados, pero otras alternativas incluyen el atenolol y el metoprolol): especialmente indicados en pacientes que tengan síntomas de ansiedad y estrés
• Antiepilépticos: valproato sódico y topiramato
• Antagonistas del calcio: se utilizan en pacientes sin respuesta a los antagonistas β-adrenérgicos y al topiramato, y la única molécula que ha demostrado fehacientemente eficacia en el tratamiento antimigrañoso preventivo es la flunarizina
• Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina)
• Antiserotonérgicos inespecíficos: sus reacciones adversas han hecho que su uso haya sido desplazado en favor de otros grupos farmacológicos (pizotifeno, produce tendencia al sobrepeso)