Histoire naturelle des thromboembolies veineuses Flashcards
(83 cards)
1
Q
Histoire naturelle des thromboembolies veineuses: Peuvent toucher quelles veines?
A
- Les thromboses veineuses peuvent toucher toutes les veines mais généralement, elles surviennent soit aux membres inférieurs (la plupart), soit dans les veines du bassin.
- Le thrombus peut se localiser dans les veines superficielles ou profondes des membres inférieurs.
- Si l’atteinte est superficielle, il peut y avoir des symptômes mais peu de risque d’embolisation.
- C’est pourquoi le chapitre ne traitera pas de ce sujet.
2
Q
Histoire naturelle des thromboembolies veineuses: Sx d’embolie superficielle
A
- Les thromboses veineuses peuvent toucher toutes les veines mais généralement, elles surviennent soit aux membres inférieurs (la plupart), soit dans les veines du bassin.
- Le thrombus peut se localiser dans les veines superficielles ou profondes des membres inférieurs.
- Si l’atteinte est superficielle, il peut y avoir des symptômes mais peu de risque d’embolisation.
- C’est pourquoi le chapitre ne traitera pas de ce sujet.
3
Q
Histoire naturelle des thromboembolies veineuses: Localisation de début
A
-
Début habituellement au mollet, dans une pochette valvulaire.
- Le petit thrombus initial n’obstrue pas la circulation veineuse.
- Le thrombus s’échappe hors de la pochette valvulaire, grossit, et finit par obstruer totalement la veine.
- La stase sanguine y devient totale, et l’extension de la thrombose se fait en amont et en aval de l’obstruction.
- La propagation de la thrombose veineuse du mollet à la cuisse prend deux à cinq jours.
- Elle ne se produit pas dans tous les cas.
4
Q
Histoire naturelle des thromboembolies veineuses: Le thrombus s’obstrue à quel endroit?
A
- Début habituellement au mollet, dans une pochette valvulaire.
- Le petit thrombus initial n’obstrue pas la circulation veineuse.
- Le thrombus s’échappe hors de la pochette valvulaire, grossit, et finit par obstruer totalement la veine.
- La stase sanguine y devient totale, et l’extension de la thrombose se fait en amont et en aval de l’obstruction.
- La propagation de la thrombose veineuse du mollet à la cuisse prend deux à cinq jours.
- Elle ne se produit pas dans tous les cas.
5
Q
Histoire naturelle des thromboembolies veineuses: Stase
A
- Début habituellement au mollet, dans une pochette valvulaire.
- Le petit thrombus initial n’obstrue pas la circulation veineuse.
- Le thrombus s’échappe hors de la pochette valvulaire, grossit, et finit par obstruer totalement la veine.
- La stase sanguine y devient totale, et l’extension de la thrombose se fait en amont et en aval de l’obstruction.
- La propagation de la thrombose veineuse du mollet à la cuisse prend deux à cinq jours.
- Elle ne se produit pas dans tous les cas.
6
Q
Histoire naturelle des thromboembolies veineuses: Propagation de la thrombose
A
- Début habituellement au mollet, dans une pochette valvulaire.
- Le petit thrombus initial n’obstrue pas la circulation veineuse.
- Le thrombus s’échappe hors de la pochette valvulaire, grossit, et finit par obstruer totalement la veine.
- La stase sanguine y devient totale, et l’extension de la thrombose se fait en amont et en aval de l’obstruction.
-
La propagation de la thrombose veineuse du mollet à la cuisse prend deux à cinq jours.
- Elle ne se produit pas dans tous les cas.
7
Q
Histoire naturelle des thromboembolies veineuses: Définir les thromboses distales
A
- Les thromboses veineuses profondes qui demeurent limitées à une ou des veines du mollet («thromboses distales») ne sont pas à risque d’embolie pulmonaire (Figure 11.1).
- Le risque d’embolies survient lorsque la thrombose touche la veine poplitée, ou une veine profonde de la cuisse ou du bassin («thromboses proximales»).
- Les veines proximales sont de gros volume, si bien que des caillots volumineux peuvent s’y former, emboliser, s’y reformer, réemboliser, etc.
8
Q
Histoire naturelle des thromboembolies veineuses: Risque d’embolies avec les thromboses distales
A
- Les thromboses veineuses profondes qui demeurent limitées à une ou des veines du mollet («thromboses distales») ne sont pas à risque d’embolie pulmonaire (Figure 11.1).
- Le risque d’embolies survient lorsque la thrombose touche la veine poplitée, ou une veine profonde de la cuisse ou du bassin («thromboses proximales»).
- Les veines proximales sont de gros volume, si bien que des caillots volumineux peuvent s’y former, emboliser, s’y reformer, réemboliser, etc.
9
Q
Histoire naturelle des thromboembolies veineuses: Dans quel contexte les embolies du MI sont à risque de causer une embolie pulmonaire?
A
- Les thromboses veineuses profondes qui demeurent limitées à une ou des veines du mollet («thromboses distales») ne sont pas à risque d’embolie pulmonaire (Figure 11.1).
- Le risque d’embolies survient lorsque la thrombose touche la veine poplitée, ou une veine profonde de la cuisse ou du bassin («thromboses proximales»).
- Les veines proximales sont de gros volume, si bien que des caillots volumineux peuvent s’y former, emboliser, s’y reformer, réemboliser, etc.
10
Q
Histoire naturelle des thromboembolies veineuses: Les thromboses veineuses sont toujours symptomatiques?
A
- Les thromboses veineuses peuvent être asymptomatiques ou symptomatiques.
- Celles qui ne produisent qu’une obstruction partielle sont souvent asymptomatiques.
- Ce type de thrombose se voit surtout en postopératoire.
11
Q
Histoire naturelle des thromboembolies veineuses: Quelles thromboses sont souvent asx?
A
- Les thromboses veineuses peuvent être asymptomatiques ou symptomatiques.
- Celles qui ne produisent qu’une obstruction partielle sont souvent asymptomatiques.
- Ce type de thrombose se voit surtout en postopératoire.
12
Q
Histoire naturelle des thromboembolies veineuses: Embolies petites et asx
A
- Les premières embolies, petites, peuvent être asymptomatiques ou échapper à la vigilance du médecin traitant.
- Près de 50% des patients qui ont une thrombose proximale ont des embolies pulmonaires asymptomatiques si on les recherche systématiquement par un examen radiologique.
- Parfois, la mort subite provoquée par une embolie massive peut être le premier signe clinique.
13
Q
Histoire naturelle des thromboembolies veineuses: Embolies petites et asx - manifestation clinique possible
A
- Les premières embolies, petites, peuvent être asymptomatiques ou échapper à la vigilance du médecin traitant.
- Près de 50% des patients qui ont une thrombose proximale ont des embolies pulmonaires asymptomatiques si on les recherche systématiquement par un examen radiologique.
- Parfois, la mort subite provoquée par une embolie massive peut être le premier signe clinique.
14
Q
Histoire naturelle des thromboembolies veineuses: Quel type de thrombose possède un plus grand risque de syndrome post-phlébitique?
A
- Les thromboses proximales sont celles qui comportent un risque plus important de syndrome post-phlébitique.
- Cela s’explique par le fait que le tronc veineux collecteur unique est obstrué, que la reperméabilisation après traitement ne s’observe que dans 50 % des cas environ, et que l’éventuelle recanalisation s’accompagne de la destruction de plusieurs valvules veineuses.
15
Q
Histoire naturelle des thromboembolies veineuses: Pourquoi les thromboses proximales ont un plus grand risque de syndrome post-phlébitique?
A
- Les thromboses proximales sont celles qui comportent un risque plus important de syndrome post-phlébitique.
- Cela s’explique par le fait que le tronc veineux collecteur unique est obstrué, que la reperméabilisation après traitement ne s’observe que dans 50 % des cas environ, et que l’éventuelle recanalisation s’accompagne de la destruction de plusieurs valvules veineuses.
16
Q
Figure: Anatomie des veines du membre inférieur
A
17
Q
Conséquences, complications et séquelles des thromboses veineuses: Nommez-les
A
- Embolies pulmonaires
- Insuffisance veineuse aiguë
- Insuffisance artérielle aiguë, gangrène : phlegmasia cærulea et alba dolens (rare)
- Insuffisance veineuse chronique (syndrome post-phlébitique)
18
Q
Spectre clinique des thromboembolies veineuses
A
- On considère que la thrombose veineuse et l’embolie pulmonaire sont des manifestations différentes de la même maladie qu’on regroupe sous l’appellation « thromboembolies veineuses ».
- Ceci est démontré par le fait que
- 50% des patients avec thromboses veineuses ont une embolie pulmonaire radiologique .
- 90% des patients avec embolie pulmonaire fatale ont une thrombose veineuse à l’autopsie
19
Q
Spectre clinique des thromboembolies veineuses: Définir le terme suivant - thromboembolie veineuse
A
- On considère que la thrombose veineuse et l’embolie pulmonaire sont des manifestations différentes de la même maladie qu’on regroupe sous l’appellation « thromboembolies veineuses ».
- Ceci est démontré par le fait que
- 50% des patients avec thromboses veineuses ont une embolie pulmonaire radiologique .
- 90% des patients avec embolie pulmonaire fatale ont une thrombose veineuse à l’autopsie
20
Q
Spectre clinique des thromboembolies veineuses: Expliquez
A
- On considère que la thrombose veineuse et l’embolie pulmonaire sont des manifestations différentes de la même maladie qu’on regroupe sous l’appellation « thromboembolies veineuses ».
-
Ceci est démontré par le fait que
- 50% des patients avec thromboses veineuses ont une embolie pulmonaire radiologique .
- 90% des patients avec embolie pulmonaire fatale ont une thrombose veineuse à l’autopsie
21
Q
Spectre clinique des thromboembolies veineuses: Distinction entre thrombose veineuse et embolie pulmonaire
A
- Pour cette raison, on ne fait pas de distinction entre la thrombose veineuse et l’embolie pulmonaire en ce qui a trait à la prévention et au traitement.
- Le diagnostic, bien que similaire, doit être abordé séparément étant donné que les symptômes sont différents.
22
Q
Dx des TEV: On doit confirmer le dx?
A
- Il est toujours important de confirmer le diagnostic d’une thrombose veineuse ou d’une embolie pulmonaire.
- En cas de « sous-diagnostic”: Le patient est à risque de décès par embolie pulmonaire
- En cas de « sur-diagnostic »: On expose le patient aux risques de l’anticoagulation.
23
Q
Dx des TEV: Risque en cas de sous-dx
A
- Il est toujours important de confirmer le diagnostic d’une thrombose veineuse ou d’une embolie pulmonaire.
- En cas de « sous-diagnostic”: Le patient est à risque de décès par embolie pulmonaire
- En cas de « sur-diagnostic »: On expose le patient aux risques de l’anticoagulation.
24
Q
Dx des TEV: Risque en cas de sur-dx
A
- Il est toujours important de confirmer le diagnostic d’une thrombose veineuse ou d’une embolie pulmonaire.
- En cas de « sous-diagnostic”: Le patient est à risque de décès par embolie pulmonaire
- En cas de « sur-diagnostic »: On expose le patient aux risques de l’anticoagulation.
25
Thrombose veineuse: Dx
- se fait comment?
* Le diagnostic de la thrombose veineuse se fait généralement en combinant plusieurs éléments dont l’évaluation clinique, des tests sanguins et des examens radiologiques.
26
Thrombose veineuse: Dx
- éval clinique: éléments
L’évaluation clinique est basée sur
1. les signes et symptômes
2. la présence ou non de facteurs de risque
3. la présence ou non d’un diagnostic alternatif
27
Thrombose veineuse: Dx
- éval clinique: nommez le sx habituel
* **Le symptôme habituel est une douleur lourde et modérée dans le mollet ou la jambe**.
* Sa localisation ne prédit pas adéquatement le niveau de la thrombose.
* Les principaux signes sont l’œdème, la chaleur, la rougeur et la distension veineuse et parfois un peu de fièvre.
* Le signe de Homans, (douleur au mollet provoquée par la dorsiflexion du pied) est un signe non spécifique et non sensible qui a peu d’utilité.
28
Thrombose veineuse: Dx
- éval clinique: précision de la localisation de la douleur lourde (en terme de localisation)
* Le symptôme habituel est une douleur lourde et modérée dans le mollet ou la jambe.
* **Sa localisation ne prédit pas adéquatement le niveau de la thrombose**.
* Les principaux signes sont l’œdème, la chaleur, la rougeur et la distension veineuse et parfois un peu de fièvre.
* Le signe de Homans, (douleur au mollet provoquée par la dorsiflexion du pied) est un signe non spécifique et non sensible qui a peu d’utilité.
29
Thrombose veineuse: Dx
- éval clinique: nommez les signes
* Le symptôme habituel est une douleur lourde et modérée dans le mollet ou la jambe.
* Sa localisation ne prédit pas adéquatement le niveau de la thrombose.
* **Les principaux signes sont l’œdème, la chaleur, la rougeur et la distension veineuse et parfois un peu de fièvre**.
* **Le signe de Homans, (douleur au mollet provoquée par la dorsiflexion du pied) est un signe non spécifique et non sensible qui a peu d’utilité**.
30
Thrombose veineuse: Dx
- éval clinique: signe de Homans - c'est quoi? pertinence?
* Le symptôme habituel est une douleur lourde et modérée dans le mollet ou la jambe.
* Sa localisation ne prédit pas adéquatement le niveau de la thrombose.
* Les principaux signes sont l’œdème, la chaleur, la rougeur et la distension veineuse et parfois un peu de fièvre.
* **Le signe de Homans, (douleur au mollet provoquée par la dorsiflexion du pied) est un signe non spécifique et non sensible qui a peu d’utilité.**
31
Thrombose veineuse: Dx
- ddx
* **Les principaux diagnostics différentiels incluent l’étirement ou la déchirure musculaire, la cellulite, la rupture d’un kyste de Baker, les varices et une pathologie au niveau du genou**.
* On peut en intégrant ces 3 critères, obtenir un score de probabilité clinique. Le mieux connu est celui de Wells (Tableau 11-2).
* Selon ce score, la probabilité d’avoir une thrombose veineuse varie de 6% si c’est peu probable à 28% si c’est probable.
* C’est un outil utile, mais insuffisant, si utilisé seul.
* En effet, on ne peut exclure une thrombose veineuse lorsque le score est peu probable (6% d’erreur dans une maladie potentiellement fatale) ni la confirmer lorsque le score est probable (trop haut taux d’erreur).
32
Thrombose veineuse: Dx
- dx alternatif: score de probabilité clinique
* Les principaux diagnostics différentiels incluent l’étirement ou la déchirure musculaire, la cellulite, la rupture d’un kyste de Baker, les varices et une pathologie au niveau du genou.
* **On peut en intégrant ces 3 critères, obtenir un score de probabilité clinique. Le mieux connu est celui de Wells (Tableau 11-2).**
* Selon ce score, la probabilité d’avoir une thrombose veineuse varie de 6% si c’est peu probable à 28% si c’est probable.
* C’est un outil utile, mais insuffisant, si utilisé seul.
* En effet, on ne peut exclure une thrombose veineuse lorsque le score est peu probable (6% d’erreur dans une maladie potentiellement fatale) ni la confirmer lorsque le score est probable (trop haut taux d’erreur).
33
Thrombose veineuse: Dx
- score de Wells: % si probable vs peu probable
* **Selon ce score, la probabilité d’avoir une thrombose veineuse varie de 6% si c’est peu probable à 28% si c’est probable**.
* C’est un outil utile, mais insuffisant, si utilisé seul.
* En effet, on ne peut exclure une thrombose veineuse lorsque le score est peu probable (6% d’erreur dans une maladie potentiellement fatale) ni la confirmer lorsque le score est probable (trop haut taux d’erreur).
34
Thrombose veineuse: Dx
- score de Wells: sa pertinence
* Selon ce score, la probabilité d’avoir une thrombose veineuse varie de 6% si c’est peu probable à 28% si c’est probable.
* **C’est un outil utile, mais insuffisant, si utilisé seul**.
* **En effet, on ne peut exclure une thrombose veineuse lorsque le score est peu probable (6% d’erreur dans une maladie potentiellement fatale) ni la confirmer lorsque le score est probable (trop haut taux d’erreur).**
35
Score de Wells pour la thrombose veineuse profonde: Nommez les critères
36
Thrombose veineuse: Dx
- Tests sanguins: Nommez-les
* Le seul test sanguin utile pour le diagnostic des thromboses veineuses est la mesure des **D-Dimères**.
* Les D-Dimères sont libérés lorsque la fibrinolyse s’attaque à un caillot de fibrine qui a été consolidée par le facteur XIII.
* Le test est positif dès qu’il y a présence de fibrine.
* C’est donc un test non spécifique qui se positive lors d’une thromboembolies veineuses mais aussi en présence d’une CIVD, d’un infarctus du myocarde, d’une chirurgie...
* Pour le diagnostic de la thrombose veineuse, le test n’est d’aucune utilité lorsqu’il est positif. Il est utile lorsqu’il est négatif pour exclure la maladie.
37
Thrombose veineuse: Dx
- Tests sanguins: Celui pour le dx des thromboses veineuses
* **Le seul test sanguin utile pour le diagnostic des thromboses veineuses est la mesure des D-Dimères**.
* **Les D-Dimères sont libérés lorsque la fibrinolyse s’attaque à un caillot de fibrine qui a été consolidée par le facteur XIII**.
* Le test est positif dès qu’il y a présence de fibrine.
* C’est donc un test non spécifique qui se positive lors d’une thromboembolies veineuses mais aussi en présence d’une CIVD, d’un infarctus du myocarde, d’une chirurgie...
* Pour le diagnostic de la thrombose veineuse, le test n’est d’aucune utilité lorsqu’il est positif. Il est utile lorsqu’il est négatif pour exclure la maladie.
38
Thrombose veineuse: Dx
- Tests sanguins: Expliquez la physiopatho de l'augmentation des d-dimères
* **Le seul test sanguin utile pour le diagnostic des thromboses veineuses est la mesure des D-Dimères**.
* **Les D-Dimères sont libérés lorsque la fibrinolyse s’attaque à un caillot de fibrine qui a été consolidée par le facteur XIII**.
* Le test est positif dès qu’il y a présence de fibrine.
* C’est donc un test non spécifique qui se positive lors d’une thromboembolies veineuses mais aussi en présence d’une CIVD, d’un infarctus du myocarde, d’une chirurgie...
* Pour le diagnostic de la thrombose veineuse, le test n’est d’aucune utilité lorsqu’il est positif. Il est utile lorsqu’il est négatif pour exclure la maladie.
39
Thrombose veineuse: Dx
- D-Dimères: le test est positif dans quel contexte?
* Le seul test sanguin utile pour le diagnostic des thromboses veineuses est la mesure des D-Dimères.
* Les D-Dimères sont libérés lorsque la fibrinolyse s’attaque à un caillot de fibrine qui a été consolidée par le facteur XIII.
* **Le test est positif dès qu’il y a présence de fibrine**.
* C’est donc un test non spécifique qui se positive lors d’une thromboembolies veineuses mais aussi en présence d’une CIVD, d’un infarctus du myocarde, d’une chirurgie...
* Pour le diagnostic de la thrombose veineuse, le test n’est d’aucune utilité lorsqu’il est positif. Il est utile lorsqu’il est négatif pour exclure la maladie.
40
Thrombose veineuse: Dx
- D-Dimères: spécificité du test
* Le seul test sanguin utile pour le diagnostic des thromboses veineuses est la mesure des D-Dimères.
* Les D-Dimères sont libérés lorsque la fibrinolyse s’attaque à un caillot de fibrine qui a été consolidée par le facteur XIII.
* Le test est positif dès qu’il y a présence de fibrine.
* **C’est donc un test non spécifique qui se positive lors d’une thromboembolies veineuses mais aussi en présence d’une CIVD, d’un infarctus du myocarde, d’une chirurgie...**
* Pour le diagnostic de la thrombose veineuse, le test n’est d’aucune utilité lorsqu’il est positif.
* Il est utile lorsqu’il est négatif pour exclure la maladie.
41
Thrombose veineuse: Dx
- D-Dimères: est utile dans quel contexte?
* Le seul test sanguin utile pour le diagnostic des thromboses veineuses est la mesure des D-Dimères.
* Les D-Dimères sont libérés lorsque la fibrinolyse s’attaque à un caillot de fibrine qui a été consolidée par le facteur XIII.
* Le test est positif dès qu’il y a présence de fibrine.
* C’est donc un test non spécifique qui se positive lors d’une thromboembolies veineuses mais aussi en présence d’une CIVD, d’un infarctus du myocarde, d’une chirurgie...
* **Pour le diagnostic de la thrombose veineuse, le test n’est d’aucune utilité lorsqu’il est positif**.
* **Il est utile lorsqu’il est négatif pour exclure la maladie**.
42
Thrombose veineuse: Dx
- D-Dimères: types de tests
* Il existe plusieurs types de tests pour les D-Dimères qui ont des sensibilités variables.
* Ceux qui sont utilisés pour exclure la maladie thromboembolique sont généralement plus sensibles et plus couteux que ceux utilisés le diagnostic de la CIVD.
* Certains hôpitaux ont deux types de D-Dimères : celui de base pour la CIVD et un test plus sensible réservé au diagnostic des thromboembolies veineuses.
* Il est important de connaître le(s) test(s) utilisé(s) dans son milieu de même que sa (leur) sensibilité et spécificité.
43
Thrombose veineuse: Dx
- tests radiologiques
* L’échographie est le test diagnostic de choix.
* Une sonde comprime les veines de la jambe.
* Lorsque la veine est compressible, il n’y a pas de thrombus alors que si elle est non compressible, c’est qu’il y a un thrombus à l’intérieur.
* L’échographie est très sensible pour détecter les thromboses proximales (97%) mais elle l’est moins pour les thromboses distales (70%).
* La plupart des hôpitaux disposent d’un appareil d’échographie.
* Toutefois, comme l’examen doit se faire en présence du radiologiste, il peut ne pas être disponible en dehors des heures ouvrables.
44
Thrombose veineuse: Dx
- tests radiologiques: test dx de choix
* **L’échographie est le test diagnostic de choix**.
* Une sonde comprime les veines de la jambe.
* Lorsque la veine est compressible, il n’y a pas de thrombus alors que si elle est non compressible, c’est qu’il y a un thrombus à l’intérieur.
* L’échographie est très sensible pour détecter les thromboses proximales (97%) mais elle l’est moins pour les thromboses distales (70%).
* La plupart des hôpitaux disposent d’un appareil d’échographie.
* Toutefois, comme l’examen doit se faire en présence du radiologiste, il peut ne pas être disponible en dehors des heures ouvrables.
45
Thrombose veineuse: Dx
- tests radiologiques: fonctionnement de l'écho
* **L’échographie est le test diagnostic de choix**.
* **Une sonde comprime les veines de la jambe**.
* **Lorsque la veine est compressible, il n’y a pas de thrombus alors que si elle est non compressible, c’est qu’il y a un thrombus à l’intérieur.**
* L’échographie est très sensible pour détecter les thromboses proximales (97%) mais elle l’est moins pour les thromboses distales (70%).
* La plupart des hôpitaux disposent d’un appareil d’échographie.
* Toutefois, comme l’examen doit se faire en présence du radiologiste, il peut ne pas être disponible en dehors des heures ouvrables.
46
Thrombose veineuse: Dx
- tests radiologiques: sensibilité de l'écho
* L’échographie est le test diagnostic de choix.
* Une sonde comprime les veines de la jambe.
* Lorsque la veine est compressible, il n’y a pas de thrombus alors que si elle est non compressible, c’est qu’il y a un thrombus à l’intérieur.
* **L’échographie est très sensible pour détecter les thromboses proximales (97%) mais elle l’est moins pour les thromboses distales (70%).**
* La plupart des hôpitaux disposent d’un appareil d’échographie.
* Toutefois, comme l’examen doit se faire en présence du radiologiste, il peut ne pas être disponible en dehors des heures ouvrables.
47
Thrombose veineuse: Dx
- tests radiologiques: écho est plus sensible dans quel contexte?
* L’échographie est le test diagnostic de choix.
* Une sonde comprime les veines de la jambe.
* Lorsque la veine est compressible, il n’y a pas de thrombus alors que si elle est non compressible, c’est qu’il y a un thrombus à l’intérieur.
* **L’échographie est très sensible pour détecter les thromboses proximales (97%) mais elle l’est moins pour les thromboses distales (70%).**
* La plupart des hôpitaux disposent d’un appareil d’échographie.
* Toutefois, comme l’examen doit se faire en présence du radiologiste, il peut ne pas être disponible en dehors des heures ouvrables.
48
Thrombose veineuse: Dx
- tests radiologiques: désavantages de l'écho
* L’échographie est le test diagnostic de choix.
* Une sonde comprime les veines de la jambe.
* Lorsque la veine est compressible, il n’y a pas de thrombus alors que si elle est non compressible, c’est qu’il y a un thrombus à l’intérieur.
* L’échographie est très sensible pour détecter les thromboses proximales (97%) mais elle l’est moins pour les thromboses distales (70%).
* **La plupart des hôpitaux disposent d’un appareil d’échographie**.
* **Toutefois, comme l’examen doit se faire en présence du radiologiste, il peut ne pas être disponible en dehors des heures ouvrables**.
49
Thrombose veineuse: Dx
- stratégies dx:
* Lorsqu’un diagnostic de thrombose veineuse est suspecté, il est de mise de traiter le patient jusqu’à ce que le diagnostic soit confirmé ou infirmé pour ne pas exposer le patient au risque d’une complication potentiellement fatale.
* Cela implique que si un patient se présente à l’urgence en soirée, il recevra une première dose de traitement et sera observé jusqu’au lendemain pour compléter l’investigation.
* Pouvoir exclure une thrombophlébite chez un sous-groupe de patients à faible risque à toute heure du jour ou de la nuit est très avantageux pour le patient et pour l’équipe de l’urgence.
* En combinant la probabilité clinique et les D-Dimères on peut développer des stratégies qui permettent d’exclure la maladie chez un sous-groupe de patients qu’on pourra libérer sans investigation supplémentaire.
50
Thrombose veineuse: Dx
- stratégies dx: quoi faire si dx de thrombose suspecté?
* **Lorsqu’un diagnostic de thrombose veineuse est suspecté, il est de mise de traiter le patient jusqu’à ce que le diagnostic soit confirmé ou infirmé pour ne pas exposer le patient au risque d’une complication potentiellement fatale.**
* **Cela implique que si un patient se présente à l’urgence en soirée, il recevra une première dose de traitement et sera observé jusqu’au lendemain pour compléter l’investigation**.
* Pouvoir exclure une thrombophlébite chez un sous-groupe de patients à faible risque à toute heure du jour ou de la nuit est très avantageux pour le patient et pour l’équipe de l’urgence.
* En combinant la probabilité clinique et les D-Dimères on peut développer des stratégies qui permettent d’exclure la maladie chez un sous-groupe de patients qu’on pourra libérer sans investigation supplémentaire.
51
Thrombose veineuse: Dx
- stratégies dx: qui libérer sans investigation supplémentaire?
* Lorsqu’un diagnostic de thrombose veineuse est suspecté, il est de mise de traiter le patient jusqu’à ce que le diagnostic soit confirmé ou infirmé pour ne pas exposer le patient au risque d’une complication potentiellement fatale.
* Cela implique que si un patient se présente à l’urgence en soirée, il recevra une première dose de traitement et sera observé jusqu’au lendemain pour compléter l’investigation.
* **Pouvoir exclure une thrombophlébite chez un sous-groupe de patients à faible risque à toute heure du jour ou de la nuit est très avantageux pour le patient et pour l’équipe de l’urgence**.
* **En combinant la probabilité clinique et les D-Dimères on peut développer des stratégies qui permettent d’exclure la maladie chez un sous-groupe de patients qu’on pourra libérer sans investigation supplémentaire**.
52
Algorithme d’investigation d’une thrombose veineuse
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Embolie pulmonaire: Dx
- vs thrombose veineuse
* Le diagnostic de l’embolie pulmonaire a beaucoup de similitude avec celui de la thrombose veineuse et se fait aussi en combinant l’évaluation clinique, les tests sanguins et les examens radiologiques.
54
Embolie pulmonaire: Dx
- éval clinique
L’évaluation clinique est basée sur
1. les signes et symptômes
2. la présence ou non de facteurs de risque
3. la présence ou non d’un diagnostic alternatif
55
Embolie pulmonaire: Dx
- symptômes
* **Les principaux symptômes sont la douleur pleurétique, la dyspnée, la toux et dans 30% des cas des manifestations de thrombose veineuse**.
* **Dans de rare cas, l’embolie pulmonaire se manifeste par une syncope ou des hémoptysies**.
* Les principaux signes sont la tachypnée et la tachycardie.
56
Embolie pulmonaire: Dx
- signes
* Les principaux symptômes sont la douleur pleurétique, la dyspnée, la toux et dans 30% des cas des manifestations de thrombose veineuse.
* Dans de rare cas, l’embolie pulmonaire se manifeste par une syncope ou des hémoptysies.
* **Les principaux signes sont la tachypnée et la tachycardie**.
57
Embolie pulmonaire: Dx
- ddx
* **Les principaux diagnostics différentiels incluent la pneumonie, le pneumothorax, l’infarctus du myocarde et la pleurésie**.
* En intégrant ces critères, on obtient un score de probabilité clinique.
* Les plus utilisés sont ceux de Wells et de Genève (Tableau 11-3).
* Comme pour la thrombose veineuse, la probabilité d’avoir une embolie pulmonaire varie entre 2% et 78% selon le score de probabilité clinique, ce qui est utile, mais insuffisant pour être utilisé seul.
58
Embolie pulmonaire: Dx
- scores de probabilité clinique
* Les principaux diagnostics différentiels incluent la pneumonie, le pneumothorax, l’infarctus du myocarde et la pleurésie.
* **En intégrant ces critères, on obtient un score de probabilité clinique**.
* **Les plus utilisés sont ceux de Wells et de Genève (Tableau 11-3).**
* **Comme pour la thrombose veineuse, la probabilité d’avoir une embolie pulmonaire varie entre 2% et 78% selon le score de probabilité clinique, ce qui est utile, mais insuffisant pour être utilisé seul**.
59
Score de Wells pour l’embolie pulmonaire: Nommez les critères
60
Embolie pulmonaire: Dx
- tests sanguins
* Les considérations sont les mêmes que pour la thrombose veineuse i.e. que le D- Dimère est utile pour exclure l’embolie pulmonaire seulement lorsqu’il est négatif
61
Embolie pulmonaire: Dx
- nommez les différents tests radiologiques
1. Scintigraphie
2. Angiographie
3. Échographie des MI
4. Scintigraphie ventilation-perfusion
62
Embolie pulmonaire: Dx
- tests radiologiques: Nommez ceux utilisés pour faire le dx
Le diagnostic d’embolie pulmonaire peut se faire par la scintigraphie ventilation perfusion ou par l’angiographie par tomodensitométrie.
63
Embolie pulmonaire: Dx
- tests radiologiques: scintigraphie
* La scintigraphie compare les images de ventilation et de perfusion pulmonaire.
* Lorsqu’il y a embolie pulmonaire, un ou plusieurs segments ou sous-segments est non perfusé mais ventilé normalement.
* L’interprétation permet de classer les profils obtenus en 3 groupes : normal, haute probabilité et non diagnostique. Une scintigraphie normale exclue l’embolie pulmonaire.
* Celle de haute probabilité la confirme (à moins que la probabilité clinique soit faible).
* Environ 50% des scintigraphies sont non diagnostiques nécessitant la poursuite de l’investigation.
64
Embolie pulmonaire: Dx
- tests radiologiques: scintigraphie - fonctionnement
* **La scintigraphie compare les images de ventilation et de perfusion pulmonaire**.
* Lorsqu’il y a embolie pulmonaire, un ou plusieurs segments ou sous-segments est non perfusé mais ventilé normalement.
* L’interprétation permet de classer les profils obtenus en 3 groupes : normal, haute probabilité et non diagnostique. Une scintigraphie normale exclue l’embolie pulmonaire.
* Celle de haute probabilité la confirme (à moins que la probabilité clinique soit faible).
* Environ 50% des scintigraphies sont non diagnostiques nécessitant la poursuite de l’investigation.
65
Embolie pulmonaire: Dx
- tests radiologiques: scintigraphie - ce qui se passe lorsqu'il y a une embolie pulmonaire
* La scintigraphie compare les images de ventilation et de perfusion pulmonaire.
* **Lorsqu’il y a embolie pulmonaire, un ou plusieurs segments ou sous-segments est non perfusé mais ventilé normalement**.
* L’interprétation permet de classer les profils obtenus en 3 groupes : normal, haute probabilité et non diagnostique.
* Une scintigraphie normale exclue l’embolie pulmonaire.
* Celle de haute probabilité la confirme (à moins que la probabilité clinique soit faible).
* Environ 50% des scintigraphies sont non diagnostiques nécessitant la poursuite de l’investigation.
66
Embolie pulmonaire: Dx
- tests radiologiques: scintigraphie - nommez les classes suite à l'interprétation
* La scintigraphie compare les images de ventilation et de perfusion pulmonaire.
* Lorsqu’il y a embolie pulmonaire, un ou plusieurs segments ou sous-segments est non perfusé mais ventilé normalement.
* **L’interprétation permet de classer les profils obtenus en 3 groupes : normal, haute probabilité et non diagnostique**.
* Une scintigraphie normale exclue l’embolie pulmonaire.
* Celle de haute probabilité la confirme (à moins que la probabilité clinique soit faible).
* Environ 50% des scintigraphies sont non diagnostiques nécessitant la poursuite de l’investigation.
67
Embolie pulmonaire: Dx
- tests radiologiques: scintigraphie - ecq on peut exclure EP si N?
* La scintigraphie compare les images de ventilation et de perfusion pulmonaire.
* Lorsqu’il y a embolie pulmonaire, un ou plusieurs segments ou sous-segments est non perfusé mais ventilé normalement.
* L’interprétation permet de classer les profils obtenus en 3 groupes : normal, haute probabilité et non diagnostique.
* **Une scintigraphie normale exclue l’embolie pulmonaire**.
* Celle de haute probabilité la confirme (à moins que la probabilité clinique soit faible).
* Environ 50% des scintigraphies sont non diagnostiques nécessitant la poursuite de l’investigation.
68
Embolie pulmonaire: Dx
- tests radiologiques: scintigraphie - conclusion si haute probabilité suite à scintigraphie
* La scintigraphie compare les images de ventilation et de perfusion pulmonaire.
* Lorsqu’il y a embolie pulmonaire, un ou plusieurs segments ou sous-segments est non perfusé mais ventilé normalement.
* L’interprétation permet de classer les profils obtenus en 3 groupes : normal, haute probabilité et non diagnostique. Une scintigraphie normale exclue l’embolie pulmonaire.
* **Celle de haute probabilité la confirme (à moins que la probabilité clinique soit faible).**
* Environ 50% des scintigraphies sont non diagnostiques nécessitant la poursuite de l’investigation.
69
Embolie pulmonaire: Dx
- tests radiologiques: scintigraphie - utilité dans la moitié des cas
* La scintigraphie compare les images de ventilation et de perfusion pulmonaire.
* Lorsqu’il y a embolie pulmonaire, un ou plusieurs segments ou sous-segments est non perfusé mais ventilé normalement.
* L’interprétation permet de classer les profils obtenus en 3 groupes : normal, haute probabilité et non diagnostique. Une scintigraphie normale exclue l’embolie pulmonaire.
* Celle de haute probabilité la confirme (à moins que la probabilité clinique soit faible).
* **Environ 50% des scintigraphies sont non diagnostiques nécessitant la poursuite de l’investigation**.
70
Embolie pulmonaire: Dx
- tests radiologiques: angiographie
- L’angiographie par tomodensitométrie axiale permet de visualiser les thromboses dans les branches des artères pulmonaires.
- L’examen nécessite l’injection d’iode et peut être contre-indiqué en insuffisance rénale..
- Ce test permet aussi de voir les plages pulmonaires et d’identifier des diagnostics alternatifs.
- La plupart des appareils de tomodensitométrie récents (multi-barrettes) sont assez sensibles pour exclure l’embolie pulmonaire lorsque le test est normal.
71
Embolie pulmonaire: Dx
- tests radiologiques: angiographie - utilité
- **L’angiographie par tomodensitométrie axiale permet de visualiser les thromboses dans les branches des artères pulmonaires.**
- L’examen nécessite l’injection d’iode et peut être contre-indiqué en insuffisance rénale..
- Ce test permet aussi de voir les plages pulmonaires et d’identifier des diagnostics alternatifs.
- La plupart des appareils de tomodensitométrie récents (multi-barrettes) sont assez sensibles pour exclure l’embolie pulmonaire lorsque le test est normal.
72
Embolie pulmonaire: Dx
- tests radiologiques: angiographie - contre-indications
- L’angiographie par tomodensitométrie axiale permet de visualiser les thromboses dans les branches des artères pulmonaires.
- **L’examen nécessite l’injection d’iode et peut être contre-indiqué en insuffisance rénale..**
- Ce test permet aussi de voir les plages pulmonaires et d’identifier des diagnostics alternatifs.
- La plupart des appareils de tomodensitométrie récents (multi-barrettes) sont assez sensibles pour exclure l’embolie pulmonaire lorsque le test est normal.
73
Embolie pulmonaire: Dx
- tests radiologiques: angiographie - avantages
- L’angiographie par tomodensitométrie axiale permet de visualiser les thromboses dans les branches des artères pulmonaires.
- L’examen nécessite l’injection d’iode et peut être contre-indiqué en insuffisance rénale..
- **Ce test permet aussi de voir les plages pulmonaires et d’identifier des diagnostics alternatifs**.
- **La plupart des appareils de tomodensitométrie récents (multi-barrettes) sont assez sensibles pour exclure l’embolie pulmonaire lorsque le test est normal**.
74
Embolie pulmonaire: Dx
- tests radiologiques: écho des MI - utilité
* L’échographie des membres inférieurs peut être utile dans le diagnostic de l’embolie pulmonaire puisque la présence d’une thrombose veineuse est une justification suffisante pour initier un traitement qui, sera le même qu’il y ait une thrombose veineuse ou une embolie pulmonaire.
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Embolie pulmonaire: Dx
- tests radiologiques: quels tests sont possibles que durant les heures ouvrables?
* La scintigraphie ventilation perfusion et l’angiographie par tomodensitométrie ne sont pas disponibles dans tous les milieux et lorsqu’ils le sont, c’est généralement pendant les heures ouvrables seulement.
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Embolie pulmonaire: Dx
- stratégies dx
* En combinant la probabilité clinique, les D-Dimères et les tests radiologiques on peut développer des stratégies qui permettent d’exclure la maladie chez un sous-groupe de patients qu’on pourra libérer sans investigation supplémentaire.
* Ceci est d’autant plus intéressant lorsque les tests ne sont pas disponibles sur place et qu’il est nécessaire pour les obtenir de transférer le patient.
* Plusieurs stratégies ont été validées en utilisant soit la scintigraphie ventilation perfusion soit l’angiographie par tomodensitométrie.
* La figure 11.3 résume l’une d’elle.
77
Algorithme d’investigation d’une embolie pulmonaire
78
Au moment du diagnostic d’une thrombose veineuse, quelles proportions des thromboses se retrouvent ?
- a) dans le système veineux proximal
- b) dans le système veineux distal
* a) 70-80%
* b) 20-30%
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Nommez des complications des thromboses veineuses
* Embolies pulmonaires
* Insuffisance veineuse aiguë
* Insuffisance artérielle aiguë, gangrène
* Insuffisance veineuse chronique (syndrome post-phlébitique)
80
Dans l’investigation d’une thrombose veineuse, quelle est l’utilité
- a) d’un D-Dimères positif ?
- b) d’un D-Dimères négatif ?
- a) aucune puisqu’il faut poursuivre l’investigation
- b) permet d’éliminer la maladie chez un sous groupe de patients avec faible probabilité clinique
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Peut-on exclure une embolie pulmonaire sur la base d’une probabilité clinique faible seulement ?
* Non, bien que le risque d’embolie pulmonaire soit seulement de 2 à 6 %, il demeure trop élevé pour exclure la maladie compte tenu de son caractère potentiellement fatal.
82
Au sujet de la scintigraphie ventilation perfusion et de l’angiographie par tomodensitométrie indiquez auquel des 2 examens s’appliquent les caractéristiques suivantes ?
83
Quel est l’objectif des algorithmes d’investigation de la thrombose veineuse et de l’embolie pulmonaire ?
* À permettre d’exclure la maladie chez un sous-groupe de patients qu’on pourra libérer sans investigation supplémentaire.
