Hjärtsjukdomar Flashcards
Särskilt viktiga symtom att uppmärksamma vid hjärtsjukdom!
Anamnes är mycket viktigt vid hjärtsjukdom!
Bröstsmärtor: Beskrivs efter kvalitet, lokalisation, varaktighet, eventuellt förekomst av utlösande faktorer.
Smärtans kvalitet: Upplevs indviduellt och kan förklaras som: Tryckande (oppressionskänsla), kramande, brännande, utstrålande.
Smärtans lokalisation: Lokalisation varierar men vanligen, centralt under bröstbenet, i halsgropen upp emot käkarna, lokaliserad i en axel (vanligen vänster) och utstrålar emot armen och nedåt i handen, i nedre delen av epigastriet.
Smärtans varaktighet: bröstsmärta kan komma - plötsligt, inom en minut - för att därefter aningen öka eller avta. Vid konstant smärta ska hjärtinfarkt misstänkas. Vid avtagande/långdragen smärta bör annan genes än hjärtsjukdom misstänkas, såsom aourtaaeńeurysm, lungemboli, esofagit eller esogusspasm.
Smärtutlösande faktorer: Vid låg fysisk ansträning -kranskärlssjukdom är i instabilt läge. Vid konstans likvärdig ansträngning - ansträngning vid trappor etc innebär stabilt sjukdomsläge.
Vad ingår i en allmänundersjökning vid hjärtsjukdom.
- Är patienten påverkad?
Förekomst av smärta, ångest, oro, illamående eller andfåddhet. Kolla även efter eventuell förekomst av ödem, halsvenstas eller cyanos. Kontrollera också puls och blodtryck. - Pulsen
Bedöms beträffande frekvens och fyllighet.
* Bradykardi Långsam, regelbunden puls 90 Utveckling av chock
* Takyartymi Snabb, oregelbunden puls Tecken på arytmi - Blodtrycket
Lågt blodtryck -> tecken på svår hjärtsvikt eller utveckling av chock.
Högt blodtryck -> tecken på takykardi, oro och ångest. Kan förekomma vid hypertensiv kris som om patienten inte följt sin medicinering eller om blodtrycksmätningen försämrats på annat vis. Högt blodtryck ökar belastningen på hjärtat och kan utlösa hjärtsvikt! - Ödemförekomst
Periffiera ödem förekommer vanligen på nedre extremiteterna. - Kroppsvikt
Kroppsvikt är viktigt vid hjärtsjukdom. Registreras vid ankomst och efterföljs under behandlingen. - Förekomst av halsvenstas
Iakttas i fossa jugularis (gropen ovanför bröstbenet) och upp längsmed halsen. Vena jugularis är oftast utspäns, vilket talar för ett ökat intratorkalt tryck eller ökat tryck i lungorna.
Beskriv ischemisk hjärtsjukdom
Blodtillförseln är försämrat i någon eller några delar av kranskärlen. Blodtillförseln för myokardiets syrebehov räcker inte till, varpå myokardichemi uppstår.
Den vanligaste orsaken till ischemisk hjärtsjukdom är ateroskleros som engagerar främst kärlavsnitt där kraftig turbulens i blodflödet uppkommer, som t.ex. vid förgreninsställen.
Vad är myokardichemi och hur kan de uppkomma/visa sig?
Myokardichemi innebär obalans mellan hjärtmuskulaturens aktuella syrebehov och tillförsel.
Angina pectoris är ett symtom på myokardichemi i samband med ansträngning. Då blodflödet reducerats till mindre än hälften uppträder angina pectoris redan vid vila.
Myokardischemi kan uppkomma som: Kärlkramp, hjärtinfarkt, hjärtsvikt, arytmi, plötslig död.
Riskfaktorer för ischemisk hjärtsjukdom?
Riskfaktorer är densamma för både ischemisk hjärtsjukdom som för ateroskeros, vilka delas in i opåverkbara respektive påverkbara faktorer.
Opåverkbara faktorer: Ålder, manligt kön, tidig menopaus, ärftliga faktorer.
Påverkbara faktorer: Rökning, hypertoni, diabetes, övervikt, insunresistens, lipidrubbningar, fysisk aktivitet, psykosociala faktorer såsom negativ stress.
Kvinnor har ett delvis skydd mot ischemisk hjärtsjukdom på grund av östrogen. De drabbas främst i samband med relationsstress (äktenskapsproblem eller problem i familjen).
Män drabbas främst på stress i arbetslivet, ekonomiska problem eller brist på kontroll.
Vad är stabil angina pectoris - kärlkramp
Innebär akuta bröstsmärtor orsakat av myokardischemi (obalans mellan hjärtmuskulaturens aktuella syrebehov och syretillgång).
Myokardiets behov av syre och tillgång försämras av olika anledningar: ateroskleros, kraftig ansträngning, övriga orsaker ex. svår infektion.
Olika former av angina pectoris
Stabil angina pectoris – Kärlkrampsbesvär som förekommit under minst 3 månader utan tecken på försämring. Bakgrunden är främst en eller flera lokaliserade stenoser i kranskärlen.
Instabil angina pectoris – Kan föregå utveckling av hjärtinfarkt. Nydebuterad och lättutlöst angina pectoris med ökad smärta. Kan uppträda i vila utan föregående ansträngning.
Effortangina – Ansträngningsangina som utlöses av ansträngning, kyla, blåst, stora måltider eller psykologisk påfrestning (tex ilska). Minst ett av kranskärlen är förträngt av plack. Ökat syrebehov i myokardiet som inte kan förses.
Spasmangina – Viloangina som utlöses oregelbundet, även under vila, ofta nattetid, som orsakas av syrebrist utan ökat syrekrav. Beror på tillfällig kärlväggsspasm.
Köldangina – Provoceras av kyla och rå, fuktig väderlek med ansiktet som utlösande kroppsdel.
Blandangina – Attackerna av angina pectoris växlar i frekvens och svårighetsgrad då inslag av ansträngningsangina och spasmangina förekommer.
Postprandial angina – angina pectoris som uppträder efter stora måltider då cirkulationen koncentreras till bukens organ.
Symtom på Stabil angina pectoris
Bröstsmärta är det vanligaste symtomet som kan upplevas på olika sätt:
Ett band över bröstet, bröstet trycks ihop, kniv borras genom bröstet. Vanligast med smärta som börjar bakom bröstbenet som därefter utstrålas i vänster arm eller upp emot halsen, ryggen eller båda armarna.
Smärta för kvinnor är ofta ryggontm andnöd, eller stramande känsla i käkarna och utlöses främst under vila medan hos män i samband med ansträning. Alla upplever dock inte samma smärta. Ångest och lufthunger kan vara symtom.
Diagnostisera stabil angina pectoris
Anamnes är viktig för rätt diagnos eftersom bröstsmärtor kan ha många olika orsaker. Då analyseras smärtans lokalisation, utstrålning, karaktär, varaktighet och eventuell förekomst av andnöd, ångest eller illamående. Samt provocerande eller lindrande faktorer.
Diagnos kan bestå av:
Vilo-EKG – kan vara normalt vid angina.
Arbets-EKG viktigt för att fastställa diagnosen. Vid undersökningen noteras vid vilken belastning patienten måste avbryta arbetet pga subjektiva besvär (smärta eller andfåddhet)
Bandspelar-EKG, vanligtvis under ett dygn
Koronarangiografi – info om kranskärlens utseende och ev ateroskleros i kärlen.
Angiografi, kranskärlsröntgen
Differentialdiagnos
Kan vara viktigt då bröstsmärtor kan ha olika bakomliggande orsaker. Andningskorrelerad smärta kan bero på pneumoni, lungemboli eller pneumotorax. Rörelsekorrelerad smärta kan bero på revbensfraktur och retrosternala smärtor på grund av matstrupen såsom vid esofagit eller hiatusbråck.
Medicinsk och icke medicinsk behandling vid angina pectoris
Medicinsk behandling består av:
1. Nitroglycerin ger snabb symptomlindring då medicinen skapar kranskärlsdilation. Då reduceras det venösa återflödet och därmed minskar belastningen på hjärtat och det diastoliska blodtrycket sänks. Finns som spray, plåster, sublinguala resoribletter, buckaltabletter som läggs mot kindens slemhinna 2. Acetylsalicylsyra (ASA) motverkar trombocytaggregation. ASA, i låg dos, ges till alla som har besvär med angina pectoris. ASA ser till så att trombocyter inte aggregerar till aterosklerosiska plack i kranskärlen, vilket reducerar risken för infarktuppkomst. VAR UPPMÄRKSAM FÖR BIVERKNINGAR I FORM AV BLÖDNING FRÅN MAG-TARMKANALEN! 3. Betablockerare - reducerar hjärtats energiförbrukning genom att sänka blodtrycket och pulsfrekvens. Minskar risken för kärlkramp och hjärtinfarkt. 4. Kalciumantagonister vidgar blodkärlen i ischemiska myokardområden. Sänker blodtrycket, vilket minskar belastningen på hjärtat. Ex. på läkemedel är diltiazem/cardizem. 5. Lipidsänkande statiner vilka stabiliserar instabila plack i kranskärlen. Även inflammationshämmande (6. ACE-hämmare som förebygger utveckling av hjärtinfarkt, stroke och död.) – vart står det??
Vid svår invalidiserande angina pectoris utförs kranskärlskirurgi (CABG, ny förbindelse förbi ett stenoserat avsnitt, med nytt kärl) eller PCI (perkutan coronar intervention, ballongvidgning, stent).
Icke-medicinsk behandling består av:
God information till patienten om sjukdom, medicinsk behandling (”minutsnabbt” nitro & anfallsprofylax) och läkemedelsbiverkningar
Tobaksstopp
Reducera negativ stress, typ A-beteende
Ökad fysisk aktivitet -> stimulerar kranskärlens genomblödning och förbättrar därmed succesivt myokardiets kapacitet, vilket skapar förutsättningar för att sidoordnade mindre kärlförbindelser (kollateraler) öppnas och tar över och förbättrar cirkulationen i myokardiet. Många orsaker bidrar till att myokardiets behov av blodtillförsel i samband med fysisk aktivitet reduceras.
Kostförändringar (mindre mättat fett och kolesterol, öka intag av enkelomättat fett)
Vad är instabil angina pectoris
Plötslig försämrad stabil angina pectoris med smärtor som provoceras vid mindre anstängning än tidigare eller med kraftigare smärta (progressiv anginga), med högre frekvens (accelererande angina) och ibland även smärta i vila (viloangina).
I regel har det tillkommit nya förändringar i kranskärlen som spasm eller ruputerade plack.
Symtom på instabil angina pectoris
Kan uppleva samma symtom som vid hjärtinfarkt, men smärtorna kan kuperas genom att inta nitroglycerin. Vid instabil återkommer dock smärtorna i regel och situationen upplevs mer hotfull.
Patienten bör snabbt uppsöka sjuhus, vanligen m ambulans, övervakning och diagostik sker på samma sätt som vid hjärtinfarkt.
Diagnos vid instabil angina pectoris.
Kontroll av troponin och andra myokardskademönster. EKG vid instabil -> ST-sänkning och/eller T-vågsförändring i de EKG-avdelningar som motsvarar det området som är ischemisk.
Akut eller subakut koronarangiografi övervägs för specifik diagnos av kranskärlsförändringen.
Behandling vid instabil angina pectoris
Stor risk för att utveckla hjärtinfarkt. Övervakning sker på HIA-avdelning och behandlingen är densamma som vid NSTEMI. Behandlingen startar i ambulansen.
Vad innebär hjärtinfarkt
Hjärtinfarkt är den vanligaste enskilda orsaken till dödsfall i sverige till motsvarande 22% av alla dödsfall bland män och 19% av alla kvinnor.
I begreppet akut kranskärlssjukdom ingår hjärtinfarkt, instabil angina pectoris och plötslig död utlöst av hjärtarytmi. Hjärtinfarkt innebär att den plötsliga syrebristen i myokardiet medför skadlig ischemi som orsakat irreversibel nekros av hjärtmuskelceller.
Orsaker till hjärtinfarkt
Med plackruptur och kärlspasm: Blodkärl med ateroskleros har hård plack i kärlväggen, vilka kan bli inflammerade, bli bristningsbenägna och ruptuera. Detta sker i följande steg:
- En skada uppkommer på kranskärlets endotelceller.
- Plackväggens underliggande bindväv blottas och där startar trombocyter en reperationsprocess. Dessa blir “klibbiga” och då bildas en liten trombos.
- En spricka uppstår i placket och blod läker in som då möter upplagrat fett, kolestrolkristaller och fettrika celler.
- Endotelceller och trombocyter frisätter vasoaktiva substanser som utlöser spasm i det lokala kranskärlsavsnittet, vilket orsakar lokal myokadischemi.
- Ischemi förklarar orsak till den celldöd som uppkommer i myokardiet - dvs. hjrtinfarkten.
Utan plackruptur: I kranskärlsavsnitt kan vasoaktiva substanser skapa sådan kraftig vasospasm att detta förorsakar infarkt.
Detta kan uppstå i sambans med ökat hjärtarbete såsom hög stress feber, grav anemi eller plötslig blodtrycksfall.
Beror mycket på graden av kärlocklusion som längden kärlspasmen pågår samt trombosens storlek.
Vad finns det för olika typer av hjärtinfarkter?
STEMI och NSTEMI är två typer av hjärtinfarkter.
Beskriv STEMI
STEMI: ST-höjnings infarkt. STEMI = ST-elevation myocardical infarction) uppkommer om plackruptur och trombos inträffar centralt i ett större kranskärl. Kärlets blodflöde stängs av helt och ingen effektiv kollateralcirkulation från andra mindre kärl går att etablera. Myokardcellerna som är beroende av blodflöde blir skadade och nektrotiserade.
På EKG visas: ST-höjning i de avdelningar som motsvarar området där infarkten uppkommit.
Förlust av R-vågen vid senare skede.
Uppkomsten av s.k. patologisk Q-våg som är bredare och djupare än en normal Q våg, innebär att nekrotisk myokardvävnad finns i hela hjärtmuskeln tvärsnitt, sk transmural hjärtinfarkt. Uppkommer vid ett senare skede.
Beskriv NSTEMI
Incke ST-höjningsinfarkt, NSTEMI = Non-ST-elavation myocardical infarction. Aterosklerotiskt plack utvecklas i ett kranskärl men ett visst blodflöde kvarstår, ingen transumral infarkt utvecklas. Cellnekrosen begränsas istället till att omfatta enbart celler i det inre myokardiets vägg. Kallas för subendokardiell hjärtinfarkt.
Kan även uppstå då det finns flera utspridda kärlförändringar i dlera kranskärl utan någon lokal stenos av enskilt kranskärl. Detta kan uppstå vid snabba hjärtarytmier, hjärtsvikt blodtrycksfall, infektion, blödning, plötslig kraftig fysisk ansträning eller vid stark emotionell påverkan.
På EKG visas: Ibland ST-sänkning inom det ischemiska området och ofta en negativ T-våg. ST-sänkning uppkommer p.g.a. ischemi i myokardiets tvärsnitt inom det drabbade området.
Symtom på hjärtinfarkt
Bröstsmärtor - plötsligt påkommet ihållande obehag, tryck eller smärta i börstet under vila eller vid anstänigning. Ihållande eller återkommande, utstrålande eller diffusa, ibland så svåra att de upplevs outhärliga. Smärtan kan spridas mot vä. arm, upp i nacken, upp mot underkäken eller ut i ryggen mellan skulderbladen.
Akut andnöd (kan vara akut vä. kammarsvikt), feber, cerebrala symtom som förvirring (främst hos äldre), ångest, illamående, kallsvettig, andfåddhet (mer framträdande än smärtan främst hos kvinnor, svaghetskänsla, svimning, tysthjärtinfarkt -> inga symtom, syns endast på EKG, ihållande smärtor i mer än 15 minuter som inte lindras av nitro -> ambulans -> sjukhus.
Diagnos på hjärtinfarkt
Ställs med ledning av symtom, EKG och laboratorieanalyser:
Typisk utveckling av bröstsmärtorna
Typiska EKG-förändringar
Infarktenzymer i serum
Troponinerna T och I läcker till blodet från skadade myokardceller och kan mätas i serum. Enzymerna följs för diagnostik och bedömning av infarktens storlek. Enzymbestämningen är viktigt eftersom endast 40-50% av patienterna med akut hjärtinfarkt uppvisar typiska EKG-förändringar.
CK-MB
Förhöjd CRP, förhöjda leukocyter och viss temperaturstegring
CRP förhöjt vid hjärtinfarkt och instabil angina. Även SR och fibrinogen kan vara förhöjda.
Övriga labanalyser:
Elektrolytstatus: både hypo- och hyperkalemi medför ökad risk för arytmiuppkomsst, liksom avvikelser i kalciumvärden.
Leverstatus förhöjt
NT-proBNP avslöjar förekomst av hjärtsvikt
LDL-kolestrol brukar vara falskt lågt
Ekokardiografi – ultraljud av hjärtat (UCG) genomförs före hemgång
Arbetsprov – före hemgång för bedömning av fysisk prestationsförmåga
Behandling, medicinsk och annan, till hjärtinfarkt
Alla patienter EKG-moniteras under första dygnet beträffande: Arytmiuppkomst Ischemiepisoder Puls- och blodtryck Andningsfrekvensen Pulsoximetri Dryck- och urinmängd Kroppstemperatur Auskultation av lungor och hjärta
Observationer
Kallsvettighet och blekhet? – utveckling av kardiogen chock
Allmäntillstånd
Cyanos – åtgärdas med syrgas
Halsvenernas utfyllningsgrad – ökad stas stas i lungkretsloppet
Bensvullnad – Svullnad hjärtsvikt eller underbenstrombos
Patienten behöver lugn och ro. Inga stressiga situationer. Professionellt förhållningssätt gäller!
Medicinsk beh.:
Acetycalicylsyra ASA (ex Trombyl) + klopidogrel + Lågmolekylära hepariner LMH (tex fragmin) - motverka påbyggnad av trombosen.
Fibrinogenreceptorblockad – om smärtorna inte viker och om PCI planeras
PCI – för patienter med riskfaktorer för att återinsjukna
Morfin iv – snabb lindring av smärta och ångest
Syrgas – till alla med smärtpåverkan och cirkulatorisk påverkan
Omv. åtgärder vid hjärtinfarkt
För att undvika onödig belastning på hjärtat:
Diuretika
KAD
Lätt mat i små portioner
Personlig hygien. Viktigt att pat får göra det själv om möjligt. Kan bli en stressad situation att inte få göra det själv.
Toalettbesök. Ligga på ett bäcken ofta mer ansträngande än att sitta på toalett eller toalettstol.
Bra information förtroende
Observationer av: Smärta, ångest, oro Dyspné, takypné, torrhosta Pulsstegring, blodtrycksfall Allmänpåverkan, illamående
Egenvård efter hjärtinfarkt
Aktiviteter ökas succesivt. Före och efter varje större aktivitet mäts puls och blodtryck och lungor auskulteras.
Arbetsprov – upptäcka ev hjärtsvikttendens vid belastning på hjärtat, kärlkramp, EKG-förändring av betydelse för prognosen, blodtrycksförändring el. eventuella arytmier. Tillgång till snabbverkande nitro för anfallsprofylax.
Psykologiska svårigheter – hjälp och stöd för att ta sig igenom den svåra perioden. Krisbearbetning
Nedstämdhet, depression och ångest – hjälp
Hjälp till livsstilsförändringar – kost, fysisk aktivitet, rökstopp, återgång till arbete
Uppföljning på hjärtinfarktmottagning.
Vad är hjärtarytmi?
Vad finns det för två hjärtfrekvenser? Vad finns det för olika arytmiursprung?
Arytmi avser alla avvikelser från ofrmal sinusrytm.
Sinusknutan -> AV-nod -> His bunt -> Purkinjeceller.
En störning i ovannämnda elektriska ipulsflöde skapar arytmi.
Arytmier klassificeras på olika sätt utifrån hjärtfrekvens och ursprung.
Hjärtfrekvens: Bradyarytmi -lågsam kammarfrekvens.
Takyarytmi - ökad kammarfrekvens.
Ursprung: Supraventrikulär arytmi - utgår från förmaken och utlöses från sinusknutan, förmaksmuskulaturen eller AV-noden.
Ventrikulär arytmi - utgår från kammarna och utöses av His bunt, Skränklarna, purkinjefiberna eller enskilda myokardceller.
Ektopisk rytm - Annat ursprung än sinusknutan men kommer från förmaken och konkurrerar med sinusknuten om att styra hjärtats impulsgivning.
Behandling av ventrikulära arytmier?
Symtom är olika men viktiga för patienten att känna till.
Information om symtom och vad dessa innebär.
Yrsel, medvetande rubbning, synkope, trötthet, palpitationer, extraslag och hjärtrusningar är viktiga att fokusera sig på.
För pacemaker - regelbunden kontroll.
Infektionskontroll vid nyligen inopererad pacemaker.
Viktigt för patient med återkommande förmaksflimmer att kunna kontrollera sin egen puls.
Information om LM och dess biverkningar.
Observation av lågt QT-syndrom på EKG.
Medicinsk och icke medicinsk behandling vid hjärtsvikt
Medicinsk behandling:
- ACE-hämmare som avlastar hjärtat genom blodtryckssänkning, kärldilation och ökar diures.
- ARB blockerar angiotensin II-receptorer och avlastar därmed hjärtat.
- Betablockerare avlastar hjärtat genom att reducera sympatikusstimulering av myokardiet. Hjärtfrekvens reduceras, myokardmetabolismen förbättras och energiförbrukning går ned.
- Diuretika ökar njuarnas utsöndring av natrium och vatten. Därmed avlastas hjärta. Fylladstrycket och ödemtendensen minskar.
- Aldoosteronantagonister används i kombination mer ACE eller ARB.
Vad ingår för varianter av arytmier i subventrikulära arytmier?
Sinustakykardi: Ökad hjärtfrekvens
Supraventrikulära extrasystolier (SVES): oftast ofarliga extraslag som yttrar sig som oregelbunden puls. Psykisk stress, kaffeintag, hög tobakskonsumtion.
Förmakstakykardi: korta episoder av snabb föraksfrekvens. Behandlas med betareceptorblockerare.
Förmaksfladder: Ökad men regelbunden förmaksfrekvens. 200-350 impulser/minut men alla överförs inte till kamrarna.
Förmaksflimmer: Oregelbunden och mycket hastig förmaksfrekvens. 300-600 impulser/minut. Oregelbunden då AV-noden och His bunt stör överledningen.
