Hoorcolleges alles Flashcards
(141 cards)
1
Q
Wat is Psychopathologie
A
Wetenschap die zich bezighoudt met de aard, totstandkoming en de mogelijk behandeling en voorkoming van psychisch stoornissen (meerdere disciplines).
2
Q
Wat is ontwikkeling (plus belangrijk begrip)
A
De opeenvolging van veranderingen gedurende de hele levensperiode van een individu.
Gebeurd door een complex samenspel tussen individu (BV kind) en de omgeving over tijd.
Transacties = Een serie van dynamische, wederzijdse interacties tussen het kind en diens sociale context
3
Q
Transacties
A
Een serie van dynamische, wederzijdse interacties tussen het kind en diens sociale context
4
Q
Een ontwikkelingsperspectief op ontwikkelingspsychopathologie & waar heeft het aandacht voor
A
De studie van ontwikkelingsprocessen die bijdrage aan de totstandkoming van, of het weerstand bieden tegen, psychopathologie.
Heeft aandacht voor de Invloed van ontwikkeling op ontstaan & voortbestaan van Psychopathologie.
Ook aandacht voor de invloed van psychopathologie op ontwikkeling.
Ook aandacht voor Heterotypische continuïteit (Verschillende manifestatievormen op verschillende leeftijden).
5
Q
Wat is Pathologie volgens de Ontwikkelingspsychopathologie
A
Normale ontwikkeling die is gaan afwijken.
6
Q
Belangrijke vragen vanuit het ontwikkelingsperspectief
A
Wat heeft pathologie op jonge leeftijd voor gevolgen voor verdere ontwikkeling van deze persoon?
Wat heeft een kind nodig om in een volgende ontwikkelingsfase weer in de ‘normale range’ terecht te komen?
Hoe ziet pathologie (b.v. een depressie) op jonge leeftijd eruit in vergelijking met een depressie op oudere leeftijd?
7
Q
Verschil tussen de “traditionele vraag” & “procesvraag” & de uitdaging bij de procesvraag
A
Traditionele vraag:
wat is het antecedente ‘signaal’ dat voorafgaat aan het ontstaan van pathologie, b.v. conduct disorder?
Procesvraag:
Wat zijn de factoren die zorgen voor het starten en de factoren die zorgen voor het instandhouden van het ‘bewandelen’ van ontwikkelingspaden door individuen waarin grote kans bestaat voor het ontstaan van pathologie, b.v. conduct disorder? (Cicchetti & Rogosch, 2002)
Uitdaging: achterhalen waarom ontwikkeling gaat afwijken
Welke mechanismen spelen een rol? (Kunnen, 2008)
8
Q
Wat zijn mechanismen en wat doen ze
A
specificeren de processen waardoor risico- en beschermende factoren werken om een bepaalde uitkomst te produceren.
Er zijn kindfactoren die zorgen voor kwetsbaarheid of veerkracht.
9
Q
Equifinality
A
verschillende paden kunnen leiden naar dezelfde uitkomst/ problemen.
10
Q
Multifinality
A
dezelfde combinatie van risicio- en beschermende factoren kunnen leiden tot verschillende uitkomsten.
11
Q
Verschillende manieren van kijken naar psychopathologie
A
Categoriale benandering
Dimensionele benadering
Procesbenadering
12
Q
Categoriale benadering (medisch model) en kritiekpunten
A
Je bent gezond of je bent ziek. Natuurlijke toestand is gezondheid. Als je als individu te maken hebt met pathogene invloed terwijl je je daar niet tegen kunt weren, word je ziek. Deze pathogene invloed kan ongedaan worden gemaakt door curatieve tegeninvloed (bijv. medicijnen of therapie).
Kritiekpunten:
Geen aandacht voor ontwikkelingsdimensie (diagnostische criteria zijn leeftijdsonafhankelijk).
Stoornissen gelokaliseerd in de persoon (geen oog voor context).
De grens voor stoornissen in de DSM V verlaagd eerder label stoornis
Er zijn stoornissen toegevoegd die in de DSM IV nog niet bestonden.
Dichotome categorieën (wel of niet, het een of het ander).
13
Q
Dimensionele benadering (‘op lijn’ zetten)
A
Houdt rekening met graduele verschillen
Houdt slechts beperkt rekening met verschillende manifestatievormen op verschillende leeftijden
Houdt slechts heel beperkt rekening met contextuele verschillen
14
Q
Procesbenadering (complex, dynamisch systeem)
A
Gedrag wordt in de tijd weergegeven en bekeken. Ontwikkelingsprocessen zijn hierbij belangrijk. Ook afwijkend gedrag is te begrijpen als proces.
15
Q
Proceswetten (hoort bij procesbenadering)
A
Gedrag context (wederzijdse invloed tussen gedrag individu en context).
Wederwijdse beïnvloeding van componenten van het proces (bijv. cognities en emoties van het individu).
Iterativiteit (volgende stap is gebaseerd op de vorige opeenvolgend)
Natuurlijke variabiliteit in gedrag (in de gewone context fluctueert gedrag)
Link tussen korte-termijn processen en lange-termijn processen (wat er gebeurt op de korte-termijn heeft invloed op de lange-termijn. Om de lange termijn te begrijpen zijn deze micro-processen belangrijk).
Zelforganisatie en transities
16
Q
Wat betekent de procesbenadering voor handelen als psycholoog
A
Let op de context waarbinnen de persoon gedrag laat zien.
Let op de ‘bandbreedte’ van het gedrag (variatie, vaker meten!)
Let op het ontstaan en voortbestaan van niet-optimale patronen over de tijd (en de factoren die hierbij een rol spelen).
17
Q
De verklarende variantie van alle risicofactoren samen (+ meer informatie over risicofactoren)
A
Alle risicofactoren samen hebben een lage verklarende variantie en lage voorspellende kracht.
Correlationeel weten we veel over verbanden, maar geen inzicht hoe een traject verloopt.
Veel risicofactoren zijn los onderzocht, dit zorgt voor een versnipperd beeld.
Dynamic Systems voor een geïntegreerd model (om antisociaal gedrag te begrijpen)
18
Q
Wat is het Doel artikel Granic & Patterson
A
Veel onderzoek naar antisociaal gedrag
[Symbool] Veel bekend over risicofactoren (zie ook boek!)
Maar: [Symbool] Risicofactoren geven geen inzicht in ‘hoe’ (proces)
[Symbool] Geen samenhang tussen factoren (versnipperd beeld)
Doel: [Symbool] Opzetten geïntegreerd DS model voor de ontwikkeling van antisociaal gedrag.
19
Q
Wat zijn de verschillende Begrippen van DS
A
State space / Dynamic landscape
Attractors / Repellors
Multi-stability
Self-organization
Positive & Negative Feedback
Interdependent Timescales
Circular causality
Perturbation
Phase transition / Bifurcation / Emergence
20
Q
Coercion Theory
A
beschrijft moment-tot-moment gedrag (korte-termijn) en factoren die een rol spelen, maar de ontwikkelingstijdschaal (lange-termijn) ontbreekt.
Het blijft onduidelijk hoe een patroon ontstaat en vervolgens het moment-tot-moment gedrag beïnvloedt.
DST biedt een andere manier van kijken.
DST ondervangt beperking van coercion theory, doordat het gekoppeld wordt aan de ontwikkelingstijdschaal.
21
Q
Wat zijn State-Space Grids
A
manier om processen binnen een dyade te visualiseren.
Als je het gedrag volgt als dyade zie je een traject. Het systeem beweegt niet willekeurig over het hele vlak, maar neigt naar bepaalde patronen.
Deze gebieden waar de interactie naartoe neigt zijn de attractoren. In een interactie zijn niet alle toestanden mogelijk. Hoe lang/vaak de dyade in een bepaalde toestand verblijft is een maat voor de sterkte van de attractor.
22
Q
Attractors ontstaan door (DST) ? En hoe kunnen ze worden opgelost.
A
Positieve feedback zorgt voor verandering en nieuwvorming
Negatieve feedback zorgt voor stabilisatie en attractorverdieping
Combinatie leidt tot ontwikkeling en differentiatie van gedragspatronen
Feedbackprocessen op real-time niveau bepalen attractoren op ontwikkelingsniveau.
23
Q
Hoe kan je zien hoe sterk een attractor is?
A
Hoe lang/vaak dyade in een bepaalde toestand verblijft, is een maat voor de sterkte van de attractor.
Ook hoe snel ze in die toestand terugkeren.
24
Q
Hoe de ondervangt DST beperkingen van Coercion Theorie
A
Verbinden ‘real-time’ (momentaan gedrag) en ‘developmental time’ (ontstaan, bestendiging en verandering van patronen).
Niet alleen te kijken naar stabiliteit, maar ook naar ontstaan en veranderingen.
Pubertijd als transitieproces
Beter begrip van interventie
25
De tiende voorspelling van Granic & Patterson
Destabiliteit en variabiliteit is een natuurlijk en belangrijk aspect van gedrag.
De tiende voorspelling van Granic & Patterson is dat een toename in variabiliteit vooraf gaat aan een verandering/transitie van het systeem (treatment gains).
26
Hoe werkt de interventie (transitie) Volgens de DST?
van veranderingen in gedrag en cognitie.
Bestaande, ongewenste patronen (attractoren) moeten worden vervangen door nieuwe, gewenste patronen.
Betekent dat de vaste dynamiek van gedrag moet destabiliseren om plaats te maken voor een nieuwe.
NB Zo’n transitie wordt in andere gebieden ook wel faseovergang of bifurcatie genoemd.
27
Wat gebeurt er tijdens een transitie (DST)?
Openbreken van bestaande patronen/structuren [Symbool]
Loskomen van vrijheidsgraden (‘mogelijkheden’) [Symbool]
Opnieuw en anders koppelen vrijheidsgraden [Symbool]
Ontstaan van nieuwe patronen/structuren
28
Hoe te meten / kwantificeren van verandering binnen DST?
Destabilisatie:
minder voorkomen van een (voorheen) steeds terugkerend gedragspatroon;
waardoor meer variatie komt in gedrag, ofwel tijdelijke toename van ‘variabiliteit’.
Itv SSG: Meer afwisseling tussen de ‘combi-states’ (niet steeds weer naar hetzelfde putje).
Mogelijke maten: Range, SD, Entropie
29
Entropie:
maat voor wanordelijkheid van een systeem (niet-lineaire maat). Krachtiger dan range of standaarddeviatie. Een piek in de entropie is kenmerkend voor de transitieperiode.
30
Wat blijkt uit het Onderzoek van Lichtwarck-Aschoff:
verandering gaat inderdaad samen met variabiliteit. Blijkt uit een ‘entropiepiek’ als indicator voor destabilisatie.
In de groep van kinderen die vooruitgang boekten was er vaker sprake van een entropiepiek. verandering verloopt niet gelijkmatig over behandeling, maar heeft destabilisatie nodig.
Geen verandering van inhoud van de gesprekken [Symbool] Focus op inhoud zou geen info hebben opgeleverd.
Info zit in dynamiek van de gesprekken!
31
Wat is passend onderwijs? (college lesgeven)?
inclusief onderwijs
passend onderwijs kunnen bieden aan een leerling die dat nodig heeft binnen een samenwerkingsverband.
School heeft zorgplicht.
Leerling en leekracht moeten op elkaar aansluiten. Passend onderwijs nog niet altijd passend.
32
Wat is “Vraag Profiel Instrument (VPI)” (college lesgeven)?
wat vraagt een kind van de leerkracht (ipv welke stoornis).
33
Wat kan je volgens Wim Meijer doen als leerling en leraar niet op elkaar aansluiten (college lesgeven)?
Wim Meijer zegt dat het botst tussen de strategieën en aanpakgedrag van een kind & aan de andere kant de taak die de leerkracht aanbied en de instructie die hij daarbij geeft. Dat botst, en dan heb je geen passend onderwijs.
Indirecte factoren noemt Meijer de thuissituatie factoren en eigenschappen van een kind (en eigenschappen leerkracht en factoren in de onderwijsleersituatie: ideeën, mogelijkheden, beperkingen, etc.).
Indirecte factoren kunnen we niet zoveel mee.
Directe factoren: het gedrag van leraar en leerling, daar kunnen we wel wat mee.
34
Waarom ervaren leerkrachten handelingsverlegenheid?
omdat ze niet goed weten hoe ze met zorgleerlingen om moeten gaan. Met name met probleemgedrag (externaliserend) hebben leerkrachten moeite.
De rolopvatting van de leerkracht speelt hierbij ook een belangrijke rol. Ze willen leerlingen iets leren, probleemgedrag belemmert dit. Leerkrachten hebben vaak geen oog voor hun eigen aandeel hierin.
Maar de context van probleemgedrag is de klassensituatie waar de leerkracht een cruciale rol
35
Hoe kan je Systematisch en doelgericht werken aan het maximaliseren van de prestaties van leerlingen (College lesgeven)?
het jaarlijks evalueren van de leerresultaten,
het regelmatig evalueren van het onderwijsleerproces,
het systematisch volgen van vorderingen door leraren,
de kwaliteit van het toets systeem
het nagaan van de effecten van de leerlingenzorg
36
Leertheoretische benadering
Taak
Probleemgedrag
Aandacht voor gedrag
Versterkt taak vermijdend gedrag
37
Waarom is het belangrijk om te kijken waarom een kind een taak niet aanka
Je kan beter de antecedenten aanpakken dan wachten tot een probleem ontstaat.
Het is belangrijk om te begrijpen waarom een kind een taak zo moeilijk vindt. (Kierkengard: helpen = begrijpen hoe de ander de wereld ziet).
38
Schema coercief gedrag van Patterson
Kind wil iets, ouder niet, ouder geeft toe
Ouder vraagt iets van een kind, kind weigert, ouder benadrukt dat het kind het wel moet doen, kind gaat argumenteren/boos worden, ouder geeft toe en kind leert dat argumenteren/boos worden helpt.
39
Zelfdeterminatie Theorie
of iemand gemotiveerd is hangt af van de drie basisbehoeften:
1. Competentie
2. Autonomie
3. relatie.
(vierde behoefte: engagement) CARE BAGS
40
Meervoudig risicomodel
* In het midden staat het kind en daar omheen staat alles wat op school, gezinssituatie, vrije tijd, trauma’s, sociale steun gebeurd.
* Aan de andere kant staat internaliserend of externaliserend probleem gedrag of psychopathologie. Dit beinvloedt het gevoel dat het kind heeft bij een taak en de cognitieve schema’s die het kind erbij heeft ( Als ik lang genoeg zeur krijg ik wat ik wil).
* Altijd belangrijk om te kijken naar beschermende en risicofactoren.
41
Executieve functies en zwakke punten van ADHD, ASS en hoe je hiermee rekening kan houden
•ADHD = Zwakke inhibitie, zwak werkgeheugen, ordelijkheid en netheid en taken afmaken.
Werkgeheugen verbeteren (scaffolding)
•Ass = problemen met flexibiliteit, problemen met emotieregulatie, plannen, organiseren, initiatief nemen.
Niet steeds schakelen tussen rekenen bijv, helpen met plannen en structureren.
42
Executieve functies
Ordelijkheid en netheid
Initiatief nemen
Taken afmaken
Gedragsevaluatie
Taak evaluatie
Zelfevaluatie
Inhibitie
Flexibiliteit
Emotieregulatie
Werkgeheugen
Plannen en organiseren
43
Verschillende manieren/benaderingen van kijken naar psychopathologie
Categoriale benadering
DSM-classificatie (klachten in hokjes onderverdelen)
Dimensionele benadering
‘Op lijn’ licht, matig, ernstig etc.
Proces benadering
Rekening houden met (interactie met) omgevin
44
Waarom is er Vanuit Jonx veel aandacht voor de omgeving (gezin en opvoeding)
Bij angst hebben kinderen/ jongeren de ouders zelf ook vaak angstproblematiek, waardoor ze extra beschermend zijn in de opvoeding.
Kinderen krijgen dus al van jongs af aan de ‘pas op’ boodschap.
Daarnaast is er bij angst vaak sprake van een controlerende opvoeding.
Hier zit impliciet de boodschap in dat de ouder er niet op vertrouwt dat het kind het zelf kan.
45
Op wie wordt de behandeling gericht bij het behandelen van angst?
Uit onderzoek blijkt dat de individuele behandeling voor angst het beste werkt. (In plaats van ook een angstbehandeling voor een angstige moeder).
Vaak gaat de ouder vanzelf mee in het proces van het kind.
46
Kenmerkend voor angsten:
rampen zien in de toekomst (verwachtingen).
47
Verschillen angsten per leeftijd? En indien ja, hoe?
Angsten verschillen erg per leeftijd.
Bij jonge kinderen vaak monsters (magisch denken bij peuters: fantasie en werkelijkheid niet goed kunnen onderscheiden).
Angst ontstaat niet altijd door eigen ervaringen, maar ook juist door informatie van anderen.
Sociale angst meer in de loop van de middelbare school. Hormonen kunnen ook een rol spelen (emoties worden heftiger).
48
Verschil tussen het boek en de praktijk mbt psychopathologie
In het boek is het mooi ingedeeld in hokjes, maar in de praktijk loopt alles door elkaar en wordt ook voornamelijk de dimensionale en procesbenadering gebruikt.
49
De visie van Jonx is niet een keuze voor 1 van de drie (verschillende manieren van kijken naar psychopathologie), maar wat is het dan wel?
maar een optelsom, oplopend in belangrijkheid:
Er wordt een DSM-diagnose gegeven (categoriale benadering)
Beschrijvende diagnose (diagnostisch beeld) wordt beschreven
De DSM-classificatie is niet de diagnose en verklaring voor de psychopathologie.
Welke klachten en in welke mate (dimensionele benadering)
Welke factoren spelen mee in het ontstaan en de instandhouding van de klachten, zoals rol van het gezin en opgedane ervaringen (procesbenadering)
50
Welke factoren spelen mee bij de ontwikkeling van een angst/depressie:
Erfelijkheid (bv oma is manisch depressief)
Gezin en opvoeding (overberschermend of controlerende opvoeding leiden tot angst)
Persoonskenmerken/temperament (Teruggetrokken karatker en geremd gedrag komt vaker voor)
Cognitieve informatieverwerking (hoe je signalen uit je omgeving interpreteert. Vaal sneller negatief. Rampen in de toekomst
Levenservaringen en onveilige hechting (veel negatieve interacties heeft een negatief effect. De eerste vijf jaar is enorm belangrijk voor een veilige hechting. Verhoogt aanzienlijk de kans op psychopathologie
**niet in hokjes denken maar puzzel oplossen
51
Benadering psychopathologie
Inzicht hebben in breed spectrum van ontwikkelingspsychopathologie en problemen in kinder, adolescentietijd en volwassenheid. (er is veel comorbiditeit).
Uitgaan van een ontwikkelinspsychologisch perspectief
a = bij elke leeftijd past ander gedrag wat normaal is en wat je als afwijkend verstaat.
b = Bij elke leeftijd en levensfase kan depressie of angst zich anders uiten.
c = De rol en aanpak van ouders verschilt per leeftijd.
d = Bepaalde problematiek komt meer voor in bepaalde levensfase.
Inzicht in verband tussen theorie en verschillende beelden in verschillende praktijsettings.
52
Ingebrachte vraag (werkt Lentis volgens een bepaalde benadering”?)
Bij angst is CBT eerste keus (individueel); cognities uitdagen en exposure.
Medicaties is nodig indien er bedreiging is voor de ontwikkeling en intensive behandeling nodig is (combi CBT en medicatie.
53
Wat is Bartimeus
IS een multidisciplinair team van oogartsen, paramedici, maatschappelijk werkers, psycholgen etc Die allemaal betrokken zijn bij diagnostiek.
54
Heeft een vroeg trauma invloed op de rest van het leven?
eerste vijf jaar) vergroot de kans op ontwikkeling van psychopathologie.
55
Wat zeggen ze over angst in de praktijk mbt stemminsstoornissen?
veel comorbiditeit, angst- en stemmingsstoornissen komen vaak samen voor 50% van de kinderen met een angststoornis ontwikkelt ook een depressie.
Er is discussie of je angst kan verdelen in verschillende stoornissen of dat er sprake is van één angststoornis met verschillende uitingen.
56
Waarom wordt depressie vaak gemist op de basisschool en komt het vaak voor
Depressie bij jonge kinderen komt wel voor, maar deze kinderen kunnen vaak niet goed uitleggen waar ze last van hebben.
Hierdoor staan vooral de gedragsproblemen op de voorgrond.
Depressie wordt daardoor op de basisschool vaak gemist.
Depressie komt in de loop van de adolescentie meer op de voorgrond.
57
Welke therapie wordt bij angst toegepast en welke werd vroeger toegepast?
Vroeger bij angst veel cognitieve therapie, maar tegenwoordig wordt exposure gezien als het meest werkbare element in de behandeling.
Bij een gedragsexperiment stelt de cliënt van te voren verwachtingen op over wat er gaat gebeuren.
Na het experiment wordt gekeken in hoeverre de verwachtingen zijn uitgekomen.
Bij jonge kinderen wordt vaak gevraagd ‘wie is je held?’. Daarna wordt het held-denken gebruikt om te kijken hoe ze de situatie kunnen aanpakken (wat zou … doen).
Bij jonge kinderen wordt meer externe motivatie gebruikt.
58
Wat moet je eerst aanpakken? Trauma of Angst?
Theorie: eerst angst dan trauma. Praktijk: neiging eerst trauma aan te pakken.
59
Na hoe snel zie je verandering bij depressie en angstbehandeling
Na hoe snel zie je verandering bij depressie en angstbehandeling
60
Toelichting aan de hand van 2 casussen (over angst en depressie)
Angst: Janke 8-9 jr. Weinig protocollen voor angst/depressie in basisschoolleeftijd.
a. Aanmelding. Ze woont bij moeder en stiefvader. Lichamelijke klachten,
slaapproblemen, bang om alleen te zijn en bang voor onverwachte agressie,
bang voor “die man” (vader). Traumatische ervaringen: moeder is mishandeld,
vader is dreigend aan de deur geweest, moeder is nog steeds bang. De klachten
zijn goed te begrijpen als een temperamentvolle reactie op het onveilige
systeem in het verleden, en worden nu nog onderhouden. De huidige partner
van moeder lijkt wel veiligheid te kunnen bieden. Bij Janke is sprake van posttraumatische
stress klachten en ze heeft separatieangst.
b. Diagnostische overwegingen. DSM / categoriale benadering: Angsten:
traumatisch (PTSS), separatieangst, Ouder-kind relatieprobleem, GAF: 45
& Ontwikkelingspsychologisch perspectief / procesbenadering: separatieangst
komt vooral voor in de kindertijd
c. Behandeling: EMDR Janke (traumaverwerking), CGT Janke (denke + doen =
durven: ‘schot hagel’) & begeleiding ouders (psycho-educatie en
mediatietherapie) . Ouders moeten meegaan met de blootstelling, is voor ouders
soms ook heel moeilijk (loslaten). Ouder wordt co-therapeut.
d. Mate van verandering. Traumabehandeling ging redelijk goed, ze sliep beter,
maar lichamelijke klachten & separatieangst verminderde weinig. Moeder
hield veel angst en moeite om mee te gaan in de ontwikkeling. Janke ging de
angst-oproepende situaties niet meer vermijden: groot effect.
Depressie: aanleg (jong, maar vooral vanaf adolescentie) en ontwikkeling &
omgeving zijn hierin belangrijke factoren. Aandacht voor beide factoren bij intake en
ernstbepaling: dimensionele benadering. Ernstige depressie behandel je anders: gelijk
medicatie i.c.m. CGT. Ook standaard vragen naar suïcidaliteit. Basisschool suïcide
komt niet voor – ontwikkelt zich in pubertijd.
à oefening: vriendin vertelt enthousiast en je kunt niet lasaeuk reageren –
vriendschappen worden zo ook erg ingewikkeld.
61
Wat voor instelling is Het Poortje JI, wat doen ze
Van oudsher ging het poortje over heropvoeding (vanaf 1961).
Nu wordt dit meer gezien als de verantwoordelijkheid van de ouders en worden de ouders ondersteund.
In plaats van dat de opvoeding uit handen wordt genomen.
Nu: begeleiding en behandeling van jeugd tot en met 18 jaar waarbij sprake is van een maatschappelijk risico
62
Wanneer of hoe wordt iemand opgenomen bij Het Poortje JI?
Vaak gaat het hierbij om gedwongen opname, opgelegd door de kinderrechter.
Een gezin inclusief jongere kan ook zelf vragen om opname. Dit wordt alsnog door de kinderrechter besloten.
Er is nog een derde experimentele vorm, waarbij betrokkenen een contract tekenen ipv via de kinderrechter. Dit contract mag eenzijdig opgezegd worden, dus ook door de jongere + ouders.
63
Vraagstuk: hoe voorkom je dat kinderen tussen wal en schip terecht komen wat betreft de behandeling die zij nodig hebben.
Eerst zag je dat er een enorme groei was in de behandeling van deze jongeren, veel aandacht van de maatschappij.
Nu zijn er steeds meer alternatieven, waardoor de kans dat iemand langdurig gesloten moet steeds kleiner wordt.
Dit zorgt voor krimp, maar is volgens de spreker een goede ontwikkeling.
Er wordt veel meer gekeken naar de eigen kracht van gezinnen en eigen verantwoordelijkheid van de jongere
64
Wat is een Justitiële jeugdinrichting:
strafrechtelijk opgelegd.
Eindigt als de strafduur afgelopen is (zwaarste vorm: jeugd TBS 7 jaar).
Dit wordt tegenwoordig minder opgelegd, zodat jongere niet te lang uit de maatschappij worden gehaald.
In het begin zat het civielrechtelijke gedeelte binnen dezelfde inrichting (nu Jeugdzorg Plus).
Dit is uiteindelijk gescheiden en onder een andere ministerie ondergebracht.
Jongere kunnen een opname in gesloten jeugdzorg moeilijker vinden, omdat er van tevoren geen einddatum is.
65
Mogen de groepen (vrijwillige opname en gedwongen opnamen) gemengd worden?
Het zijn dus twee gescheiden groepen. Op dit moment moet het altijd via de kinderrechter worden geregeld.
66
Wat is het Systeemtherapeutisch kader
De mens kent zichzelf betekenis toe in relatie met de ander’.
67
Wat is het Psychosociaal kader
gedrag en vaardigheden
oplossingsstijlen
psychiatrie
veranderingen in de sociale context, leef-woon en werkomstandigheden
68
Hoe is de bezetting van de gesloten jeugdzorg in noordelijke provincies in vergelijkg met 5 jaar geleden? En hoe komt dit
Gemiddelde bezetting van de gesloten jeugdzorg van de noordelijke provincies richt net onder de 60. Dit is bijna een halvering ten opzichte van 5 jaar geleden. Er wordt bijvoorbeeld meer preventief gekeken om plaatsing te voorkomen.
Gesloten jeugdinrichting niet zien als laatste optie als een kind niet meer te redden is. In plaats daarvan eerder contact opnemen voor een oriënterend gesprek. Hier kan een behandelplan met voorwaarden worden opgesteld om opname te voorkomen. Deze voorwaardes kunnen worden vastgelegd in een machtiging. Als de jongere zich de voorwaarden schendt, wordt de jongere alsnog gesloten opgenomen. Nieuwe term: time-out behandeling in de gesloten inrichting. Doel is om de behandeling in de eigen sociale context voort te zetten. Het is dus bedoeld om te zorgen voor een positief keerpunt.
Bij ieder oriënterend gesprek en plaatsingsgesprek zit een gezinsbehandelaar. Dit wordt gebracht als een totaalpakket: ook de ouders worden meegenomen in de behandeling. Dit was bijvoorbeeld 6 jaar geleden veel minder het geval.
69
Wat is de Signs of Safety methode:
inzoomen in de leefwereld van het kind ipv kind in de eigen systeemwereld trekken. Dit maakt de hulpverlener flexibeler bij het stellen van doelen.
Er wordt in elk gesprek met het gezin of de leefgroep een plan gemaakt voor een veilige situatie.
De doelen die gesteld worden zijn doelen op gedrag. Welk gedrag/houding/motivatie moet een jongere laten zien? Wat wordt er verwacht? Als dit.. dan dat.. eigen regie voor de jongere.
Ook hierbij kan een voorwaardelijke machtiging gebruikt worden. Bij het praten over risico’s wordt er onderscheid gemaakt tussen feitelijke risico’s en zorgen over de toekomst.
Je probeert in te zetten op de eigen kracht en de eigen sociale context.
70
Wat is een belangrijke valkuil voor hulpverleners mbt hulp
Een valkuil voor hulpverleners is dat je werkt aan kwesties die voor jongeren niet duidelijk zijn, bijvoorbeeld ‘werken aan vertrouwen’. Daarom moeten doelen gesteld worden op zichtbaar gedrag.
71
Waarom is het ook slim om met de jongens te praten over een zinvolle dagbesteding
Het is ook nuttig om met de jongere te praten over een zinvolle dagbesteding. Veel jongeren in de gesloten inrichting hebben daar geen idee van. Hier kan in de behandeling naar worden gezocht (via Portalis). Dit kan helpen bij het inrichten van het leven buiten de inrichting.
72
Wat is een belangrijk probleem van deze tijd?
Probleem van deze tijd: jonge asielzoekers die geen sociale context hebben.
Deze context moet eerst nog gecreëerd worden, zodat een jongere niet afhankelijk wordt van de hulpverlening.
Nieuwe ontwikkeling: gezinshuisouders. Hier kunnen jongeren na de behandeling terecht.
Deze gezinshuisouders zijn al betrokken bij de behandeling om te kijken of er contact kan groeien en gewerkt kan worden aan gezamenlijke doelen.
73
DSM-5: voedings- en eetstoornissen
Vooral anorexia, boulimia, eetbuistoornis worden in dit college behandeld.
De anderen:
Pica: eten van oneetbare dingen
Ruminatie stoornis: herhaaldelijk opbrengen van eten en herkauwen
Vermijdende/restrictieve voedselinname stoornis: selectief etende kinderen (bijv.
alleen vla/alleen brood, waardoor ze veel tekorten hebben)
Restcategorie: eetstoornis NAO (wel dermate ernstig dat het leven wordt beperkt)
Obesitas is geen dsm-5 stoornis maar kan
74
Wat is accare voor een instelling & Visie
Accare, instelling voor kinder- en jeugdpsychiatrie
Visie: Cliënt centraal, behandeling zo kort mogelijk, zo lang als nodig
Werkgebied: Drenthe, Groningen, Friesland, Overijssel en Almere
75
Hoe lang duurt een behandeling? En hoe lang duurt een opname meestal (Accare)
Er wordt zoveel mogelijk ambulant behandeld (zo kort mogelijk, zo lang als nodig). De opnames die nog plaatsvinden zijn over het algemeen 4 tot 6 weken.
76
Anorexia Nervosa
Restrictie van energie-inname relatief ten opzichte van benodigdheden wat leidt tot significant laag lichaamsgewicht
Intense angst om in gewicht toe te nemen of dik te worden, of persistent gedrag dat gewichtstoename belet
Verstoorde lichaamsbeleving, overwaardering lichaamsvormen of gewicht
77
Verschil purgerend type anorexia en boulimia:
bij anorexia sprake van gewichtsverlies, minder eetbuiten.
78
Verschil eetbuistoornis en boulimia:
bij boulimia sprake van compensatiegedra
79
Start verschillende eetstoornissen in adolescentie
AN: piek rond 14 en18 jaar
BN: tussen 18-22 jaar
BED: rond 25 jaar
80
Komen mensen met een eetstoornis vaak bij de hulpverlening te recht? En welke het vaakst?
Heel veel mensen met eetstoornissen komen nooit in de hulpverlening terecht. Anorexia nog het vaakst, doordat het meest zichtbaar is (+ mensen in het ziekenhuis belanden).
Slechts 6% van BN en 33% van AN komt voor hulp in de GGZ
81
De verschillende eetstoornissen hebben overeenkomsten, daardoor is verschuiving mogelijk.
Iemand kan binnen komen met anorexia, maar de controle over het eten steeds verder verliezen en daarna vallen onder boulimia of zelfs eetbuienstoornis.
82
Transdiagnostisch model eetstoornissen
worden in stand gehouden (terwijl iemand er zelf veel last van heeft) door een overwaardering van eten/uiterlijk/gewicht.
De hele zelfwaardering hangt af van deze dingen als ik 10 kilo lichter wordt ben ik gelukkig.
Voor iemand met een eetstoornis kan het eten van bijvoorbeeld een stuk taart voelen als falen als persoon. De angst voor eten wordt erg groot.
Een gevolg van deze overwaardering en ontevredenheid van gewicht is dat iemand gaat lijnen.
Gevolgen van ondergewicht (die los staan van anorexia) versterken de overwaardering van controle over eten obsessief en dwangmatig.
Vaak gaan mensen zich ook terugtrekken in een sociaal isolement en kunnen mensen minder goed keuzes maken.
Hierdoor is het ook moeilijker om ervoor te kiezen om gedrag te veranderen.
Door al deze gevolgen is het erg moeilijk om een patroon als anorexia te doorbreken. (Model Fairburn)
83
Vier kernproblemen van overwaardering van controle over eten zijn:
vermijding
overmatig controleren/ veiligheidsgedrag
je dik voelen (gedachte)
marginalisatie van andere gebieden
Het risico van vermijding vanwege negatieve gedachten is dat deze verwachtingen (negatieve gedachten) niet getoetst worden.
Vermijding en overmatig controleren kunnen tegelijkertijd (op verschillende gebieden) voorkomen. Bijvoorbeeld dat iemand niet zijn eigen lichaam durft aan te raken, maar wel 10 keer per dag op de weegschaal gaat staan. Het risico van overmatig controleren is dat gedachten aan eten/gewicht steeds actief blijven gedurende de dag.
In de behandeling worden deze vier kenmerken los van elkaar aangepakt.
84
Waarom onset tijdens pubertijd/adolescentie?
Ontwikkelingstaken: Focus van gezin naar peers (social media); Seksuele
ontwikkeling; Nieuwe balans zelfwaardering: identiteitsontwikkeling)
Hormonale/lichamelijke ontwikkeling
Door vele veranderingen extra beroep op veerkracht/flexibiliteit > kwetsbaarheden
worden geactiveerd.
85
Veelvoorkomend bij eetstoornissen:
Klinisch perfectionisme (waar je echt last van kunt hebben)
Lage tolerantie voor emoties
Interpersoonlijke problemen
Negatieve zelfwaardering
à overwaardering controle over eten, uiterlijk gewicht.
à 4 aspecten die vaak voorkomen en een behandeling in de weg kunnen staan. Als
behandelaar hier aandacht voor hebben en dit meenemen.
86
Wat is obesitas?
Obesitas is geen officiële eetstoornis, maar een chronische ziekte (vaak levenslang probleem).
Obesitas is geen psychische aandoening, maar kan wel op die manier behandeld worden.
Bij een diëtist heeft iemand met obesitas vaak grote problemen om het gedrag te veranderen en omgaan met lastige situaties.
Dit kan aangepakt worden met een psychische behandeling.
Alleen voedingsadvies is zelden voldoende.
87
Prevalentie obesitaties en overgewicht
Tussen de 12 en 21% heeft overgewicht.
2 tot 5% heeft obesitas.
De prevalentie van obesitas is enorm toegenomen in de afgelopen decennia
De meerderheid van de obese kinderen blijven obees in hun verdere leven
88
Stepped care:
zo licht als kan en zo zwaar als nodig
89
Herstelpercentages anorexia:
1/3 goed herstel, 1/3 verbeterd, 1/3 chronisch
90
De theoretische visie is (mbt eetstoornissen)
dat bepaalde factoren bij alle eetstoornissen een rol spelen (model Fairburn). Daardoor is er ook veel overeenkomst in de behandeling (CGT + systeemtherapie)
91
Waar wordt als eerst op gericht bij behandelingen? (eetstoornissen)
Zolang ondergewicht of eetbuien nog aanwezig zijn is het erg moeilijk om de kernpathologie aan te pakken.
Daarom is de eerste stap altijd het normaliseren van het eetpatroon.
Wanneer mensen regelmatig, in juiste hoeveelheden en gevarieerd gaan eten lukt het vaak beter om de kernpathologie aan te pakken.
Ook eetbuien verminderen vaak sterk als mensen regelmatiger gaan eten.
92
Positieve psychologie: (eetstoornissen)
de sterke punten van het gezin en de jongere meenemen in de behandeling.
93
Smaakk! =
een online behandelprogramma. De cliënt kan thuis verder werken aan de behandeling (bijvoorbeeld een eetdagboek). De therapeut kan meekijken en hierop reageren.
99gram.nl is ongeveer 6 jaar geleden gestart, omdat zo veel jongeren niet in de hulpverlening terecht komen. De site is vooral preventief bedoeld. Jongeren kunnen informatie krijgen over normaal gewicht en voeding. Ook staat er wat ze kunnen doen of waar ze hulp kunnen krijgen als ze abnormale eetpatronen hebben. Er zijn bijvoorbeeld mogelijkheden om te chatten, zodat de stap naar hulpverlening kleiner is.
94
behandeling Anorexia
Weinig gecontroleerd onderzoek gedaan, vanwege o.a. somatische risico’s en relatief kleine groep
Cogntieve gedragstherapie (CGT) en/of family based treatment (FBT) worden geadviseerd
Primaire doelen CGT: regelmatig eetpatroon, herstel gewicht en een afname van disfunctionele cognities over eetgedrag, lichaamsvormen en lichaamsgewicht
Primaire doel FBT: optimale context creëren in thuissituatie waarin kind/jongere kan herstellen.
95
behandeling Boulimia
CGT meest effectieve behandeling
Herstelpercentages zijn niet ‘super’: 48% goed, 26% is verbeterd, maar 26% chronisch
Primaire doelen CGT: regelmatig eetpatroon en een afname van disfunctionele cognities over eetgedrag, lichaamsvormen en lichaamsgewicht
Antidepressiva (fluoxetine) hebben anti-boulimisch effect. Snelle verbetering maar minder sterk dan CGT en minder blijvend
Combinatie antidepressiva en CGT geeft weinig meerwaarde boven CGT alleen
96
Drie pijlers in behandeling (Eetstoornissen)
CGT (individueel/groep)
Systeemtherapie (individueel/groep: bijv. een groep die samenkomt, waarin ouders
handvatten wordt gegeven om de eetstoornis te begrenzen)
Positieve psychologie (omdat de focus vaak ligt op wat er niet goed gaat en wat de
problemen zijn – meenemen wat er wel goed gaat in het gezin en wat de sterke kanten
van het gezin en van de jongere zijn om die te gebruiken in de behandeling)
97
Verschillende therapeutische contexten (eetstoornissen)
Ambulant
Dagbehandeling (dagdelen per week/niet slapen, intensiever dan ambulant)
Klinisch
00& online (voor bulimia)
98
Hoe werkt CGT bij eetstoornissen
1. Aanleren gezond eetpatroon (eerst: frequentie, dan hoeveelheid en variatie)
2. Aanpakken van kernpathologie (verbeteren zelfbeeld en lichaamsbeeld en
verminderen van overwaardering & indien nodig interventies: emotieregulatie,
interpersoonlijke relaties, klinisch perfectionisme)
à voorbeeld van CGT protocol voor kinderen en jongeren in NL: Eten zonder angst.
99
Wanneer klinische opname? (eetstoornissen)
Altijd ingebed in ambulante behandeling, maar:
Bij slechte lichamelijke conditie (extreem laag gewicht, lage kaliumwaarde, extreem
lage bloeddruk of hartslag – opname in een ziekenhuis evt.)
Wanneer er ambulant onvoldoende resultaat wordt behaald en er wel motivatie is om
te veranderen kan een kortdurende opname bij Accare worden ingezeg
Opname in kader van BOPZ (gedwongen) wordt ook wel gedaan, maar is heel
zeldzaam (<1 keer per jaar)
100
Visie behandeling obesitas
Blijvende verandering leefstijl gezin: hele gezin moet worden meegenomen in
behandeling
Multidisciplinaire aanpak gericht op verandering van eet- en beweegpatroon in het
hele gezin
Ouders spelen een cruciale rol voor succes op de lange termijn
à Onderdelen van de behandeling:
Psycho-educatie over gezonde voeding en leefstijl
D.m.v. registratie bewust worden van eigen eet- en beweeggedrag
Stimuluscontrole (geen koekjes in de kast, bijv.)
Probleemoplossingsvaardigheden vergroten (‘verdriet à eten’ veranderen)
Coping vaardigheden vergroten (zo nodig emotieregulatie vaardigheden)
Zelfcontrole vergroten
Gedragsverandering: meer bewegen, gezond eten
Cognitieve interventies (o.a. op motivatie, ontremmende cognities, zelfbeeld)
Zelfwaardering en lichaamsbeleving d.m.v. cognitieve herstructurering, exposure en
gedragsexperimenten
Vergroten van sociale vaardigheden
101
Wat doet Bartimeus:
landelijk expertisecentrum voor visuele beperkingen.
102
Hoe gaan kinderen met een visuele beperking naar school en waar groeien ze op?
Het grootste deel van de kinderen met een visuele beperking groeit thuis op en gaat thuis naar school. Alleen kinderen met hele complexe problematiek wonen intern.
103
Levensloopmodel: slechtziendheid en blindheid
heeft invloed op allerlei ontwikkelingsgebieden gedurende alle levensfases. De ondersteuningsbehoefte verschilt per leeftijd.
104
Hoeveel blinden en slechtziende zijn er in NL & wat voor een groep is het?
350.000 blinden en slechtzienden. Kinderen met een visuele beperking zijn een zeer heterogene groep. De oorzaken van slechtziendheid zijn erg divers. Alle delen van het visuele systeem kunnen aangetast zijn.
105
Waar lopen ouders met slechtziende kinderen tegenaan? Waarom moet de begeleiding vroeg gestart worden?
Ouders die een slechtziend kind krijgen kennen vaak weinig andere blinden/slechtzienden. Hierdoor roept het vaak veel vragen op bij ouders. Hoe vroeger de begeleiding start, hoe groter de kans op optimale ontwikkeling.
106
Waar hangt het vanaf hoe de kinderen hun resterende gezichtvermogen gebruiken?
Hoe kinderen in de praktijk hun resterende gezichtsvermogen gebruiken varieert sterk. Visueel functioneren hangt af van verschillende factoren (kindvariabelen, omgevingsvariabelen).
107
Kunnen andere zintuigen de taken van het gezichtsvermogen overnomen?
Andere zintuigen kunnen de taken van gezichtsvermogen (zoals overzicht krijgen) niet overnemen
zo veel mogelijk gebruik maken van het resterende gezichtsvermogen.
108
Waarom is taalontwikkeling belangrijk en moeilijk voor slechtziende kinderen?
Taalontwikkeling is erg belangrijk. Slechtziende kinderen beginnen vaak op hetzelfde moment met woorden en zinnen. Ruimtelijke begrippen zijn vaak moeilijk en vraagt extra aandacht. Dit geld ook voor begrippen die veraf en groot zijn. In de opvoeding en het onderwijs is het belangrijk om te kijken of kinderen wel de juiste voorstelling hebben van woorden (ipv “lege” taal).
109
Waarom is het vergroten van zelfvertrouwen en weerbaarheid erg belangrijk bij kinderen?
Kinderen ervaren dat ze ‘anders’ zijn. Ze zijn gedurende hun hele schoolloopbaan vaak het enige slechtziende kind. Daarom is het vergroten van zelfvertrouwen en weerbaarheid ook belangrijk (extra aandacht voor sociale vaardigheden). Over het algemeen zie je dat het emotioneel welbevinden van kinderen en jongeren goed is. Wel is het netwerk vaak wat kleiner.
110
Wat is CVI:
sprake van stoornissen in de hogere visuele functies (verwerking van het zien). Dit kan voorkomen bij een normale gezichtsscherpte of in combinatie met slechtziendheid. Het is een parapludiagnose en zegt niks over welke functies zijn aangetast. Er is (bijna) altijd in de voorgeschiedenis een medische oorzaak voor CVI te vinden.
111
Wat is het ventrale netwerk en de dorsale netwerk?
Ventrale netwerk: wat/wie netwerk betekenis verlening (bewust) Dorsale netwerk: waar/hoe netwerk gericht op actie (onbewust)
112
Hoe hoog is de risico bij Cerebrale parese voor CVI
Er is geen classificatiesysteem van de DSM-V voor CVI. Bij Cerebrale Parese een erg groot risico op CVI (60/70%)
113
Sociale ontwikkeling: allerlei variaties (oogcollege)
Sommigen zijn van zichzelf al meer afwachtend.
Soms stellen ze zich wat bepalend op
Zich afhankelijk opstellen/afwachtend kan ook worden versterkt
Ontwijken wat nieuw is
Spelsituaties zijn vaak niet overzichtelijk
Ze spelen vaak liever met jongere kinderen: gaat langzamer
Gezichtsmimiek (non-verbaal) wordt gemist, ook dynamiek van spel op afstand moeilijk te
begrijpen en interpreteren. Sociale situaties zijn vaak onvoorspelbaar. Dynamische situaties
gaan vaak te stel.
114
Omgevingsfactoren: risico’s en belemmeringen (ogen)
Zichtbaarheid van de slechtziendheid (valt niet altijd op)
Moeilijk kunnen inschatten van wat een kind wel en niet kan zien
Minder eisen stellen, ontzien
Overvragen
à balans tussen ontzien en overvragen is belangrijk om te vinden
115
Gedragskenmerken van CVI (vaak voorkomend):
Korte, wisselende visuele attentie
Vluchtig kijkgedrag
Wisselend visueel gedrag
Wegkijken bij visueel gestuurde handelingen en bij teveel visuele informatie
Meer tijd om visuele informatie te verwerken
Moeite met verwerken van info als het druk is om zich heen
116
Oorzaken (slechtzien)
* Cataract
* Microphthalamie
* TRD (RP)
* Albinisme
* CVI (meeste: 33%)
* ROP (tweede: 15%)
* etc. (zie ppt)
117
WHO heeft vastgesteld wanneer je slechtziend bent welke eis heeft het? En voorbeeld hoe slecht je ziet met een verlaagt gezichtsscherpte.
Gezichtsscherpte <30% (VA = < 0.3). Of: gezichtsveldbeperking <30%. Gestoorde donkeradaptie, verminderde contrastgevoeligheid, fotofobie, oogbewegingsstoornissen.
Bij een verlaagde gezichtsscherpte op afstand, mis je details. Gezichtsscherpte 10% (0.1) als voorbeeld in de ppt: hoe je dan ziet. Op 10 meter zie je bepaalde details. Iemand die 10% ziet, moet op 1 meter staan om dezelfde details te kunnen onderscheiden (10 keer naar voren lopen). Ook afhankelijk hoe lichtomstandigheden/kleuren/contrasten zijn. Zie ppt voor illustratie hoe belangrijk kleur en contrast is. Koe is makkelijker te herkennen in kleur dan in zwart-wit voor iemand die 10% scherpte heeft.
118
Vormen van slechtziendheid
* Gezichtsveld beperking (kan overal in het veld voorkomen).
* Bekendste is perifere/kokervormig gezichtsveld. Hersenen vullen vanzelf in, maar je mist heel veel.
* Centrale uitval (in het midden van gezichtsveld)
* Uitval boven
* Uitval onder
119
Visueel functioneren hangt af van aantal factoren:
• Kindvariabelen (hoe is het kind)
• Visuele mogelijkheden (wat ziet het kind)
• Omgevingsvariabelen (in welke mate wordt er in de omgeving rekening gehouden…)
model hiervan in ppt.
120
Spelontwikkeling (slechtzien)
* Langer bezig met ontdekkend en verkennend spel
* Leren door imiteren is moeilijker
* Sommige kinderen laten tactiele afweer zien (juist waar je je handen zo nodig hebt – kan heel vervelend zijn wanneer er klei of verf aan je handen zit – tijd om te wennen aan het feit dat er iets aan je handen zit)
* Soms minder variatie in fantasiespel (kan te maken hebben met: minder goed overzien)
* Spelstimulering, kind actief betrekken (ook: goede lichtomstandigheden of een omheining om veilig te zitten)
121
Oorzaken van CVI
1. Aanleg- en ontwikkelingsstoornissen van hersenen
2. Beschadiging van aanvankelijk normaal aangelegde hersenen
o Cerebrale parese. Pre- en perinatale problemen. Ernstige prematuriteit. Zuurstoftekort, ontsteking hersenen, epilepsie, waterhoofd, hersenbloeding, tumoren, hersentrauma
122
Netwerken die visuele informatie verwerken
Zijn gelijktijdig actief/werken samen/werken parallel. Als er in die netwerken schade is ontstaan, kunnen stoornissen in visuele functies optreden. Omdat in die gebieden in de hersenen informatie wordt verwerkt, zijn er vaak ook bijkomende (ontwikkelings-)problemen.
• Ventraal netwerk: wat/wie netwerk. Belangrijk voor betekenisverlening. Bewuste waarneming. Hier zitten ook visuele geheugenfuncties, herkenning en begrijpen van de visuele wereld en ruimtelijke oriëntatie.
• Dorsaal netwerk: waar/hoe netwerk. Pariëtale/frontale hersengebieden. Gericht op actie/hier en nu. Voornamelijk onbewust. Belangrijk voor visueel sturen van bewegingen, visuele aandacht, visuele attentie, verwerken van visueel-ruimtelijke informatie, omgaan met complexe visuele situaties (drukke ondergrond, bijv.)
zie voor overzicht van functies e.d. de ppt
123
2. In groepjes nadenken: wat is er mis met deze methode? Waar gaat dit vanuit, welke veronderstellingen zijn er en werkt dat wel? (filmpje Nova)
- Nu zijn er nauwelijks grenzen, totdat hij begon te gooien en anderen pijn kon doen.
- Nog een probleem: 1 dag in de week in deze groep – best verwarrend. Hier zijn geen grenzen en in de ‘normale’ klas wordt wel ingegrepen. Zo’n kind vraagt zich dan af: welke regels zijn er nou?
- Alle moeilijke kinderen bij elkaar zou ook voor meer explosiviteit kunnen zorgen.
- Door iets heel hard te negeren, krijg je alsnog aandacht. En het kind leert: als ik met dingen ga gooien, krijg ik alsnog de aandacht. Om aandacht te krijgen moet het kind steeds verder gaan. Daardoor loopt het juist uit de hand.
- Positief gedrag moet wel beloond worden, maar er moeten tegelijk wel grenzen gesteld worden.
- Als hij in de ‘normale’ klas minder positieve feedback krijgt, dooft het misschien uit en denkt hij dat hij iets niet goed doet.
- Als de rust is wedergekeerd en het kind uiteindelijk heeft wat hij wil, zeggen ze: zie je nou wel, je krijgt uiteindelijk toch wel wat je wil. Achteraf rationaliseren over de gebeurtenis, maar de cognitieve emotionele vaardigheden die dit vergt kan het kind nog helemaal niet. Oorzaak-gevolg relaties, metacognities, geheugen, ToM, etc. Het kind knikt, maar weet hij waar het over gaat? Dat is nogal wat om te verwachten –
volwassenen hebben soms nog moeite om zulke dingen te laten zien. Is de straf door het kind wel te koppelen aan de gebeurtenis?
- De begeleidsters mogen niets doen dan negeren – alle sensitiviteit en vaardigheden die ze in huis hebben wordt uitgeschakeld.
- Je maakt het probleem er ook groter mee. Als je het kind overvraagt kan hij hier niks mee, maar je onderzoekt de oorzaak niet
- Ethisch punt: wat leer je het kind? Het wordt buitengesloten. Het wordt steeds erger. Het probleemgedrag moet natuurlijk aangepast worden, maar eigenlijk leer je hem hulpeloosheid. Hij wordt in de steek gelaten op het moment dat hij het diepst in de put zit (niet geholpen op het moment dat hij het nodig heeft). Groep kinderen die het wel goed doen, leren: iemand die in de problemen zit moet je negeren.
124
3. Hoe kun je dat vanuit procesmatige termen bespreken (CDS-jargon)? (filmpje Nova)
- Perturberen? Kind uit de situatie halen.
- Hele sterke attractor van dit specifieke systeem: kind in die omgeving komt in die problemen terecht. Moet je misschien het zoeken in dat hij overvraagd wordt, of vanuit een fysiologische basis, etc. Maar hij komt terecht in een frustratie waar hij niet uitkomt. Hele sterke attractor voor het systeem. Betekent ook dat andere attractoren (gedragsmogelijkheden) er niet zijn. Die zijn niet diep genoeg – hele ondiepe putjes en niet echt realistische mogelijkheden voor het kind. Attractorlandschap is heel erg monocultuur (ongedifferentieerd) en hij komt altijd daar terecht. 1 sterke attractor waar hij steeds in terecht komt, maar niet veel andere opties.
125
4. Wat zou je ook kunnen doen? (filmpje Nova)
- Idee van differentiatie is hier erg belangrijk – meerdere actiemogelijkheden bieden. Bestaande attractor destabiliseren en anderen bieden die meer stabiel worden. Dat betekent: niet negeren want dan blijft alleen die ene put bestaan, maar differentiëren. Je kunt hem helpen, leren dat hij kan vragen, samen met hem doen en hem langzaam de controle geven. Leidsters kunnen hem juist keuzemogelijkheden geven in plaats van op de frustratie te zitten. Differentiëren als een perturbatie. Naar het kind gaan en het samen doen, voordat hij gefrustreerd raakt. Of dat je hem zegt: je kunt me om hulp vragen. Juist veel proberen/variatie aanbrengen voor een gedifferentieerd attractornetwerk. Toename van variatie is de kern – nieuwe mogelijkheden voor een breder actierepertoire.
126
Morele en ethische aspecten van een diagnose (ADHD) --> wat kan een diagnose doen?
Wat doet een diagnose met het kind en zijn omgeving? Kind als onderdeel van gezin, school, etc. Diagnose is een soort perturbatie. Uitspraak over het kind of deel van het systeem, die veel impact heeft op hem en zijn omgeving. Die verandering wordt zelf onderdeel van het systeem en in veel gevallen heeft dat effecten. Omdat in een systeem relaties nooit lineair zijn, is het lastig te voorspellen wat die effecten zullen zijn.
Wel goed om na te denken: wat kan een diagnose doen?
• Verwachtingen
• Waarderingen (vind je het fout of verkeerd wat een kind doet?)
• Attributies (is het kind zoals hij is omdat hij geen zin heeft om het anders te doen of kan hij er niets aan doen door een afwijking?)
• Zelfbeeld (wat doet het met een kind als hij een label krijgt)
• Beeld van anderen (anderen zien het kind ook anders na diagnose)
• Cultureel dominante beeld (van invloed op de manier waarop een diagnose impact kan hebben op het systeem)
127
Onderzoek Singh:
eeft kinderen geïnterviewd die ADHD diagnose hadden gekregen. Maar ook een aantal kinderen die wel heel druk waren maar geen diagnose hadden. Zij liet zien dat de diagnose op kinderen op verassende manieren invloed kan hebben. Kinderen gingen diagnose bijv. gebruiken (‘I’ll just go into my ADHD when they’re bothering me and they know not to mess with me’ of ‘It’s easy to get away after fights because I have ADHD’).
Meerdere kinderen die geen diagnose hebben, zeggen dat ze het wel hebben (‘It makes them leave you alone’). Het is dus een behoorlijke krachtige tool in de handen van kinderen die het weten te gebruiken.
Heeft ook te maken met zelfbeeld. Laat zien dat kinderen zich realiseren dat het veel effect heeft op hoe anderen ze zien. Bijv. dat mensen bang voor ze kunnen worden, of juist denken ‘wat sneu, hij kan er niks aan doen’. Invloed op wat het kind over zichzelf denkt, maar ook wat ze weten van hoe de omgeving over ze denken.
128
Onderzoek Singh: (zelfbeeld kinderen)
Vragen die kinderen stellen: wat deugt er niet aan mij? wie ben ik dan als ik de medicijnen niet neem? Als ik de medicijnen niet neem, ben ik dan nog wel echt ik? Door Ritalin ontstaat er iets wat er eerder niet was, bijv. opletten in de klas. Ben ik eigenlijk van mezelf een slecht iemand, omdat ik die medicijnen nodig heb? Dat is iets wat je eigenlijk niet wil en niet bedoeld had.
129
Onderzoek Singh: (diagnose als excuus)
Diagnose als excuus ook bij ouders: gelukkig, het is niet mijn schuld als opvoeder want hij heeft ADHD. Kan heel bevrijdend zijn. Zo kunnen kinderen het soms ook gebruiken als een bevrijdend excuus: gelukkig ben ik niet stout; ik heb gewoon ADHD. Als je praat met diagnostici hoor je ook vaak dat de diagnose misschien niet zo betrouwbaar is, maar dat ouders en kinderen er zo ontzettend van kunnen opknappen. Vaak gebruikt als argument dat het stellen van diagnosen dus ook op die manier goede bijeffecten heeft. Belangrijke keerzijde: er zijn ook kinderen met ernstige gedragsproblemen die niet aan criteria voldoen van labels. Die kinderen krijgen geen diagnose. Als je diezelfde redenatie doortrekt: zijn die dan wel stout of is het de schuld van de ouders? Gebruik van diagnoses, omdat het zo bevrijdend is, is wel waar, maar het houdt meteen een manier van denken in stand over verantwoordelijkheid van gedrag, dat je als diagnosticus over het algemeen helemaal niet wil. Zo wordt het in de publieke opinie wel opgevat. Onterechte scheiding tussen kinderen met en zonder diagnose. Voor sommigen bevrijdend, maar voor anderen extra schadelijk. Dus als argument om te diagnosticeren zou je het niet moeten willen gebruiken.
Je ontkomt als psycholoog niet aan diagnosticeren. Maar belangrijk om te blijven realiseren wat diagnoses doen met mensen/kinderen.
130
Wetenschapsfilosofische aspecten: diagnoses bestaan niet, we bedenken ze (ADHD, depressie)
Diagnoses zijn niet per definitie waar. Het zijn constructen die gemaakt zijn door wetenschappers/ mensen in de praktijk/ etc. Aantal voorbeelden: definitie van ADHD is in verschillende landen volkomen verschillend. Ook blijkt dat tussen landen de frequentie van het stellen van diagnoses wel tot een factor 500 kunnen verschillen. Per instelling verschilt frequentie van diagnoses ook heel erg. praktijkmensen zijn het er dus absoluut niet over eens wat het is. Niet een duidelijk omlijnd, vast, criterium – ondanks de DSM. Ander voorbeeld is boek over Depressie van Dehue: wordt heel verschillend opgevat afhankelijk van de cultuur waarin je zit.
Als je kijkt naar diagnoses: vaste criteria voor stoornissen (bijv. ADHD) – er moeten 3 criteria zijn en van allen een bepaalde ernst over verschillende gebieden om te kunnen zeggen dat aan die criteria wordt voldaan. Dat betekent dat ADHD-kinderen toch heel erg kunnen verschillen: ene kind heeft op de ene dimensie veel meer problemen dan de anderen. Kinderen kunnen qua gedrag en problematiek dus totaal verschillend zijn.
131
heel scala van concrete gedragingen die als probleem worden gezien. Werkt dit? Of wat moet anders?
Wat je doet als psycholoog is proberen om orde te scheppen in de chaos door bepaalde symptomen met elkaar te clusteren. ‘Deze komen vaak voor, dus zouden de medici een syndroom noemen’ – op grond van dat soort overwegingen is de DSM-classificatie gebaseerd. Helaas werkt dit niet zo. Vrij veel onderzoek waarbij losse symptomen onderzocht zijn, en toen is geprobeerd om
d.m.v. factoranalyse te kijken welke symptomen geneigd zijn om samen te clusteren. Bleek niet overeen te komen met DSM. Feitelijke verdeling van diagnoses over kinderen: geen aanwijzing voor een categorisatie zoals de DSM dat doet. Categorieen die we gebruiken zitten meer in ons hoofd dan dat ze feitelijk bestaan in de kinderen.
132
Verschil diagnoses DSM 1 in vergelijking met nu
steeds meer categorieën in de verschillende versies van de DSM. Van 106 (DSM-1) naar 310 (nu). Blijkt dat de manier van denken erover nogal veranderd is. Diagnoses ook vaak opgesplitst in subcategorieën.
133
DSM classificeert afwijkend gedrag in een beperkt aantal diagnoses. (welk kritiek(en) kan je hierop bedenken?)
Maar: wat is afwijkend gedrag? Heel cultuur- en plaats afhankelijk. Vroeger ging een druk kind minder naar school en ging hij werken als timmerman. Nu kun je zonder diploma bijna nergens meer heen en ben je veel meer gehandicapt dan 80/100 jaar geleden.
Wat zijn de redenen die je hebt om verschillende gedragingen toch te groeperen in een diagnose? Antwoord niet in factoranalyse. Ook zijn er geen biologische markers voor bepaalde soorten afwijkend gedrag. Gedragingen vallen in meerdere diagnoses. Gedragingen van mensen met eenzelfde diagnose zijn vaak heel verschillend. Samenhang tussen verschillende gedragscriteria binnen een diagnose is beperkt.
DSM diagnoses verwijzen niet naar een ‘echte’ ziekte. Geen gemeenschappelijke achtergrond/oorzaak. Ook context/tijdgebonden. Al met al is de indeling van gedrag in diagnoses in zeer sterke mate willekeurig.
134
Verschil tussen bv ADHD en een psychosen
wel aantekenen dat we het hier hebben over kinderen die min of meer normaal functioneren en al dan niet diagnoses krijgen zoals ADHD/PDD-NOS. Als je kijkt naar hele ernstige psychosen, zijn daar veel duidelijker wel klinische markers/biologische markers aanwezig en daarom kun je dit dus wel zien als een ziekte.
135
Druk gedrag van Johan kan worden verklaard door zijn ADHD’ (wat is hier fout aan?)
nee, want diagnose is geen oorzaak. Het is een label. En een circulaire redenatie (Johan krijgt het label ADHD omdat hij druk is). Label kan niets verklaren.
136
Idee ontstaat dat we met de diagnose die we hebben, heel veel ‘missen’ (wat is hier fout aan?)
Er wordt gezegd dat ADHD bij meisjes vaak niet wordt herkend. Dit kan ook komen omdat ze minder vaak het gedrag vertonen dat nodig is voor die diagnose. Maar hier wordt gezegd: de criteria kloppen niet voor meisjes… Meiden laten vaak meer internaliserende problematiek te zien i.t.t. jongens – wel de behoefte om dit te scharen onder dezelfde diagnose.
137
Recent voorbeeld: Hoogman et al: ADHD and brain size.
Conclusie: ADHD kinderen hebben een kleinere hersengrootte. Maar, zeer kleine effect size. Geen causaliteit gedemonstreerd. De relatie zou kunnen bestaan in een kleine, speciale, groep (kan bijv. een hersenziekte zijn die samengaat met gedragsproblemen). Het is dan ook geen aanwijzing dat ADHD een ziekte in de hersenen is. Het enige wat je laat zien is dat er in sommige mensen, sommige gedrags-karakteristieken zijn, die in sommige mate kunnen samenhangen met hersengrootte.
138
Culturele verschillen in ADHD
In de VS: betrekking op concentratie en lezen. In de UK: betrekking op gedrag en zelfbeheersing en heeft een morele connotatie (als kinderen lastig zijn, dan wordt de diagnose ADHD gegeven). In de VS: kinderen verzwijgen hun diagnose (want in een maatschappij waar je als self-made man je succes moet maken, wil je niet te boek staan als iemand met een ‘defect’). In de UK: veel kinderen gebruiken hun diagnose als excuus.
139
Vertel wat over de diagnose ADHD nu in vergelijking met NU en ook over de medicatie
Sinds 2003 krijgen ieder jaar meer kinderen de diagnose ADHD (lijkt laatste twee jaar afgevlakt). Jongens krijgen het vaker dan meisjes. Aantal gebruikers van medicatie is tussen 2005-2011 erg toegenomen (>verdrievoudigd) maar die groei lijkt inmiddels ook gestopt te zijn.
140
Ook depressie is een mede cultureel bepaald fenomeen (Dehue)
* Over tijd en plaats zijn er grote verschillen in de gedragsaspecten die mensen belangrijk vinden (bijv. somberheid), de mate waarin deze positief of negatief gewaardeerd worden (bijv. melancholie), de associaties met andere kenmerken en ‘oorzaken’ (wijsheid of depressie?). Heel andere manieren van kijken. Maakt ook dat de associatie met andere kenmerken en oorzaken per land verschillend gelegd wordt.
* Ook maatschappelijke processen (hebben ook invloed op wetenschapsfilosofische ontwikkeling of het gebrek daaraan). Assumpties op plek gehouden door bijv. zorgverzekeraars, die alleen maar vergoeden als er een diagnose gesteld wordt. Manier van denken blijft hierdoor in stand gehouden. Natuurlijk speelt farmaceutische industrie ook een rol. Belangen zijn verschillend en vaak heel onzichtbaar (in VS bijv. openlijk geadverteerd over Ritalin). Ander mechanisme is de selectiviteit van wat er gepubliceerd wordt: steeds strengere protocollen die moeten aantonen dat onderzoek volkomen losgekoppeld is van geldschieters, maar toch blijft er impliciet wel enige invloed bestaan. Ook lastig: als je iets wil onderzoeken en je vindt het niet, is het moeilijker om te publiceren. Ook dat is een in stand houdend mechanisme – dingen die lijn van denken bevestigen zijn makkelijker.
* Op dit moment meer krachten aanwezig die verandering (paradigma-change) moeilijker maken. Dat is zorgelijk omdat steeds meer wetenschappers misschien wel denken dat er dingen anders moeten, maar de mogelijkheid ontbreekt om daar de vaart achter te zetten.
141
Conclusie laatste college
je komt niet onder het diagnosticeren uit. Je kunt wel voorkomen dat je bijdraagt aan de reïficatie ervan (iets wat een oorzaak is dat leidt tot gedrag). Diagnoses bestaan niet ‘out there’, wij bedenken ze.
