HPIM 131. Policitémia Vera e outras doenças mieloproliferativas Flashcards
(139 cards)
1
Q
Quais as características comuns das neoplasias mieloproliferativas?
A
1) Origem numa célula progenitora hematopoiética MULTIPOTENTE 2) Superprodução de um ou mais elementos do sangue SEM DISPLASIA 3) Predileção pela hematopoiese extramedular, mielofibrose e transformação em leucemia aguda
2
Q
Qual o fenótipo associado à LMC, LNC e LEC?
A
Fenotipo mieloide
3
Q
Que caracteristica domina na PV, MFP e TE?
A
Hiperplasia megacariocítica ou eritróide
4
Q
Qual a base da heterogeneidade fenotípica nas doenças mieloproliferativas?
A
Genética
5
Q
Quais as principais diferenças na Hx natural entre a LMC, LNC, LEC e a PV, MFP e TE?
A
- LMC, LNC, LEC
- Anos
- Alta taxa de transformação leucémica
- PV, TE, MFP
- Décadas
- A tranformação leucémica na PV e TE é incomum na ausência de exposição a fármacos
6
Q
Como se caracteriza a nível celular a PV?
A
- Disturbio clonal (célula multipotente)
- Acumulação de eritrócitos, granulócitos e plaquetas fenotipicamente normais na ausência de estimulo fisiologico identificavel.
7
Q
Como se caracteriza a epidemiologicamente a PV?
A
- A mais comum das neoplasias mieloproliferativas (2,5/100 000)
- > com a idade (10/100 000)
- Predomínio entre o sexo feminino
- Transmissão familiar não é frequente
8
Q
Qual a etiologia da PV?
A
Desconhecida
9
Q
Que alterações cromossómicas foram documentadas em 30% dos doentes com PV?
A
Deleção 20q, Trissomia do 8 e 9
10
Q
Qual a anomalia citogenética consistentemente associada à PV?
A
Nenhuma
11
Q
Qual a mutação com papel central na PV?
A
JAK2 V617F
12
Q
Qual o papel fisiológico da JAK2?
A
- Proliferação e diferenciação celular
- Resistência à apoptose
13
Q
Qual a consequência da ausência de JAK2?
A
Anemia grave e morte
14
Q
Quais as consequências da ativação constitutiva da JAK2?
A
- Hipersensibilidade à EPO
- Formação de colónias independentes da EPO
- Diferenciação terminal rápida
- > Bcl-x
- Resistência à apoptose
15
Q
A JAK2 atua em que receptores?
A
EPO e TPO
16
Q
Qual a anormalidade citogenética mais comum na PV?
A
Perda de heterozigotia no braço curto do cr 9 (pela recombinação mitótica)
17
Q
Qual a mutação em doentes que nao expressam JAK2 V617F?
A
Mutação no exao 12 da JAK2
18
Q
Os doentes com mutação JAK2 V617F são clinicamente diferentes daqueles que não a têm?
A
Não
19
Q
Os heterozigóticos do JAK2 V617F diferem clinicamente nos homozigóticos?
A
Não
20
Q
A JAK V617F é responsável por que caracteristica bioquimica específica?
A
> fosfatase alcalina leucocitária
21
Q
O que sugere a ausência de diferenças clínicas entre individuos com JAK2 V617F e sem esta mutação?
A
- JAK2 V617F não pode ser o unico responsável pelo fenótipo
- Provavelmente não é a lesão inicial nas 3 NMPs
22
Q
O JAK2 V617F isoladamente é suficiente para causar PV?
A
Não
23
Q
Qual a relação entre o JAK2 V617F e a evolução de PV para TE e MFP?
A
JAK2 V617F
Essencial para transformação PV ► TE
Não é essencial para transformação PV ► MFP
24
Q
Que sintoma distingue a PV das restantes causas de eritrocitose?
A
Prurido aquagénico
25
Quais as manifestações clínicas de **eritrocitose**?
* Hiperviscosidade = sintomas neurológicos (cefaleias, zumbidos, vertigem, AITs)
* HTA
* **Trombose** arterial e venosa (pode ser forma de apresentação)
* TV intra-abdominal: mulher jovem +++
* Hipermetabolismo, hiperuricémia e cálculos de ácido urico
26
Quais os sintomas provocados pela **trombocitose**?
* Estase vascular:
* Isquemia digital
* Hematomas, epistaxis, hemorragia GI
* UP
* **Eritomelalgia** \> agregação plaquetária
27
Qual a forma mais comum de apresentação da PV?
Descoberta acidental de \> Hb ou Htc no hemograma
28
A PV associa-se a esplenomegália maciça?
Sim
29
Como se distingue a eritrocitose absoluta da eritrocitose relativa (Sínd. Gaisbock)?
* Massa eritrocitária
* Volume plasmático
30
A partir de que valores de Hb e Htc é possivel distinguir eritrocitose verdadeira de relativa?
* Hb \> 20 g/dl
* Htc \> 60%
31
Quais as diferenças entre a PV e as outras causas eritrocitose verdadeira?
* Expansão do volume plasmático (exclusivo na PV) - pode mascarar \> da massa eritrocitária
* EPO normal ou diminuída
32
Qual a abordagem dx alternativa para a eritrocitose quando o massa eritrocitaria e o volume plasmatico não estão disponiveis?
Ensaio para mutações JAK2
33
Nível sérico normal de EPO exclui PV?
Não
34
O que sugere um aumento da EPO?
Causa secundária de eritrocitose
35
Quais os outros estudos laboratorais que podem ajudar no dx de PV?
* Hemograma, VGM, RDW
36
Quais as causas de eritrocitose microcítica?
1. Traço talassémico
2. Eritrocitose hipóxica
3. PV
37
Como se encontra o RDW para cada causa de eritrocitose microcítica?
* Traço talassémico - RDW normal
Eritrocitose hipóxica **\>** RDW
PV **\>** RDW
38
O aspirado e a biopsia de MO são uteis no diagnostico de PV?
Não. Podem ser normais ou indistinguiveis de TE ou MFP.
39
A ausência de marcador citogenético exclui o diagnóstico de PV?
Não
40
Qual a causa da maior incidência de UP?
\> incidência de H.Pylori na PV
41
Quais as complicações da esplenomegália na PV?
* Enfarte esplénico doloroso
* HTPortal
* Caquexia progressiva
42
A que se devem os sintomas contitucionais na PV?
\> citocinas
43
A que se deve o prurido aquagenico na PV?
Ativação de mastócitos pela JAK2
44
Qual a importancia de mielofibrose na PV?
* Processo reativo, reversível, sem importância no px
* 15% - hematopoiese extramedular, hepatoesplenomegália, anemia dependente de transfusão - falencia da celula hematopoiética
45
Que doentes com PV são particularmente susceptiveis a eventos trombóticos?
Aqueles com esplenomegália maciça?
46
O que significa um nível normal de Hb ou Htc num doente com PV e esplenomegália?
Massa eritrocitária aumentada
47
Qual a complicação mais significativa da PV?
Trombose (eritrocitose)
48
Como evolui geralmente a PV?
Processo indolente, curso clínico em décadas
49
Como se controla a trombose associada à PV?
1. Flebotomia (Hb 14g/dl, Ht 45% no homem, Hb 12g/dl, Htc 42% mulher)
1. Redução da hiperviscosidade + expansão do volume plasmático
2. Manutenção da massa eritrocitária na faixa normal + estado de depleção de ferro (intervalos de 3 meses)
2. Anticoagulantes se trombose
3. Salicilatos não estão indicados
50
Qual o tratamento da hiperuricémia assintomática?
1. Assintomática (\<10 mg/dl) - não requer terapêutica
2. Alopurinol se quimioterapia para a esplenomegália, leucocitose e prurido
51
Como se controla o prurido na PV?
1. Anti-histaminicos e doxepina - intratável
2. IFN, PUVA, Hidroxiureia – tratamento paliativo
52
Em que situações se trata a trombocitose?
Doença adquirida de Von Willebrand
53
A que fármacos responde normalmente a eritromelalgia?
Salicilatos
54
Qual o papel do Anagrelide na PV?
1. Inibidor da fosfodiesterase– diminui contagem de plaquetas
2. Não tem toxicidade medular e tem efeito protector contra a TV - preferível à hidroxiureia
55
Quais as opções terapêuticas para a esplenomegalia sintomática?
1. IFN peguilado (pode induzir remissão hematologica e molecular)
2. **Ruxolitinib** - inibidor inespecífico de JAK2 (\< baço e sintomas constitucionais)
3. QT
4. Esplenectomia
56
Qual o papel do TMO alogénico da PV?
Não esta definido
57
A QT pode ser indicada para controlar a massa eritrocitária?
Não (só se nao houver acesso venoso)
58
Quais as desvantagens da hidroxiureia?
* Nao evita a trombose nem mielofibrose
* Leucemogénica
59
Quais as características da MFP?
* Fibrose da MO
* Hematopoiese extramedular
* Esplenomegália
60
Quais as características epidemiológicas da MFP?
* A menos comum das NMPs
* \> sexo masculino
* \> 6ª década
61
Qual a etiologia da MFP?
Desconhecida
62
Qual a anormalidade citogenética específica da MFP?
Nao existe
63
Quais as anomalias cromossómicas comuns na MFP?
9p, 20q-, 13q-, trissomia 8 ou 9, trissomia do 1q parcial
64
Quais os genes afetados na MFP? Em que %?
* JAK2 V617F 50%
* Mpl (Trombopoietina) - 5%
* CALR - restante
65
A mielofibrose correlaciona-se com o grau de hematopoiese extramedular?
Não
66
Quais os fatores responsáveis pela fibrose na MFP?
* \> TGF-B
* Inibição de metaloproteinases
* \> Osteoprogeterina (inibe osteoclastos)
* VEGF
67
Qual a característica particular dos fibroblastos na MFP?
São policlonais
68
Quais sinais e sintomas específicos de MFP?
Nenhum
69
Como é geralmente detectada a MFP?
* Muitos assintomáticos à apresentação
* Descoberta de \> esplénico e/ou hemograma anormal
70
Os sintomas constitucionais são comuns da MFP?
Sim
71
Quais os achados no hemograma de um doentes com MFP?
* Anemia é regra
* Leucócitos e plaquetas N/\>
* \> FA e LDH
* FAL N/\>/
72
Quais as consequências da hematopoiese extramedular na MFP?
* Ascite
* HTPortal, HTPulmonar ou HIC
* obstrução intestinal ou ureteral
* Tamponamento pericárdico
* Compressão da ME
* Nódulos cutâneos
73
Como se manifesta o aumento esplénico rápido na MFP?
* Enfarte esplénico doloroso + dor pleurítica
74
Quais as outras manifestações metabólicas da MFP?
Hiperuricémia e gota
75
Como se faz o dx de MFP?
Diagnóstico de exclusão
76
Quais ou achados no ESP num doente com MFP?
* Hematopoiese extramedular
* Dacriócitos
* Eritrócitos nucleados
* Promielocitos e metamielocitos
* NMP
* Leucocitose
* Trombocitose com plaquetas grandes e bizarras
* Mielócitos circulantes
77
Quais as achados da BMO na MFP?
* MO hipercelular
* Aumento das 3 linhagens - megacarióctos agrupados e com nucleos displasicos +++
Não há anormalidades caracteristicas da MO que distingam a MFP das outras NMPs.
78
Na MFP o que pode dominar o quadro clínico?
A hematopoiese extra-medular
79
Que tipo de anormalidades também podem ocorrem na MFP?
Auto-imunes ( imunocomplexos, factores antinucleares, FR, Coombs +)
80
Que tipo de celulas estao acentuadamente aumentadas na MFP?
CD34+
81
Qual a importância da análise citogénita na MFP?
* Exclusão de **LMC**
* **Prognóstico**: alterações complexas do cariótipo tem pior px
82
Qual a relação entre o tipo de mutação e o curso clínicos na MFP?
JAK1 V617F 50% - 60& Homozigóticos
* Mais velhos
* Htc mais elevado
MPL 5%:
* Mais anémicos
* Contagens inferiores de leucócitos
CALR
* Curso mais indolente
83
Qual a hx natural da MFP?
* IMO crescente
* Anemia dependente de transfusão
* Organomegália
84
Qual a semelhança entre a MFP e a LMC?
Evolução de uma fase crónica para uma fase acelerada com sintomas constitucionais e IMO
85
Qual a principal complicação da MFP?
Tranformação leucémica (10%)
86
Em que % dos doentes com MFP há tranformação espontânea em leucemia aguda?
10%
87
Quais os principais factores px em doentes com MFP?
* Anemia dependente de Transfusão
* Trombocitopénia
* Leucocitose
* Anormalidade citogenéticas complexas
* Sintomas constitucionais
* \> 65 anos
* Blastos sanguíneos perifericos \> 1%
* Mutações EZH2, ASXL1, SRSF1, IDHI/2
88
Qual a importancia das mutações Mutações EZH2, ASXL1, SRSF1, IDHI/2?
* FR para morte precoce e tranformação leucémica
* Podem ser mais uteis para avaliação de risco de MFP do que qualquer sistema clínico
89
Quais as causas de anemia na MFP?
* Eritropoiese ineficaz descompensada por hematopoiese extramedular
* Sequestro esplénico
* Hemodiluição por esplenomegália
* Perda de sangue secundária a trombocitopénia ou HTPortal
* Deficiencia de acido folico
* Inflamação
* Hemólise auto-imune
90
Como se controla a anemia na MFP?
1. EPO e androgénios não são eficazes – EPO pode agravar a esplenomegália e não e eficez quando EPO sérica \> 125 Um/L
2. Corticóides – podem melhorar a anemia e os sintomas constitucionais
3. Prednisona + talidomina em baixa dose também é eficaz
91
Quais as causas de trombocitopénia na MFP?
* Disfunção da MO
* Sequestro esplénico
* Destruição auto-imune
92
Como se controla a trombocitopenia na MFP?
Baixa dose de talidomida + prednisona
93
Qual o problema mais grave e mais dificil de tratar na MFP?
Esplenomegália
94
Quais as complicações associadas à esplenectomia?
* Trombose da veia mesentéria
* Hemorragia
* Leucocitose rebound e trombocitose
* Hematopoiese extramedular hepatica sem correção da anemia ou trombocitopenia
* Transforação blástica
95
Quais as outras opções para tratamento da esplenomegália?
1. Irradiação – tratamento paliativo (associada a neutropenia, infeção e risco de hemorragia)
2. IFN – pode exacerbar IMO
3. Ruxolitinib (inib JAK2) – eficaz na \< da esplenomegália e no alivio de sintomas constitucionais; prolonga a sobrevida; não influencia a carga de JAK2 V617F
4. TMO alogénico - curativo (jovens +++)
96
Qual a etiologia da TE?
Desconhecida
97
Como se manifesta clinicamente a TE?
Superprodução de plaquetas sem uma causa definível
98
Qual a incidência da TE?
Rara: 1-2/100 000
99
Em que sexo é + comum a TE?
Feminino
100
Existe algum marcador clonal capaz de distinguir a TE das causas reactivas?
Não
101
Quais as causas familiares de trombocitose?
* Mutação MPL
* Superprodução de TPO - forma nao clonal benigna
102
Em que idade ocorre a TE?
Qualquer idade
103
Qual a % de doentes com TE que apresenta a mutação JAK V617F?
50%
104
De que factores dependem as células progenitoras megacariocíticas para a sua proliferação?
* TPO
* IL-3
* Factor da células estaminal
* SDF-1
105
De que factores dependem os megacariocitos para a sua maturação?
TPO
106
O que faz dos megariocitos células unicas?
Reduplicação endomitótica do genoma
107
Qual a correção entre a contagem de plaquetas e a atividade da TPO plasmática?
Correlação inversa
108
Quais as diferenças entre a TPO e a EPO?
TPO:
* Produzida de maneira constitutiva
* O nivel plasmatico de TPO é regulado pelo pool de células progenitoras
* Além de \> a proliferação das células-alvo, a TPO \> a reactividade das plaquetas
* \> sobrevida das celulas estaminais hematopoieticas multipotentes na
109
Como foi estabelecida a natureza clonal da TE?
Expressão da isoenzima G6PD em pacientes hemizigóticos
110
A TE pode ser herdada?
Sim
111
Qual a mutação presente na maioria dos doentes JAK2 V617F negativos?
CALR
112
Qual o sinal/sintoma especifico da TE?
Nenhum
113
Quais os sintomas mais comuns de TE?
* Hemorragia - hematomas
* Trombose microvascular: eritromelalgia, enxaqueca ocular, AIT
* Esplenomegália **ligeira**
114
Na TE há esplenomegália maciça?
Não
115
Quais os achados laboratoriais na TE?
* Anemia é incomum
* Leucocitose neutrofílica
* Hiperk+ (artefacto por agregação plaquetária)
* SatO2 arterial imprecisas
* TP e apTT normais
* TH e alteração da agregação plaquetária alterados
* ESP: \> nº e tamanho das plaquetas
116
Qual a anormalidade da fx plaquetária caracteristica de TE?
Nenhuma
117
A fx plaquetaria pode prever o risco de hemorragia ou trombose na TE?
Não
118
A aspiração da MO é dificultada pelo aumento de reticulina da TE?
Não. (pelo grande numero de plaquetas)
119
O que significa a ausência de ferro corável na MO?
* Deficiência de Ferro isolada - trombocitose reativa
* Def. Ferro + Hipercelularidade: TE
120
Em que cromossoma se encontra o gene da TPO?
Cr 3
121
Em que cromossoma se encontra o gene Mpl?
Cr 1
122
Qual a importância da avaliação citogenética na TE?
Exclusão de LMC ou SMD (Sindrome 5q-)
123
Qual o teste preferido em doentes com trombocitose o teste citogenético negativo para Cr Ph?
FISH
124
Qual o problema de DDx diferencial com a Anemia sideroblastica?
Podem apresentar trombocitose + mutação JAK2
125
Como se distingue a PV da TE?
Massa eritrocitaria + Volume plasmático
126
Qual o FR + importante para trombose nos doentes com TE?
Tabagismo
127
A TE pode evoluir para PV e MFP?
Sim
128
Como é a sobrevida na TE?
Igual à da população em geral
129
Que doentes com TE não requerem terapêutica?
Trombocitose assintomática sem FR cardiovasculares
130
Qual a consequência do \> plaquetas 1 x 106?
Doença adquirida de VW
131
Como se identifica DVW?
\< atividade do cofactor ristocetina
132
Qual o tratamento da DVW adquirida?
Ácido aminocaproico
133
A plaquetoferese é útil na TE?
Raramente necessária (temporaria e ineficaz)
134
Quais os farmacos disponiveis para \< contagem plaquetaria?
1. IFN
2. Derivado da quinazolina
3. Anagrelide
4. Hidroxiureia
135
Quais os fármacos mais eficazes na prevenção do AIT?
AAS e hidroxiureia
136
A normalização da contagem de plaquetas evita a trombose arterial e venosa?
Não
137
Que fármacos aumentam o risco de hemorragia GI?
AAS com o anagrelide
138
Que fármacos \> risco de Leucemia aguda?
Agentes alquilantes, o 32P e a hidroxiureia
139
