Hud, lever, galle pancreas Flashcards
(101 cards)
1
Q
Nevn 5 benigne og 3 maligne tumores i hud?
A
Benigne: melanocyttnevus, kognitalt melanocytt nevus, dermatofibrom/nevrofibrom, lipom, epdermoid cyste/aterom
Maligne: BBC, plateepitelcarsinom og malignt melanom.
2
Q
Snitt 1 - hud 23 år gammel kvinne, brunlig knute i huden ved venstre skulder. Us finnes en overfladisk, velavgrenset fast tumor som er fritt bevegelig. Preparatet fikseres i formalin og sendes til patologiavdelingen med spørsmål om dermatofibrom.
Studer snittet og beskriv cellebildet og avgrensningen av tumor. Er pasienten helbredet ved dette inngrepet?
A
Intradermal - nevus i dermis, og inntakt epidermis. Melanocyttene vokser ikke opp epidermis - VIKTIG tegn på benign sykdom.
Tumor bestående av melanocytter og i øvre dermis ses melanofager (makrofager med pigment)
Fjernet med knapp margin da melanocyttene ses nær den nedre begresningen i snittet
3
Q
Ved en intradermal nevus - hvilke type celler dominerer og hva vil evt. være et tegn på malign sykdom?
A
Nevusceller (melanocytter) i dermis - ikke vekst av disse opp i epidermis = tegn på benign sykdom.
4
Q
Hvor stor kan en melanocytt nevus være for at det karakterisres som benign?
A
<1 cm, vanligste hudforandring
5
Q
Hva er viktige risikofaktorer for utvikling av malignt melanom?
A
UV-eksponering - særlig “sjokk” soling med solbrenthet. Forbrenning i barneår.
Disponerende faktorer er arvelig melanom, lys hud, rødt hår, mange pigmentnevi, tidligere hudkreft, alder røyk.
6
Q
Man deler malignt melanom inn bla etter vekst mønster. Nevn 4 ulike typer og hva er karakteristisk for disse?
A
- Superfisielt spredende melanoma (70%) - lett elevert og ureg. avgresning.
- Nodulært melanom (10-15%) - knute, sort/blå/rød. Metastaserer tidligere. Kan være vanskeligere å vurdere ABCDE.
- Lentigo maligna melonma - typisk soleksponerte hud - ansikt hos eldre og vokser langsomt
- Akralt lentiginøst melanom - distalt på ekstremiteter, tar tid før det oppdages. Ses også hos pas med melaninrik hud.
7
Q
Snitt 2 Hud - 73 år gammel mann som kommer til fastlegen for å fjernet en føflekk fremtil på thorax. Pasienten oppgir at føflekken har blitt litt større den siste tiden og at den klør/irriterer ham. Us ses en noe ujevn mørkpigmentert tumor som er lett forhøyet over overflaten, men som er fritt forskyvbar.
Studer snittet sentralt gjennom tumor og beskriv cellebildet og avgrensningen av tumor. Er pasienten helbredet ved dette inngrepet?
A
I dette snittet ses bla:
- Pagetoid vekst - enkelt celler/grupper som vokser oppover i epitelet.
- Ses store ansamlinger/reder av melanocytter (pigmenterte celler)
- Omfatter epidermis og dermis. Vertikal vekst.
- Superfisiell spredning
8
Q
Hvordan vurderes en føflekk? og hva er objektive malignitets tegn?
A
A - asymmetri
B - border
C- color
D- diameter
E - Elevasjon
Asymmetri, ureg. avgrensning, ureg. pigmeteringsgrad. Over 6 mm.
9
Q
Hvor stor andel av melanomer oppstår de novo?
A
2/3 er ny nevus.
10
Q
Du fjerner en nevus hos en pasient og det sendes til patologen for diagnostikk med spørsmål og malignt melanom. Du får beskjed om at det er fjernet med frimargin. Skal du gjøre noe videre?
A
Ja, skal henvises som pakkeforløp til plastikkirurgi for utvidet eksisjon.
11
Q
Når vil man gjøre en vaktpostlymfeknuteundersøkelse ved malignt melanom?
A
Ved primær lesjon >1 mm
12
Q
Hva er behandlingen ved malignt melanom?
A
Kurativ - radikal eksisjon
Adjuvant - med signalhemmere, immunterapi, kirurgi og stråling
Ved metastaser - kir. fjerning og evt. ved manglende fri margin - strålign
BRAF eler NRAS testing hvis mutasjon positiv
13
Q
Ved påvist malignt melanom vil man kunne teste for en mutasjon som har betydning for videre behandling. Hva er denne mutasjonen og hva er behandlingen?
A
BRAF eller NRAS test - mutasjon postiv = signalhemmer (Vemurafenib)
14
Q
Hvordan er prognosen ved malignt melanom?
A
Avhengig av tumortykkelse!
15
Q
Snitt 3 Hud - 8 år gammel jente som ved 3 års alder hadde fått fjernet en godartet subkutan tumor på venstre legg. Nå igjen tumor i samme området som ble fjernet. Spørsmålsstillingen på rekvisisjonen som fulgte preparatet til patologiavdelingen var malignitet? Makroskopisk undersøkelse viste fettrikt tumorvev omgitt av en tynn bindevevskapsel. Er pasienten helbredet ved dette inngrepet?
A
Lys tumor - der fett er vasket vegg. Kapsel omkring.
Lipom - svulst i underhud som utgår fra fettceller.
Det er en vanligste subkutane bløtvevssvulst.
16
Q
Kan et lipom transofmrere til et liposarkom?
A
Nei!
17
Q
En pasient kommer med en langsomtvoksende svulst som er myk, gummiaktig konstistens, bevegelig. Den er 4 cm i diameter. Hva er dette sannsynligvis og hvordan skal det evt. behandles?
A
Lipom - fjernes ikke med mindre kosmetisk sjenerende, press på tilgrensende strukturer eller uklar diagnose.
18
Q
Hva er de to hovedgruppene for sarkomer, hvordan debuterer de og hvilken er vanligst?
A
Bløtvevssarkomer (80%) - debuterer som synlig eller palpabel voksende svulst uten smerter.
Bensarkomer (20%) - debuterer ofte med smerter.
19
Q
Hvor metastaserer som regel sarkomer?
A
Lunge
20
Q
Hva er behandlingen ved lokal og lokalavansert sykdom ved bløtvevssarkomer?
A
Lokal sykdom - kirurgi er ofte nok
Lokalavansert sykdom - kir med evt. amputasjon, stråling og cellegift
21
Q
Hvilke mikroskopisk og makroskopiske faktorer vil være prognostiske ved sarkomer?
A
Makroskopiske faktorer - anatomiske lokalisasjon, dybde, affeksjon av anatomiske strukturer + tumores størrelse
Mikroskopiske - histologisk subtype, karinvasjon, vekstmønser, atypi/pleomorfi, mitose, tumornekrose.
22
Q
Snitt 4 - hud: 47 år gammel kvinne som for 3 år siden hadde blitt operert for malign bentumor (osteogent sarkom) i underkjeven. Etter kirurgisk behandling fikk hun strålebehandling mot operasjonsområdet og cytostatikakur. Det er ikke tegn til residiv. Hun har de seneste månedene merket en voksende knute i høyre hofteregion. Ved klinisk undersøkelse ble det påvist en stor subkutan tumor som var fast i konsistensen og uskarpt avgrenset. Tumor ga inntrykk av å sitte fast i muskulaturen og ble oppfattet som sannsynlig malign.
Studer snittet og beskriv cellebildet og avgrensningen av tumor. Hva sier dette deg om hvilken type tumor det kan være?
A
Tumor med varierende stuktur og celleinnhold. domineres av fettceller.
Mange rareceller - Atypiske lipoblaster med stor ureg. kjerne og eosinofilt cytoplasma.
Myksoid stroma + pleomorfi (ligner ikke på hverandre)
Må ha immunhisto for å kunne bekrefte diagnosen
23
Q
Hva er den vanligste formen for malign hudtumor og hvordan ser den som regel ut?
A
Basalcellekarsinom - pas kommer ofte til legen med et sår som i perioder gror og gjenåpnes. Liten hudfarget nodulus med lett elevert rand skorpe eller ulcus i midten. Kan også ha telangieektasier og skinnende overflate.
24
Q
Man skiller typisk mellom 4 ulike hovedtyper av BCC, hva er disse og hva er risikofaktorer for utvikle BBC?
A
Nodulært - velavgrenset nodulus med synlige telangieetasier
Overfladisk - røde,, skjellende plakk uten skarp avgresning
Morfea-lignennde BCC - skleroserende stroma som danner plakk, mindre velavgrensert
Nodulo-ulceravtit - “klassisk” - lyse, eleverte, krater og ulcerasjon som blør lett
25
Hva er behandlingen ved et BCC?
Kirurgisk fjerning
Tangeltiell eksisjon med peroperativ histologi - Mohs kirurgi
Annen: Curretage, kryo, Co2 laser, fotodynamisk terapi.
26
Snitt 5 hud - 73 år gammel, irriterende knute på høyre underarm. Blødd fra sår i tilknytning til knuten, og såret har ikke villet gro ordentlig. Fjernes og finnes delvis ulcerert tumor med største diameter cirka 2 cm, som hever seg over hudoverflaten. Intakt tumoroverflate viser dilaterte kar. Tumor med margin fjernes
Studer snittet og beskriv cellebildet og avgrensningen av tumor. Forsøk å besvare klinikers spørsmål og begrunn svaret
Basalceller - tumorvekst i dermis. Henger delvis sammen med epidermis og utgår fra basale deler i epidermis.
Vokser i strenger og drag med to større knuter.
Tumorceller er middelstore, runde ovale kjerne med tett kromatin.
Mitose og apoptose.
Pallisadering = typisk for BCC - dvs. ytre begresning av tumor har tett lag av sylindriske celler som er orientert vinkelrett mot stroma.
Ses også betennelsesinfiltrati dermis.
27
Hva er en seborisk keratose?
Epidermal svulst - benign proliferasjon av overflate epitel.
Kan skrapes bort.
28
Snitt 6 Hud: 51 år gammel kvinne som i en årrekke har blitt behandlet for psoriasis.
Irriterende forandring på magen, hatt denne i årevis og den blir stadig oppklort slik at det dannes sår. Undersøkelsen viser en pigmentert hyperkeratotisk og skorpebelagt lesjon som hudlegen fjerner i lokalanestesi.
Hva er to mulig differensial diagnoser og hva ses i snittet?
Seborisk keratose og malignt melanom.
Ser tykt epitellag = akantose. Tumor i epidermis som hever seg over den normale hudoverflaten - vokser eksofytisk.
Består av små til middels store celler med monomorft (likt) utsennde og ligner på basaalceller i epidermis.
Ses hornsyster omgitt av plateepitellignende celler.
Skrap avgrensing til dermis.
Kronisk betennelse i dermis.
Rikelig keratin - hyperkeratose
Pseudohorncyster - ikke reell syste.
29
Hvis du fjerner en seborisk keratiseo og det kommer raskt tilbake og pasienten har mange av disse. Hva kan det være et tegn på?
Leser-Trelat tegn - tegn på underliggende malign sykodm - hyppigst adenokarsinom i ventrikkel, kolon eller mammae.
30
Testkasus 1 - hud: 16 år gammel jente, brunfarget forandring ved høyre kjevevinkel. Farlig? Legen beroliger pasienten med at dette er en ufarlig forandring. Fjernes og sendes til patologiavdelingen for histopatologisk undersøkelse med spørsmål om nevus. Hudbiopsi som måler 6 x 6 x 5 mm med en pigmentert forandring med største diameter 3 mm.
Studer snittet og beskriv utgangspunktet for tumor og cellebildet. Forsøk å besvare legens spørsmål og begrunn svaret.
Hud med adeneks.
Øvre dermis - tumor med nevus celler
Små og middel store rundeovale kjerner.
Lav grad av variasjon i kjernestørrelse.
Sparsomt med pigmentkorn
Typisk bilde på melanocytter.
Makrofager med rikelig pigment.
Spredte melanocytter basalt i epidermis + enkelt avgrensede infiltratet i dermis
Det er en sammensatt nevus.
31
Testkasus 2 - Hud: 73 år gammel mann, 10 årene har behandlet for ulilke premaligne og maligne hudlidelser, og som følges opp på hudavdelingen. Han har nå utviklet en uskarpt avgrenset lett pigmentert forandring med ru overflate på håndryggen på venstre hånd. Forandringen som har største diameter 3,7 cm, fjernes i lokalanestesi, fikseres i formalin og sendes til patologiavdelingen med spørsmål om plateepitelkarsinom.
Studer snittene med tanke på epidermale og dermale forandringer og forsøk å svare på klinikers spørsmål.
Ses:
- Tynt plateepitel, mye keratin, uryddig basallag
- Hyperkeratose
- Epifermis er uregelmessig lett fortykket med forlengde og uregelmessige retelister
- I basale deler av dermis - celler med atypi (variasjon i cellenes og kjernenes form og størrelse.
- Mtiose og apoptoser
- Øvre dermis med lavgradig betennelse.
- Dermis med bindevevsforandringer - deposisjon av lyseblått delvis fibrillært materiale mellom kollagene fibre = elastin (solar elstaose)
Bildet er typisk for aktinisk keratose som er et forstadie til plateepitel karsinom
32
Hva er definisjone/klinisk presentasjon av en aktinisk keratose?
Hudfarget, gulaktig eller erytematøs lesjon. Som regel dårlig avgrenset, uregelmessig form, skjellende. Makler eller plakk.
Kan utvikles til invasivt platepitelkarsinom.
Ved palpasjon - ru, skjellende. Kan være atrofisk eller hypertrofisk.
33
Hva er risikofaktorer for å utvikle aktinisk/solar keratose?
Lyshud som er utsatt for stor kumulativ dose UVB-stråler
Immunsuppresjon
Tidligere aktinisk keratose eller hudkreft
>40 år.
Genetisk tilstand
34
Hvordan kan man skille en aktinisk keratose fra et plateepitelkarsinom?
Klinisk vanskelig - begge kan være skjellende, røde palper på soleksponert hud
Plateepitelkarsinom - raskere vekst, ømme, sårdannelse, evt hard infiltrert kant.
Usikker diagnose = biopsi
35
Hva er anbefalt behandling ved aktinisk keratose?
Solbeskyttelse
Kryoterapi, lokalbehandling eller fotodynamisk terapi
36
Hvordan er prognosen ved en aktinisk keratose?
Lav/få som gir plateepitelkarsinom
Økt risiko ved økt antall lesjon og tid/alder.
37
Hva er definisjonen av et plateepitelkarsinom i hud og hva er mulige risikofaktorer?
Intraepidermalt karsinom som utgår fra keratinocytter i epidermis.
Kan utvikles fra aktinisk keratose (60% fra disse), i kroniske sår, brannskade.
Risikofaktorer: alder, lys hud, kumulativ belastning av sol, aktinisk keratose, solarium, rtg, langvarig immunsuppresjon,, HPVH
38
Hva er mulige behandlingsalternativer ved et påvist plateepitelkarsinom?
Kirurgi er vanligst, evt. stråling.
Fotodynamisk - ved aktinisk keratose eller carsinoma in situ
39
Hvordan er prognosen ved et plateepitelkarsinom i hud?
Oppdages ofte tidlig og har da god prognose, men avhenger av lokalisasjon, størrelse, vekstmønster, dybde, perinevral involvering og immunsupprimert pas?
40
Testkasus 3 Hud: 29-årig kvinne med føflekk på høyre overarm. Hun søker lege fordi hun mener forandringen har forandret seg og blitt hard. Pasienten er enstelig for at det er noe farlig. Legen finner en pigmentert hudtumor med fast konsistens og største diameter 3 mm.
Studer snittet fra biopsien og noter hvilken del av huden som er patologisk forandret. Hvilken celletype anser du forandringen består av?
Normal epidermis
Dermis - uskarpt avgrenset tumor dominert av kollagene fibre av ulike tykkelse og retning. Cellefattig tumor og tumorcellene er kromatin fattige, tydelig kjerne membran = fibrohistocyttære (ligne makrofager), kalles i dag for myofibroblaster.
Ses også småkar med forstørrede endotelceller.
Dette er et dermatofibrom - ses gjerne som en brunlig, fibrøs knute. Ses ofte på armer og ben.
41
Hvordan vokser som regel et dermatofibrom og hva er en "test" du kan gjøre for å påvise at det er et dermatofibrom (Fitzpatricks tegn)?
Vokser somregel langsomt og som en enkelt stående knute på en ekstremitet. Asymptomatisk, men kan gi kløe.
Palpasjon finnes fast tumor i eller over hudens plan. Vanligvis <1 cm.
Fitzpatricks tegn: griper om tumor, senkes huden over tumor
42
Hva er vanlige årsaker til akutt og kronisk betennelse i lever og galleveier? Hva er man redd for hos en pasient som får påvist en kronisk hepatitt?
Infeksjon - virus eller bakt
Levertoksiske stoffer - alko
Pancreas toksiske stoffer.
Kronisk betennelse - levercirr og hepatocellulært adenokarsinom
43
Hva er vanligste primær neoplasier lever, galleveier og pancreas? og hvordan er prognosen ved disse?
Som regel adenokarsinomer.
Lever = HCC
Galleveier = Cholangiokarsinom og galleblære karsinom
Pancreas - duktalt adenokarsinom.
Alle tre har dårlig prognose - diagnostiseres ofte sent (inoperabelt) stabium pga lavt/diffust symptom bildeH
44
Hva er risikofaktorerer for å utvikles henholdvis HCC, cholangiokarsinom og duktalt adenokarsinom i pancreas?
Hepatitt - HCC
PSC - cholangiokarsinom
Kronisk pankreatitt
Disse tilstandene gir indikasjon for oppfølging med regelmessig bildediagnostikk
45
Nevn to eksempler på benign og 3 maligne primærtumores i lever?
Benigne: Hepatocellulært adenom (hepatom) og hemangiom
Maligne: HCC, hepatoblastom og cholangiokarsinom.
+ metastastaser
46
Snitt 1, lever, galle og pancreas: 47 år, mann med kjent leversykdom i flere år. Han har forhøyede konsentrasjoner av leverenzymer i blodprøve (ALP: 123, ASAT: 201, ALAT: 250, gamma-GT: 314). Leverbiopsi for vurdering av histopatologiske forandringer.
Studer levervevsstrukturen. Hvilke typer av histopatologiske forandringer foreligger?
Nålbiopsi fra lever -
- Ses lever med ombygget struktur og knutet preg. Portalområdene er utvidet og infiltrat av betennelsesceller med lymfocytter og makrofager.
- Grensen mellom portalområdene og hepatocyttene (interfasen) er delvis uskarp pga betennelses cellene. Ses nekrose. = Interfaseaktivitet (sier noe om hvor aktiv virushepatitten er)
- Portalfibrose med brodannelse mellom nærliggende områder.
47
Hvordann smitter henholvis Hepatitt A, B, C, D og E? og hvilke vil kunne gi en akutt vs. kronisk hepatitt?
Hep. A - fekal-oral smitte (kontaminert vann, nærkontakt). Akutt hepatitt
Hep B - Blodsmitt (seksuell kontakt + perinatalt). Akutt og kronisk (5%)
Hep C - Blodsmitte (injiserende rusbruk) - kronisk 50-80%
Hep D - blodsmitte sammen med Hep B (co-infeksjon), kan gi kronisk infeksjon og cirrhose
Hep. E - Fekal oral (kontaminert vann). God prognose, men kan gi alvorlig forløp hos gravide
48
Hva er behandlingen + prognosen ved henholdvis hep. A, B og C?
Hep A - Ingen spesifikk behandling, symptomatisk. God prognose og ikke kronisk. Gir livslang immunitet
Hep. B - Antivirale midler ved kronisk infeksjon (nukleosidanaloger - tenofovir og entekavir). Evt pegylert interferon hos utvalgt
Hep C - direktevirkende antivirale midler (DAAs) kurerer ofte >95%.
49
Hva er risikofaktorer for å få henholdvis en infeksjon med;
1. Hep. A
2. Hep. B
3. Hep. C
4. Hep. D
5. Hep. E?
1. Kontaminert mat eller vann - typisk reiseanamnese, dårlig hygiene og MSM
2. Blod, seksuell kontakt eller perinatalt - MSM, sprøytebruk, helsearbeidere
3. Blod (injiserennde rusmiddelbruk og hemodialyse)
4. Samme som B
5. Samme som A.
50
Snitt 2 - lever: 57 år mann med overvekt. Drikker en halv flaske vin per helg. Leveren palpabel én fingerbredde under costalbuen. Forhøyede transaminaser (ASAT/ALAT-ratio > 1). Fibroscan viste forhøyet verdi (12 kPa) som taler for fibrose. Videre utredning med leverbiopsi.
Studer levervevsstrukturen. Hvilke typer av histopatologiske forandringer foreligger?
Ses hvite område - Store intracytoplasmatiske vakuoler - steatose. Men bevart leverparenkym og for det meste skarpt avgrensede portalfelt.
Ses noen nekrotiske hepatoctter og små spredte i betennelsesinfiltater.
Bindevevsfarging viser lett fokal pericellulær fibrose nær sentralvene
Mallory Denk Legeme - konderte intermediære filamenter.
51
Hva er risikofaktorer for å utvikle steatohepatitt?
Alko + metabolsk syndrom (overvekt, fedme, DM2, insulinresistens)
Andre: Søvnapne, PCOS, hypotyreose, hypofysesvikt, legemidler
MASH eller alkoholrelatert steatohepatitt.
52
Snitt 3 - lever/galle. 51 år, kvinne. Kløe og slapphet. LAB: forhøyet ALP og test på forekomst av mitokondrieantistoff (AMA) var positiv. Leverbiopsi viste ombygget leverarkitektur. Utredningen konkluderte med at pasienten burde få utført en levertransplantasjon og den ekstirperte (uttatte) leveren ble sent til histopatologisk undersøkelse. Makroskopisk undersøkelse av leveren som veide 1551 g viste jevn overflate og blek snittflate.
Studer snittet fra den ekstirperte leveren og beskriv de histopatologiske forandringene.
Det ses utvidede portal områder med fibrose og brodannelse.
Flekkvise portalfelt med kronisk betennelse, fokalt i form av lymfocytter infiltrater rundt galleganger.
Tap av smågalleganger, men samtidig lett gallegangsprolif i bindevevsdragene særlig i grensen sonen.
Minimal interfaseaktivitet og ingen lobulær betennelse.
53
Hvilke funn ved histologi er typisk ved en primær biliær cholangitt?
Utvidete portalområde, flekkvis lymfocytt infiltrant rundt små galleganger.
Minimal interfase aktivitet og ingen lobulær betennelse.
54
Hva er primær biliær cholangitt og hva er etiologien (sannsynligvis)?
Autoimmun, kronisk kolestatisk sykdom i de intrahepatiske gallegangene med inflammasjon og fibrose - Ubehandlet blir det leversvikt.
AMA (antimitokondrieantistoffer)er karakteristisk og ses hos 95% av pasientene.
55
Hva er behandlingen ved PBC?
Ursodeoksycholinsyre kan bremse sykdomsprogresjonen og øke overlevelsen uten levertransplantasjon.
+ beh. av komorbiditet.
Etter hvert levertransplantasjon
56
Hvem er denn typisk "PBC-pasienten" og hva er mulige risikofaktorer?
Kvinner, middelalderende (40-60 år). Arvelig komponent. Kan være assosiert med annen autoimmunsykdom (sklerodermi, sjøgrens og hypotyr) + røyking.
57
Hva er "diagnose" kriteriene for å kunne si at det er en primær biliær cholangitt?
Kronisk cholestase (>6 mnd) med forhøyet ALP og GT samt forhøyet AMA.
Må utelukke andre årskaer til kolestase. Leverbiopsi er utg.pkt. ikke nødvendig pga AMA med 98% spesifisitet.
58
Hvordan er prognosen ved PBC vs. PSC?
PBC - effektiv behandling med ursodeoksykolsyre som reduserer behov for transplanstasjon
PSC - progredierende og fir portal HT og biliær cirrose. Median tid fra diagnose til død eller levertransplantasjon er ca 10-12 år. Har også økt risiko for kolangiokarsinom.
59
Hva er primær sklerosende kolangitt? og hvilken komplikasjon kan forverre forløpet?
Progressiv, kronisk, fibroserende betennelse i middelstore og store intra- og ekstraheptiske galleganger - gir kolestase og leversvikt.
Økt steindannelse pga. gallestase bidrar til ytterligere skade.
60
Hvem har økt risiko fro PSC?
Menn omkring 30 årsalder, ulcerøskolitt og arv.
61
Hvilke symptomer kan en pasientn med PSC ha?
Ikterus, kløe, bakteriell kolangitt.
62
Hva har de med PSC økt risiko for å få?
Kolangiokarsinom.
63
Hvordan stilles diagnose PSC?
Forhøyede leverprøver - særlig ALP, GT - kolestatisk mønster særlig hos pas med IBD.
MRCP viser veksleende forsnevrigner og utvidelser av galleganger.
64
Hva er behandlingen ved PSC?
Ingen effektiv medikamentell behandling.
Kirurgi ved symtpomgivende strikturer med ERCP
Lever-tx.
65
Hvilke forandringer kan ses histologisk ved en PSC?
Utvidete portalfelt med lymfocyttære infiltrater.
Lymfocytt infiltrater rundt små galleganger.
66
Hva er eksempler på 3 maligne og 2 benigne cystiske lesjoner i pancreas? og hvordan ses de best?
Maligne
- IPMN - intraduktalt papillært mucinøs neoplasi
- MCN - Mucinøs cystisk neoplasi
- SPN - solid pseudopapillær neoplasi
Benigne
- SCN - Serøs cystisk neoplasi
- Pesudocyste - restforandringer etter pancreatitt.
CT eller MR pancreas (evt. endoskopisk UL)
67
Hvordan kan du skille mellom en benign og malign pancreascyste?
EUS (endoskopisk UL-veiledet finnåslaspirasjon) med cytologi og analyse av væske på amylase og kreftmarkører.
68
Tre ulike typer maligne tumores/lesjoner i pancreas, hvilken er vanligst?
Duktalt adenokarsinom - 90-95% (agressiv kreft, ofte i caput pancres)
Nevroendokrine karsinomer - sjeldne, høy Ki-67.
Cystiske adenokarsinom - malign tranformasjon fra mucinøse cysteadenomer eller IPMN
69
Snitt 4 - pancreas: Mann 52 år utredes for magesmerter og ufrivillig vekttap (6 kg ila 4 måneder). CT abdomen viste en stor tumor i caput pancreatis med bred anleggsflate mot v. mesenterica superior. Pasient ble vurdert operabel og gjennomgikk en Whipples operasjon (pancreatoduodenektomi) med segmentreseksjon av v. mesenterica superior.
Operasjonspreparatet viste en 41 x 33 x 32 mm stor, hard tumor med vekst rundt ¾ delen av venens sirkumferens.
Dårlig avgrenset tumor der tumorcellene danner kjertelaktige strukturer (glandulært mønster),
Pleomorfi og spredte mitose.
Lymfeknute med metastatisk tumorvev.
Duktalt adenokarsinom med perinevral vekst og spredning til regional lymfeknute.
70
Hva er mulige risikofaktorer for å utvikle pancreas cancer?
Røyking, kronisk pancreatitt, DM2, overvekt, fam. disposisjon, genetikk (BRCA 1/2 og PALB2), nyoppstått DM uten kjent risikofaktorer
71
Hvor utgår celle ved et adenokarsinom i pankreas fra ?
Epitelet i pancreas gangene
72
Hvordan stilles som regel diagnose og hvilke symptomer har pasienten?
Smerter i øvre del av abdomen eller rygg, vekttap, iketrus.
CT med finnålsbiopsi til histologi.
Tumormarkør - Ca19-0, men lite spesfikt.
73
Hva er behandlingen ved pancreas-cancer?
Kurativ - kirurgisk reseksjon med Whipple-prosedyre hos pas med lokal sykdom
Adjuvant beh - kjemoterapi etter kir for å redusere tilbakefall
Palliativ - inoperabel eller metastatisk
74
Hvordan er prognosene ved ca. pancreas?
Generelt dårlig. 5 års overlevelse på 15%. Ved tidlig stadium - 60% overlevelse,, mens ved avansert stadium = 3%
75
Snitt 6 - pancreas - Mann 70. utredet for hematuri. CT abdomen: tilfeldig funn en ca. 20 mm cystisk lesjon i pancreashalen. Lesjonen virket å stå i forbindelse med pancreashovedgangen. Det ble utført en laparoskopisk distal pancreasreseksjon og splenektomi.
Operasjonspreparatet bestående av lesjon med flere slimholdende cyster (maks. cystediameter 12 mm). Noen cyster inneholdt mykt papillomatøst vev. Nedstrøms for lesjonen var ductus pancreaticus dilatert og fylt med slim.
To store cystiske hulrom med utbredt proliferasjon av sylinderepitelceller som danner forgrenede papiller.
Lyst cytoplasme = innholder slim.
Pancreas parenkymet er delvis atrofisk og reusert til små grupper av acinære celler og få langerhanske øyer spredt i fibrose felt.
Intraduktalt papilært mucinøs neoplasi.
76
Testkasus 1 - lever, galle: Kvinne, 45 fra Somalia flyttet til Norge for to år siden. Diagnostisert levercirrhose og utredes for nyoppståtte magesmerter. Både CT abdomen og UL med kontrast viste en 15 mm stor karrik levertumor. Normal serum alfa-fetoprotein. På grunn av den begrensede tumorstørrelsen og den gunstige tumorlokalisasjonen (subkapsulær i leversegment VIII), ble det bestemt at tumor skulle fjernes laparoskopisk.
Hvilken type av leverneoplasi er dette? Hvilke patologiske forandringer ser du i levervevet utenom tumor
Velavgrenset, cellerik tumor med lite strome og mange galleganger.
Tumorceller vokser i trabekler som ligner trabekulært leverparenkym, men de er uryddige og tykkere.
+ delvis solid og acinært vekst mønster.
Cellene ligner hepatocytter, men kjernene varierer i form og størrelse.
Tilgrensende leverparenkym - nodulær struktur og fibrøse septa
77
Hva er viktig risikofaktorer for å hepatocellulært karsinom?
HBV og HCV infeksjon, alkohol, AIH, PSC og PBC, hemokromatose, MASH
Høy alder og mannlig kjønn.
Høyest insidens i Asia og Afrika pga høyere forekomst av HBV.
78
Hvor metastaserer typisk heptocellulært karsinom til?
Lunge, lymfeknuter - ofte i sent stadium
79
Hva er mulige premaligne tilstander til HCC?
Hepatocellulært adenom og hepatocellulær dysplasi ved kronisk leversykdom
80
Hvordan kan man utrede for leverfibrose?
FIB4 - alder, asat, alat og trombocytter
Fibroscan, UL
Evt. biopsi
CT-lever/abdomen
81
Hvilke blodprøver og tumormarkør er man interessert i ved mistanke om hepatocellulært karsiom?
Alfa-føtoprotein
Lab med Hb, trc, Na, kreatnin, leverfunksjonsprøver med albumin, bilirubin og INR
82
Hva er mulige behandlingsalternativer ved hepatocellulært karsinom?
Kurativ - leverreseksjon - (kan fjerne inntil 70%)
Lever-tx.
Lokalreg behandling -
Termoablasjon - radiofrekvens eller mikrobølgeablasjon
Transarteriell kjemoembolisering -
Selektiv intern radioterapi (SIRT)
Systemisk beh - cellegift - immunterapi, tyrosinkinasehemmere og VEGF-hemmere.
83
Snitt 4 - lever, galle: (kommer ikke) Kvinne, 69 år. Tidligere gallestein med to episoder av gallekolikk, den siste for tre måneder siden. Det ble gjort en elektiv (planlagt) laparoskopisk cholecystektomi.
Lumen var fylt med mørk galle og to gule konkrementer som målte 15 mm i maks. diameter. Slimhinnen hadde mistet sitt vanlige fløyelspreg og viste spredte, små gule prikker.
Studer snittet fra den ekstirperte galleblæren og notér deg hvilke typer av histopatologiske forandringer som forekommer.
Fortykket muskellag (lamina muscularis) med varierende grad i fibrose.
Slimhinnnen med utbuktninger som strekker seg gjennom muskellaget
84
Hva er mulige risikofaktorer for kronisk cholecystitt?
Gallestein (kolelitiasis) - mekanisk irritasjon og intermitterende obstruksjon. Mikroskader i slimhinnen = kronisk inflammasjon
- Kvinner >menn - økt østrogen - kolesterolrik galle.
- Høy alder
- Overvekt/metabolsk syndrom
- Graviditet
- Familiær disposjonen
- Diabetes
85
Hvordan er typisk klinikk og funn ved en kronisk cholecystitt?
Intermitterende hø.sidige øvre abdominale smerter.
Langvarige plager.
Ikke feber eller betydelig CRP, skiller seg fra akutt cholecystitt.
Klinisk us - palpasjonsømhet i hø. hypokondrium. Ikke nødvendigvis Murphys tegn
Lab: vanligvis normale, Lett forhøyede staseparametere (ALP + GT). CRP normal/lett forhøyet
UL abdomen - fortykket vegg, kontraktil eller skrumpet galleblære.
86
Hvordan behandles en kronisk cholecystitt?
Laparskopisk kolecystektomi
Milde/ikke-plagsomme symptomer = konservativ beh (fettfattig kost, smertestillende og vurdering av kir)
87
Hva er mulig komplikasjoner til en kronisk cholecystitt?
Galleblærekarsinom
88
Testkasus 2 - lever, galle: Mann, 71 år som et halvt år tidligere hadde søkt fastlegen på grunn av magesmerter. I de siste 4 månedene hadde pasienten også notert ufrivillig vekttap (6 kg). Nå - ikterisk. Utredning viste en ca. 15 mm lang striktur i distale ductus choledochus, helt ned til ampullen, og oppstrøms dilatasjon av ekstra- og intrahepatiske galleganger. For 14 år siden var pasienten cholecystektomert på grunn av gallesteiner.
Det ble utført en Whipple operasjon (pancreatoduodenektomi). Operasjonspreparatet viste en 30 x 23 x 20 mm stor fast tumor som involverte den intrapancreatiske delen av ductus choledochus.
Ductus choleducus - sentralt i snittet.
Infiltrert av en dårlig avgrenset tumor.
Tumorceller - små kjertelstrukturer med varierende grad av slimproduksjonn.
Infiltrer gallegangsvegg og tilgrensende pankreasparenkym og bindevev
Perinevral tumorinfiltrasjon.
Cholangiokarsiom med utgangspunkt i distale ducutus choleductus.
89
Hva er mulige risikofaktorer for utvikling av cholangiokarsinom?
PSC, kroniske intraduktale stener, gallegangsadenomer el papillomer
Galegangcyster eller skjøt mellom tynntarm og galleveirer.
90
Hva er mulig lokalisasjon av et cholangiokarsinom?
Intrahepatisk - smågangsstrukturer.
Ekstraheptisk - store galleveier.
- Lever hilus (klatskin tumor) = 50-60%
- Ductus hepaticus eller choledochus (20-30%)
91
Hva er utredningen i pakkeforløp ved mistanke om cholangekarsinom? og hvordan er prognosen?
UL av lever og galleveier, evt. CT/MR for å påvise obstruksjon og utelukke stensykdom
Dårlig - 5 årsoverlevelse fra 10-40%
92
Hva er mulig behandling ved cholangiokarsinom?
Kir - eneste kurative behandling. Reseksjon hos pas med ECOG 0 og uten fjernmetastaser
Onkologisk beh:
- Adjuvant - anbefales ikke rutinemessig kjemoterapi eller reseksjon av kolangiokarsiomer.
- Palliativ - inoperable eller metastatisk - stråle og kjemo
93
Testkasus 3 - lever + galle: Kvinne, 64 år, tiltagende magesmerter og slapphet i de siste 3 mnd. CT abdomen: 60 mm stor tumor i caput pancreatis og minst to metastase-suspekte peripancreatiske lymfeknuter. Til tross for tumors størrelse ble den vurdert som primært resektabel, og pasienten gjennomgikk pancreatoduodenektomi.
Operasjonspreparatet viste en velavgrenset 66 x 52 x 52 mm stor tumor med fast elastisk vev og sentral cystisk forandring. I tillegg ble det påvist tre opp til 16 mm store, metastasesuspekte lymfeknuter i nærheten av pancreashodet.
Ser ved første øyekast velavgrenset tumor. Cellerik og lite stroma. Cellene er like og rundekjerne med jevn kjernemembran. Eosinofilt cytoplasma. Ikke mitose.
Kapillære blodkar mellom tumorceller.
Pancreasvev = atrofisk og erstattet av fettvev.
Immunhistokejmisk farging med synaptofysin = nevroendokrin tumor.
Kun noen få celler er positiv for Ki67
Nevroendokrin tumor med lav proliferativ aktivitet, men regional lymfeknutemetastase.
94
Hva er de vanligste hormonene som produseres ved en NET i pancreas?
Insulin, gastrin og glukagon.
95
Hvilken utredning utføres ved mistanke om NET i pancreas?
CT/MRCP, endoskopisk UL.
Histo: immunhistokjeni med chromogranin A og synaptofysin verifiserer diagnosen.
Prolif.markøren Ki-67 - viktigste prognostiske faktoren.
96
Hvordan er prognosen ved NET i pancreas?
5 årsoverlevelse ved lokal sykdom = 60%, men ved fjernmetastaser = 40%.
Avhengig av Ki67.
97
NET i pancreas skal produsere ulike hormoner - utifra hvilket hormon som produseres hvilke symptomer/funn vil pasientene typisk ha? (gatrin, insulin, glukagon, somatostatin)
Gastrinom (Zollinger Ellison syndrom) - halsbrann, uspesifikk smerte + diare.
Insulinom - residiverende hypoglykemi + svimmelhet/føling.
98
Testkasus 4 - (kommer ikke) lever galle: Mann 58 år innlagt pga magesmerter og ikterus. CT abdomen viste en 25 mm lang striktur i ductus choledochus og ureg. parenchym i caput pancreatis. Serummarkøren CA19-9 for pancreascancer var normal. Med klinisk og røntgenologisk mistanke om distal choledochuscancer eller pancreascancer ble en Whipple operasjon utført.
Operasjonspreparatet viste konsentrisk veggfortykkelse av ductus choledochus, mens pancreasparenchymet viste en utvisket lobulering og diffus økt konsistens.
Avsmalnet gallegang pga. tett infiltrasjon i veggen med lymfocytter og plasmaceller. Ledsagende fibrose.
Gallegangsepitel er upåfallende.
Atrofi av pancreasparenky med fokalt få gjenværemde acinære cellegrupper.
Immungisto: IgG4, betennelsesinfiltat med mange IgG4 positive plasmaceller.
Forenelig med autoimmun pankreatitt og ductus choledocus.
99
IgG4 sykdom er en immunmediert systemsykdom - inflammasjon og progredierende fibrose. Dette kan opptre i mange organer - hva er vanligste formene og hvordan behandles det?
Type 1 - IgG relatert autoimmun pankreatitt.
IgG relatert sklerosende kolangitt
Forstørret spyttkjertel eller skleroserende sialadenitt
Mange har god effekt av glukokortikoider - evt rituximad ved manglende respons.
100
Hva er mulige risikofaktorer og prognose ved IgG4 autoimmun pancreatitt?
RF: infeksjon og genetikk
Prognose: spontan bedring forekommer. Vanligvis residiverer sykdommen uten behandling. Mange har god effekt av glukokortikoider.
101
