Hyper Ca Flashcards
(44 cards)
تعریف هایپرکلسمی؟
خفیف و شدید و متوسط چی رنجی اند؟
بالاتر از ۱۰/۵ mg/dl
1) هایپرکلسمی خفیف : کمتر از ۱۲
هایپرکلسمی متوسط : ۱۲ تا ۱۵
هایپرکلسمی شدید: بیشتر از 15
مکانیزم اثر افزایش کلسیم بر فعالیت نورون ها و عضلات؟
کلسیم بالا سبب می شود تا نفوذپذیری غشای سلول ها به سدیم کاهش پیدا کند. درنتیجه به دلیل خروج پتاسیم از درون سلول، سلول ها دچار هایپرپلاریزاسیون می شوند. درنتیجه سلول های تحریک پذیر بدن مانند نورون ها و سلول های عضلانی دچار اختلال می شوند.
علایم نورومسکولار هایپر کلسمی؟ ۸
🌻تظاهرات عصبی – روانی: ۱-بی تفاوتی ۲-گیجی، خواب آلودگی ۳-اختلال تمرکز و حافظه ۴-تغییرات شخصیتی ۵-افسردگی و در موارد شدید، کاهش سطح هوشیاری و کما. که این اسپسفیک نیستن برا هایپر کلسمی
🌻 تظاهرات عضلانی:
۱- ضعف و آتروفی عضلات پروگزیمال (البته بسیار نادر است)،
۲-اختلالات راه رفتن ( Gait disturbances)
۳- و هایپر رفلکسی.
علایم قلبی هایپر کلسمی؟ ۵
۱-در هایپرکلسمی QT کوتاه می شود. سنجش آن بسیار مهم است؛ زیرا تحت تاثیر الکترولیت ها و برخی داروها تغییر می کند.
۲-HTN
۳-بلوک درجه یک قلبی
۴-برادی آریتمی
۵- ایجاد کلسیفیکیشن در دریچه های قلبی و میوکارد در سطوح بالای کلسیم.
علایم گوارشی هایپرکلسمی؟ ۶
۱/بی اشتهایی ۲- درد شکمی، ۳- یبوست : در هیپوکلسمی هم ایجاد میشه ۴-تهوع و استفراغ ۵-زخم پپتیک ۶-پانکراتیت حاد
نکته: زخم های پپتیک در هایپرکلسمی و نئوپلازی های اندوکرین متعدد نوع 1 ( MEN 1) دیده می شود. مشخصات عمده آن عبارتند از تریاد تومورهای پاراتیروئید ( p)، جزایر پانکراس (p ) و هیپوفیز (p)
معمولاً گاسترینوما نیز دارند. همین امر باعث می شود
که دچار زخم های متعدد پپتیک در جاهای ناشایع شوند
علایم استخوانی هایپرکلسمی؟
تظاهرات اسکلتی شایع بوده و از یک استئوپنی و کاهش دانسیته استخوانی تا استئوپروز را شامل می شود.
استئوپنی یا استئوپروز در بیماران مبتلا به هایپر پاراتیروئیدیسم تفاوتی با دیگر علل ایجاد کننده آن ها دارد.
در بیماران مبتلا به هایپرکلسمی (مخصوصاً مبتلایان به هایپر پاراتیروئیسم)، ممکن است حتی نقرس کاذب ( Pseudogout) نیز دیده شود.
ممکن است کندروکلسینوز نیز ایجاد شود.
برای بیماری که پانکراتیت حاد داره چه لب تست هایی صروری است؟ ۳
اگر بیماری مبتلا به پانکراتیت حاد باشد، باید قند، تری گلیسیرید و کلسیم چک شود.
روش تشخیص اتیولوژی استئوپروز ؟
تست سنجش ( density Bone mineral : BMDدرخواست
می شود که بیشتر بر روی دو ناحیه لگن و مهره های کمری انجام می شود.
معمولاً در علل دیگر (غیر از هایپر پاراتیروئیدیسم) استئوپروز، مهره های کمری معمولاً درگیر می شوند.
اگر در بیمار مبتلا به استئوپروز، شک به هایپر پاراتیروئیدیسم اولیه داشتیم، حتماً باید تست سنجش را برای هر سه ناحیه مهره های کمری، لگن و یک سوم انتهایی رادیوس درخواست دهیم. چون در این بیماران استئوپروز در ابتدا در استخوان های کورتیکال ایجاد می شود.
استخوان های کوریتکال شامل یک سوم دیستال استخوان رادیوس می باشد. پس از این استخوان ها، لگن و معمولاً در مرحله آخر مهره ها درگیر می شوند. البته ممکن است هر سه نقطه مذکور باهم درگیر استئوپروز شوند اما
در یک سوم دیستال رادیوس این رخداد شدیدتر است
علایم استخوانی هایپرپارای اولیه؟ ۳
Osteitis fibrosa cystica:
کیست های استخوانی هستند که مخصوصاً در استخوان های بلند به وجود می آیند و در تصاویر رادیوگرافی دیده می شوند. این کیست ها متعاقب بازجذب subperiostal به دلیل pth بالا ایجاد می شود.
⚽️⚽️⚽️⚽️⚽️⚽️⚽️⚽️
۲-نمای فلفل نمکی ( Salt and pepper) در جمجمه: این نما ممکن است در جمجمه بیمار دیده شود که البته این نما در بیماری های دیگری مانند مالتیپل میلوما نیز دیده می شود. این نما نیز به علت بازجذب subperiostal دلیل PTH بالا ایجاد می شود.
🍪🍪🍪🍪🍪🍪🍪🍪🍪
۳-تومور قهوه ای:
ضایعات تومور مانندی هستند که در استخوان های بلند و لگن می توانند ایجاد شوند. این ضایعات استئوکلاست های غول آسا همراه با استخوان تازه تشکیل شده و به اندازه کافی مینرالیزه نشده می باشند. با وجود نام تومور که بر این ضایعات گذاشته شده اند؛ در واقع تومور نیستند و تنها یک استخوان بد تشکیل شده همراه با استئوکلاست های بزرگ اند.
علایم کلیوی هایپرکلسمی؟ ۴
۱-دیورز و Di نفروژنیک چون پاسخ به ADH رو کاهش میده
۲-central DI
۳-پلی اوری، پلی دیپسی
۴-Hypercalciuri : مستعد سنگ و نارسایی کلیه و UTI متعدد
بنابراین حتما در بیماری که سنگ های کلیوی کلسیمی متعددی دارد، باید هایپرپاراتیروئیدیسم اولیه چک شود.
اولین قدم در اپروچ به بیماری که با کلسیم بالا اومده؟
ابتدا باید از صحت آزمایش مطمئن شویم. بنابراین دوباره کلسیم بیمار چک می شود. در صورتی که باز هم کلسیم خون بالا باشد، حال باید علت هایپرکلسمی را بیابیم.
علل هایپرکلسمی را می توان به دو دسته کلی وابسته بهpth و غیر وابسته به آن تقسیم کرد.
در علل وابسته غلظت Pth سرم بالا است اما در علل غیر وابسته به pth، غلظتش پایین است.
درنتیجه با سنجش غلظت PTH می توانیم بیماری های
مختلف را جدا کنیم.
شایع ترین علت هایپرکلسمی در بیماران بدون علامت؟
Primary hyperparathyriodism
اپیدمیولوژی Primary hyperparathyriodism
این اختلال در زنان (تا سه برابر) شایع تر است و معمولاً در دهه سوم تا پنجم زندگی اتفاق می افتد.
اگر بیماری به Primary hyperparathyriodism در دهه اول زندگی مبتلا شد، به چی شک میکنیم؟
MEN
سطح کلسیم و PTH در Primary hyperparathyriodism?
اگر در اوایل بیماری باشد، بیماران سطح کلسیم خیلی بالایی ندارند و سطح کلیسم یا در حد نرمال ( 10.5) است و یا زیر 12 است. البته اگر بیمار دیر تشخیص داده شود
(مانند بیماری که مدت ها سنگ کلیوی داشته است)، ممکن کلسیم های بالا در حد 14 نیز گزارش شود.
سطح PTH در این بیماران: در 90% بیماران سطح افزایش یافته است. 10% باقی مانده، در حد
نرمال است. با این که در طیف نرمال است اما به صورت غیرطبیعی نرمال است؛ زیرا انتظار داریم متعاقب هایپرکلسمی ترشح کاهش یابد و باید به مقادیر پایین طیف طبیعی خود سقوط کند اما در این بیماران، ترشح از مکانیسم فیدبکی تبعیت نکرده و به صورت غیرطبیعی نرمال است.
اتیولوژی Primary hyperparathyriodism؟ ۴
شایع ترین؟
نادرترین؟
۱-آدنوم غده پاراتیروئید: شایع ترین علت هایپرپاراتیروئیدیسم اولیه می باشد که در 85-80% موارد، یک آدنوم منفرد
خوش خیم است و درمان جراحی راحتی دارد. در تعداد کمی از موارد (%2-1 موارد) ممکن است چند آدنوم وجود داشته باشد.
۲- هایپرپلازی غده پاراتیروئید: در 15-10% موارد ممکن است، هایپرپلازی و بزرگ شدن غده پاراتیروئید دیده شود. این دیده می شود.
.۳-کارسینوم غده پاراتیروئید: نادرترین علت هایپرپاراتیروئیدیسم اولیه می باشد و معمولاً بیماران مبتلا به این علت، علائم شدیدی مانند کلسیم سرمی بالای 14 و بسیار بالا دارند.
در Hx بیماران هایپرکلسمی برای بررسی Primary hyperparathyriodism چه سوالاتی رو حتما میبایست بپرسبم؟ ۳
۱-سابقه سنگ کلیه راجعه
۲-سابقه فشار خون
۳-سابقه شکستگی در اثر کوچیکترین تروما: Fragility fracture
چه لب تست هایی رو برای Primary hyperparathyriodism درخواست میدیم؟ ۴
۱-کلسیم دوبار 2-PTH 3-alkp: Indicates the turnover of bones 4-Urinal analysis 24h: کلسیم ادراری که هایپر پارا را ار FHH افتراق بدیم
چه تست های رادیولوژیکی برای هایپرکلسمی درخواست مبدیم؟
۱- سنجش تراکم استخوانی: یکی از شاخص هایی که بر اساس آن تعیین می کنیم که آیا بیمار اندیکاسیون جراحی دارد یا خیر. اگر بیمار دچار استئوپروز شده باشد (حتی فقط استئوپروز در یک ناحیه) اندیکاسیون جراحی دارد. استئوپروز در بیماران هایپر پاراتیروئیدیسم بیشتر در استخوان های کورتیکال به ویژه یک سوم دیستال رادیوس دیده می شود.
اگر بیمار تظاهرات استخوانی داشته باشد، ممکن است درخواست داده شود تا وجود تومور قهوه ای یا بررسی شوند.
۲- سونوگرافی، به ما برای تعیین محل آدنوم غده پاراتیروئید کمک میکنند و براساس شرح حال بیمار باید درخواست شوند.
۳-اسکن
: این اسکن روشی است که در تشخیص آدنوم پاراتیروئید کمک می کند. حساسیت این اسکن در بهترین حالت 80% است. در هایپرپلازی های غده پاراتیروئید حساسیت این اسکن بسیار پایین تر است و به زیر 50% می رسد. در گذشته از این روش تشخیصی استفاده نمی شد و بیمار مبتلا به هایپرپاراتیروئیدیسم اولیه برای جراحی فرستاده می شد. جراح گردن را باز می کرد و غدد را لمس می کرد تا متوجه شود کدام غده آدنوم و بزرگ شده است. پس از فهمیدن این که کدام غده آدنوماتو شده است، آن را بر می داشت. امروزه برای جلوگیری از دستکاری شدن تمام غدد پاراتیروئید و جراحی گسترده از این اسکن استفاده می شود تا جایگاه آدنوم مشخص شود و سپس برای جراحی فرستاده شود.
درمان Primary hyperparathyriodism؟
درمان غالباً جراحی و برداشتن آدنوم (ها) یا هایپرپلازی ها یا کارسینوم ها است اما همه بیماران اندیکاسیون جراحی ندارند
اندیکاسیون جراحی در Primary hyperparathyriodism؟ ۵
- سطح کلسیم سرمی بیشتر از 1 بالاتر نرمال باشد. به عنوان مثال بیمار با کلسیم سرمی
- 5 یا بالاتر مراجعه کرده است.
- بیمار آشکارا علامت دار باشد:
- اگر
- اگر کلیرانس کراتینین به زیر 60 میلی گرم در دقیقه برسد.
- اگر سن بیمار زیر 50 سال باشد.
عوارض هایپر پاراتیروئیدیسم در طولانی مدت مشخص نیست و نمی دانیم با
کردن بیمار زیر 50 سال تا زمانی که عمر می کند، چه بلایی به سرش می آید. ممکن است بیمار دچار
کلسیفیکاسیون دریچه ای یا شود.
اگر حس می کنید که کردن یک بیمار مبتلا ممکن است به درستی انجام نشود و یا بیمار بعداً مرتب آزمایش ندهد، ممکن است بیمار را جراحی کنیم.
مبتلایان به هایپرپاراتیروئیدیسم به دو دلیل برای جراحی فرستاده نمی شوند:
1. اندیکاسیون جراحی ندارد.
- مشکلات قلبی یا ریوی شدیدی حتی با وجود داشتن اندیکاسیون جراحی، دارد.
فالوآپ بیماران Primary hyperparathyriodism؟
بیماران حتما باید هیداراته شوند (به خصوص در فصول گرما)؛ زیرا در صورت دهیدراته شدن، غلظت کلسیم بالاتر می رود و به سطوح خطرناک می رسد.
سطح کلسیم بیماران باید به صورت دوره ای چک شود. در کتب نوشته شده است که سطح کلسیم باید سالانه چک شود اما ما این ریسک را نمی کنیم و زودتر چک می کنیم.
Secondary hyperparathyriodism
هایپرکلسمی مبده یا هیپو؟
درمان؟
در هایپرپاراتیروئید ثانویه که غالباً متعاقب نارسایی کلیوی (مخصوصاً مبتلایان به ) ایجاد می شود و
درنتیجه فرم فعال ویتامین ساخته نمی شود، یک هایپوکلسمی خفیف (غلظت کلسیم یا نرمال از یا مختصری پایین است) ایجاد می شود. متعاقب این هیپوکلسمی، ترشح افزایش می یابد تا غلظت کلسیم را در حد طبیعی تنظیم کند. اگر بیمار مبتلا به هایپرپاراتیروئید ثانویه، به صورت طولانی مدت کنترل نشوند، این تحریک غده پاراتیروئید برای سنتز و ترشح می تواند غده را دچار هایپرپلازی کرده و از حالت طبیعی خارج کند و غده شروع به ترشح بیش از حد و خارج از کنترل می کند. درنتیجه متعاقب ترشح بیش از حد ، هیپرکلسمی رخ می دهد.
🌻🌻🌻🌻🌻
این بیماران اندیکاسیون جراحی دارند.
کدام دارو هایپرکلسمی مبده؟
با چه مکانیسمی؟
درمان؟
لیتیوم نقطه تنظیمی
) را تغییر می دهد(حساسیتش به کلسیم رو کم میکنه) و باعث می شود تا برای کاهش ترشح PTH، سطوح بالاتری از کلسیم مورد نیاز باشد. به عبارت دیگر لیتیوم آستانه فیدبکی را بالا می برد. درنتیجه بیمار بالاست و هایپرکلسمی نمی تواند ترشح دارو را مهار کند. همچنین لیتیوم باعث رشد غده پاراتیروئید می شود.
نتیجه اخلاقی:
هر بیماری که با هایپرکلسمی مراجعه می کند باید شرح حال دارویی گرفته شود.
🍀🍀🍀🍀🍀🍀🍀
باید دارو قطع شود. در بسیاری از موارد با قطع مصرف دارو، هایپرکلسمی برطرف می شود.
گاهاً در برخی از بیماران که مصرف لیتیوم داشته اند، پس از قطع مصرف دارو، هایپرکلسمی برطرف نمی شود. دراین بیماران باید به هایپرپاراتیروئیسم اولیه شک کنیم؛ زیرا همان طور که گفته شد، لیتیوم سبب رشد این
غده نیز می شود. با چنین بیمارانی باید همچون هایپرپاراتیروئیدیسم اولیه برخورد شود.
