IAM sem SST Flashcards
O que é síndrome coronariana aguda (SCA)?
A síndrome coronariana aguda é o conjunto de sinais
e sintomas decorrentes da isquemia miocárdica aguda,
sendo classificada em 4 entidades com significado clínico
e prognóstico diferentes
Quais as SCA sem supra de ST?
Angina instável
IAM sem SST
Quais as SCA com supra de ST?
Angina de Prinzmetal
IAM com SST
Como é o quadro clínico de um paciente com angina instável?
O paciente refere desconforto precordial
isquêmico acompanhado de pelo menos uma
das seguintes características:
→ Surgimento em repouso (ou aos mínimos
esforços)
→ Duração prolongada (> 10 – 20 min);
→ Caráter mais intenso (descrito como “dor”
propriamente dita);
→ Início recente (em geral nas últimas 4 − 6
semanas);
→ Padrão em crescendo (dor
progressivamente mais intensa, frequente e
mais duradoura do que antes – ex: a dor
passa a despertar o paciente do sono)
O que gera o IAM sem SST?
Resulta da oclusão subtotal do lúmen
coronariano (ou oclusão total com boa perfusão
colateral)
Qual é a diferença nos marcadores de necrose miocárdica no IAM sem SST e na angina instável?
Na angina não há elevação de marcadores de necrose, já no IAM sem SST há.
O que é o preciso observar no eletro para afirmar que NÃO há SST ?
A ausência do supra de ST ≥ 1 mm em duas ou mais derivações indica que o lúmen coronariano não foi totalmente ocluído (trombo vermelho – fibrina), mas existe uma oclusão subtotal (trombo branco – plaquetas), que pode progredir.
Como é a fisiopatologia das SCA sem SST?
1) Aterotrombose: Lesão na placa de ateroma
(erosão ou fissura não profunda) com formação
de trombo suboclusivo de plaquetas (“trombo
branco”).
OBS: A justificativa para a formação de um
trombo de plaquetas e não de fibrina parece ser
a ocorrência de lesões menos graves na placa de
ateroma sem muita exposição dos conteúdos
fibrinogênicos intraplaca.
2) Aterosclerose Acelerada: Aumento
rapidamente progressivo no volume da placa,
sem ruptura.
3) Reestenose Pós-angioplastia: Lesão da placa
pelo procedimento, com estímulo pró-
trombótico insatisfatoriamente
contrabalançado pelas medicações
(antiplaquetários e anticoagulantes).
4) Obstrução Dinâmica: Graus variáveis de
espasmo, tanto em coronária epicárdica quanto
em arteríolas musculares intramurais (vasos de
resistência). Decorre de disfunção endotelial
(perda de fatores vasodilatadores, como o óxido
nítrico) e/ou ação de vasoconstritores
(tromboxane A2, cocaína, estímulos
adrenérgicos – frio, estresse, etc).
OBS: Obstrução total por espasmo em coronária
epicárdica gera supra de ST – Angina de
Prinzmetal.
5) Inflamação: Edema na parede coronariana
(vasculite), reduzindo o fluxo sanguíneo.
6) Angina Secundária: Isquemia por aumento do
MVO2 e/ou redução no aporte de O2, como
taquicardia, tireotoxicose, febre, anemia,
hipotensão, hipóxia.
Quais os dados importantes na avaliação do quadro clínico de um paciente com SCA?
Anamnese - CLINICA − Caráter − Localização − Intensidade − Nitrato − Irradiação − Curso no Tempo − Associados ▪ 80% tem história prévia de doença cardiovascular. ▪ Fatores predisponentes para doença arterial coronariana. ▪ Dor precordial − Em repouso − Intensa e de início recente (< 1 mês) − Progressiva − Duração > 20 minutos ▪ Equivalente anginoso: Dispneia, “epigastralgia”, “gases”. ▪ 20 – 25% dos IAM não fatais passam despercebidos (diabéticos, mulheres e idosos). ▪ Exame físico pode ser normal ou apresentar palidez cutânea, sudorese, taquicardia, B3, B4, estertores pulmonares, sopros cardíacos (IM aguda).
Quais as principais alterações de um ECG de SCA sem SST?
▪ Todo paciente com queixas sugestivas de
SCA deve ter um ECG feito e interpretado em
< 10 min após sua chegada ao hospital.
▪ Na vigência de angina instável ou IAMSST, o
ECG costuma ser normal mas, em 30 – 50%
dos pacientes, pelo menos uma das
seguintes alterações pode ser encontrada:
Alterações da Onda T: Isquemia
subepicárdica ou subendocárdica
− Onda T apiculada e simétrica, com ST
retificado
− Onda T invertida e simétrica, com ST
retificado e amplitude > 2 mm
Alterações do Segmento ST
− Infradesnivelamento do segmento ST >
0,5 mm: Corrente de lesão
subendocárdica
− Supradesnivelamento transitório: Lesão
supepicárdica – Espasmo, Angina de
Prinzmetal
ATENÇÃO! Outro dado altamente sugestivo de
isquemia miocárdica é o aparecimento das
alterações eletrocardiográficas apenas durante a
dor.
Quais as principais considerações com relação aos marcadores de necrose miocárdica (MNM)?
▪ CKMB
▪ CKMB-Massa
▪ Troponinas T e I
▪ Outros: CPK e Mioglobina
OBS: Por definição, na angina instável não ocorre
injúria isquêmica suficiente para levar à necrose
miocárdica, portanto, não há elevação de CK-MB
ou troponinas. Se houver elevação, o
diagnóstico é de IAMSST
Como é um paciente com baixa probabilidade de isquemia miocárdica aguda?
- Sintomas não típicos de isquemia miocárdica
- Uso recente de cocaína
- Dor torácica reproduzida pela palpação do precórdio
- ECG normal, achatamento ou inversão de T na presença de onda R predominante
- MNM normais
Como é um paciente com intermediária probabilidade de isquemia miocárdica aguda?
- Sintomas típicos de isquemia miocárdica
- Idade maior a 70 anos
- Sexo masculino
- Diabetes melitus
- Doença arterial periférica
- Ondas Q
- Anormalidades prévias no segemento ST ou onda T
- MNM normais
Como é um paciente com alta probabilidade de isquemia miocárdica aguda?
- Sintomas típicos de isquemia miocárdica (>20 min), em repouso , ou similar a episódio prévio de SCA
- História de coronariopatia confirmada (ex.: IAM prévio)
- Estertores pulmonares
- Hipotensão, sudorese
- Insuficiência mitral transitória
- Infra de ST > 0,5 MM
- Inversão de T > 2mm
- MNM elevados
Qual o papel do ECOcardiograma nas SCA sem SST?
▪ Deve ser feito de rotina em todos os
pacientes, apesar de não ser essencial para o
diagnóstico.
▪ Pode revelar a existência de segmentos
discinéticos durante o episódio de angina,
confirmando a origem isquêmica da dor.
▪ Avalia a função ventricular a qual, quando
reduzida, confere péssimo prognóstico.
▪ Ajuda no diagnóstico diferencial com
doenças da aorta, pericárdio e circulação
pulmonar.
▪ Detecta as complicações mecânicas do IAM,
como insuficiência mitral aguda − por
disfunção do músculo papilar − e disfunção
miocárdica.
Qual o papel da angiocoronariografia nas SCA sem SST?
▪ Em pacientes de alto risco, deve ser feita nas
primeiras 48h.
▪ Em pacientes de risco intermediário, deve-se
definir cada caso.
▪ Quanto maior o risco, mais precoce deve ser
a coronariografia.
▪ Em pacientes com suspeita de SCA de baixo
risco, cuja avaliação não invasiva for positiva.
▪ Defina a artéria “culpada” pelo evento.
▪ Define a anatomia da árvore coronariana.
▪ Ventriculografia avalia a função ventricular.
▪ Avalia complicações, como insuficiência
mitral.
▪ Auxilia na estratégia terapêutica:
Tratamento Medicamentoso x ICP x Cirurgia
de Revascularização Miocárdica
Qual o papel da escala de Braunwald?
Estabelecer uma relação direta entre a dor/clínica/tratamento e o prognóstico.
Quais os marcadores de risco para SCA sem SST?
o História − Idade > 70 anos − Diabetes mellitus − Angina pós-IAM − Dor recorrente − Doença cerebrovascular prévia − Doença vascular periférica o Apresentação Clínica − Classe III de Braunwald: Dor em repouso nas últimas 48h − Insuficiência cardíaca ou hipotensão − Arritmias cardíacas o ECG − Desvio de ST > 0,5 mm − Inversão de onda T > 3 mm Marcadores Bioquímicos − Troponina T ou I − Proteína C reativa − Paptídeo natriurético (BNP ou NT-pró- BNP) − Glicose − Creatinina o Ecocardiograma − Fração de ejeção reduzida o Cinecoronariografia − Trombo − Doença trivascular
O que é TIMI risk?
Contabilização de 7 fatores de
risco independentes, cada um valendo uma pontuação específica, estimando o risco de morte, IAM ou angina recidivante, a fim de evitar revascularização nos próximos 14 dias.
Como calcular o TIMI risk ?
Idade: • ≥ 75 anos • 65-74 anos Diabetes mellitus, hipertensão ou angina prévia Exame físico: • PA sistólica < 100 mmHg • FC > 100 bpm • Killip II, III ou IV • Peso < 67 kg Supra de ST na parede anterior ou BRE de 3º grau “Delta-T” até a reperfusão > 4h
*Escore < 2 (baixo risco) - Mortalidade < 2% *Escore = 5 (risco intermediá- rio) - Mortalidade = 10% *Escore > 8 (alto risco) - Mortalidade >20%
Quais as variaveis que o Score GRACE considera?
→ Idade → Classe Killip → Creatinina sérica → Frequência cardíaca em repouso → PA sistólica → Depressão do segmento ST → Parada cardíaca à admissão → Elevação de MNM
Qual o esquema inicial para o doente com IAM sem SST?
- Nitrato SOS
- Dupla antiagregação por um ano: AAS e Clopidogrel, depois manter AAS
- Enoxaparina
Qual o esquema inicial para o doente com IAM sem SST?
- Nitrato SOS
- Dupla antiagregação por um ano: AAS e Clopidogrel, depois manter AAS
- Enoxaparina
Quais as principais considerações com relação ao uso de aliviantes da dor na SCA sem SST?
Antianginosos – Nitratos Dinitrato de isossorbida oral ▪ Venodilatador e vasodilatador coronariano – Redução da pré e pós carga ▪ Alívio da dor ▪ Não alteram a mortalidade ▪ Inicialmente: 5 mg – SL ▪ Nitroglicerina: 5 a 10 μ/min – IV *************
Morfina ▪ Indicada aos pacientes que permanecem sintomáticos após nitratos e BB/ACC, bem como aos que evoluem com edema agudo de pulmão, devido às suas propriedade venodilatadoras, que levam à redução da pré-carga e da congestão pulmonar
