PCR Flashcards
Quais ritmos podem gerar PCR?
(1) Fibrilação Ventricular; (2) Taquicardia Ventricular (especialmente a sem pulso); (3) Assistolia; (4) Atividade Elétrica Sem Pulso.
Qual o mecanismo arritmogênico da fibrilação ventricular?
O miocárdio é tomado
por múltiplos focos de reentrada (movimentos
circulares), cada um surgindo e desaparecendo
em momentos diferentes. Perde-se a contração
rítmica, observando-se apenas movimentos
fibrilatórios anárquicos a uma frequência de
400-600 por minuto.
O miocárdio encontra-se eletricamente doente levando a áreas de condução lentificada e dispersão da refratariedade. Além disso, deve haver um gatilho, que geralmente é um extrassístole ou uma taquicardia ventricular. Na vigência de
“dispersão da refratariedade”, existem áreas
adjacentes com diferentes períodos refratários.
Imagine uma extrassístole no exato instante em
que algumas áreas ainda se encontram refratárias
(enquanto outras já se recuperaram): o
estímulo se fragmenta. Na presença de condução
lentificada, o estímulo sofre um pequeno
atraso naquele ponto, dando tempo suficiente
para a recuperação das áreas adjacentes que
estavam refratárias. Assim, em vez de seguir
em uma única direção, o estímulo retorna pelas
áreas recém-saídas do período refratário, formando
caminhos circulares – os circuitos de
reentrada que geram as ondas fibrilatórias no
miocárdio ventricular!
Como a fibrilação ventricular é vista no ECG?
A FV é definida pela presença de ondulações
irregulares no traçado eletrocardiográfico, com
uma frequência geralmente superior a 320 por
minuto e sem discernimento de complexos
QRS.
O que é assistolia?
A assistolia pode ser
uma consequência tardia da FV. Todavia, existem
situações em que a chance de uma assistolia
ser o ritmo primário da PCR aumenta
(podendo chegar a 50% dos casos). São elas:
(1) cardiomiopatias não isquêmicas + insuficiência
cardíaca avançada + distúrbio de condução;
(2) distúrbios sistêmicos graves, como
hipóxia, acidose, choque, falência orgânica
múltipla e acidente vascular encefálico… Em
todas estas condições, é possível uma falência
concomitante no automatismo do nódulo sinusal,
do nódulo AV e das fibras de Purkinje,
impossibilitando a geração de um “ritmo de
escape” e levando à ausência de atividade elétrica
sustentada
Como é a prevalência dos ritmos nas PCR intra-hospitalares?
Na PCR de ocorrência intra-hospitalar a fibrilação
ventricular é encontrada em apenas 1/3 dos
casos, sendo os 2/3 restantes associados à assistolia
ou à atividade elétrica sem pulso.
O que acontece na atividade elétrica sem pulso?
o coração não
consegue realizar uma contração mecânica eficaz,
embora receba o estímulo elétrico. As causas
mais comuns de AESP são: insuficiência
respiratória, com hipóxia e acidose respiratória,
e hipovolemia. Pode ocorrer ausência de fluxo
devido a um bloqueio no retorno venoso do
ventrículo esquerdo (ex.: TEP maciço), fazendo
o coração bater “vazio”, ou então uma doença
miocárdica grave promove alterações bioquímicas
que levam ao “desacoplamento eletromecânico”
nos miócitos (provavelmente por bloqueio
na ligação do cálcio à troponina), que então
param de se contrair antes do esgotamento da
atividade elétrica… Alguns pacientes diagnosticados
com AESP, na verdade, apresentam contração
ventricular, porém, esta é tão fraca que é
incapaz de desencadear um pulso palpável – a
chamada pseudo-AESP. Neste caso, um cateter
de pressão arterial invasiva consegue detectar a
curva de pressão espontânea…
Como é a prevalência das etiologias nas PCR?
Doença coronariana aterosclerótica 80%
Cardiomiopatias 10-15%
Outras etiologias 5-10%
O que desencadeia a PCR com frequência em coronariopatas?
Na maioria das vezes, o fator desencadeante é
a isquemia miocárdica. A isquemia miocárdica promove a associação
dos dois pré-requisitos para o surgimento de uma FV (dispersão da refratariedade e lentificação
da condução)… A presença de uma grande
área de infarto prévio (fibrose) também se
constitui num importante substrato arritmogênico.
Caso ocorra algum “gatilho”, como uma
extrassístole ventricular ou uma TV sustentada,
o paciente pode entrar em FV.
Cite alguns tipos de fatores desencadeantes de PCR.
*Isquemia
*Cardiomiopatia dilatada
*Cardiomiopatia hipertrófica
*Displasia arritmogênica de VD
*Arritmia induzida por drogas
*Sem causa estrutural:
Síndrome de Wolff-Parkinson-White
Síndrome de Brugada
Síndrome do QT longo congênito
Fibrilação ventricular idiopática
Commotio cordis
Qual a epidemiologia da PCR?
É bimodal; pico em crianças menores de 1 ano (síndrome da morte súbita infantil e pico em adultos entre 45-75 anos.
É mais comuns em homens, negros, sendo a aterosclerose o principal fator etiológico relacionado.
Síndrome de brugada:
BRD+SST+T invertida+morte súbita
Quais as primeiras condutas diante dde PCR?
Avalia segurança
Avalia responsividade: mãos sobre os ombros, mexe e pergunta nome, se apresentando
Checar respiração e pulso: há expansão torácica? há gasping? Avaliar pulso carotídeo, tudo isso em 10 seg
Sem pulso e sem respiração… iniciar compressão torácica
Qual a diferença entre o BSL e o ACLS?
BLS = Basic Life Support (Suporte Básico de
Vida, ou SBV) – pode ser feito por qualquer
pessoa.
ACLS = Advanced Cardiac Life Support (Suporte
Avançado de Vida, ou SAV) – só pode
ser feito por profissionais de saúde qualificados
Como é a sequência do BSL?
“CAB” (Circulation, Airway, Breathing):
Como é o C do BSL?
Socorristas LEIGOS
podem realizar APENAS a massagem cardíaca,
SEM ventilações (“hands only”). Na falta de
treinamento específico é muito difícil prover ventilações adequadas, e as tentativas infrutíferas
geram longos intervalos sem massagem
cardíaca… Por outro lado, socorristas treinados
e confiantes devem realizar massagem + ventilações,
iniciando a RCP pela massagem cardíaca
(quanto mais precoce o início da massagem,
maior a chance de sucesso). A RCP de
socorristas treinados alterna 30 compressões
torácicas com duas ventilações (relação universal
30:2). Tal relação é válida para todas as
circunstâncias, exceto quando a vítima for uma
criança e houver dois socorristas (relação 15:2).
Se a vítima for uma criança, mas só houver um
socorrista, utiliza-se a relação 30:2… Um ciclo
de RCP consiste em cinco séries de 30 compressões
e duas ventilações, o que pode ser
feito numa média de dois minutos. Um socorrista
sozinho deve realizar tanto a massagem
quanto as ventilações. Na presença de dois ou
mais socorristas, os “postos” devem ser trocados
a cada ciclo de RCP (isto é, a cada 5 séries
de 30 compressões/2 ventilações, ou a cada 2
minutos). A fadiga comprovadamente reduz a
qualidade da massagem cardíaca, o que por sua
vez reduz as chances de sucesso.
Como é o A do BSL
(1) retirar prótese dentária ou qualquer corpo
estranho da via aérea; (2) extensão cervical
(head tilt) e elevação do queixo (chin lift). Na
suspeita de corpo estranho não visível, recomenda-
se a manobra de Heimlich. Na posição
supina, esta deve ser feita através de súbita
compressão abdominal.
Na suspeita de lesão da coluna cervical devemos
estabilizar a cabeça com ambas as mãos,
e a abertura das vias aéreas não poderá ser
feita pelo head tilt, chin lift… Existe uma manobra
mais apropriada para esta situação: o jaw
thrust (tração da mandíbula).
Como é o B do BSL?
No BLS de socorristas treinados, após a realização
inicial de 30 compressões torácicas a via
aérea do paciente é rapidamente “aberta” e duas
ventilações são ministradas. Essas ventilações
podem ser feitas através do método boca a
boca, boca-nariz ou boca-traqueostomia, com
baixo risco de doenças infectocontagiosas para
o socorrista… Idealmente, no entanto, a ventilação
deve ser feita com o auxílio de anteparos
físicos, como no método boca-máscara facial.
O tempo inspiratório deve ser de 1 segundo, e
o volume deve ser suficiente para gerar uma
discreta elevação torácica bilateral.
Como proceder no BSL quando o desfibrilador chega/
O objetivo do BLS é manter o paciente vivo e
com o sistema neurológico o mais intacto possível
até a chegada do desfibrilador! Se houver
um DEA por perto, este pode chegar antes da
equipe de socorro. Desse modo, a primeira
desfibrilação (quando indicada) faz parte tanto
do BLS quanto do ACLS… No caso do DEA, o procedimento é simples e
autoinstrutivo. O próprio aparelho orienta o
socorrista (com avisos verbais) tão logo seja
ligado. Caso se trate de um desfibrilador manual,
o primeiro passo é untar as pás com gel ou pasta condutora e acoplá-las ao tórax do
paciente. Vale ressaltar que a massagem cardíaca
não deve parar enquanto isso… Existem
várias maneiras de se acoplar as pás, sendo a
mais fácil (e mais recomendada) a posição anterolateral
esquerda (figura 1). Atualmente,
a maioria dos desfibriladores manuais monitora
o ritmo através das pás (que funcionam
como eletrodos). Se este não for o caso, um
monitor cardíaco convencional deve ser instalado.
Se houver FV/TV, procede-se ao choque
desfibrilatório imediatamente. Antes de cada
choque, porém, o operador deve se certificar
de que todos os membros da equipe estão afastados
do paciente… O intervalo de tempo entre
a interrupção da massagem e a aplicação do
choque deve ser o mais breve possível. Apenas um choque deve ser aplicado, após o
que a RCP deve ser imediatamente reiniciada!!!
Logo após o choque não se deve checar o ritmo
nem o pulso… Faremos um ciclo de RCP (5
séries de 30 compressões x 2 ventilações, isto
é, cerca de 2 minutos de RCP), e somente ao
final deste ciclo checaremos o ritmo! Caso o
ritmo persista em FV/TV, um novo choque deverá
ser aplicado, seguido de outro ciclo de
RCP. Caso haja assistolia ou atividade elétrica
sem pulso (AESP), apenas a RCP será administrada.
Caso haja atividade elétrica com pulso,
o paciente recebe os “cuidados pós-parada”…
Como fazer compressões torácicas eficientes?
(1) As compressões “afundam” a metade inferior
do esterno (local de realização das
compressões) em pelo menos 5 cm (mas
sem ultrapassar 6 cm);
(2) A frequência das compressões fica entre
100-120/minuto;
(3) Permite-se o retorno completo do esterno
entre cada compressão (o socorrista
não deve se apoiar sobre o tórax do paciente
entre as compressões);
(4) As interrupções nas compressões se reduzem
ao mínimo inevitável, o chamado “no
hands-off” (tradução literal: SÓ PARE A
MASSAGEM SE ESTRITAMENTE NE
Qual a diferença dos choques monofásico para os difásicos?
Dois tipos de onda elétrica são usados na desfibrilação
cardíaca: monofásico (tradicional) e
bifásico. No primeiro, a corrente caminha apenas
em um sentido e, no segundo, há um percurso de ida e volta, aumentando a eficácia da desfibrilação.
Por tal motivo, a carga do choque bifásico
pode ser inferior a do monofásico… A
carga mínima do choque monofásico é 360 J, e
no bifásico, devemos atentar para a carga preconizada
pelo fabricante do aparelho: em geral
ela fica entre 120-200 J. Se você dispuser de um
desfibrilador bifásico e não souber a carga recomendada,
utilize 200 J!
Como é a sequência do ACLS?
Profissionais de saúde qualificados - ABCD
Como é o A do ACLS?
Várias são as estratégias para controlar a via
aérea do paciente. Por “controle” da via aérea
queremos dizer “garantia de ventilação adequada
e proteção contra a broncoaspiração”…
O procedimento mais clássico é a Intubação
Orotraqueal (IOT) auxiliada por laringoscopia
(com visualização direta das cordas vocais),
mas sabemos que é preciso treinamento
intensivo e muita experiência prática a fim de
se alcançar e manter elevadas taxas de sucesso
na IOT! Os maiores riscos são a intubação do
esôfago e o desposicionamento do tubo durante
o transporte do paciente, duas situações em
que o médico “acha” que a via aérea está controlada,
mas os pulmões não recebem ventilação
(na intubação do esôfago ainda pode ocorrer
distensão do estômago levando à regurgitação
e broncoaspiração)…
Um conceito importantíssimo diz respeito à
estratégia para confirmação de IOT adequada:
além do exame clínico (que deve ser feito sem
interrupção da massagem cardíaca), recomenda-
-se a utilização da CAPNOGRAFIA CONTÍ-
NUA para confirmar a posição endotraqueal do
tubo. A capnografia mede o CO2 exalado na
expiração. Como o ar atmosférico apresenta
“traços” de CO2, a detecção deste gás confirma
a posição endotraqueal do tubo!!! Por ser um
método de monitoração contínua, também permite
a pronta identificação do desposicionamento
do tubo durante o transporte do paciente (da
rua para a ambulância, desta para o setor de
emergência, etc.)… Os sinais úteis para a confirmação
clínica da IOT são: (1) ausência de som
aéreo no epigástrio; (2) presença de murmúrio
vesicular em ambos os campos pulmonares.
Aparatos alternativos são igualmente válidos
para controlar a via aérea. Os mais estudados
são o tubo esofágico-traqueal (Combitube),
que pode ser passado “às cegas” (sem laringoscopia),
pois um tubo se direciona ao esôfago e
o outro (fixado a frente do primeiro) obrigatoriamente
se direciona à traqueia, e a máscara
laríngea (via aérea supraglótica), cuja técnica
de inserção também dispensa a laringoscopia
e pode ser facilmente aprendida por qualquer
profissional de saúde. Em situações especiais
(ex.: lesão traumática da coluna cervical), devido
aos riscos inerentes à mobilização da
cabeça, pode ser mais seguro passar uma máscara
laríngea em vez de tentar intubar a traqueia
do paciente.
Como é o B do ACLS?
Ao contrário do que muita gente pensa, o paciente
deve ser HIPOventilado durante a
RCP, uma vez que a hiperventilação é comprovadamente
maléfica…
Quando a via aérea está “controlada”, a alternância
entre 30 compressões e duas ventilações
deixa de ser necessária! A massagem cardíaca
passa a ser feita de forma contínua (100-120
compressões/minuto) e as ventilações são ministradas
a uma frequência de 10 por minuto, o que equivale a uma ventilação a cada 6 segundos.
O tempo inspiratório deve ser de 1
segundo, suficiente para gerar uma discreta
elevação torácica bilateral. A compressão do
Ambu (que tem de 1 a 2 L de volume) deve ser
de cerca de 1/2 a 1/3 do total (a fim de prover
um volume corrente em torno de 600 ml).
Como é o C do ACLS?
Idealmente, o paciente em PCR deve ter um
acesso venoso puncionado. A primeira escolha
recai sobre a veia antecubital, que em geral é
facilmente acessível nesta situação. Caso não
haja sucesso, tentamos a jugular externa (que
também é uma veia “periférica”). Se o acesso
periférico não for prontamente obtido, as drogas
poderão ser administradas pelo tubo endotraqueal
enquanto se prepara o kit de acesso
venoso intraósseo, caso disponível. O espaço
vascular intraósseo possui veias que não se
colabam, sendo considerado equivalente ao
acesso venoso periférico. O acesso venoso
“profundo” é a última escolha…
Dois tipos de droga são administrados na PCR:
vasopressores e antiarrítmicos. Os vasopressores,
ao promoverem vasoconstrição periférica,
desviam o fluxo gerado pela massagem cardíaca
para órgãos como o cérebro e o coração (aumentando
a pressão de perfusão cerebral e coronariana).
Os antiarrítmicos, por sua vez, aumentam
a chance de retorno da circulação espontânea
em pacientes com FV/TV refratária (FV/TV que
não responde à RCP + desfibrilação + vasopressores).
É importante frisar que a ATROPINA
foi retirada do ACLS por não existirem evidências
de benefício terapêutico (não aumenta
a chance de retorno da circulação espontânea
em nenhum ritmo de parada).
Atualmente, o ACLS endossa o uso de apenas
um vasopressor: a adrenalina (epinefrina), na
dose de 1 mg IV em bolus. A vasopressina (40
unidades IV), que era aceita em substituição à
primeira ou segunda dose de adrenalina, foi
removida do protocolo na recente atualização
de 2015 por não apresentar vantagens significativas
em relação à adrenalina… Após injeção
da droga, o membro superior deve ser elevado,
administrando-se 20 ml de solução salina (ajuda
a droga a chegar à circulação central). A
adrenalina pode ser repetida a cada 3-5min
durante as manobras de reanimação. Em pacientes sem acesso venoso, a adrenalina
pode ser feita pelo tubo traqueal, numa dose
2-3x superior a dose IV. Apenas as seguintes
drogas podem ser feitas pela via endotraqueal
na PCR: Naloxone, Epinefrina e Lidocaína.
A amiodarona não deve ser feita pelo tubo. A
atropina e a vasopressina, não mais indicadas,
podiam ser feita pelo tubo.
