Insuffisance rénale

Question 1

Répercussion de l’insuffisance rénale sur le transport des médicaments (pharmacocinétique)

Answer 1

↓ liaison aux protéines plasmatiques

• Hypoalbuminémie → affecte principalement les Rx acides
• Modification de l’affinité aux sites de liaison de l’albumine
• Accumulation de substances endogènes
• Accumulation de métabolites
• Changement du site de liaison (carbamylation)

Question 2

Répercussion de l’insuffisance rénale sur le métabolisme et l’élimination des médicaments (pharmacocinétique)

Answer 2

• ↓ clairance rénale
  (↓ filtration glomérulaire et ↓ sécrétion tubulaire)
• ↓ clairance non rénale
  (Altération des enzymes (CYP450) et transporteurs (P-gp) hépatiques autant en qté qu’en activité)

Question 3

3 causes fonctionnelles de l’IRA pré-rénale

Answer 3

↓ perfusion sanguine rénale

• Hypovolémie [60-80%] (diurétiques)
• Hypotension (anti-HTA)
• Altération de la fonction cardiaque

Question 4

4 causes de l’IRA rénale

Answer 4

Atteinte du parenchyme rénal et sa vascularisation
- Glomérulaire (Glomérulonéphrite, Vasculite)
- Nécrose tubulaire aiguë (NTA) ❗️néphrotoxines❗️
- Néphrite interstitielle (NI) ❗️néphrotoxines❗️
- Vasculaire (Néphroangioslérose,
Maladie athéroembolique)

Question 5

Causes de l’IRA post-rénale

Answer 5

Obstruction uretère et/ou vessie et/ou urètre causant un refoulement et altérant le filtration glomérulaire

• médicale (HBP sévère, masse abdominale etc)
• médicamenteuse (rare, cristallisation de Rx, rétention urinaire)

Question 6

Médicaments pouvant causer une atteinte pré-rénale

Answer 6

AINS, IECA, ARA, diurétiques,
cyclosporine(CSA), tacrolimus..
- par leur effet pharmacologique (↓ débit sanguin rénal, vasoconstriction artère afférente, vasodilatation
artère efférente)

Question 7

Médicaments pouvant causer une nécrose tubulaire aiguë (NTA)

Answer 7

= atteinte RÉNALE qui est dose dépendante
Aminosides, agents de contraste iodés, CSA,
tacrolimus, cisplatine, cidofovir, zoledronate…

Question 8

Médicaments pouvant causer une néphrite tubulo-interstitielle (NTI)

Answer 8

= atteinte RÉNALE non reliée à la dose et dont le mécanisme est immuno-allergique
- ❗️AINS, ß-lactamine❗️, rifampicine, quinolones, TMP-SMX, allopurinol, diurétiques, IPP

Question 9

Médicaments pouvant causer une néphrite interstitielle chronique (NIC)

Answer 9

= atteinte RÉNALE rare, progressive et irréversible

- CSA, abus chronique d’analgésiques, lithium, herbes chinoises

Question 10

Médicaments pouvant causer une atteinte glomérulaire

Answer 10

= atteinte RÉNALE immunologique

- AINS, lithium, pamidronate, interféron..

Question 11

Médicaments pouvant causer une microangiopathie trombotique

Answer 11

= atteinte rénale vasculaire

- CSA, tacrolimus, mitomycine C, clopidogrel, allopurinol

Question 12

Médicaments pouvant causer une atteinte post-rénale

Answer 12

= Toxicité tubulaire indirecte
en raison d’une néphropathie obstructive par rhabdomyolyse, hémolyse, cristallurie..
- Acyclovir, sulfas, indinavir, MTX, rifampicine…

Question 13

Médicaments contre-indiqués en IRC

Answer 13

• AINS
• Codéine, morphine, hydromorphone (stade V)
• Phosphate de sodium
• Diurétiques épargneurs de K+ (stades IV-V)
• Mépéridine
• Metformine (stades IV-V)
• Nitrofurantoïne (stades III-V)
• Vitamine A,E (stades IV-V)

Question 14

3 catégories de médicaments à éviter de combiner risques importants d’IRA

Answer 14

• IECA/ARA
• Diurétiques
• AINS

Question 15

principes de prévention pour éviter une IRA

Answer 15

• Favoriser l’hydratation
• Vérifier pertinence de l’utilisation de Rx néphrotoxiques chez les patients en IRC et éviter leur combinaison
• Sensibilisation à la toxicité de certains MVL ou PSN (AINS, Vitamines A, C et E, Herbes chinoises)
• Interruption de certains Rx lors de maladie aiguë/examen avec agent de contraste/chirurgie
  qui ↑ le déclin de la fonction rénale (IECA, ARA, IDR et diurétiques)
  qui causent un risque accru de toxicité lors d’IRA (Metformine, Sulfonyluré)

Question 16

Aspects à vérifier du côté du patient lors d’un ajustement posologique de médicaments en insuffisance rénale chronique (IRC)

Answer 16

• Vérifier la cause de l’IR et si la fonction rénale est stable
• Obtenir plus d’une valeur de Crs
• Âge (Déclin de la fonction rénale de 1ml/min par an à partir de 50 ans, sensibilité accrue aux Rx néphrotoxiques)
• Autres maladies concomitantes significatives
  (Maladie hépatique, cardiovasculaire, diabète = sensibilité accrue aux Rx néphrotoxiques)
• Analyse du profil pharmacologique (Vérifier si autres Rx ajustés et/ou à potentiel néphrotoxique)

Question 17

Aspects à vérifier du côté du Rx lors d’un ajustement posologique de médicaments en insuffisance rénale chronique (IRC)

Answer 17

• Raison de l’ajustement du médicament
  • néphrotoxicité (trouver alternative ou si ajustement limiter la durée et faire contrôle sanguin de suivi)
  • altération de la pharmacocinétique ou dynamie (si ↓ innocuité = ↓ dose pour minimiser EI et toxicité VS si ↓ efficacité = ↑ dose ou trouver une alternative)
• Élimination rénale (ajuster si plus que 50% sous forme inchangée ou si métabolite toxique/actif)
• Index thérapeutique
• Site d’action

Question 18

Recommandations générales d’ajustement en IRC

Answer 18

Selon la Clcr :

• Plus grande que 50ml/min = pas d’ajustement
• Entre 50-30ml/min = ajustement modéré
• Entre 30-15ml/min = ajustement significatif
• Inférieure à 15 ml/min = ajustement très significatif

Question 19

Pour quels types ou caractéristiques d’un médicament serait-il préférable d’augmenter l’intervalle en ajustement?

Answer 19

• Rx concentration-dépendant (aminosides, quinolones etc)
• Index thérapeutique large
• Longue demie-vie
• Risque plus grand d’être ❗️sous-thérapeutique en fin d’intervalle❗️, mais atteinte de la Cmax puis Cmin pour éviter toxicité

Question 20

Pour quels types ou caractéristiques d’un médicament serait-il préférable de diminuer la dose en ajustement?

Answer 20

• Rx temps-dépendant
• Index thérapeutique étroit
• Courte demie-vie
• Risque plus grand d’être ❗️toxique si l’intervalle ne permet pas suffisamment l’élimination du produit❗️, mais atteinte de Cp stables et constantes