IST (part2: Leucorrhées) Flashcards
Qu’est ce que sont que les leucorrhées ? A quoi correspondent les leucorrhées physiologiques ?
- Les leucorrhées correspondent à des écoulements vaginaux anormaux en rapport avec une infection génitale, basse ou haute
- Elles sont à distinguer des leucorrhées physiologiques dues aux sécrétions de glaire cervicale et des glandes annexes (Skène et Bartholin) et à la desquamation vaginale
Quels sont les agents pathogènes les + fréquemment rencontrés dans les infections génitales basses responsables de leucorrhées ?
Les agents pathogènes le plus fréquemment rencontrés dans les infections génitales basses (c’est-à-dire limitées à la vulve, au vagin et à la partie externe du col utérin) sont:
- les levures
- le Trichomonas
- les germes banals
Comment fait-on le diagnostic étiologique de leucorrhées ? Que recherche-t-on en particulier?
- Le diagnostic repose sur l’anamnèse, l’examen clinique avec le spéculum et éventuellement des prélèvements bactériologiques
-> On recherchera en particulier les IST - Il faut savoir faire la distinction entre des leucorrhées physiologiques mais mal vécues par la patiente et des leucorrhées pathologiques dont il faudra chercher et traiter la cause
d’ou proviennent les leucorrhées physiologiques ?
Les leucorrhées physiologiques proviennent :
- de la desquamation vaginale, responsable de leucorrhée laiteuse, peu abondante, opalescente, augmentant en période prémenstruelle
- de la glaire cervicale sécrétée par les cellules cylindriques de l’endocol qui augmente du 8e au 15e jour du cycle, translucide, cristallisant en feuille de fougère
Comment sont les leucorrhées physiologiques ? dans quel cas leur abondance peut etre genante ? Quel mauvais comportement ne faut-il pas faire concernant ces secretions ?
- Ces sécrétions physiologiques n’engendrent aucune irritation, sont INODORES et ne contiennent PAS de POLYNUCLEAIRES
- Toutefois, leur abondance peut parfois être source de gêne pour la patiente, notamment en cas d’ectropion cervical.
- Par ailleurs, le comportement compulsif d’hygiène intime excessive avec des savons détergents, voire des injections intravaginales quotidiennes devant ces sécrétions physiologiques, peut entraîner une destruction de l’écosystème vaginal et favoriser la survenue d’infections génitales basses souvent chroniques
Qu’est ce que l’écosysteme vaginal ? Quelle est la flore dominante ?
- Le vagin est un écosystème dynamique où chaque femme possède de nombreux micro-organismes en équilibre
- La flore dominante est le bacille de Döderlein
qu’est ce que le bacille de Döderlein? que fait-il ? qu’est ce qui permet l’acidité du vagin ?
- La flore dominante est le bacille de Döderlein : lactobacille tapissant la muqueuse vaginale
- Il transforme le glycogène abondamment contenu dans les cellules vaginales et cervicales grâce à l’imprégnation œstrogénique en acide lactique
-> Cet acide lactique explique le pH acide du vagin qui est un facteur protecteur de la pullulation microbienne.
En fonction de quels 3 parametres évolue la flore vaginale ?
- Cette flore vaginale évolue selon :
- l’AGE : il y a moins de bacilles de Döderlein avant la puberté et après la ménopause
- le CYCLE: les aérobies diminuent avant et après les règles ;
- la CONTRACEPTION : en cas de DIU, on constate une augmentation des anaérobies
- Cette flore aéro-anaérobie équilibrée s’oppose à l’adhérence et à la colonisation des germes pathogènes dans le vagin et à la prolifération des espèces minoritaires (anaérobies et Candida albicans)
Quelle est la conduite de l’examen d’une femme consultant pour des leucorrhées anormales?
- interrogatoire
- examen clinique = speculum, microscope, test à la potasse, TV
- indication du prelevement vaginal adressé au laboratoire
Que comprend l’interrogatoire en cas de consultation pour leucorrhées anormales ?
Il renseigne sur :
- les caractéristiques de l’écoulement :
– la couleur, l’abondance, l’odeur (une mauvaise odeur oriente vers une vaginose bactérienne)
– l’importance du caractère récent de cet écoulement - les signes fonctionnels d’accompagnement :
– le prurit
– les métrorragies - les circonstances de survenue :
– après un ttt antibiotique (mycose)
– lors d’une grossesse (physiologique, mycose)
– port d’un DIU (vaginose bactérienne, IGH)
– terrain favorisant (diabète, corticothérapie, immunodépression)
– notion d’IST, changement récent de partenaire - les signes éventuels chez le partenaire (rougeur, brûlure, écoulement, irritation)
A l’interrogatoire dans le cadre d’une consultation pour leucorrhées anormales, vers quoi oriente un prurit ?
– le prurit oriente vers une mycose
A l’interrogatoire dans le cadre d’une consultation pour leucorrhées anormales, vers quoi oriente une brulure ?
- la brûlure vers un Trichomonas ou un germe banal
A l’interrogatoire dans le cadre d’une consultation pour leucorrhées anormales, vers quoi oriente la présence de métrorragie ?
– les métrorragies associées et/ou les douleurs pelviennes orientent vers une IGH ou une pathologie cervicale
Que comprend l’examen clinique ?
1) examen au spéculum
2) examen direct au microscope
3) test à la potasse (sniff test)
4) toucher vaginal
=> L’inspection de la région vulvaire, vestibulaire et périnéale recherchera une inflammation vulvaire, des lésions de grattage, des vésicules ou des ulcérations
Que permet l’examen au spéculum en cas de leucorrhées anormales ? Un frottis peut-il etre réalisé malgré la potentiel infection ?
- L’examen au spéculum permettra d’ANALYSER l’écoulement (aspect, abondance, couleur), d’apprécier l’aspect de la glaire cervicale (limpide, louche), d’évaluer l’état de l’épithélium vaginal et cervical et de réaliser des PRELEVEMENTS à des fins d’examen direct au microscope et pour analyses en laboratoire
- Le frottis de dépistage n’est pas optimal dans des conditions d’infection mais pourra être réalisé chez une patiente mal ou non suivie
Qu’est ce que l’examen direct au microscope, comment est-il réalisé ? Que permet-il de visualiser ?
- C’est un examen facile à réaliser et qui est très informatif
- Le prélèvement est étalé sur une lame avec une goutte de sérum physiologique
-> On peut ainsi visualiser un Trichomonas, des fragments mycéliens ou des leucocytes
En quoi consiste le test à la potasse (sniff test) ? Que permet la potasse ? Que faut-il évoquer devant une odeur de poisson pourri ?
- Il consiste à ajouter sur le prélèvement étalé sur lame une goutte de potasse à 10 %
- Cette potasse permet de lyser les corps cellulaires et, ainsi, de mieux voir les éléments mycosiques et surtout dégage une odeur de poisson pourri très évocatrice de la présence conjuguée d’anaérobies et de Gardnerella vaginalis signant une VAGINOSE BACTERIENNE
Que recherche le TV dans le cadre d’un examen clinique pour leucorrhées anormales ?
Il recherchera une douleur à la palpation ou à la mobilisation de l’utérus et des annexes caractéristiques d’une IGH
A partir de quand le diagnostic étilogique peut avoir lieu et permet l’instauration d’un ttt ?
Les données de l’examen clinique et de l’examen direct au microscope (quand il peut être fait) suffisent dans un grand nombre de cas pour faire le diagnostic étiologique et ainsi permettre l’instauration d’un ttt
Quelles sont les indications à faire un prelevement vaginal adressé au laboratoire ?
Il n’est pas indispensable mais souvent nécessaire :
- si les signes cliniques ne sont pas typiques
- si l’examen direct retrouve de nombreux leucocytes sans agent identifié
- s’il existe des signes d’IGH
- en cas d’urétrite chez le partenaire
- en cas d’échec d’un premier ttt médical ou de récidive des symptômes
- si la leucorrhée a déjà motivé des consultations antérieures
Quels sont les 3 types de prelevements possibles en cas de leucorrhées anormales ? Faut-il refaire un prelevement dans le suivi post-thérapeutique ?
Il peut s’agir :
- d’un prélèvement vaginal standard à la recherche d’une candidose, d’une vaginose (importance du score de Nugent!! qui évalue la flore lactobacillaire) ou d’une vaginite
- d’une recherche des IST : Chlamydia trachomatis, gonocoque ou Mycoplasma genitalium par technique d’amplification génique sur un prélèvement vaginal
- d’un prélèvement endocervical en cas de suspicion d’IGH (sur milieu de transport type Portagerm®)
=> Le suivi post-thérapeutique ne nécessite pas de contrôle systématique par prélèvement sauf en cas de persistance des signes.
Quelles sont les étiologies possibles des leucorrhées pathologiques? Quelles peuvent etre les complications des IGH?
1) infectieuses = trichomonas, mycose, vaginose bacterienne, gonocoque, mycoplasme/chlamydia, cervicite
2) néoplasiques
- Tout ce qui pourra perturber l’équilibre vaginal favorisera le développement d’une flore pathogène, tout ce qui modifiera l’activité sécrétoire des cellules cervicales pourra être responsable de leucorrhées pathologiques et enfin toute perte provenant du haut appareil génital (endomètre, trompes, ovaires et pelvis) se caractérisera par des leucorrhées pathologiques.
Les causes sont :
- infectieuses basses
- cervicites
- IGH, qui peuvent être compliquées :
– d’un abcès pelvien : tubaire, ovarien ou du cul-de-sac recto-utérin (de Douglas)
– d’une pelvipéritonite
Quelles sont les 6 causes infectieuses possibles en cas de leucorrhées pathologiques ?
1- trichomonas
2- mycose
3- vaginose bacterienne
4- gonocoque
5- mycoplasme/chlamydia
6- cervicite
quel est le mode de contamination de la vaginite à trichomonas? Quel est le type de germe ? comment sont les leucorrhées ? Que voit-on à l’examen au spéculum ? Quel examen permet de mettre en évidence le germe ?
- La vaginite à Trichomonas est de contamination vénérienne par un parasite, T. vaginalis, elle est un bon marqueur d’IST et justifie ainsi la recherche systématique d’autres germes
- Les leucorrhées sont verdâtres, mousseuses, spumeuses, abondantes et nauséabondes (odeur de plâtre frais)
- Au spéculum, le vagin est rouge, le col framboisé
- Le prurit est variable en intensité, il existe souvent des brûlures au moment des rapports ou des mictions.
- L’examen direct au microscope optique permet de mettre en évidence le parasite
-> Il n’y a pas d’intérêt à réaliser une culture
