ITEM 233 : Valvulopathies Flashcards
Les conséquences sur la physiopath en cas de rétrécissement aortique
- ↑ du gradient de pression ventricule gauche-aorte
- Hypertrophie qui permet d’augmenter le débit ou ne s’améliore pas et donne une fibrose
- Dysfonction diastolique
Les 2 étiologies les + fréquentes d’un RA
- Bicpuspidie aortique : congénitale (entre 30 et 65 ans)
- Dégénératif / Maladie de Mönckeberg (> 65 ans) LE plus fréquent
Post rhumatismal possible pour les migrants
Rétrécissement aortique :
1) Symptômes
2) Signes physiques
1) Angor + dyspnée + syncope d’effort
2) Frémissement palpatoire + Souffle mésosystolique, rude, râpeux, sérratique, éjectionnel, intense, irradiant dans les vaisseaux du cou
- Élargissement du choc de pointe dévié en bas à gauche possible si cas évolué
Les examens paracliniques du rétrécissement aortique et insuffisance aortique/mitrale
- Echocardiographie doppler transthoracique (ETT)
- Coroscanner/coronarographie
- Épreuve d’effort : si asymptomatique
Radiographie (cardiomégalie), ECG (hyperthrophie), cathétér peu d’intéret mais possible de faire
Pourquoi utilise-t-on l’ETT en cas de RA ?
1) Pour la diagnostiquer
2) Pour quantifier le degré de sévérité
3) Apprécier les signes de retentissement indirect (ventricule gauche, débit cardiaque, pression artérielle pulmonaire)
4) Éliminer une autre atteinte valvulaire et mesurer la taille de l’aorte
Critères d’un RA serré
- Vmax > 4 m/s
- Gradient moyen > 40 mmHg
- Surface aortique < 1 cm² ou < 0,6 cm²/m²
* + abolition B2
Si gradient < 40 mmHg et FEVG altérée alors RA serré possible si le coeur est fatigué
Comment diagnostiquer une pseudo-sténose ?
Par échocardiographie doppler de stress sous dobutamine. Si gradient < 40 mmHg et surface < 1 cm² au repos, qui devient > 1 cm² sous dobutamine
Complications/Évolution du RA
- Insuffisance cardiaque
- Fibrillation atriale
- Mort subite
- Troubles de la conduction
- Endocardite
- Anémie ferriprive
TTT du RA
- Remplacement valvulaire chirurgical (prothèse mécanique ou biologique)
- TRAVI ++ (Implantation percutanée d’une valve aortique) passant par la voie fémorale
Valvuloplastie percutanée a précédée TRAVI mais n’est plus utilisée
Indications d’une chirurgie/TRAVI
Dans le cas des RA
1) RA serré symptomatique
2) RA asymptomatique :
– Epreuve d’effort anormale
– FEVG altérée
– très serré (Vmax > 5 m/s)
– avec aggravation rapide de la sténose lors de la surveillance
Que comporte le bilan préopératoire d’un RA/IA/IM ?
- Scanner aortique pour évaluer la taille de l’aorte (en cas de bicuspidie)
- IRM cardiaque pour mesurer la fibrose
- Recherche de foyers infectieux de la sphère ORL ou stomatologique avec radiographie des sinus et panoramique dentaire
- Échodoppler des troncs supra-aortiques
- Recherche d’autres comorbidités
- Avis gériatrique chez le sujet très âgé
- Imagerie des coronaires
Classification de Carpentier
- Type I : Ce peut être le cas des perforations, fentes mais surtout des IM secondaires à la dilatation et l’aplatissement de l’anneau qui fait suite à une dilatation importante de l’oreillette gauche
- Type II : Une valve au moins dépasse le plan de l’anneau lors de la systole ventriculaire
- Type IIIa : Restrictif en systole et en diastole avec limitation de l’ouverture et de la fermeture de la valve
- Type IIIb : Restrictif seulement en systole avec limitation uniquement de la fermeture
Les conséquences hémodynamiques en cas d’IM :
1) En aval
2) En amont
1) ** Surcharge volumique du VG** car trop de sang à récupérer durant le diastole = dilatation de la cavité + Hypertrophie du VG
2) HTP + Dilatation de l’AG
Étiologies de l’IM
- IM primitive avec excès du jeu valvulaire (ex: IM dystrophique) : atteinte valve = dégénérescences myxoïdes ou cordage = dégénérescnences fibroélastiques
- IM secondaire par limitation du jeu valvulaire : atteinte de l’anneau ou des pontages à cause du remodelage chronique ventriculaire gauche post-infarctus mais aussi celui survenant lors d’une cardiomyopathie dilatée non ischémique
- IM primaire rhumatismale
- IM par dilatation de l’anneau
- IM sur endocardite
Causes des IM aiguës
- rupture de cordages
- rupture de pilier
- infarctus du myocarde
- traumatisme;
- dysfonction de pilier ischémique
- perforation par endocardite
IM :
1) Signes fonctionnels
2) Palpation
3) Auscultation
1) Dyspnée d’effort puis de repos, palpitations, orthopnée, dyspnée paroxystique nocturne, OAP (tardif)
2) Frémissement systolique à l’apex + déviation et abaissement du choc de pointe en cas de dilatation du VG
3) Souffle holosystolique principalement, de timbre en “jet de vapeur”, doux, d’intensité variable, irradiation dans l’aisselle et la base du coeur.
Galop protodiastolique + Roulement mésodiastolique + Éclat B2
Si on veut retrouver une atteinte des cordages lors d’une insuffisance mitrale, quel examen faire ?
Échocardiographie transoesophagienne
Complications d’IM
- rupture de cordage en cas d’IM dystrophique par prolapsus
- endocardite infectieuse
- troubles du rythme
- insuffisance cardiaque
En cas d’IM :
1) TTT médical si association avec fibrillation atriale
2) TTT médical si association avec maladie de Marfan
1) Anticoagulant
2) Bêta-bloquants
Les chirurgies à réaliser en cas d’IM
- Plastie valvulaire ++ (si valves non abîmées)
- Remplacement valvulaire (si FE > 30% sinon contre-indiqué ❤️)
Indications de plastie en cas d’IM
- FEVG < 60%
- Diamètre télésystolique du VG > 40mm
- Fibrillation atriale associée ou dilatation importante de l’AG > 60 mL/m²
- PAP ≥ 50mmHg
- Apparition de symptômes
En cas d’IM, quels sont les indications pour un coroscanner/coronarographie ?
- Homme > 40 ans ou femme ménopausée
- Suspicion d’ischémie myocardique
- Baisse FEVG
- Présence de FR cardiovasculaires
Physiopathologie :
1) Insuffisance aortique chronique
2) Insuffisance aortique aiguë
1) Reflux dans le ventricule gauche -> surcharge volumique et barométrique -> dilatation et ↑ épaisser des parois du VG -> hypertrophie
2) ↑ brutale des pressions de remplissage -> ↑ des pressions dans l’atrium gauche et la circulation pulmonaire -> OAP
Étiologies des insuffisances aortiques :
1) Type 1
2) Type 2
3) Type 3
4) Autres
1) Dilatation de l’anneau ou de la racine de l’aorte ou perforation
2) Mouvement excessif des cusps (prolapsus valvulaire) causé par la dystrophie ou la bicuspidie
3) Mouvement restreint des cusps causé surtout par le rhumatisme articulaire aigu et les lésions médicamenteuses toxiques
4) IA paraporthétique
