ITEM 330 : Prescription Et Surveillance Des Médicaments

Question 1

Mode d’action de l’aspirine + pourquoi peut-il être prescrit

Answer 1

Mode d’action : Inhibe la cyclo-oxygénase
Antipyrétique, antalgique, antiagrégant, anti-inflammatoire (+ anti-cancéreux aussi askip)

Question 2

La dose d’aspirine à prescrire en cas de :

1) Dose de charge/attaque pour les SCA
2) Dose d’entretien pour la coronaropathie
3) Dose d’entretien pour l’AVC
4) Dose anti-inflammatoire/anti-pyrétique

Answer 2

1) 300 mg
2) 75-100 mg
3) 160 mg
4) 500 mg

Question 3

Aspirine :

1) Indications
2) Surveillance

Answer 3

1) AVC, coronaropathie, AOMI
2) Pas de test bio pour surveiller (c’est + clinique)

Question 4

Effets indésirables d’aspirine

Answer 4

• Hémorragies
• Intolérance gastrique
• Syndrome de Widal associant asthme, polypose nasale et allergie à l’aspirine

Question 5

Quel est le mode d’action des thiénopyridines (clopidogrel et prasugrel) et du ticagrélor ?

Answer 5

Il s’agit d’une classe d’AAP qui agit en bloquant la voie de l’ADP (fig. 22.1) par blocage d’un récepteur plaquettaire appelé P2Y12

Question 6

Doses de charge et quotidiennes :

1) Clopidogrel
2) Prasugrel
3) Ticagrélor

Answer 6

1) 300 à 600mg passe à 75mg
2) 60mg passe à 10mg
3) 180mg passe à 2 prises par jour à 90mg matin et soir

Question 7

1) Indications du clopidogrel
2) Indication du ticagrelor et du prasugrel

Answer 7

1) SCA en association avec l’aspirine pendant 6-12 mois (si ticagrelor et prasugrel ne sont pas indiqués ou après fibrinolyse) et après angioplastie
2) SCA en association avec l’aspirine pendant 6-12 mois

Question 8

1) Contre-indication absolue du prasugrel
2) Contre-indication relative du prasugrel
3) Effets indésirables relative du ticagrélor

Answer 8

1) ATCD d’accident cérébral car expose à un risque d’hémorragie cérébrale
2) Sujets moins de 60kg ou + de 75 ans
3) Dyspnée gênante + bradycardie

Question 9

Les médicaments catégorisées dans :

1) HNF
2) HBPM
3) Apprentés

Answer 9

1) héparine IV et héparine calcique
2) énoxaparine, tinzaparine, nadroparine, daltéparine
3) fondaparinux

Question 10

A) L’HNF est le seul anticoagulant utilisable dans les insuffisances rénales sévères
B) La demi-vie de l’HNF est de l’ordre de 17-21h
C) Les HBPM et le fondaparinux sont essentiellement éliminés par le rein
D) Les HBPM ont une demi-vie plus courte que les HNF

Answer 10

A) Vrai, car il est éliminé que très peu par le rein
B) Faux, 1h30 il a la demi-vie la plus courte ce qui fait qu’il y a plusieurs prises par jour
C) Vrai, en lien avec A)
D) Faux, demi-vie de 8 à 24h donc 2 prises par sous-cutanée par jour

Question 11

Posologies de charge et quotidienne :

1) De HNF
2) De HBPM

Answer 11

1) 80 UI/kg en dose de charge puis 18 UI/kg
2) La dose dépend du poids du sujet

Question 12

Surveillance des HNF

Answer 12

L’effet thérapeutique de l’HNF se mesure par le temps de céphaline activée (TCA) qui doit
être prolongé de 2 à 3 fois par rapport à celui du témoin

Donc + le TCA est bas, + la dose de HNF soit être haut et vice-versa

Question 13

Effets indésirables de l’héparine

Answer 13

Hémorragie

Mais aussi une ostéoporose, alopécie, élevation des ALAT/ASAT, priapisme, insuffisance surrénalienne possibles

Question 14

1) Si on ne peut pas utiliser les HNF, ni les HBPM, ni fondaparinux, quels sont les apparentés à utiliser ?
2) Antidote de l’héparine

Answer 14

1)
* Bivalirudine
* Danaparoïde

2) Sulfate de protamine

Question 15

Indications de l’héparine

Answer 15

• TVP et EP
• SCA
• Troubles du rythme nécessitant un traitement anticoagulant

Question 16

Les 3 molécules d’antivitamine K utilisés

Answer 16

• Warfarine
• Fluindione (déconseillé à prescrire mais si le patient l’utilise depuis un moment et qu’il ne se plaint pas il ne faut pas changer)
• Acénocoumarol

Question 17

A) La warfarine et l’acénocoumarol sont des AVK de demi-vie longue
B) La durée de l’effet de warfarine est la plus longue
C) Les AVK ne pouvant être efficaces rapidement, elles doivent être dans la majorité des cas précédées par un traitement par héparine

Answer 17

A) Faux, c’est la warfarine et le fluindione
B) Vrai, 96-120h
C) Vrai

Question 18

1) Définir INR
2) Les antidotes d’antivit K

Answer 18

1) C’est le rapport du temps de Quick témoin/patient.
+ le temps de Quick est allongé, + INR est long, donc prescrire une plus petite dose d’antivit K

2) PPSB + Vitamine K

Question 19

Indications d’AVK

Answer 19

• Fibrillation atriale
• Dans le ttt et la prévention de l’embolie pulmonaire et de la thrombose veineuse profonde
• Chez les patients porteurs de valve cardiaque mécanique

Question 20

Dans quelles circonstances de pathologie peut-on arrêter les AVK et reprendre dès que la chirurgie est passée ?

Answer 20

• Fibrillation atriale sans embolie pulmonaire
• MTEV à risque modéré

Question 21

Dans quelles circonstances de pathologie peut-on remplacer les AVK pendant la chir par l’héparine ?

Answer 21

• Valves mécaniques (tout type)
• FA avec antécédent embolique
• MTEV à haut risque

Question 22

Si on traite le patient par AVK, quels sont les deux conditions d’arrêt de l’héparine ?

Héparine pris avant l’AVK car l’AVK a un temps d’action plus long

Answer 22

• Au moins 4 à 5 jours de chevauchement;
• 2 INR efficaces à 24 heures d’intervalle.

Question 23

Quels sont les 3 médicaments (AOD) cités et quelle est leur activité ?

Answer 23

• Dabigatran (anti-IIa)
• Rivaroxaban (anti-Xa)
• Apixaban (anti-Xa)

Moyen mnémo de ma part :
Dans le mot Dabigatran il y a la lettre “D” comme dans “Deux”.
Dans les 2 autres il y a la lettre X comme “anti-Xa” ;)

Question 24

1) Contre-indications absolues pour la mise en place d’AOD
2) Contre-indication relative pour la mise en place d’AOD

Answer 24

1) Valve mécanique ou Rétrécissement mitral serré
2) Insuffisance rénale avec clairance de créatinine < 30 à 25 mL/min

Les AOD sont principalement éliminés par les reins

Question 25

# AOD : 1) Surveillance 2) Temps d'action

Answer 25

1) Il n'existe pas actuellement de test biologique pour vérifier l'efficacité thérapeutique des anticoagulants oraux 2) L'efficacité de ces AOD est + rapide que les AVK *(environ 2 heures après la 1re ingestion)*

Question 26

# Posologie des Dabigatran : 1) Pour une fibrillation atriale "non valvulaire" 2) Pour une TVP-EP

Answer 26

1) 110 ou 150 mg x 2/j 2) 110 ou 150 mg x 2/j *(Après 5 à 7 jours d'héparine)*

Question 27

# Posologie des Rivaroxaban : 1) Pour une fibrillation atriale "non valvulaire" 2) Pour une TVP-EP 3) En post-SCA

Answer 27

1) 15-20 mg/j x 1/j 2) Dose de charge de 15 mg x 2 pendant 21 jours, puis 20 mg x 1/j *(Sans héparine préalable obligatoire)* 3) 2,5 mg x 2/j

Question 28

# Posologie des Apixaban : 1) Pour une fibrillation atriale "non valvulaire" 2) Pour une TVP-EP

Answer 28

1) 2,5 ou 5 mg x 2/j 2) Dose de charge de 10 mg x 2 pendant 7 jours, puis 5 mg x2/j

Question 29

1) Quels sont les thrombolytiques qui ne sont plus utilisés *(ou plus sur le marché) *? 2) Quels sont les thrombolytiques qui sont principalement utilisés ?

Answer 29

1) Urokinase *(allergie possible)* et Streptokinase *(retiré du marché)* 2) L'altéplase et la ténectéplase *(avec demi-vie longue)*

Question 30

Indications des thrombolytiques

Answer 30

* Infarctus du myocarde datant de moins de 6 à 12 heures lorsqu'il n'y a pas de possibilité d'angioplastie * Accident vasculaire cérébral vu dans les 4 h 30 après exclusion d'une cause hémorragique; * Embolie pulmonaire grave.

Question 31

Le risque d'hémorragie intracérébrale dû aux thrombolytiques est de l'ordre de...

Answer 31

0,7-2 %

Question 32

Citez les 2 types de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) et leurs caractéristiques

Answer 32

* TIH 1 : bénigne, précoce, non auto-immune sans complication thrombotique et régressant malgré la poursuite du traitement par l'héparine * TIH 2 : potentiellement grave, d'origine immune et en règle générale d'apparition plus tardive vers J7-J10

Question 33

# Par rapport à la TIH : A) TIH est + fréquente avec HBPM que HNF B) Les thromboses veineuses profondes sont plus fréquentes que les artérielles C) La fréquence est plus élevée en milieu chirurgical qu'en milieu médical

Answer 33

A) **Faux**, fréqence HNF > HBPM B) **Vrai** C) **Vrai**

Question 34

Le diagnostic de TIH doit être évoqué devant les signes suivants

Answer 34

* Numération plaquettaire < 100000/mm³ (100 G/L) et/ou chute relative des plaquettes sur deux numérations successives * Apparition de thrombose * Résistance biologique à l'HNF

Question 35

Quels signes nous font penser à une hémorragie grave ?

Answer 35

* Hémorragie extériorisée non contrôlable par les moyens usuels. * Instabilité hiémodynamique (collapsus). * Nécessité d'un geste hémostatique (ou chirurgical). * Nécessité de transfusion de culots globulaires. * Hémorragie de localisation menaçant le pronostic vital ou fonctionnel.

Question 36

Comment agissent les HFN et les HBPM ?

Answer 36

En activant un anticoagulant physiologique présent dans le sang = l’antithrombine

Question 37

Quel est le mode d’action des AVK ?

Answer 37

- Ils bloquent au niveau hépatique la synthèse de facteur II-VII-IX et X. Ils inhibent la synthèse de protéine C et S

Question 38

# Élimination rénale 1) Dabigatran 2) Rivaroxaban 3) Apixaban

Answer 38

1) 80 % 2) 33 % 3) 25 %