item 326: antithombotique (1): antiagrégants plaquettaires

Question 1

Quel est le principal effet attendu sur le plan pharmacologique des antithrombotiques ?

Answer 1

une inhibition de la formation d’un thrombus

Question 2

Quels sont les 2 principaux types d’antithrombotiques ?

Answer 2

• les antiagrégants plaquettaires
• les anticoagulants

Question 3

Quelle est l’indication principale des antiagrégants plaquettaires ?

Answer 3

Pathologies où l’adhésion plaquettaire est la première étape thrombotique. C’est le cas de la majeure partie des atteintes artérielles athéromateuses

Question 4

Quelle est la principale indication des anticoagulants oraux ou parentéraux

Answer 4

Utilisé dans les pathologies thrombo-embollique (artérielle ou veineuse), situation où la formation d’un thrombus dépend principalement d’une activation de la cascade de coagulation.

C’est le cas de la maladie thrombo-embolique veineuse, de la fibrillation atriale et des patients porteurs de valves mécaniques

Question 5

Citer 3 pathologies/situations où la formation d’un thrombus dépend principalement d’une activation de la cascade de coagulation

Dans ce cas là faut-il utiliser un antiagrégant ou un anticoagulant ? Justifier

Answer 5

• maladie thrombo-embolique veineuse
• fibrillation atriale
• valve mécaniques mitrale ou aortique

Il faudra utiliser un anticogulant car il va agir sur la cascade de la coagulation

Question 6

En cas d’atteintes artérielles athéromateuses quel antithrombotique faut-il utiliser ? Justifier

Answer 6

Un antiagrégant plaquettaire car ils agissent sur les pathologies où l’adhésion plaquettaire est la première étape thrombotique comme les atteintes artérielles athéromateuses

Question 7

Choisis la bonne ou les bonnes réponses

Les antithrombotiques peuvent être utilisé:

• seulement en prévention primaire
• seulement en prévention secondaire
• dans le traitement préventif d’un évènement thrombotique seulement
• dans le traitement préventif et curatif d’un évènement thrombotique
• dans le tt curatif seulement

Answer 7

Ils peuvent être utilisés dans le tt préventif (prévention primaire ou secondaire) ou dans le traitement curatif d’un évènement thrombotique

Question 8

Citer 4 noms d’antiagrégants plaquettaires

Answer 8

• L’aspirine ( ou acide acétylsalicylique)
• Le clopidogrel
• Le prasugrel
• Le ticagrélor

Question 9

Citer les 4 propriétés pharmacologiques de l’asprine en fontion des doses par prises

Answer 9

• A partir de 50 mg: inhibition de l’agrégation plaquettaire par inhibition de thromboxane A2. Inhibition liée à une inhibition irréversible de la COX-1 Il n’a pas de gain d’effet au delà de 325 mg. Elle est par contre directe et donc très rapide après administration
• A partir de 500 mg par prise: effets antalgiques et antipyrétique
• A partir de 1000 mg par prise: effet anti-inflammatoire

Question 10

Citer les indications principales de l’asprine

Answer 10

• En prévention secondaire des pathologies athéromateuse:

_ Cornopathie: angor, syndrome coronarien aigu, post-infarctus

_ Athérome cérébral: AIT, AIC

• Doses majorées (160 à 300 mg) lors de phase aigue (SCA, AIT, AIC) puis tt d’entretien (75 à 160 mg)
• Chez les patients ayant bénéficié d’une angioplastie avec pose de stent, une association de deux antiagrégants plaquettaires (incluant l’asprine) est indiquée.

Question 11

Citer 3 effets secondaires de l’asprine

Answer 11

Inhibition de la synthèse de thromboxane A2= diminution de la production de MUCUS gastrique exposant la muqueuse digestive à l’acidité gastrique: ulcère gastroduodénal, hémorragie digestive patente ou oculte (à l’origine d’une anémie ferriprive)

Augmentation du tps de saignement= syndrome hémorragique pouvant toucher le tissus cutané ou sous-cutané (pétéchies, prupura), ou les muqueuses (épistaxis, gingivorragies ….)

Réaction d’HS (potentiellement mortelle)= urticaire, asthme, oedème de Quincke, choc anaphylactique

Question 12

Citer 3 contre-indications absolues dès la dose antiagrégante de l’asprine

Answer 12

Ulcère gastro-duodénal évolutif

Hémorragie active

HS à l’asprine (mais aussi en cas d_‘HS aux AINS_)

Question 13

Citer les interractions médicamenteuses/associations à risque de l’asprine ? (3)

Answer 13

• Majoration du risque hémorragique en cas de co-prescription avec d’autres antiagrégants plaquettaires ou des anticoagulants, ou d’AINS
• Majoration du risque d’IR en cas de co-prescription avec des diurétiques, des ARA II, des IEC, en cas d’utilisation à forte dose (500mg/prise) chez les patients déshydratés (baisse de la perfusion glomérulaire)
• Majoration du risque de toxicité du méthotrexate ( baisse de son élimination rénale et augmentation de son taux plasmatique)

Question 14

Donner le mécanisme d’action du clopidogrel

Answer 14

Le métabolite du clopidogrel va bloquer de façon irreversible un récépteur plaquettaire (P2Y12), entraînant une inhibition de la fonction plaquettaire

Question 15

Peut-on utiliser le clopidogrel par voie parentérale ? Justifier

Answer 15

Non car il doit être métabolisé par le foie (via plusieurs cytochrome P450) pour pouvoir être actif

Question 16

Combien de temps faut-il attendre afin d’obtenir les effets max du Clopidogrel ?

Answer 16

environ 5 j

Question 17

Quelle est la posologie usuelle du Clopidogrel ?

Answer 17

75 mg, un cp une fois par jour

Question 18

En cas de syndrome coronarien aigue quelle est la dose de charge nécessaire de clopidogrel ?

Answer 18

300 à 600 mg en une fois

Question 19

Chez quel profil de patient une association de deux antiagrégants plaquettaires (incluant l’asprine) est-elle indiqué ?

Answer 19

Chez le patient avec un syndrome coronarien aigu, dont la durée sera modulée en fonction de la réalisation ou non d’une angioplastie avec pose de stent (actif ou nu)

Question 20

Citer les principales indications du Clopidogrel

Answer 20

Quasi comme l’aspirine:

En prévention secondaire des pathologies athéromateuses:

• Coronopathie: angor, syndrome coronarien aigu, post-infarctus

-Athérome cérébral: accident ischémique transitoire ou constitué

AOMI

Question 21

Citer les principaux effets indésirables du Clopidogrel

Answer 21

• Risque hémorragique par inhibition de l’agrégation plaquettaire +++ pouvant touché le tissu cutané ou sous-cutané (pétéchies, purpura), ou les muqueuses (épistaxis, gingivorragies …)
• Risque d’HS = urticaire, prurit
• Effets secondaires aspécifiques = céphalées, vertiges, douleurs abdo, dyspepsie

Question 22

Citer les CI absolues du Clopidogrel (5)

Answer 22

Ulcères gastro-duodénal évolutif,

hémorragie active

HS

IH sévère

allaitement

Question 23

Quelles sont les interactions médicamenteuses/ associations à risque concernant le Clopidogrel ?

Answer 23

Majoration du risque hémorragique en cas de c_o-prescription avec d’autres antiagrégants plaquettaires ou des anticoagulants, ou d’AINS_

Interraction avec certains IPP (oméprazole +++) et le clopidogrel conduisant en une réduction in vitro de l’effet antiagrégant plaquettaire

Question 24

Citer deux antiagrégants plaquettaires, ayant bénéficié d’une AMM dans une seul indication celle du syndrome coronarien aigu

Answer 24

Le prasugrel

Le ticagrélor

Question 25

Citer 3 points communs du prasugrel avec le clopidogrel

Answer 25

Thiénopyridine

Métabolisme hépatique nécessaire

blocage irreversible du récepteur plaquettaire P2Y12 -> inhibition de la fonction plaquettaire (environ 7j )

Question 26

Quelle est la différence au niveau pharmacologique entre le prasugrel et le clopidogrel ?

Answer 26

Métabolisme hépatique moins variable: effet biologique plus homogène

Question 27

Le prasugrel est indiqué en association avec quel autre tt dans le cas d’un syndrome coronarien aigu ?

Answer 27

L’ Asprine

Question 28

Quelle est la dose de charge du prasugrel en association avec l’asprine ?

Answer 28

dose de charge de 60 mg puis 10 mg par jour per os

Question 29

Quelles sont les contre indications à l’utilisation du prasugrel ? (4)

Answer 29

HS

syndrome hémorragique

IH sévère

antécedent d’accident vasculaire cérébral

Question 30

Quelles sont les effets secondaires du prasugrel ? (2)

Answer 30

syndromes hémorragiques

réaction allergique en cas d’HS

Question 31

Le préscription du prasugrel doit être limité pour certains profils de patient, lesquels et pourquoi ?

Answer 31

plus de 75 ans , moins de 60 kg : sujets à risques hémorragiques

Question 32

En quoi le ticagrélor diffère du clopidogrel et du prasugrel sur le plan pharmacologique ?

Answer 32

Le ticagrélor est un inhibiteur direct et réversible du récépteur P2Y12 (ce n’est pas une prodrug = pas besoin d’être métabolisé pour être actif)

Question 33

Dans quel situation le ticagrélor est-il associé avec l’aspirine ?

Answer 33

En cas de syndrome coronarien aigu, que le tt ait été une angioplastie ou un pontage

Question 34

En association avec l’asprine, quelle est la posologie du prasugrel ?

Answer 34

180 mg en une fois, puis 90 mg deux fois par jour

Question 35

Quelles sont les CI du ticagrélor ?

Answer 35

Syndrome hémorragique

HS

IH sévère et spécifiquemment l‘administration concomitante d’inhibiteur puissante du CYP 3A4

Question 36

Quels sont les effets indésiables spécifiques au ticagrélor ?

Answer 36

Augmentation du risque de dyspnée et de pause ventriculaire (probablement l’effet de l’ADP) -> précaution d’emploi ajoutée en cas d’insuffisance cardiaque ou respiratoire (ex: BPCO) ou de trouble de conduction (ex BAV II ou III …)

Rarement: hyperuricémie et élévation de la créatininémie

Question 37

Quel est l’avantage et l’inconvénient de l’utilisation du ticagrélor par rapport au clopidogrel ?

Answer 37

Avantage: plus efficace que le clopidogrel en termes de morbi-mortalité cardiovasculaire

Inconvénient: augmentation du risque hémorragique

Question 38

Qu’est ce que la règle des “ 3-5-7” ?

Answer 38

cela correspond à l’arrêt des antiagrégants avant chirurgie( en l’absence de stent actif_):_

3 jours d’asprine

5 jours pour le ticagrélor et le clopidogrel

7 jours pour le prasugrel