ITEM 354 - Syndrome Occlusif Flashcards
(25 cards)
1) Clinique partie haute
2) Clinique basse
1) douleurs vives, brutales, vomissements précoces, arrêt matière retardé, météorisme minime
2) douleurs progressives, peu intentse, vomissements tardifs, météorisme important
– NHA plus hauts que larges sur un ASP
Examen physique
- Météorisme abdominal
- Auscultation : modification Bruit hydro-aérique à ↗ initiale, puis ↘ et +/- disparition si nécrose intestinale
- Palpation : douleurs provoquées – défense ou contracture = signes de gravité
- Percussion : tympanisme à la percussion
- Examen général : recherche cicatrices + palpation orifices herniaires + TR
Signes de gravité
- Fièvre ≥ 38
- Hypotension, tachycardie +/- choc hypovolémique, marbrures
- Douleurs
– Passage de paroxystiques à continues : suspicion ischémie intestinale - Erythème en regard d’une hernie/éventration étranglée : suspicion souffrance digestive
- Défense +/- contracture
- Vomissements fécaloïdes
Bio pour rechercher des signes de gravité
- Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle : iono, créat, urée
- Acidose métabolique : hypokaliémie, ↘HCO3-
- hyperleucocytose, élévation CRP
- Recherche de désydratation
Signes de gravité recherchés sur l’imagerie
- Parois épaissies et réhaussées = souffrance débutante (stade d’ischémie)
- Puis défaut de réhaussement + parois fines = nécrose
- Pneumatose pariétale (fines bulles d’air au sein de la paroi) = stade ultime de nécrose
- Diamètre > 9 cm : risque perforation diastatique
Le bilan pré-opératoire
TP, TCA, groupage ABO et rhésus, RAI
Les étiologies par strangulation de l’intestin
La plus fréquente pour l’intestin
- Bride (postérieure ++) ou adhérences péritonéales +++
- Hernie étranglée ou éventration : tuméfaction douloureuse, irréductible et non expansive à la toux
- Volvulus
- Invagination intestinale
Les étiologies par occlusion de l’intestin
- Extra-luminal : carcinose péritonéale ou MICI
- Intra-luminal : iléus biliaire (sur lithiase vésiculaire négligée + fistule cholécysto-duodénale = sujet âgé ++)
- Intra-pariétal : hématome, tumeur, Crohn, post-radique -> précédé d’un syndrome de Köenig : douleurs abdo paroxystiques post-prandiales +/- météorisme, cédant brutalement avec borborygmes et/ou débacles diarrhéique
Les étiologies fonctionnelle de l’intestin
- Iléus réflexe : ↕ péristaltisme sur agression intra ou rétropéritonéale
- Irritation intra-péritonéale : épanchement
- Irritation rétro-péritonéale : pancréatite aigüe
- Médicament : opiacés – antiparkinsoniens – anticholinergiques
- Troubles métaboliques : diabète, hypothyroïdie, hypokaliémie, insuffisance surrénale, hypo/hypercalcémie, Hypomagnésémie
Les étiologies par strangulation du colon
- Volvulus : Femme âgée, seule étiologie pour lequel l’ASP reste suffisant pour le diagnostic mais ne permet pas de mesurer la gravité
- Etranglement herniaire
Les étiologies par occlusion du colon
La plus fréquente pour le colon
- Extraluminale : carcinose – masse
- Intraluminale : ADK colique ou rectal
– TDM AP : épaississement parois, ↘ lumière colique en « trogon de pomme » - Intrapariétale : sténose post-diverticulite, post-ischémique, post-radique
Les étiologies fonctionnelle du colon
-
Syndrome d’Ogilvie : dilatation aigüe du colon sans obstacle sur colon antérieurement sain - déséquilibre innervation paroi colique
– Terrain : fragile – médicaments
– Clinique : météorisme important, abdomen tympanique
– Imagerie : dilatation aérique, pas vraiment de niveau hydro-aérique, du colon droit +/- jusqu’au colon gauche, sans obstacle
Modalités générales de la PEC du sd occlusif
- Mise à jeun
- Pose SNG aspiration douce à poser dès le diagnostic posé (avant même la réalisation du TDM)
- VVP à 2 gros calibre si troubles hémodynamique + correction troubles hydro-électriques et déshydratation
- Antalgiques – antispasmodiques – antiémétiques
PEC d’une strangulation de l’intestin
- Chirurgie en urgence IMMEDIATE (sauf bride sans signe de gravité)
- Bride sans signe de gravité :
– Traitement médical (permet la levée de l’occlusion 90%) + surveillance pluri-quotidienne
– +/- GASTROGRAFINE (levée de l’obstruction par ↘ de l’œdème pariétale intestinal) : PO avec clampage SNG ≈ 20 min + ASP à H+4 à 24 pour vérifier que le PDC a dépasse l’obstacle
– Chirurgie : échec GASTROGRAFINE ; dégradation clinique ou biologique ; absence amélioration > 48h
PEC d’un sd occlusif fonctionnel de l’intestin
Traitement fonctionnel en l’absence d’obstacle organique
PEC d’une obstruction du colon
- Adénocarcinome : traitement occlusion + traitement carcinologique (réalisation 2ndaire possible)
– Si absence perforation / abcès : dérivation digestive en amont de la tumeur (colostomie ou iléostomie) laissée en place, puis traitement ADK dans un 2nd temps après RCP ; ou colectomie emportant la tumeur +/- stomie
– CONTRE-INDICATION pose prothèse endoscopique pour lever un obstacle tumoral avant chirurgie à froid : risque perforation tumorale - Fécalome : lavements – pas de chirurgie si absence de signe de gravité
Quel vaisseau passe entre l’aorte et l’artère mésentérique supérieure ?
La veine rénale gauhe
Quels sont les arguments radiographiques en faveur d’une occlusion du grêle ?
- NHA centraux, plus larges que hauts
- Présence de valvules conniventes = images de plis circulaires, fins, réguliers, nombreux, allant d’un bord à l’autre du grêle
- Absence d’air dans le colon
Quels sont les arguments radiographiques en faveur d’une occlusion du colon ?
- NHA périphérique, + haut que large
- Haustrations coliques
En cas d’occlusion digestive basse, quel ttt est conseillé pour l’effet anti-sécrétoire ?
Somatostatine ou ses analogues
TOUT syndrome occlusif (sauf hernie étranglée) doit avoir …
un TDM non injecté + injecté (si pas d’allergie)
Dans quelle pathologie retrouve-t-on le signe scannographique du fèces ?
Sd occlusif du grêle
C’est une image de granité fécaloïde dans la lumière du grêle en cas d’occlusion grêlique.
PEC d’une occlusion sur carcinose péritonéale
- Mise à jeun
- Corticoïde pour éviter les infections
- IPP
- Réhydratation
- Scopolamine pour diminuer la sécrétion bronchique
- Antalgique
L’arrêt des … est retrouvé systématiquement dans le sd occlusif (à l’inverse de l’arrêt des …)
gaz ; matières
