KLINICKA FARMACIJA Flashcards

Question

Neke interakcije

Answer 1

• ako se u terapiji pacijenta uvodi klaritromicin radi eradikacije H. pylori, a pacijent je na terapiji simvastatinom nije neophodno detaljno obrazlagati inhibiciju enzima CYP3A4 od strane klaritromicina što može da dovede do povećanja koncentracije simvastatina u serumu i pojave rabdomiolize već je dovoljno navesti interakcije klaritromicin/simvastatin • Kontraindikacije ili klinički značajne interakcije među lekovima – npr. teofilin propisan za astmu i uveden ciprofloksacin koji inhibira CYP1A2 kojim se metaboliše teofilin – predlog za uvođenje drugog antibiotika

Answer 2

- Pregled terapije tip 1-Propisani lekovi - Pregled terapije tip 2a-Propisani lekovi + razgovor sa pacijentom - Pregled terapije tip 2b Propisani lekovi + klinički podaci - Pregled terapije tip 3- Propisani lekovi + razgovor sa pacijentom +klinički podaci

Answer 3

Ovaj tip pregleda podrazumeva da farmaceut ima uvid u sve lekove i medicinska sredstva koje pacijent primenjuje – na recept i bez recepta, dijetetski suplementi, biljni suplementi, medicinska sredstva • Farmaceut ne mora da ima kontakt sa pacijentom i nema uvid u rezultate laboratorijskih testova niti u kliničke podatke iz medicinskog kartona pacijenta • Samo na osnovu uvida u terapiju pacijenta mogu se identifikovati problemi u vezi sa terapijom kao što su: interakcija lekova, terapijsko dupliranje, kontraindikacije koje se odnose na pol, starost, neodgovarajuće propisivanje kod dece, trudnica, kod žena koje doje, kod starijih, može se uočiti prekoračenje doze, subdozirnaje, neodgovarajući interval doziranja, farmakoekonomska opravdanost terapije, a delimično se može proceniti i adherenca na osnovu redovnosti preuzimanja lekova

Answer 4

Osim pregleda propisanih lekova, farmaceut ostvaruje i komunikaciju sa pacijentom i dobija informacije o načinu primene lekova (mogući problem u vezi sa adherencom), informacije o neželjenim reakcijama na lek, efikasnost terapije, interakcije sa hranom, dijetetskim suplementima, drugim lekovima ili bolestima • Ovakav tip pregleda terapije se najčešće sreće u primarnoj zdravstvenoj zaštiti • Prednost: mogućnost procene adherence • Nedostatak: nemogućnost identifikacije svih problema (nedostupnost medicinske dokumentacije i laboratorijskih nalaza)

Answer 5

* Osim pregleda propisanih lekova, farmaceut ima uvid u zdravstveni karton pacijenta ali nema komunikaciju sa pacijentom * Ovakav tip pregleda terapije se najčešće sreće u sekundarnoj zdravstvenoj zaštiti (u bolnici) i tercijarnoj zdravstvenoj zaštiti (u kliničkim centrima) * Farmaceut osim pregleda lekova može da utvrdi i efikasnost i bezbednost terapije na osnovu kliničkih i laboratirjskih parametara, može uočiti indikacije koje nisu lečene, prisustvo lekova za indikacije koje ne postoje, ali ne može da proceni efikasnost i bezbednost lekova za one znake i simptome koji nisu opisani u medicinskoj dokumentaciji i ne mogu da se prate kroz laboratorijske nalaze

Answer 6

Pregled terapije tip 3 obuhvata pregled propisanih lekova, medicinske dokumentacije i komunikaciju sa pacijentom • Dokumentacija identifikovanih problema i preporučenih intervencija vrši se kroz plan farmaceutske zdravstvene zaštite • Moguća je identifikacija svih problema u vezi sa terapijom, definisanje ciljeva terapije, preporučivanje intervencija za rešavanje problema, planiranje i praćenje ishoda terapije što obezbeđuje dugoročnu kvalitetnu zdravstvenu zaštitu

Answer 7

Usklađivanje terapije (medication reconciliation) • Klinički pregled lekova (medication management) • Terapijski monitoring lekova (therapeutic drug monitoring, TDM)- u sek i terc ZZ • Savetovanje pacijenata na otpustu (patient education at discharge) • Izrada protokola i terapijskih vodiča specifičnih za ustanovu • Izvođenje kliničkih studija • Usluge kliničke farmacije u primarnoj zdravstvenoj zaštiti doprinose dugoročnom kvalitetu zdravstvene zaštite, smanjenju broja hospitalizacija i smanjenju troškova zdravstvenog sistema

Answer 8

digoksin/klaritromicin (2. po zastupljenosti), varfarin/roksitromicin (8. po zastupljenosti), izoniazid/rifampicin (9. po zastupljenosti) i varfarin/mikonazol (12. po zastupljenosti)  Rabdomioliza i 40-dnevna hospitalizacija kod uporedne upotrebe simvastatina 80 mg/dan i klaritromicina, simvastatina 80 mg/dan i eritromicina  Povlačenje terfenadina iz upotrebe: fatalne torsades de pointes kod uporedne upotrebe terfenadina i eritromicina, terfenadina i ketokonazola

Answer 9

1. inhibitor- fluorohinoloni 2. Induktor- rifampicin 2. supstrati aminofilin metadon varfarin R antipsihotici- haloperidol, klozapin TCA

Answer 10

1. inhibitor- metronidazol, klotrimoksazol 2. induktor- rifampicin 3. supstrat amitriptiln varfarin s sulfonuilurea- glibenklamid, glimeprid NSAIL- diklofenak, ibuprofen, naproksen

Answer 11

1. induktor- rifampicin 2. supstrat inhibitori PP- omeprazol, esomeprazol, lansoprazol, klopidogrel

Answer 12

Supstrati b blokatori- metoprolol, propranolol, timolol TCA- amitriptilin, klomipramin

Answer 13

``` induktor- rifampicin 1. inhibitori- makrolidi (klaritromicin, eritromicin) fluorohinoloni (ciprofloksacin, norfloksacin) 2. supstrati Aminofilin •Amjodaron •Etinilestradiol •Fentanil •Karbamazepin •(R)-Varfarin •TCA •Benzodiazepini ✓ midazolam ✓ klonazepam ✓ alprazolam ✓diazepam •Antagonisti Ca-kanala ✓verapamil ✓diltiazem ✓nifedipin ✓amlodipin •Statini ✓atorvastatin ✓simvastatin ✓lovastatin •Inhibitori PP ✓omeprazol ✓esomeprazol ✓lansoprazol •Antipsihotici ✓haloperidol ✓risperidon •Kortikosteroidi ✓metilprednizolon ✓budesonid ✓flutikazon •Imunosupresivi ✓ ciklosporin ✓ takrolimus •Ergot alkaloidi •Inhibitori PDE tip 5 •Inhibitori HIV proteaze ```

Answer 14

1. B laktami- cefalosporini i penicilini Menjaju GI floru i potencijal za interakcije sa hormonskim oralnim kontraceptivima, antikoagulansima ● Metabolička inhibicija ili indukcija nisu mehanizmi karakteristični za interakcije penicilina i cefalosporina ● Interakcije na nivou izlučivanja lekova putem glomerularne filtracije, kao i aktivne tubularne sekrecije (npr. ampicilin ili amoksicilin/metotreksat) 2. MAKROLIDI Prolongacija QT intervala – aritmije tipa torsades de pointes, i potencijal za interakcije sa lekovima koji takođe prolongiraju QT interval (npr, eritromicin, klaritromicin ili azitromicin/amjodaron)  P-gp inhibicija i potencijal za interakcije sa lekovima P-gp supstratima (npr, eritromicin/digoksin)  Promena gastrointestinalne flore i potencijal za interakcije sa hormonskim oralnim kontraceptivima, antikoagulansima i digoksinom  Podela makrolida saglasno afinitetu za CYP3A4: o Grupa 1: eritromicin (najveći potencijal za interakcije posredovane CYP3A4 izoenzimom) o Grupa 2: klaritromicin, roksitromicin, midekamicin (manji potencijal za interakcije posredovane CYP3A4 izoenzimom) o Grupa 3: azitromicin (nema potencijal za interakcije posredovane CYP3A4 izoenzimom) ERITROMICIN I KLARITROMICIN SU UKLJUČENI U BROJNE REAKCIJE, ALI NE I AZITROMICIN

Answer 15

Potencijal za prolongaciju QT intervala i rizik za torsades de pointes;amjodaron, TCA, antipsihotici, metadon takođe prolongiraju QT interval  Interakcije sa jonima Al2+, Ca2+, Mg2+, Fe2+/3+, Zn2+ (npr. antacidi, preparati Fe) → umanjenje farmakoloških efekata fluoroninolona  Inhibicija CYP1A2, i u manjem obimu CYP3A4 (npr. ciproflokascin/varfarin, norfloksacin/varfarin) o Inhibitorni potencijal varira (determiniše ga hemijska struktura): o CYP1A2: ciprofloksacin > norfloksacin > ofloksacin o CYP3A4: ciprofloksacin, norfloksacin

Answer 16

Farmakodinamske interakcije, adicija ili sinergizam nežljenih dejstava (istovremena upotreba retinoida uvećava rizik za benignu intrakranijalnu hipertenziju)  Modifikacija crevne flore i interakcije sa hormonskim oralnim kontraceptivima, antikoagulansima, digoksinom  Visok afinitet vezivanja za proteine plazme  Interakcije sa jonima Al2+, Ca2+, Mg2+, Fe 2+/3+ Farmakodinamske interakcije (adicija ili sinergizam neželjenih dejstava); na primer: o ACE inhibitori, Diuretici koji štede kalijum – rizik za hiperkalijemiju o Tiazidni diuretici – rizik za hiponatrijemiju  Istiskivanje lekova sa veznih mesta za proteine plazme  Inhibicija hepatičnog metabolizma lekova koji je posredovan CYP2C9 izoenzimom (varfarin, glibenklamid)  Trimetoprim je potentni inhibitor renalne tubularne sekrecije

Answer 17

Nefrotoksičnost i ototoksičnost značajne neželjene reakcije, i interakcijski profil je rezultat aditivnog ili sinergističkog rizika za iste (npr, g Metabolička inhibicija ili indukcija nisu mehanizmi karakteristični za interakcije aminoglikozidnih antibiotika  Aminoglikozidni antibiotici su hidrofilne molekule i eliminišu se nepromenjeni putem bubrega uglavnom glomerularnom filtracijom

Answer 18

Inhibicija CYP2C9 izoenzima (npr. metronidazol/varfarin)  Generalno, visok rizik za hemoragiju su kombinacije varfarina sa sledećim antibiotskim agensima: o Metronidazol o Kotrimoksazol o Fluorohinoloni o Makrolidi Prikaz slučaja intracerebralne hemoragije 78-godišnja pacijentkinja, dijagnoza: infekcija gornjih respiratornih puteva. Terapija: metronidazol, 250 mg/8 sati (5 dana); varfarin, 7 mg/dan (INR=2,5; vrednost stabilna tokom poslednja 3 meseca). Dodatno, zbog perzistiranja simptoma infekcije,u terapiju je uveden i levofloksacin, 500 mg (6 dana). Devetog dana, pacijentkinja je hospitalizovana, INR =8,0 (Naranjo algoritam, skor za metronidazol i levofloksacin 7 i 4, sledstveno).

Answer 19

Najmanje 3,3% hospitalizacija u gerijatrijskoj populaciji zbog hipoglikemije prouzrokovane uporednom upotrebom glibenklamida i kotrimoksazola moglo je biti prevenirano1  Najmanje 2,3% hospitalizacija u gerijatrijskoj populaciji zbog toksičnosti digoksina prouzrokovane uporednom upotrebom digoksina i klaritromicina moglo je biti prevenirano1

Answer 20

1.Apsorpcija cefalosporina koji su estri (npr. cefpodoksim proksilat) se povećava u prisustvu hrane, pa ih treba uzeti uz obrok. Nasuprot tome, prisustvo hrane ne menja značajno apsorpciju neestarskih cefalosporina treće generacije (npr. cefiksim trihidrat); te se ovi lekovi mogu uzeti bez obzira na obrok. 2. Klaritromicin tablete sa modifikovanim oslobađanjem aktivnog principa uzeti tokom obroka 3. Postoji konfuzija u vezi sa apsorpcijom azitromicina u prisustvu hrane. Kapsule: hrana smanjuje ukupnu apsorpciju azitromicina za 50%. Tablete i suspenzija: hrana ne utiče značajno na apsorpciju azitromicina 4.  Norfloksacin (Nolicin®, Uricin®) uzimati 1 sat pre ili 2 sata posle jela (preporuke proizvođača) Proteini i kalcijum u mleku i jogurtu mogu redukovati bioraspoloživost fluorohinolonskih antibiotika ograničiti upotrebu pića sa kofeinom (fluorohinoloni inhibiraju metabolizam kofeina koji je posredovan CYP1A2 izoenzimom). 5. tetraciklini Od značaja je lipofilnost leka (doksiciklin > tetraciklin): o Resorpcija (lipofilniji lekovi se bolje resorbuju i imaju manji potencijal za interakcije) o Kompleksiranje (lipofilniji lekovi imaju manji afinitet za kompleksiranje i sledstveno manji potencijal za interakcije)  Doksiciklin- Može se uzeti nezavisno od obroka  Tetraciklin- Uzeti 1 sat pre ili 2 sata posle obroka sa dosta tečnosti ... 6.  Kotrimoksazol inhibira hidroksilaciju fenilalanina u tirozin → kumulacija fenilalanina  “... Pacijenti koji boluju od fenilketonurije smeju da uzimaju Bactrim samo ako se striktno pridržavaju ishrane koja je siromašna fenilalaninom.

Answer 21

``` o Muškarci 130 g/L o Žene 120 g/L (trudnice 110g/L) o Adolescenti 120 g/L o Deca115 g/L (5-11 godina), 110 g/L (6 meseci – 5 godina) ```

Answer 22

``` Umor o Malaksalost o Pospanost o Poremećaji kognitivnih funkcija o Anoreksija o Dispneja pri naporu o Glavobolja o Tahikardija o Palpitacije o Bledilo kože, mukoznih membrana, konjuktiva i nokatnih ploča o Nokti i kosa su krti i lomljivi ```

Answer 23

 hemoglobin  broj eritrocita  hematokrit  eritrocitni indeksi (MCV, MCH, MCHC, RDW)  morfologija eritrocita (mikoroskopiranje daje dodatne informacije o veličini, kao i o obliku eritrocita)  broj retikulocita  broj leukocita i podvrste leukocita  broj trombocita -A za diferencijalnu dijagnozu se koriste status gvožđa  koncentracija folne kiseline  koncentracija vitamina B12  pregled koštane srži (analiza aspirata ili biopsijskog materijala kada se sumnja na oboljenje ili oštećenje koštane srži)  drugi laboratorijski testovi (npr. bilirubin kod hemoliznih anemija, C-reaktivni protein kod anemije usled hronične bolesti)

Answer 24

o Mikrocitne (MCV < 80 fL; anemija usled nedostatka gvožđa, sideroblastna anemija, talasemije) o Normocitne (MCV 80-100 fL; anemija usled hronične bolesti, akutnog krvarenja) o Makrocitne (MCV >100 fL; anemija usled nedostatka folne kiseline/vitamina B12, primene nekih lekova)

Answer 25

Terapija traje 3 – 6 meseci o Iako se koncentracija hemoglobina popravi za 1 – 2 meseca terapiju treba nastaviti dok se ne popune depoi gvožđa (feritin > 60 μg/L) o Odgovor na terapiju prati se preko hemoglobina, feritina i retikulocita  iv primena preparata gvožđa je rizik za anafilaktičku reakciju (0,2 – 3% pacijenata); stoga, zahteva oprez, izvodi je obučeno medicinsko osoblje, uz dostupnost opreme za kardiopulmonalnu reanimaciju

Answer 26

 Ukupna koncentracija rastvorenih supstanci u vodi određuje osmolalnost  Osmolalnost se može izmeriti osmometrom ili proceniti na osnovu jednačine:  Osmolalnost plazme [mOsm/kg] = 2 · (Na+[mmol/L]) + glukoza [mmol/L] + ureja [mmol/L]  Normalno, osmolalnost plazme iznosi 285-295 mOsmol/kg; vrednost koja je ispod 285 mOsmol/kg ukazuje na hiperhidraciju, dok vrednost iznad 295 mOsmol/kg ukazuje na dehidrataciju

Answer 27

``` supstance %ukupne osmolalnosti Na 48,3 Cl 34,7 HCO3 9,2 Ureja 1,8 Glukoza 1,4 ```

Answer 28

Ukupna količina vode u organizmu je regulisana posredstvom dva mehanizma – osećajem žeđi i sekrecijom antidiuretskog hormona (ADH)  ADH reguliše količinu vode koja se izluči urinom – povećava propustljivost distalnih tubula i sabirnih kanalića za vodu, te se voda pojačano reapsorbuje u bubrezima

Answer 29

 Glavni ECT katjon (135 – 145 mmol/L)  Ima značajnu ulogu u održavanju normalne raspodele vode i osmolalnosti ECT, regulaciji acido-bazne ravnoteže (kroz natrijum-bikarbonatni i natrijumfosfatni pufer), kao i funkcionisanju nerava, mišića i mnogobrojnih hemijskih reakcija u ćelijama.  Ukupna telesna količina natrijuma je oko 3000 mmol  Bubrezi imaju ključnu ulogu u homeostazi  Normalno 70% filtriranog Na reapsorbuje se u proksimalnim tubulima, dalja reapsorpcija je u Henleovoj petlji, i < 5% filtriranog Na dolazi u distalne tubule gde aldosteron stimuliše dalju reapsorpciju  Mnogi lekovi (npr, opijatni analgetici, amitriptilin, imipramin, litijum, diuretici, kaptopril, karbamazepin, heparin, mikonazol i dr.) mogu prouzrokovati hiponatremiju  Mnogi lekovi (npr. kortikosteroidi, litijum, fenitoin, laktuloza, metildopa, dugotrajna upotreba antacida koji u svom sastavu sadrže natrijum i dr.) mogu prouzrokovati hipernatremiju

Answer 30

``` 1. Hipokalemija •Glukokortikoidi •Karbenoksolon •Diuretici (tiazidni, H. petlje) •Indapamid •Inhibitori ugljene anhidraze •Penicilini (visoke parenteralne doze natrijumovih soli) •Salicilati •Laksansi Acidoza i hiperkalemija su stanja koja su međusobno povezana – acidoza generiše hiperkalemiju i obrnuto, hiperkalemija generiše acidozu Isto važi i za hipokalemiju i alkalozu 2. Hiperkalemija NSAIL β-adrenergički blokatori Ciklosporin Digoksin (akutno predoziranje) Heparin Penicilini (kalijumove soli) ACE inhibitori Diuretici koji štede kalijum ```

Answer 31

 Koncentracija kalijuma koja je iznad 6,5 mmol/L je urgentno stanje pa se intravenski daje kalcijum glukonat ili hlorid – 10% rastvor 10 mL u toku 5 minuta (reverziranje efekata hiperkalemije na srce)  Nakon kalcijum glukonata ili hlorida se daje insulin – 20 i.j. zajedno sa 100 mL 50% rastvora glukoze (podsticanje ulaska kalijuma u ćelije i smanjenje njegove koncentracija u serumu)  U slučaju acidoze daje se natrijum bikarbonat – 8,4% rastvor 40 mL u toku 5 minuta Hemodijaliza

Answer 32

alkaloza smanjuje koncentraciju slobodnog kalcijuma s obzirom da vodonikovi joni disosuju iz kompleksa sa albuminom, a kalcijumovi joni se vezuju za albumin  acidoza ima suprotan efekat, vodonikovi joni se vezuju za albumin, a kalcijumovi joni disosuju iz kompleksa sa albuminom te se povećava koncentracija slobodnog kalacijuma Mnogi lekovi mogu uzrokovati hipokalcemiju; na primer, IPP smanjuju apsorpciju kalcijuma; fenobarbiton, fenitoin i karbamazepin indukuju metabolizam vitamina D; bisfosfonati, kalcitonin i denosumab smanjuju resorpciju kosti; a furosemid povećava izlučivanje kalcijuma  Lekovi takođe mogu uzrokovati hiperkalcemiju; npr. tiazidni diuretici zbog reapsorpcije kalcijuma u bubrežnim tubulima, litijum zbog poremećaja funkcije paratireoidne žlezde (lučenje PTH i kod povećane koncentracije kalcijuma)

Answer 33

 U toku metaboličkih procesa stvara se značajna količina kiselih produkata; međutim, koncentracija [H+] tj. pH vrednost se održava u fiziološkom opsegu zahvaljujući:  puferima krvi (bikarbonatni, fosfatni, hemoglobin, proteini)  ekskretornim organima – plućima (eliminacija CO2 ) i bubrezima (ekskrecija H+ i reapsorpcija HCO3-)  Bikarbonatni pufer je najznačajniji neorganski pufer krvi (60% ukupnog puferskog kapaciteta), i najbolje ga opisuje Henderson-Haselbalhova jednačina

Answer 34

pCO2 – koristi se za procenu respiratorne funkcije; normalne vrednosti su u opsegu 4,6-6,1 kPa  Hipokapnija (pCO2 <4,6 kPa) i povećanje pH ukazuju na respiratornu alkalozu; ovo patološko stanje mogu uzrokovati bolesti CNS-a (anksioznost, tumor, infekcije), ekscesivna mehanička ventilacija (neadekvatno podešeni mehanički respiratori) i dr.  Hiperkapnija (pCO2 >6,1 kPa) i smanjenje pH ukazuju na respiratornu acidozu, što može biti posledica depresije centra za disanje (npr. dejstvo opioida), bolesti pluća (npr. astma, HOBP) ili slabosti respiratorne muskulature

Answer 35

pO2 – ukazuje na stepen oksigenacije arterijske krvi; normalne vrednosti su u opsegu 10,6-13,3 kPa  Hipoksija (pO2<10,6 kPa) je uglavnom udružena sa povišenim vrednostima pCO2  Bikarbonati (HCO3 – ) – normalna koncentracija HCO3 – je u opsegu 22-28 mmol/L; računa se iz Henderson-Haselbalhova jednačine na osnovu izmerenih vrednosti pCO2 i pH  Smanjena koncentracija bikarbonata (<22 mmol/L) uz niži pH ukazuje na metaboličku acidozu

Answer 36

Normalna vrednost GFR kod mlade odrasle osobe je oko 120 mL/min/1,73 m2, kada su vrednosti manje od 60 mL/min/1,73 m2 treba razmotriti korekciju doznog režima za lekove koji se uglavnom eliminišu putem bubrega  ↑ koncentracija: dehidratacija, renalna disfunkcija, primena nekih lekova (aminoglikozidni antibiotici, ciklosporin, cisplatin, acetilsalicilna kiselina,spironolakton i dr.)  ↓ koncentracija: pothranjenosti, progresivne mišićne distrofije, hronična primene glukokortikoida  Između koncentracije kreatinina u serumu i GFR postoji nelinearna recipročna veza

Answer 37

Koncentracija ureje u serumu često se koristi za procenu GFR, ali je manje pouzdan parametar od koncentracije kreatinina u serumu (s obzirom da se nakon filtracije 40-50% ureje reapsorbuje u tubulima bubrega)  Koncentracija ureje može varirati zavisno od ishrane, brzine metabolizma proteina i brzine stvaranja u jetri  Kao i kreatinin, ureja u serumu počinje da raste tek kada se GFR smanji za 50% ili više  ↑ koncentracija: konzumiranje hrane bogate proteinima, hiperkatabolička stanja, krvarenja iz GIT-a, primena tetraciklina i kortikosteroida  ↓ koncentracija: ishrana siromašna proteinima, neka oboljenja jetre

Answer 38

 Dva glavna razloga za povećanje koncentracije mokraćne kiseline u serumu su smanjeno izlučivanje ili povećano stvaranje  Smanjeno izlučivanje se javlja kod poremećaja funkcije bubrega, acidoze (npr. ketoacidoza, intoksikacija alkoholom) i primene nekih lekova (npr. male doze acetilsalicilne kiseline, tiazidni i diuretici Henleove petlje)  Povećano stvaranje može biti endogeno (genetski poremećaji, destrukcija ćelija) ili egzogeno usled prekomernog unosa hrane koja sadrži purine (npr. meso, riba, iznutrice, pivo, crveno vino)  Koncentracija mokraćne kiseline se koristi za dijagnostiku gihta, kao i za praćenje hipourikemijske terapije (npr. alopurinol), hemioterapije i radioterapije

Answer 39

 Albumini su proteini koji se sintetišu u jetri, i čine 60% ukupnih serumskih proteina  Imaju važnu ulogu u vezivanju mnogih molekula uključujući kalcijum, bilirubin, lekove (fenilbutazon, penicilin, salicilati, sulfonamidi i dr.)  Poluvek albumina je 20 dana; stoga, nije pogodan parametar u dijagnostici akutnih oboljenja jetre  ↓ koncentracija: hronična disfunkcija jetre, ishrana siromašna aminokiselinama potrebnim za sintezu albumina, trudnoća (zadržavanje vode), povećana propustljivost kapilara (postoperacijski bolesnici), katabolička stanja – oštećenja bubrega (povećano izlučivanje albumina putem urina), kože (opekotine, psorijaza), crevnog zida (enteropatije sa gubitkom proteina)  ↑ koncentracija: ijatrogeno (neadekvatna infuzija albumina), dehidratacija, šok

Answer 40

 Bilirubin se koristi u dijagnostici i praćenju bolesti jetre i hemolitičke anemije  U laboratorijskoj dijagnostici najčešće se određuju ukupni i direktni bilirubin  Direktni bilirubin je bilirubin konjugovan sa glukuronskom kiselinom i povećan je kod holestaze i hepatolelularnog oštećenja (npr. hepatitis, ciroza)  Indirektni bilirubin nije konjugovan, povišen je kod hemolitičke anemije  Ukupni bilirubin je povišen kod hepatocelularnog oštećenja, holestaze i hemolitičke anemije  Tumačenje nalaza bilirubina se uvek radi zajedno sa enzimima jetre – AST i ALT  Kada je povećan ukupni bilirubin, a AST i ALT su u referentnom opsegu ili blago povišeni treba sumnjati na holestatske poremećaje  Kada je povećan ukupni bilirubin, kao i AST i ALT treba sumnjati na hepatocelularno oštećenje  Mnogi lekovi mogu uticati na koncentraciju bilirubina (npr. paracetamol, alopurinol, amjodaron, karbamazepin, valproinska kiselina, rifampicin, eritromicin, izoniazid, statini, diklofenak i dr.)

Answer 41

 Nalazi se u mnogim tkiva, koncentracije su visoke u jetri, kostima, crevima, placenti (svako tkivo proizvodi specifičan izoenzim)  ↑ koncentracija (fiziološki): trudnoća, rast dece i adolescenata  ↑ koncentracija (patološki): bolesti kostiju (osteomalacija, rahitis, malignitet, osteomijelitis), bolesti jetre (intrahepatička ili ekstrahepatička holestaza, hepatitis), primena nekih lekova (alopurinol, kontraceptivi, litijum, testosteron, fenitoin, fenobarbiton, verapamil)  Vrednosti ALP treba posmatrati zajedno sa 5′- nukleotidazom (jetreno specifičan izoenzim ALP)

Answer 42

 Aspartat aminotransferaza (AST), Alanin aminotransferaza (ALT)  Oba enzima se nalaze u mnogim tkivima; AST ima najveću aktivnost u ćelijama jetre, srčanog i skeletnih mišića, a ALT ima najveću aktivnost u jetri (smatra se parametrom specifičnim za hepatocelularna oštećenja)  AST je dominantno povišen kod alkoholne bolesti jetre, ciroze, upotrebe lekova (npr. statina), nehepatično (hemoliza, miopatija, bolesti štitaste žlezde, vežbanje)  ALT je dominantno povišen kod hroničnog hepatitisa B i C, akutnog hepatitisa, autoimunog hepatitisa U diferencijalnoj dijagnozi može pomoći AST:ALT odnos (de Ritsov odnos), kod bolesti jetre uglavnom ALT >AST, izuzetak je alkoholno oštećenje jetre kod kojeg je AST:ALT>1 kod akutnog oštećenja jetre, kao što je ono uzrokovano lekovima ili u akutnom virusnom hepatitisu  Visoka vrednost aminotransferaza retko je povezana sa holestazom ili hroničnim oštećenjem jetre  Za neke lekove (npr. statine) bezbednost upotrebe se prati pomoću AST i ALT; porast aktivnosti aminotransferaza za ≥ 3 puta u odnosu na gornju granicu referentnog opsega je klinički značajno

Answer 43

``` 1. Hepatocelularno oštećenje  Alanin-transaminaza  Aspartat-transaminaza 2. Holestaza  Alkalna fosfataza  Gama-glutamiltransferaza  5-nukleotidaza  Bilirubin 3. Sintetska funkcija jetre  Albumin  Protrombinsko vreme 4. Metabolička funkcija jetre  Amonijak ```

Answer 44

 Natašte, referentna vrednost (8-12 sati nakon jela): <5,5 mmol/L; ukoliko su vrednosti između 5,5 i 7,0 mmol/L, to ukazuje na predijabetes, dok vrednosti ≥7,0 mmol/L ukazuju na dijabetes (neophodna je i potvrda nakon još jednog merenja glukoze natašte ili nakon merenja glukoze 2 sata posle jela)  Postprandijalno (posle jela), referentna vrednost: <11,1 mmol/L Glikozilirani hemoglobin (HbA1c) je marker za procenu dugotrajne kontrolne glikemije.

Answer 45

Non HDL-holesterol* <3,40 3,40 – 4,10 ≥4,90  primena nekih lekova (npr. β-adrenergički blokatori, diuretici, fenotiazini, oralni kontraceptivi, kortikosteroidi, oralni antidijabetici, propiltiouracil, inhibitori proteaze)

Answer 46

```  Peroralna antikoagulantna terapija ◦ varfarin, ◦ dabigatran, ◦ rivaroksaban, ◦ apiksaban.  Parenteralna antikoagulantna terapija ◦ heparin nefrakcionisani ◦ heparini frakcionisani ◦ fondaparinuks  Antiagregaciona (antitrombocitna) terapija: ◦ acetilsalicilna kiselina, ◦ tiklopidin, ◦ klopidogrel, ◦ prasugrel, ◦ tikagrelol, ◦ eptifibatid, ◦ tirofiban. ```

Answer 47

Lečenje duboke venske tromboze i plućne embolije: ◦ heparini frakcionisani (S.C.) ili ◦ fondaparinuks (I.V.) ili ◦ heparini nefrakcionisani (S.C.) ◦ pri sumnji na DVT ili PE terapiju započeti odmah, ◦ CILJ: postići INR od 2,0 tokom prva 24 sata, ◦ istovremeno se počinje sa primenom varfarina, ◦ rana mobilizacija ekstremiteta i/ili elastična kompresija

Answer 48

81,2% trudnica upotrebljava lekove u trudnoći 50% trudnica upotrebljava lekove koji se izdaju na lekarski recept  Oko 2% sve živorođene dece ima kongenitalne anomalije  Oko 5% kongenitalnih anomalija uzrokovano je lekovima (0,1% živorođene dece)

Answer 49

``` Epilepsija  Depresija  Reumatoidni artritis  Hipotireoidizam  Astma  Infekcije urinarnog trakta  Gastrointestinalni poremećaji  Gestaciona hipertenzija  Gestacioni dijabetes ```

Answer 50

Varfarin Sedlast nos, zaostalost u rastu, anomalije ekstremiteta, očiju, CNS-a Kortikosteroidi Rascep gornje usne, kongenitalna katarakta Stilbestrol Displazija vagine novorođenčeta i povećana incidencija karcinoma vagine ili cerviksa kod devojaka u periodu adolescencije Fenitoin Rascep gornje usne i nepca, mikrocefalija, mentalna retardacija Valproat Poremećaji neuralnog tubusa (npr. spina bifida) Karbamazepin Zaostalost u rastu glave fetusa Talidomid Malformacije uha, defekti kranijalnih nerava, fokomelija, srčane anomalije, anorektalna stenoza Citotoksični lekovi (posebno antagonisti folata) Hidrocefalus, rascep nepca, poremećaji neuralnog tubusa Aminoglikozidi Ototoksičnost Tetraciklini Žuta prebojenost kostiju i zuba, tanka zubna gleđ, poremećen rast kostiju Retinoidi Hidrocefalus ACEI Oštećenje bubrega, oligohidramnioza Androgeni Maskulinizacija kod ženskog pola Estrogeni Atrofija testisa kod muškog pola

Answer 51

 Pasivna difuzija o Glavni mehanizam prenosa lekova kroz placentarnu membranu o Prenos lekova iz područja višeg prema nižem koncentracijskom gradijentu o Proces se odvija bez utroška energije, ne podleže kompetitivnoj inhibiciji  Olakšana difuzija  Aktivni transport  Fagocitoza  Pinocitoza

Answer 52

↓ gastrična sekrecija (1. i 2. trimestar) može promeniti apsorpciju lekova slabih kiselina i baza  usporeno pražnjenja želuca za 30 – 40% (2. i 3. trimestar) i ↓ motilitet GIT-a može odložiti apsorpciju lekova  Povraćanje i gastroezofagusni refluks u ranom periodu trudnoće mogu smanjiti apsorpciju leka ili ista može izostati; stoga, kod trudnica koje imaju ove tegobe, treba razmotriti upotrebu lekova kada je nagon na povraćanje najmanji (popodne ili uveče)  apsorpcija leka može biti povećana kod lekova koji se inhaliraju (↑ perfuzija pluća i hiperventilacija) ili primenjuju na kožu

Answer 53

 Na distribuciju lekova utiče sastav telesnih tečnosti i koncentracija proteina (prvenstveno albumina)  ↑ telesne vode – 8L u proseku  ↑ telesnih masti – 4kg u proseku  ↑ plazma volumena do 50%  ↑ MV za 30%  znatno ↓ koncentracija albumina (15-30%)

Answer 54

 Metabolički profil određenih lekova se menja zbog promena u perfuziji jetre i povećane sekrecije estrogena i progesterona, koji menjaju aktivnost enzima odgovrnih za metabolizam lekova, pri čemu je aktivnost nekih indukovana, a drugih inhibirna  ↑ metabolička aktivnost CYP3A4, CYP2D6, CYP2C9, UGT izoenzima (UGT1A1, UGT1A4, UGT2B7)  ↓ metabolička aktivnost za CYP1A2 i CYP2C19  Najveće promene u aktivnostima enzima dešavaju se tokom 3. trimestra

Answer 55

U toku trudnoće ↑ perfuzija bubrega i ↑ brzina glomerularne filtracije (za 50% od 14. nedelje gestacije), što može značajno uvećati klirens lekova koji se primarno ekskretuju bubrezima ❖ Lekovi čiji se klirens uvećava za 20 – 65% su litijum, βlaktami, beta-blokatori (atenolol, sotalol), digoksin, LMWH (dalteparin natrijum, enoksaparin natrijum) Promene u klirensu leka mogu biti klinički značajne.

Answer 56

 Nefarmakološke mere (za sve hipertenzivne trudnice): smanjenje aktivnosti, prestanak pušenja i konzumiranja alkohola  Farmakoterapija se započinje pri vrednostima KP ≥ 140/90 mmHg u gestacionoj hipertenziji (sa ili bez proteinurije), hroničnoj hipertenziji komplikovanoj gestacionom hipertenzijom, supkliničkom ili simptomatskom oštećenju ciljnih organa; u svim drugim slučajevima farmakoterapija se preporučuje pri vrednostima KP ≥ 150/95 mmHg  KP ≥ 170/110 mmHg zahteva hitnu hospitalizaciju  Metildopa per os, lek prvog izbora; efikasnost i bezbednost potvrđuju brojne kliničke studije i dugogodišnja klinička praksa  Labetalol per os ili iv u hitnim situacijama  Nifedipin per os  Vazodilatatori iv; natrijum-nitroprusid u terapiji hipertenzivnih kriza, nitroglicerin u preeklampsiji sa plućnim edemom  Magnezijum sulfat iv; lek izbora za ↓ KP, prevenciju i terapiju konvulzija

Answer 57

 Upotreba kratkodelujućih β2 -agonista, inhalacionih kortikosteroida, montelukasta i teofilina nije povezana sa povećanom učestalošću fetalnih malformacija  Ne redukovati terapiju, čak i kada je astma dobro kontrolisana tokom dužeg vremenskog perioda  Potrebno je pratiti i lečiti respiratorne infekcije kod trudnice (rizik za pogoršanje astme)  Epizode pogoršanja astme leče se agresivno (kratkodelujući β2 - agonisti, kiseonik, sistemski glukokortikoidi)

Answer 58

 Bakteriurije (asimptomatske i simptomatske), akutni cistitis i akutni pijelonefritis su infekcije urinarnog trakta u trudnoći Akutni cistitis: amoksicilin, cefaleksin ili nitrofurantion (5-7 dana) o Akutni pijelonefritis: parenteralno kombinacija ampicilina ili cefalosporina i gentamicina; prelazak na peroralnu terapiju se preporučuje 24 časa nakon što pacijentkinja postane afebrilna, a ukupna dužina terapije varira od 10 dana do 3 nedelje

Answer 59

 Konstipacija: glicerol, laktuloza, makrogol, magnezijum-hidroksid, (bisakodil)  Dijabetes melitus: insulin humanog porekla, (metformin)  Nauzeja, povraćanje: piridoksin, (difenhidramin, dimenhidrinat, hlorpromazin, metoklopramid)  Migrena: paracetamol; beta-blokatori (profilaksa)  Hipertireoidizam: propiltiouracil (I trimestar), tiamazol (II i III trimestar), ponekad radikalna terapija (izbegavati u I trimestru); beta-blokatori (simptomatska terapija)  Peptički ulkus: antacidi, (sukralfat, bizmut subsalicilat)  Alergije: antihistaminici  Febrilnost, analgezija: paracetamol

Answer 60

Kako bi se smanjio rizik od pojave defekta neuralne cevi, žene treba savetovati da uzimaju folnu kiselinu, 4 – 5 mg na dan najmanje 3 meseca pre začeća i tokom cele trudnoće. Kada god je to moguće, ženu treba lečiti jednim AE sa najmanjom delotvornom dozom, posebno u prvom trimestru. Velike malformacije ploda i fetalna smrt: valproati 20,3%, karbamazepin 8,2%, fenitoin 10,7%, lamotrigin 1%

Answer 61

 Gotovo svi lekovi prelaze u mleko, a primarni mehanizam prelaza je pasivna difuzija o Postoji dobra korelacija između koncentracije leka u plazmi majke i koncentracije leka u mleku; stoga, ukoliko je moguće, razmotriti lokalne ili preparate za inhalacionu primenu kao alternativu per os primeni o Volumen distribucije leka- Veliki Vd doprinosi nižim koncentracijama leka u plazmi i sledstveno nižim koncentracijama u mleku. Generalno, Vd između 1 i 20 L/kg je kompatibilan sa dojenjem o Vezivanje za proteine- Koncentacija leka koji se u visokom procentu vezuje za proteine plazme obično je niska u mleku o Veličina molekula- Mali molekuli leka(Mr < 200 Da) lakše prelaze u mleko o pKa- Lekovi slabe baze imaju tendenciju zadržavanja u mleku; lekovi koji su kiseline imaju tendenciju zadržavanja u majčinoj plazmi o Lipofilnost- Visoko lipofilni lekovi se rastvaraju u lipidnom sadržaju mleka o Poluvreme eliminacije leka- U trudnoći se preferira upotreba lekova sa kraćim t1/2

Answer 62

Estrogeni smanjuju stvaranje mleka (verovatno inhibitorni efekat na receptor za prolaktin)  Bromokriptin, agonist dopaminskih receptora smanjuje stvaranje mleka  Metoklopramid, antagonist dopaminskih receptora pojačava stvaranje mleka  Diuretici mogu smanjiti stvaranje mleka usled dehidratacije

Answer 63

Nefarmakološko lečenje: potpuno i često uklanjanje mleka iz grudi, tople/hladne komprese, povećan unos tečnosti, odmaranje  Simptomatsko lečenje: paracetamol, ibuprofen  Infekcija, blagi do umereni simptomi bez faktora rizika za MRSA: flukloksacilin, cefaleksin, amoksicilin-klavulonat (kod preosetljivosti na peniciline: klindamicin)  Infekcija, blagi do umereni simptomi sa faktorima rizika za MRSA: klindamicin, sulfametoksazol/trimetoprim

KLINICKA FARMACIJA Flashcards

(87 cards)