Klinisk farmakologi ved antitrombotiske lægemidler

Question 1

Hvad er vigtigt at være opmærksom på, når man behandler med DOAK?

Answer 1

Patientens nyrefunktion
Dette pga. DOAK er afhængige af normal nyrefunktion for at kunne blive udskilt

Question 2

Nævn de 7 medicingrupper der oftest sker medicineringsfejl hos

Answer 2

Insulin
Blodfortyndende medicin/Antikoagulantia/AK-behandling
Digoxin
Gentamicin
Kalium
Methotrexat
Opioider

Question 3

Hvad bruges digoxin primært til at behandle?

Answer 3

Hjerterytmeforstyrrelser

Question 4

Hvorfor er det vigtigt at være opmærksom på dosis af digoxin?

Answer 4

Pga. der er et snævert behandlingsvindue - altså er der ikke langt mellem den dosis der har gavnlig effekt og den dosis der er toksisk.

Question 5

Hvordan opstartes og bibeholdes behandling med digoxin ift. dosis?

Answer 5

Starter som regel med en høj dosis for at få en hurtig effekt=mætningsdosis.
Herefter skal dosis sænkes for at undgå forgiftning= vedligeholdelsesdosis

Question 6

Hvad er vigtigt at tjekke løbende hos patienter i digoxinbehandling?

Answer 6

At patient får vedligeholdelsesdosis og ikke mætningsdosis
Koncentrationen af digoxin I blodet for at undgå manglende effekt eller forgiftning.

Question 7

Nævn eksempler på symptomer ved overdosering af digoxin

Answer 7

kvalme
opkast
diarré
synsforstyrrelser

Question 8

Hvad er formålet med at behandle med antikoagulantia?

Answer 8

Undgå blodpropper

Question 9

Hvilke ricisi er der hos patienter som hhv. overdoseres og underdoseres med antikoagulantia?

Answer 9

Overdosering: risiko for blødning/hæmoragi

Underdosering: risiko for blodprop/trombose

Question 10

Hvad skal man være opmærksom på hos patienter i AK-behandling som skal opereres?

Answer 10

Man skal pausere behandlingen inden OP for at hindre forblødning
Efter OP skal man tage stilling til, om AK-behandling skal genoptages

Question 11

Hvad bruger man til at justere dosis af warfarin?

Answer 11

INR - skal derfor måles regelmæssigt

Question 12

Hvad er INR et udtryk for?

Answer 12

Blodets evne til at størkne
For højt tal= høj risiko for blødning
For lavt tal= høj risiko for blodpropper

Normalværdi for ubehandlede er 0,8-1,2.
Normalværdi for patienter i AK-behandling er 2,0-3,0

Question 13

Nævn de 5 mest anvendte antitrombotiske midler

Answer 13

1. acetylsalicylsyre
2. clopidogrel
3. apixaban
4. rivaroxaban
5. warfarin

Question 14

Hvad er virkningsmekanismen bag warfarin?

Answer 14

Der findes to typer af Warfarin - R-warfarin og S-warfarin, hvor S-warfarin er 3-5x mere potent end R-warfarin

Begge typer virker ved at hæmme vitamin K epoxid reductase (VKORC1), hvilket hæmmer vitamin K’s evne til at stimulere leveren til at danne biologisk aktive koagulationsfaktorer

Question 15

Hvad er farmakokinetikken bag warfarin?

Answer 15

Omdannes til inaktive metabolitter i leveren og udskilles med nyrerne.

OBS der kan være varianter i generne for CYP2C9, der nedbryder warfarin i leveren og VKORC1, som er det enzym warfarin hæmmer. Dette kan ændre effekten af warfarin.

Question 16

Hvilke bivirkninger ses ved warfarin?

Answer 16

Blødningstendens
Sjældent ses GI-symptomer og anæmi

Question 17

Giv eksempler på hvilke lægemiddelinteraktioner warfarin indgår i

Answer 17

NSAID, ASA, SSRI og andre AK-midler kan øge den antikoagulerende effekt

Sulfapræparater, fluconazol(vigtig), peroral antidiabetika og amiodaron hæmmer CYP2C9, så warfarin ikke nedbrydes så hurtigt i leveren, og dermed kan koncentrationen eller effekten af warfarin stige med samme dosis.

Karbamazepin, rifampicin og perikon har metabolisk inducerende effekt

Question 18

Hvordan behandles en overdosis med warfarin?

Answer 18

Pausér warfarin
Giv vitamin K perorale eller intravenøst - gives ikke intramuskulært, da det øger risikoen for trombose en hel uge efter. Der ses effekt efter 6 timer og fuld effekt efter 1-2 døgn. Husk at vurdere INR og om der er aktuel blødning hos patienten inden der gives vitamin K - hvis der ikke er blødning og INR ikke er voldsomt forhøjet(4,5<INR<10) kan man godt pausere warfarin uden at give vitamin K. Ved INR>10 skal man indlægge patienten og give vitamin K (phytomenadion 1-3mg peroralt).
Hvis der er en mindre blødning kan man alt efter INR give 1-2,5mg Vitamin K peroralt eller iv.
Hvis der er en alvorlig bløning indlægges patienten akut, der gives vitamin K 1-5 mg peroralt eller iv og friskfrosset plasma 10-30 ml/kg. Hvis det ikke tåles gives i stedet protrombin complex koncentrat
Hvis der er livstruende blødning indlægges patienten akut og der gives vitamin K + protrombin complex koncentrat efter INR.

Question 19

Hvad er heparin og hvordan virker det?

Answer 19

glycosaminglykaner. Den opdeles i ufraktioneret og lavmolekylære (LMH). De har samme effekt, men LMH har bedre absorption, længere halveringstid, længere virkningsvarighed, behøver ingen monitorering og har færre bivirkninger

Heparin er antitrombotisk og virker ved at øge antitrombins evne til at inaktivere de aktive koagulationsfaktorer. LMH hæmmer mest faktor Xa.

Question 20

Giv eksempler på bivirkninger til heparin

Answer 20

Blødning
Trombocytopeni
-HIT-1
-HIT-2
Osteoporose ved langtidsbehandling

Question 21

Hvad forstås ved hhv. HIT-1 og HIT-2 når man tænker på trombocytopeni forårsaget af heparin?

Answer 21

HIT-1
-benign, non-immunologisk, kommer indenfor et par dage, reversibel hos de fleste
-trombocyttal sjældent <100*10ˆ9/L
- Ingen behandling nødvendig–>fortsæt heparin

HIT-2
- Alvorlig, sen, immunologisk
- trombocyttal <75*10ˆ9/L
- høj risiko for tromboser - trods trombocytopeni, da de tilbageværende trombocytter bliver overaktive
- Skal seponere heparin, men HUSKE at finde en anden tromboprofylaktisk behandling

Question 22

Giv 3 eksempler på tilstande som heparin bruges til at behandle

Answer 22

Præ/postoperativ trpmboseprofylakse
DVT
Akutte tromboemboliske tilstande

Question 23

Hvad er DOAK og hvordan virker det?

Answer 23

DOAK=Direkte orale antikoagulantia
Hæmmer faktor Xa
Direkte trombinhæmmere
Behøver ikke at monitorere INR

Question 24

Hvad er vigtigt at være opmærksom på ift. at bruge DOAK til at behandle sine patienter?

Answer 24

OBS nyrefunktion
OBS overgangen mellem diverse AK regimer - skifter ikke bare patienter fra stabil warfarin-behandling til DOAK, da det tit går galt ift. over- og underbehandling

Question 25

Nævn 4 typer af DOAK

Answer 25

Rivaroxaban (xarelto) - hæmmer Xa Apixaban (Eliquis) - hæmmer Xa Edoxaban (Lixiana) - hæmmer Xa Dabigatranetexilat (Pradaxa) - trombinhæmmer

Question 26

Hvad er rivaroxaban?

Answer 26

DOAK Faktor Xa-hæmmer Kræver ingen monitorering

Question 27

Hvad skal man være opmærksom på ved behandling med rivaroxaban?

Answer 27

Nyrefunktionen - er eGFR<50 skal man reducere dosis.

Question 28

Hvilke bivirkninger og interaktioner ses ved rivaroxaban?

Answer 28

Blødningstendens GI-symptomer Interaktioner: -P-glykoprotein og CYP3A4 hæmmere - obs amiodaron, cyklospoin, clarithromycin

Question 29

Hvad er apixaban?

Answer 29

DOAK faktor Xa hæmmer kræver ingen monitorering

Question 30

Hvad skal man være opmærksom på ved behandling med apixaban?

Answer 30

Nyrefunktionen - eGFR<30-->dosisreduktion

Question 31

Hvilke bivirkninger og interaktioner ses ved apixaban?

Answer 31

blødningstendens GI-symptomer Interaktioner: - P-glykoprotein og CYP3A4-hæmmere - obs cyklosporin, amiodaron, clarithromycin

Question 32

Hvad er dabigatran?

Answer 32

DOAK Direkte trombinhæmmer Kræver ingen monitorering

Question 33

Hvad er vigtigt at være opmærksom på ift. at behandle med dabigatran?

Answer 33

Nyrefunktion - eGFR<50-->dosis reduktion

Question 34

Giv eksempler på bivirkninger og interaktioner ved dabigatran

Answer 34

Blødningstendens GI-symptomer Interaktioner: P-glykoprotein substrat - obs cyklosporin, amiodaron, clarithromycin

Question 35

Hvad er ASA (acetylsalicylsyre) og hvordan virker det?

Answer 35

Inaktiverer COX-1 irreversibelt Reducerer tromboxan (TXA2) syntesen i trombocytterne + prostaglandin syntesen i endotelet-->hæmmer trombocytterne

Question 36

Nævn 2 tilstande som ASA bruges til at behandle

Answer 36

akut koronar syndrom Cerebrale tromboser iskæmisk hjertesygdom

Question 37

Hvad er den typiske mætningsdosis og vedligeholdelsesdosis ved ASA?

Answer 37

250-500 mg herefter 75 mg

Question 38

Giv eksempler på bivirkninger til ASA

Answer 38

Øget blødningstendens GI-blødning - risiko øget 2-3x

Question 39

Hvad er clopidogrel og hvordan virker det?

Answer 39

Såkaldt pro-drug - dvs. det aktiveres først i kroppen af CYP2C19 - obs ca. 2% fødes uden enzymet og kan derfor ikke behandles med clopidrogrel. Det hæmmer trombocyt ADP receptoren P2Y12 irreversibelt (normal trombocytfunktion 5-7 dage efter seponering)

Question 40

Hvad er mætningsdosis og vedligeholdelsesdosis hos clopidogrel?

Answer 40

mætning: 300-600 mg Vedligehold: 75 mg/dag

Question 41

Giv eksempler på bivirkninger og interaktioner ved clopidogrel

Answer 41

Øget blødningstendens Gi-symptomer hovedpine, svimmelhed Interaktioner: NSAID, ASA, vitamin K antagonister øger blødningsrisikoen yderligere protonpumpehæmmere hæmmer CYP2C19

Question 42

Hvad er ticagrelor og hvordan virker det?

Answer 42

Antitrombotisk lægemiddel Hæmmer trombocyt ADP receptor P2Y12 reversibelt - trombocytfunktion normaliseres efter 1-2 døgn

Question 43

Hvad er hhv. mætningsdosis og vedligeholdelsesdosis ved ticagrelor?

Answer 43

mætning: 180 mg vedligehold: 90 mg 2x dagligt i op til et år Bør bruges i kombination med 75-100 mg ASA efter initialdosis ASA

Question 44

Giv eksempel på hvad ticagrelor bruges til at behandle

Answer 44

Akut koronarsyndrom

Question 45

Giv eksemper på bivirkninger og interaktioner ved ticagrelor

Answer 45

Blødning, stigning i S-urat-->artritis urica anfald GI-symptomer hovedpine, svimmelhed dyspnø Interaktioner: NSAID, ASA og vitamin K antagonister øger blødningsrisiko Clarithromycin, ciclosporin, rifampicin kan hæmme CYP3A4

Question 46

Hvad er behandlingsregimet for antitrombotisk behandling?

Answer 46

Efterbehandling med ASA, ADP-receptorblokker og evt. perorale antikoagulantia skal fastsættes af invasive center og tage hensyn til trombose- og blødningsrisiko ASA gives 75 mg 1x dagligt resten af livet. Ved intolerance kan gives ticagrelor op til 12 mdr. og herefter gives clopidogrel livslangt. ADP-receptor blokker anbefales i 12 mdr. Efter PCI-behandling gives prasugrel (60 mg mætningsdosis 10 mg vedligeholdelsesdosis) i 12 mdr. OBS kontraindiceret ved tidligere apopleksi/TIA - her kan i stedet gives ticagrelor (180 mg mætning, 90 mg 2x dagligt vedligeholdelsesdosis) i 12 mdr. Kontraindiceret ved tidligere intrakraniel bløning

Question 47

Er warfarin og DOAK primært monoterapi eller gives det sammen med fx. ASA?

Answer 47

De er begge monoterapi.

Question 48

Hvilket lægemiddel gives, hvis ASA ikke er nok?

Answer 48

Opstarter DOAK eller warfarin og seponerer ASA. DOAK dækker både iskæmisk hjertesygdom og antitrombotisk behandling

Question 50

Hvad er behandlingsregimet ved atrieflimmer?

Answer 50

Skal kontrollere den akutte frekvens og rytme for at opnå hæmodynamisk stabilitet Håndtere de udøsende faktorer via livsstilsændringer + behandling af underliggende kardiovaskulære tilstande Vurdere stroke risiko og give oral AK-behandling til patienter med øget risiko for apopleksi Vurdere hjertefrekvensen og evt. give frekvenskontrollerende behandling Vurdere symptomer og evt. give antiarytmika, kardioversion, kateter ablation eller kirurgi

Question 51

Hvilket redskab bruges til at vurdere den tromboemboliske risiko?

Answer 51

CHA2DS2-VASc score Er den 2 eller derover hos mænd eller 3 og derover hos kvinder gives AK-behandling (NOAK eller VKA) Er den 1 hos mænd eller 2 hos kvinder skal man overveje opstart af AK-behandling - især hos ældre Er den 0 skal man ikke opstarte behandling

Question 52

Hvad er 1. og 2. valg ift. at behandle atrieflimren?

Answer 52

1. valg: rivaroxaban (Xarelto) - DOAK (faktor Xa-hæmmer) 2. valg: warfarin (marevan) - Vitamin K-antagonist

Question 53

Hvordan behandles iskæmisk hjertesygdom medikamentelt?

Answer 53

Opstarter antitrombotisk behandling - ASA 75mg x1 livslangt til patienter medmindre det er kontraindiceret. Kan give protonpumpehæmmer ved peptiske gener. Tåles ASA ikke gives i stedet clopidogrel 75mg x 1 Efter PCI (perkutan koronar intervention)/ballonudvidelse -giv clopidogrel 75 mg x1 i 6 mdr. udover ASA - Tåler patienten ikke clopidogrel gives prasugrel eller ticagrelor.

Question 54

Hvad er formålet med at behandle DVT (dyb vene trombose) med AK-behandling?

Answer 54

Man vil hindre proksimal vækst af den venøse trombe, embolisering af tromben, recidiv af DVT og senkomplikationer i form af posttrombotisk syndrom

Question 55

Hvilke lægemidler bruges til at behandle DVT?

Answer 55

Initielt gives LMH (lavmolekylær heparin), rivaroxaban (DOAK) eller apixaban. Man kan også give dabigatran og edoxaban hvis man har givet LMH i 5 døgn forinden Langtidsbehandling bruges VKA (vitamin K antagonist), NOAK(non-vitamin K antikoagulantia) NOAK er lige så effektivt som LMH/VKA og har en bedre sikkerhedsprofil, hvorfor NOAK oftest vil være den foretrukne behandling.

Question 56

Hvordan vurderes behandlingsvarigheden ved DVT og LE?

Answer 56

Uprovokeret DVT/LE--> minimum 6 mdr. DVT/LE+ temporær risikofaktor--> 3 mdr. DVT/LE+trombofili+permanenter risikofaktorer + livstruende LE--> langtidsbehandling Recidiv af DVT eller LE --> minimum 12 mdr.

Question 57

Hvad bruges til at behandle apopleksi/TCI?

Answer 57

1. valg er clopidogrel 2. valg er ASA+dipyridamol 3. valg er ASA Der er ikke indikation for at bruge ticagrelor. Man må ikke bruge prasugrel - især ikke ved tidligere apopleksi eller transitorisk iskæmisk attak.