Les antiépileptiques Flashcards
Objectifs du traitement
- Contrôle des crises : ↓ leurs nombres ou leurs intensités avec un minimum d’effets indésirables. Une suppression des crises au prix d’une mauvaise tolérance n’est pas acceptable.
- Prise en charge globale du retentissement des crises dans la vie personnelle, professionnelle et sociale.
Médicaments utilisés dans
▶ la prise en charge de la crise : isolée ou accompagnée d’un état de mal épileptique (EME)
▶ le traitement préventif des crises d’épilepsie (traitement de fond)
▶ 30 % des épilepsies sont pharmacorésistantes (= réfractaires).
Intérêt de réaliser un dosage plasmati que? et quelle est la démarche thérapeuti que suite à un dosage bas ?
le matin à jeun avant la prise des médicaments
-Surveillance biologique en début de ttt pour tout AE
-Les dosages plasmatiques des AE classique de 1G= dosage routinier
Les principales indications pour demander un dosage plasmatique de MAE sont :
-une suspicion de non-compliance : taux très bas= non-observance, taux dits « infrathérapeutique »= peuvent être liés au métabolisme individuel du médicament chez un individu donné
-des signes cliniques de surdosage
-des interactions complexes : mélange de médicaments inducteurs, non inducteurs, inhibiteurs enzymatiques
-la grossesse (en fin de grossesse, on assiste souvent à une accélération de la clairance des médicaments et à un déplacement des fractions liées aux protéines).
Quel médicament anti- paludéen est CI? justifier
Méfloquine= antipaludéen de synthèse
abaisse le seuil épileptogène
Risque de déclencher une crise
+ inhibiteur enzymatique
Alternative: atovaquone-proguanil
REGLES GENERALES D’UN TRAITEMENT ANTI-EPILEPTIQUE
- n’entreprendre le traitement qu’après certitude diagnostique
- éliminer les facteurs favorisants :
Proscrire la consommation d’alcool.
Eviter le surmenage et le stress.
S’assurer d’une durée de sommeil suffisante.
Eviter toute cause d’hyperthermie. - débuter par une monothérapie progressive
(éventuellement prendre le relais par une bithérapie si les crises persistent). - surveiller le traitement
=>surveillance clinique
primordiale: objective l’efficacité du traitement et rechercher les EI
=>dosages plasmatiques des AE
pas systématiques. =vérifier la posologie et l’observance
Le dosage réalisé que lorsque l’on a atteint l’état d’équilibre.
- problèmes liés à l’arrêt du traitement :
Risque majeur =récidive crises/déclenche un état de mal en cas d’arrêt brusque. - arrêt d’un traitement= toujours progressif
prudence en cas de grossesse :
risque de malformations congénitales (embryonnaires = cardiopathies, fissures labiales ou labio-palatines…
fœtales =dysmorphie cranio-faciale)
La polymédication augmente le risque
=>admi d’acide folique systématique durant T1
Cependant, pendant la grossesse, un traitement
antiépileptique efficace ne doit pas être interrompu.
EI non spécifiques fréquents
trouble digestif
Troubles cutanés (Lamotrigine++)
Troubles visuels (Vigabatrine)
Troubles neurologiques
Toxicité hématologique (Felbamate)
Toxicité hépatique (Ac valproïque, Tiagabine, Felbamate)
Analogues du GABA (gabapentine, tiagabine, vigabatrine, prégabaline)
▶ Molécules structurellement proches du GABA avec des mécanismes d’action indirects augmentant la concentration intracérébrale de GABA.
▶ Vigabatrine : inhibition de la GABA transaminase (catabolisme du GABA) => augmentation de la concentration cérébrale.
▶ Toxicité oculaire souvent irréversible de la vigabatrine.
▶ Gabapentine : agit sur les canaux calciques voltage-dépendants
▶ Prégabaline : module le relargage de plusieurs neurotransmetteurs excitateurs (glutamate, substance P, noradrénaline) =principalement utilisée en tant que traitement des douleurs neuropathiques= Risque de mésusage, nécessitant une ordonnance sécurisée.
VALgabapENTINE VIE(gabatrine) en TiAnGa
BENZODIAZEPINE
▶ Traitement de 1 re intention de la crise d’épilepsie (clobazam, clonazépam, diazépam, midazolam).
▶ Molécules basiques lipophiles.
▶ Fixation aux sous-unités αγ des récepteurs GABA-A = récepteur canal chlore.
▶ Modulation allostérique renforçant l’action du GABA augmentation de la perméabilité de la membrane aux ions Cl – hyperpolarisation cellulaire.
▶ Molécules anticonvulsivantes, sédatives, anxiolytiques, myorelaxantes et amnésiantes
Felbamate, Pérampanel
▶ Structure de dicarbamate.
▶ Felbamate= Antagoniste du récepteur canal au glutamate de type NMDA et antagoniste du récepteur à la glycine (couplé au canal chlore => hyperpolarisation de la membrane)
▶ PPérampanel = Antagoniste sélectif et non compétitif du récepteur-canal au glutamate de type AMPA= Traitement de dernière intention.
▶ Traitement du syndrome de Lennox-Gastaut.
▶ Toxicité hématologique (aplasie médullaire) et hépatique (risque d’insuffisance hépatocellulaire).
Felbamate (R NMDA) et Pérampanel (R AMPA)
Dérivés du carboxamide (carbamazépine, oxcarbazépine, eslicarbazépine, rufinamide)
▶ Bloque les canaux sodiques voltage-dépendants.
▶ Autres mécanismes d’action partiellement élucidés (diminution de la libération du glutamate et la stabilisation des membranes neuronales).
▶ Inducteurs enzymatiques.
▶ Carbamazépine = traitement de 1re intention dans l’épilepsie partielle.
▶ Métabolisme hépatique toxéfiant (époxyde).
Rétigabine
Diminution de l’excitabilité neuronale par effet stabilisant de membrane: ouverture des canaux K+ voltage dépendant
▶ Activateur des canaux potassiques.
▶ Dernière intention dans épilepsies résistantes (en association).
Ethosuximide
▶ Famille des succinimides.
▶ Diminue l’excitabilité neuronale par blocage des canaux calciques voltage-dépendants de type T.
▶ Monothérapie en 2 e intention.
Dérivés des barbituriques (phénobarbital et primidone)
▶ Fixation aux sous-unités β des récepteurs GABA-A.
▶ Modulation allostérique renforçant l’action du GABA.
▶ Augmentation de la perméabilité de la membrane aux ions chlore Cl – .
▶ Hyperpolarisation cellulaire.
▶ Inhibition des neurones pré- et postsynaptiques.
▶ Propriétés anticonvulsivantes, sédatives et hypnotiques.
▶ La primidone est partiellement métabolisée en phénobarbital.
▶ Phénobarbital : peut être associé aux BZD dans le traitement de la crise.
Lamotrigine
▶ Bloque les canaux sodiques voltage-dépendants.
▶ Bonne tolérance générale.
▶ Absence d’induction enzymatique.
▶ Faible risque tératogène.
▶ Troubles cutanés : Syndrome de DRESS, Syndrome de Stevens-Johnson (SSJ) et nécrolyse épidermique toxique (NET ou syndrome de Lyell) :
Hydantoïnes (fosphenytoïne et phénytoïne)
▶ Fosphénytoïne = prodrogue de la phénytoïne mieux tolérée au niveau veineux donc plus utilisée que la phénytoïne.
▶ Inhibe la transmission glutamatergique par effet stabilisant de membrane + inhibition de la recapture du GABA.
▶ Fosphénytoïne : peut être associée aux BZD dans le traitement de la crise.
▶ Effets indésirables : hyperplasie gingivale irréversible, toxicité cutanée, sédatifs.
▶ Puissants inducteurs enzymatiques.
