Les mycobactéries

Question 1

Que sont les mycobacteries ?

Answer 1

1. Petites bâtonnets parfois légèrement incurvés
2. Croissance lente en comparaison aux autres bactéries pathogènes de l’homme
3. Acido-alcoolo résistantes ce qui leur permet de résister à plusieurs mécanismes et mesures d’hygiène
4. Prolifèrent mieux en milieu aérobiques ce qui explique leur site d’infection préférentiel

Question 2

Comment identifie-t-on les mycobactéries ?

Answer 2

1. Coloration
2. Culture
3. Amplification génique

Question 3

Qu’est-ce que la coloration de Ziehl-Neelsen ?

Answer 3

1. Les mycobactéries apparaissent rouge sur fond bleu

2. Le bleu de méthylène est utilisé

Question 4

Qu’est-ce que la coloration fluorescente à l’auramine O ?

Answer 4

1. A remplacé Ziehl-Neelson en raison de sa plus grande sensibilité et de sa facilité d’exécution
   * Elle est moins spécifique.

Question 5

Vrai ou Faux

Les colorations doivent être confirmées par culture ou identification génétique.

Answer 5

Vrai

Question 6

Quel est l’objectif des cultures ?

Answer 6

Confirmer l’impression diagnostique dérivée d’une coloration ou confirmer ou exclure l’infection lorsque la probabilité clinique est élevée ou la coloration impossible.

L’ensemencement se fait sur des milieux spécifiques maintenus à 37 degré en incubateur.

*La croissance de la majorité des mycobactéries dont M. tuberculoses, est lente. Demandant 6à8 semaines. Elles sont toutefois nécessaire à l’antibiogramme.

Question 7

Comment sont différenciées les mycobactéries suite à une culture ?

Answer 7

Par leur taux de réplication, leur morphologie et leur pigmentation.

Question 8

Qu’est-ce que la tuberculose ?

Answer 8

Une maladie infectieuse et contagieuse causée par M.tuberculosis. C’est une infection systémique.

*Elle persiste dans les milieux défavorisés.

Question 9

Quelle est la lésion pulmonaire pathognomonique de la tuberculose ?

Answer 9

Un granulome caséeux

Question 10

Comment traitait-on l’infection dans les premières années ?

Answer 10

1. Collapsothérapie

2. Sanatoriums

Question 11

Chez qui retrouve-t-on principalement la tuberculose encore de nos jours ?

Answer 11

1. Les immigrants de pays où la maladie est endémique
2. Les autochtones
3. Les populations défavorisées

• La tuberculose accompagne la misère.
• L’épidémie du VIH dans les années 1980 s’est accompagné d’une recrudescence de nouveaux cas de tuberculose.

Question 12

Quel est le cycle infectieux de la tuberculose ?

Answer 12

1. L’homme est le seul réservoir du bacille tuberculeux
2. Inhalation de microgouttelettes de moins de 1à5 u de diamètre
3. Les particules restent longtemps en suspension
4. Pas très contagieuse en comparé à l’influenza
5. Seules des expositions prolongées comme un contact familial, une intense incubation ou une bronchoscopie) résultent en une transmission de la maladie

*La contagion d’un patient diminue dès le début des traitements pour devenir quasi-nulle après 3 semaines.

Question 13

Que se passe-t-il dans les poumons une fois les particules inhalées ?

Answer 13

1. Les bacilles inhalés se déposent dans des zones bien ventilées du parenchyme pulmonaire (lobe inférieur, lobe moyen et lingula)
2. Ils y sont phagocytés et neutralisés par les macrophages alvéolaires dans la grande majorité des cas avant l’apparition d’une quelconque forme clinique.
   * Si la charge bacillaire est importante ou si l’immunité est incertaine, les bacilles tuberculeux peuvent se multiplier et résister aux mécanismes de défense pulmonaire. C’est le développement d’une pneumonie qui ne peut être différencié d’une pneumonie bactérienne typique en l’absence d’exposition.

Question 14

Comment se guérit la pneumonie causée par la tuberculose ?

Answer 14

De façon spontanée

Parfois on voit des cicatrices parenchymateuses calcifiées (foyer de Ghon). On peut aussi voir des adénopathies hilaires calcifiées (complexe de Ranke)

Question 15

Comment se nomme l’infection tuberculeuse qui se réactive après latence (généralement 1 an) ?

Answer 15

La tuberculose post-primaire

*Lors de cette infection, le bacille tuberculeux peut se disséminer au reste de l’organisme par bactériémie.

Le plus souvent cela est asymptomatique et peut se rendre vers les os (syndrome de Pott) et causer des problèmes rénaux. La tuberculose milliard est aussi une complication possible (implants bacillaires microscopiques dans les différents organes )

Question 16

Vrai ou Faux

Les patients exposés à la tuberculose développent une immunité spécifique qui les protège en cas de nouvelles expositions tuberculeuses.

Answer 16

Vrai

*Intradermoréaction

Question 17

Comment se déroule La Défense contre le pathogène ?

Answer 17

1. Inhalation des bacilles provoque une migration d’un grand nombre de macrophages et de polynucléaires, la formation d’oedème et de fibrine. (zone exsudative se traduisant par un infiltrat pneumonique)
2. Après 2 à 10 semaines, une réaction de type 4 est amorcée. (formation de granulomes)
   * Le granulome est une façon de contenir l’infection.
3. Plus tard, au centre du granulome apparait une zone de nécrose caséeuse (aspect de caséine). Résorbée plus tard par les enzymes protéolytiques d’autres polynucléaires
4. Apparition de cavités parenchymateuses (coalescions et réalisation de cavités macroscopiques) Leur cicatrisation entraîne de la fibrose. On verra aussi une distorsion du parenchyme avec rétraction et apparition de dilatation bronchique nommée bronchiectasies.
   * Changements mis en évidence à la radiographie.

Question 18

La tuberculose peut simuler quelles maladies ?

Answer 18

Une pneumonie bactérienne, une mycose endémique et la cancer bronchique.

Question 19

Comment se présente la tuberculose ?

Answer 19

Elle se présente de façon insidieuse sur une période de plusieurs semaines.

Les principaux symptômes sont ceux de l’état général .

*Les hémoptysies sont rares dans la primo-infection mais fréquentes lors de la formation plus tardive des cavités et de la bronchiectasie. La dyspnée n’est pas habituelle.

Question 20

Comment se manifeste la dissémination du bacille par voie hématogène ?
(majoritairement chez les enfants mais aussi chez les adultes)

Answer 20

1. Syndrome constitué de fièvre, dysonée, tachypnée, cyanose et atteinte de l’état général.
   * Souvent associé à une hépatomgalie, méningite, splénomégalique et une lymphadénopatie.
   * Tuberculose miliaire

Question 21

Quelle est l’organe le plus touché par la tuberculose (rare quand même) ?

Answer 21

La plèvre (tuberculose pleurale qui est une primo-infection) Douleur pleurétique et dyspnée

*On retrouve aussi l’atteinte osseuse (maladie de Pott), les méninges, les reins, le système génito-urinaire, le péritoine, les surrénales.

Question 22

Comment est l’examen physique des gens atteints de tuberculose ?

Answer 22

Normal et non spécifique.

*Ressemble à ceux de pneumonie avec ou sans consolidation, bronchite chronique avec ou sans bronchospasme et épanchement pleural.

Question 23

Où se trouve les lésions lors de la réactivation tuberculeuse ?

Answer 23

Dans les régions apicales et postérieures des lobes supérieurs et le segment apical des lobes inférieurs.

*Ce sont les zones les mieux oxygénées du poumon. Elles ont un aspect nodulaire ou alvéolaire.

Question 24

Sur quoi repose principalement le diagnostic de tuberculose ?

Answer 24

Sur une suspicion clinique (épidémiologie)

Question 25

Quel est le rôle du PPD ?

Answer 25

Démonstration d’une infection antérieure (primo-infection)

• Un PPD positif n’est jamais suffisant pour porter un diagnostic de tuberculose-maladie. Il n’est qu’un marqueur d’une primo-infection et constitue un facteur de risque pour le développement d’une réactivation.
• Le diagnostic repose sur la coloration, la culture et analyse des bacilles dans les spécimens soumis. On peut effectuer cela à partir d’expectorations (parfois liquide pleural, céphalorachidien ou spécimen biopsies)

Question 26

Dans quels cas le PPD est-il positif ?

Answer 26

Chez les gens ayant une induration de plus de 10mm.

Chez ceux de plus de 5mm pour une population à haut risque :

1. Infection à VIH
2. Contact étroit avec un cas contagieux actif
3. Enfant soupçonné de souffrir d’une tuberculose active
4. Radiographie anormale montrant des anomalies fibronodulaires
5. Autres déficiences immunes (chimiothérapie, corticostéroïdes, inhibiteurs du TNF-alpha)

Question 27

Dans quels cas devrait-on procéder à une PPD ?

Answer 27

1. Contact récent d’une tuberculose (prouvée)
2. Immigrants et visiteurs de pays à haute endémicité
3. Déficiences immunisa divers (VIH, diabète, insuffisance rénale chronique, silicose, immunosuppresseurs)
4. Signes radiologiques d’une infection tuberculeuse ancienne qui n’aurait jamais fait l’objet de traitement

*Un PPD effectué longtemps après une primo-infection peut prendre plus de 72h à complètement s’exprimer.
Un patient ayant reçu un vaccin antituberculeux pourra présenter un PPD positif.

Question 28

Qu’est-ce que le Quantiféron ?

Answer 28

1. Mesure la production d’interféron-Y des lymphocytes du patient incubés en présence de PPD
2. Production mesurable signe une infection tuberculeuse latente
3. Se réalise en une seul visite, est insensible à la vaccination préalable à la BCC et prédit mieux le risque de développer une tuberculose active

Question 29

Vrai ou Faux

La tuberculose est une maladie à traitement et à déclaration obligatoire.

Answer 29

Vrai

Question 30

Quel est le traitement de la tuberculose ?

Answer 30

1. Isolement pour les 2 à 3 premières semaines et important de porter un masque
2. La pierre angulaire est une antibiothérapie prolongée
   * La majorité des patients seront traités en externe sauf pour ceux dont il est nécessaire de s’assurer de leur observance, protéger des contacts domiciliaires hautement vulnérables et non infectées (jeunes enfants, immunosupprimées)

Question 31

Quels sont les 4 médicaments utilisés contre la tuberculose ?

Answer 31

1. L’isoniazide (INH)
2. La rifampicine (RMP)
3. La pyrazinamide (PZA)
4. L’éthambutol (EMB)

On les utilise en combinaison. Leurs effets bactéricides diffèrent selon leur rapidité d’action et selon les différentes zones où se répliquent les mycobactéries.

Question 32

Quel est le régime de 6 mois ?

Answer 32

INH+RMP+PZA pour une durée de 2 mois suivi

INH+RMP pour une durée de 4 mois

Question 33

Quel est le régime de 9 mois ?

Answer 33

INH+RMP pour une durée de 9 mois

• Les régimes qui ne font pas appel au INH et RMP devraient être d’une durée de 12 mois.
• Des lésions cavitaires demandent un augmentation de 3 mois de traitement.
• Le dépistage d’une souche résistante devra amener le changement et souvent la prolongation du régime thérapeutique initialement choisis.

Question 34

Dans quel cas devrait-on combiner les 4 antituberculeux majeurs ?

Answer 34

Tuberculose contractée dans un Pay où les bacilles résistants sont endémiques, récidive après traitement initial

Question 35

Quand effectue-t-on un test de contrôle ?

Answer 35

À 2 mois, on effectue une culture de contrôle chez les patients ayant des sécrétions qui contenaient des mycobactéries. (80% seront négatifs)

À 4 mois, pour les 20% restants.

Question 36

Comment traite-on l’infection latente ?

Answer 36

1. On confirme la présence de l’infection latente par l’épreuve à la tuberculine.
2. La chimioprophylaxie est prescrite en fonction des résultats obtenus et du risque de développer la maladie.
   * Lors de l’infection latente, il n’y a pas de manifestations cliniques de l’infection mais celle-ci persiste au sein du parenchyme ou du système lymphatique. (10% vont développer une réactivation de la tuberculose dû au vieillissement ou d’un abaissement transitoire des défenses immunes)

Question 37

Quel est l’agent chimioprophylactique principal dans le traitement de la tuberculose latente ?

Answer 37

L’isoniazide (INH) pour une période de 9 mois.

*L’INH a des effets secondaires hépatiques, on doit donc faire un bilan hépatique avant le traitement.

Question 38

Dans quels cas contrôle-t-on le bilan hépatique mensuellement ?

Answer 38

1. Maladies hépatiques préexistantes
2. Médications hépatotoxiques
3. Abus d’alcool
4. Patients de plus de 34 ans
5. Femmes enceinte ou grossesse il y a 3 moins.

Question 39

Quand doit-on arrêter la chimioprophylaxie ?

Answer 39

1. Nausées
2. Anorexie
3. Ictère
4. Décoloration des urines

Transaminases élevés de 3 fois chez les symptomatiques et 5 fois chez les asymptomatiques.

Question 40

Que fait-on si un patient refuse le traitement ?

Answer 40

Un suivi clinique aux 6 mois d’une durée de 24 mois

Puisque la majorité des infections survient dans ce délai.

Question 41

Dans quels cas la vaccination est-elle indiquée ?

Answer 41

1. Les nourrissons des communautés des premières nations et inuites
2. Les travailleurs de la santé ou de laboratoire
3. Les voyageurs
   * Avant la vaccination, s’assurer de la négativité du PPD. Sinon la vaccination serait inutile.

Question 42

Qu’est-ce qu’une mycobactérie atypique ?

Answer 42

1. Pas considérés contagieuses
2. Manifestations cliniques sont des signes de l’atteinte générale. Parfois, on a des hémoptysies et des sécrétions. +adénopathies pathologiques et infections cutanées
3. La plus fréquente est Mycobactérium avoue (manifestations insidieuses) Le traitement est basé sur ne combinaison de macrolides, rifampin et éthambutol. Antibiothérapie lourde de 18 à 24 mois car on prolonge jusqu’à 1 an après que des cultures sériées négatives soient révélées.
   * Les traitements chirurgicaux sont appliqués au contraire d’avec la tuberculose.

Question 43

Qu’est-ce que Mycobacterium kansaii ?

Answer 43

1. La plus agressive des mycobactéries atypiques
2. Se manifeste comme une infection aigue
3. Traitement semblable à la tuberculose mais se prolonge 12 mois au-delà de la stérilisation des expectorations.

Question 44

Pourquoi n’utilise-t-on pas le PCR sur l’échantillon biologique ?

Answer 44

Car sa grande sensibilité pourrait mener à de faux positifs.

Question 45

Quelle est la prévalence de la tuberculose dans le monde ?

Answer 45

Elle infecte entre 19 et 43% de la population mondiale.

Chaque année 8 millions de nouveaux cas et 3 millions de pt meurent.

*L’incidence au Canada est de 5/100 000 habitants

Question 46

Les formes pulmonaires représentes combien de % de l’infection systémique ?

Answer 46

90%

Question 47

Quel est le risque de développer une réactivation tuberculeuse ?

Answer 47

3 à 10%

Question 48

De quoi est fait un granulome ?

Answer 48

De zones palissadés faites de strates concentriques de cellules épithélioïdes et de cellules géantes de Langhans, de collagène, de fibroblastes et de lymphocytes.

Question 49

Quelle est l’anomalie retrouvée dans la pleurésie tuberculeuse ?

Answer 49

Un épanchement pleural unilatéral

Question 50

Comment se déroule PPD ?

Answer 50

1. Réaction immunitaire de type 4 élicitée par l’injection sous-cutanée de 5 unités de PPD, un extrait de protéines tuberculeuses préalablement stérilisées.
2. La lecture se fait par diamètre d’induration cutanée 48 à 72h après l’injection.