Lésions fréquentes de la main Flashcards

Question

Doigt à ressaut: Investigation

Answer 1

- Le doigt à ressaut est un diagnostic clinique - Radiographie rarement nécess

Answer 2

**Traitement médical** - Pas de programme de physiothérapie reconnu pour traiter un doigt ressaut: surtout utile après une infiltration ou la chirurgie pour la récupération des mouvements et de la force. - L’injection de stéroïdes à l’intérieur de la gaine tendineuse présente de bon résultat clinique (80 à 90% de succès) * Infiltration, typiquement, utilise aiguille #25 * utilise mélange de 0,5 à 1 ml de corticostéroïde (40 mg/ml) et 0,5 ml de xylocaïne (1% sans épinéphrine). - Les AINS oral ou topique n’ont pas démontré d’efficacité significative. **Indication chirurgicale** - Échec au traitement conservateur - Un doigt à ressaut irréductible et fixe - Un pouce à ressaut chez l’enfant (congénital)

Answer 3

- Anesthésie générale, régionale ou locale. - Garrot pneumatique. - Incision transverse (environ 1 cm) vis-à-vis la poulie A1. * On incise longitudinalement la poulie A1 * Attention au tendon sous-jacent et aux structures neuro-vasculaires. * Fermeture de la plaie + Pansement * Plâtre non nécessaire.

Answer 4

= atteinte de la fonction normale d’un ou des tendons fléchisseurs de la main - Plusieurs étiologies possibles - La présentation peut varier de cas aigus comme la TF infectieuse à des cas plus chroniques secondaires au diabète ou à la surutilisation

Answer 5

**Les tendons fléchisseurs sont recouverts au poignet et à la main d’une gaine synoviale:** * est une bourse tubulaire qui entoure le tendon pour faciliter le mouvement et diminuer la friction * Contient du liquide synovial: entre les 2 feuillets * Contribue aussi à la nutrition du tendon * divisée en deux feuillets : le feuillet viscéral (interne) et le feuillet pariétal (externe). Le feuillet viscéral est sur le tendon et le feuillet pariétal est du côté du tunnel formé par les poulies **Au poignet, il y a la gaine synoviale commune des tendons fléchisseurs:** o Elle entoure les tendons fléchisseurs profonds et superficiels des doigts o Elle débute environ 2.5 cm proximal au ligament transverse du carpe et se termine à la diaphyse des métacarpes pour les 2e, 3e et 4e doigts. o Pour le 5e doigt, elle reste en continuité avec la gaine synoviale du 5e doigt. **Les 2e, 3e et 4e doigts possèdent une gaine synoviale propre:** o Cette gaine synoviale débute à la hauteur de la tête du métacarpe et se prolonge à la phalange distale respective. o Pas en communication avec la gaine synoviale commune. o Le tendon fléchisseur et sa gaine synoviale sont retenus sur les os des doigts par un tunnel formé par une série de ligaments appelés poulies. **Le tendon long fléchisseur du pouce possède sa propre gaine synoviale.** o Elle débute environ 2.5 cm proximal au ligament transverse du carpe et se termine à la phalange distale du pouce o Pas en communication avec la gaine synoviale commune.

Answer 6

_La TF infectieuse_ o Habituellement **secondaire à un trauma pénétrant**. o La majorité des infections sont causé par des bactéries de la flore habituelle de la peau (les familles des Staphylococcus et Streptococcus) → **le plus fréquent est le Staphylococcus aureus.** o Nombreux autres organismes, voici quelques exemples : Pasteurella multocida (fréquent avec morsure de chat), Eikenella corrodens (incidence élevé avec morsure humaine) _La TF inflammatoire_ o Diabète o Polyarthrite rhumatoïde o Syndromes de surutilisation o Arthrite cristalline o Lupus érythémateux disséminé, Sarcoïdose, etc

Answer 7

1) L’agent infectieux se multiplie dans la gaine synoviale qui entoure le tendon fléchisseur et qui est un espace fermé. 2) réaction inflammatoire normale avec oedème et migration des cellules inflammatoires et des médiateurs biochimiques. 3) Le processus inflammatoire et infectieux interfère rapidement avec le mécanisme normal de glissement du tendon dans la gaine synoviale. 4) Éventuellement, cela conduira vers de l’adhérence du tendon avec la gaine. 5) Avec l’oedème et l’accumulation de pus dans un espace fermé: la pression va augmenter = une perte de perfusion artérielle et donc une ischémie du tendon. 6) tendon peut nécroser et causer une rupture ⇒ perte de fonction importante et la contracture du doigt.

Answer 8

o Réaction inflammatoire à l’intérieur de la gaine synoviale du tendon qui entoure le tendon fléchisseur. o Avec l’évolution chronique de cette réaction inflammatoire anormale, dégénérescence du tendon et perte de fonction. o Dans le syndrome de surutilisation, les microtraumatismes répétés provoquent le phénomène inflammatoire et aussi l’atteinte tendineuse.

Answer 9

_La TF infectieuse_ o Histoire de traumatisme pénétrant o Douleur importante en regard de la gaine atteinte o Rougeur variable o Température élevée _La TF inflammatoire_ o Rupture spontanée ou suite à un trauma banal (Surtout chez les PAR) o Douleur très variable o Oedème variable o Présentation peut occasionnellement ressembler à la TF infectieuse

Answer 10

_La TF infectieuse_ - Les 4 signes de Kanavel * (1) Doigt en position de légère flexion * (2) Gonflement fusiforme * (3) Sensibilité le long de la gaine du tendon fléchisseur * (4) Douleur sévère à l’extension passive du doigt - Attention les signes cliniques peuvent être atténués chez les patients : * Prise d’antibiotique récente * Patient immunosupprimé * Infections chroniques _La TF inflammatoire_ - Comparable aux signes de Kanaval: Souvent plus frustre - Occasionnellement, perte de flexion secondaire à une rupture tendineuse - Gonflement et oedème variable - Douleur à la palpation de la gaine

Answer 11

**Laboratoires** _La TF infectieuse_ * Culture et analyse du liquide de la bourse est essentielle. * FSC: augmentation des globules blancs * Vitesse de sédimentation (VS): souvent élevée * Protéine C-Réactive élevée _La TF inflammatoire_ - Culture et analyse du liquide de la bourse est importante. * Éliminer infection si clinique atypique * Recherche de cristaux dans le liquide (pour ténosynovite de type cristalline). - VS et Protéine C-réactive (résultat variable). **Radiographie**: Utile pour éliminer une fracture, un fragment osseux ou un corps étranger.

Answer 12

**-Si le patient se présente très précocement et son état général le permet :** * Traitement médical rapide et agressif * Antibiotique intraveineux empirique * Cefazoline 1-2 g IV q 6-8h * Clindamycine 600-900 mg IV q 8h (si allergie pénicilline) **Pour les patients diabétiques ou immunosupprimés:** Traitement médical et drainage chirurgical sans délai **Si le patient se présente tardivement:** Traitement médical et drainage chirurgical sans délai **Suivi:** o Garder la main élevée o Exercices légers et contrôle de l’oedème o Observation étroite de l’évolution du tableau clinique. Si pas d’amélioration significative dans les 12-24 premières heures, drainage chirurgical est nécessaire

Answer 13

**Le traitement initial est médical** - Repos, immobilisation - Glace - AINS - Traitement pharmacologique de la maladie inflammatoire de base (ex. : Méthotrexate pour la PAR) - Si persistance: traitement avec stéroïdes oraux (ex. : Prednisone) - Si symptômes aigus: injection de corticostéroïdes dans la gaine peut être une option pour un soulagement plus rapide. * Nombre d’injection limité (risque de rupture tendineuse) * Contre-indiqué si infection ou doute d’infection - Après 3 à 6 mois &le traitement médical est non efficace: une ténosynovectomie chirurgicale est indiquée.

Answer 14

**Indication chirurgicale** - TF infectieuse - Rupture tendineuse - Certains cas de TF inflammatoire chronique - Échec au traitement conservateur chez les TF inflammatoires **Technique chirurgicale** - Différentes approches chirurgicales sont utilisées pour le drainage d’une TF infectieuses. La méthode dépend de l’ampleur de l’infection. * Liquide augmenté dans la gaine, liquide surtout d’allure séreux inflammatoire = Drainage et irrigation via un cathéter. * Liquide purulent et synovial granulomateuse = Drainage ouvert miniinvasif et irrigation avec un cathéter. * Nécrose du tendon, poulie et/ou gaine synoviale = Débridement ouvert extensif ± amputation.

Answer 15

- En 1895, un chirurgien suisse, Fritz de Quervain, décrit 5 cas de cette pathologie. - Le nom est similaire en anglais - Moins fréquent que le doigt ressaut - Cette pathologie affecte les tendons extenseurs dans le premier compartiment

Answer 16

- Le 1er compartiment est solidement attaché contre la partie dorsale de la styloïde radiale par le rétinaculum des extenseurs. - L’enveloppe ténosynovial du 1er compartiment comprend deux tendons: abductor pollicis longus et l’extensor pollicis brevis - Tout épaississement du tendon par traumatisme aigu ou répétitif limite le glissement des tendons à l’intérieur de la gaine du 1er compartiment - Tout mobilisation du pouce (surtout en combinaison avec la déviation cubitale ou radiale du poignet) cause de la douleur et entretient le processus d’inflammation et d’oedème local.

Answer 17

- Mouvements répétitifs (microtrauma) qui impliquent le pouce et le poignet. - Traumatisme direct sur le 1er compartiment. - Maladies inflammatoires (ex. : PAR)

Answer 18

- Douleur associée avec la mobilisation du pouce et/ou du poignet. - Douleur en regard de la styloïde radiale (dorso-radial). - Gonflement et épaississement à la styloïde radiale. - Sensation de crépitement et blocage du tendon (rare). - Souvent les patients sont des mères qui ont des enfants âgées entre 6 et 12 mois, souvent bilatéral (secondaire au soulèvement répétitif des enfants). - Ratio femme-homme est élevé à 8 :1. - Atteinte inflammatoire diffuse ou traumatisme direct récent.

Answer 19

- Douleur à la palpation du 1er compartiment - Gonflement localisé au 1er compartiment secondaire à la synovite - Le 1er compartiment devient épaissi et donne souvent l’impression d’une petite masse localisée relativement ferme - Test de Finkelstein * Le patient ferme le poing avec le pouce à l’intérieur de la main. * On mobilise passivement le poignet en déviation cubitale * Le test est positif s’il reproduit les symptômes du patient (douleur en dorso-radial du poignet vis-à-vis 1er compartiment). - Évaluer l’articulation carpo-métacarpienne du pouce (pour éliminer d’autre pathologie possible). - Examen neuro-vasculaire complet du membre supérieur pour éliminer atteinte au nerf radial, médian ou radiculopathie cervicale.

Answer 20

- Une ténosynovite de De Quervain est un diagnostic clinique. - Radiographie rarement nécessaire: Peut être utile pour éliminer d’autres diagnostics.

Answer 21

- Physiothérapie / Ergothérapie - Modification activité/travail/tâches répétitives - Immobilisation * Attelle/plâtre * Orthèse de repos (poignet et pouce) - AINS (oral ou topique) - L’injection de stéroïdes à l’intérieur de la gaine tendineuse du 1er compartiment présente de bons résultats cliniques (60 à 85% de succès.) * Infiltration, typiquement, on utilise un mélange de 0,5 à 1 ml de corticostéroïde (40 mg/ml) et 0,5 ml d’un anesthésique local * Peut être répété une seconde fois avec au minimum d’un mois d’intervalle entre les deux injections * _attention:_ important de faire l’injection dans la gaine tendineuse et non dans le tendon ou les tissus sous-cutanés

Answer 22

**Indication chirurgicale:** Échec au traitement conservateur **Technique chirurgicale** - Anesthésie générale, régionale ou locale - Garrot pneumatique - Incision longitudinale (environ 3 cm) vis-à-vis la tuméfaction du 1er compartiment. * On identifie et protège la branche sensitive du nerf radial. * On incise longitudinalement la gaine du 1er compartiment sur environ 2 cm * On inspecte et libère les deux tendons dans la gaine (on sectionne le septum entre les deux si présent) * Fermeture de la plaie. Pansement. * Plâtre non nécessaire.

Answer 23

- En anglais : Ganglion ou Ganglionic cyst. - Habituellement simple mais peut être multilobulé. - Plus fréquent chez les femmes (3 fois plus). - 70% surviennent entre la 2e et 4e décade. - 60% des tumeurs bénignes de la main sont des kystes

Answer 24

- La théorie la plus commune et acceptée : dégénérescence du tissu conjonctif et formation d’un espace kystique - La cavité est remplie d’un liquide clair et gélatineux.

Answer 25

- Très fréquent au poignet et à la main. - Moins fréquent au genou, à la cheville et au pied. **- Kyste dorsal au poignet** * 60-70% de tous les kystes du poignet et de la main * Présent au dessus du ligament scapho-lunaire **- Kyste palmaire au poignet :** le plus souvent entre le tendon flexor carpi radialis et le tendon long abducteur du pouce à l’articulation scapho-trapèzoïde.

Answer 26

- Douleur de type mécanique. - Tuméfaction à croissance lente et bien délimitée. - Engourdissement (rare) secondaire aux kystes palmaires qui peuvent faire compression sur le nerf médian ou cubital.

Answer 27

- Kyste est habituellement ferme, bien délimité, rond, légèrement mobile. - À l’occasion, il est douloureux à la palpation. - Non pulsatile. - Le kyste peut être plus mobile si implique la gaine tendineuse. - La transillumination est positive. - Absence de signe infectieux

Answer 28

- Radiographie souvent négative. - Dans certain cas de kystes dorsaux:une dissociation sapho-lunaire peut être découverte. - Échographie de surface peut être utile mais non nécessaire.

Answer 29

**Observation:** Un certain nombre vont se résorber spontanément ou éclater secondaire à un impact. **Aspiration à l’aiguille** o Taux de succès environ 40%. o Technique peut être répétée. o Technique risquée selon la localisation du kyste (ex. près de l’artère radiale). **Aspiration à l’aiguille et infiltration de corticostéroïde** o Controversé selon les auteurs. o L’ajout de stéroïde n’a pas démontré de différence significative et d’effet secondaire possible (dépigmentation de la peau, atrophie cutanée, etc.).

Answer 30

**Indication chirurgicale** - Échec au traitement conservateur (récidive du kyste). - Kyste qui provoque limitation de mouvement significative. - Kyste qui provoque compression nerveuse. **Technique chirurgicale (ouverte)** - Anesthésie générale, régionale ou locale. - Garrot pneumatique. - Incision longitudinale vis-à-vis la tuméfaction (kyste) * On excise le kyste complètement jusqu’à sa base en prenant soin des structures avoisinantes. * Fermeture de la plaie. Pansement. * Attelle plâtré environ 7-10 jours (selon le chirurgien). - Taux de récidive d’environ 4%.

Answer 31

- Elle est la 2e plus fréquente neuropathie compressive du membre supérieur après celle du nerf médian. - Les deux sites anatomiques les plus fréquents de compression du nerf cubital sont au coude et au poignet. - En raison de sa position anatomique, le site de compression le plus fréquent du nerf cubital est le coude, plus précisément dans le canal cubital. - Au poignet, le site de compression est habituellement dans le canal de Guyon. * Dans ce document, nous concentrerons notre étude sur la neuropathie du nerf* * cubital au poign*et.

Answer 32

_Dépendant du site de la compression, l’atteinte neurologique peut être purement_ _motrice, uniquement sensitive ou mixte._ **Zone 1 :** * C’est la zone proximale à la bifurcation du nerf cubital. * Atteinte combinée (motrice et sensitive). * Habituellement, compression secondaire à une fracture du crochet de l’os crochu (Hamate) ou un kyste arthrosynovial. **Zone 2 :** * C’est la zone juste après la bifurcation et comprend la branche motrice. * atteinte motrice de tous les muscles de la main innervés par le nerf cubital * Habituellement, compression secondaire à une fracture du crochet de l’os crochu (Hamate) ou un kyste arthrosyn. **Zone 3 :** * C’est la zone juste après la bifurcation et comprend la branche sensitive. * atteinte uniquement sensitive de la main innervée par le nerf cubital * Cause fréquente : anévrysme ou thrombose de l’artère cubitale

Answer 33

- La présentation peut varier d’un patient avec une paresthésie transitoire du 4e et 5e doigt à un autre avec la main en griffe et une sévère atrophie des muscles intrinsèques de la main. - Certains patients vont présenter de la douleur au poignet avec parfois irradiation au coude, à l’épaule et/ou au cou. - Patients vont exprimer de la difficulté à ouvrir un pot ou à tourner une poignée de porte. - D’autres vont se plaindre de fatigue ou de faiblesse pour exécuter des mouvements répétés impliquant la main

Answer 34

- Examiner la colonne cervicale, l’épaule et le coude. - Éliminer un syndrome du défilé thoracique. - Atrophie musculaire à l’inspection * Éminence hypothénarrienne * Pour les Cas chronique - Examen moteur - Examen sensitif - Test de provocation ⇒ Signe de Tinel - Examen vasculaire de la main

Answer 35

o Évaluer la force des muscles intrinsèques de la main. o Demander au patient de croiser le majeur au dessus de l’index (Crossed finger test). o Il n’y a que deux muscles qui peuvent être vérifié avec précision dans la main : l’abducteur du petit doigt et le 1er interosseux dorsal. o Signe de froment * On demande au patient de tenir une feuille ou une carte entre lepouce et l’index (on vérifie l’adducteur du pouce innervé par le nerf cubital) * positif quand il y a présence de faiblesse et/ou compensation du patient via la flexion de l’interphalangienne du pouce (utilise le muscle long fléchisseur du pouce). o L’atrophie musculaire et la déformation en griffe sont des indicateurs d’une atteinte chronique du nerf cubital.

Answer 36

o Engourdissement/paresthésie dans le territoire du nerf cubital. o Atteinte sensitive plus précoce que l’atteinte motrice.

Answer 37

- Surtout utile pour les cas légers et modérés - Éducation du patient - Correction de l’ergonomie du poste de travail (dans certain cas) - AINS - Orthèse de repos (dans certain cas)

Answer 38

**Indications chirurgicales** - Aucune amélioration des symptômes après 6-12 semaines de traitement conservateur - Progression de la faiblesse - Signe clinique d’atteinte chronique (ex. atrophie musculaire) **Traitement chirurgical** - Décompression chirurgicale du nerf cubital - La chirurgie sera modulée selon la cause de la compression (ex. compression secondaire à un kyste arthrosynoviale, l’excision du kyste sera à faire durant le même temps opératoire)

Answer 39

= maladie fibro-proliférative bénigne d’étiologie et de pathogénèse imprécise. atteint le fascia palmaire et provoque un épaississement et un raccourcissement des bandes fibreuses de la main et des doigts

Answer 40

- Incidence beaucoup plus importante chez les caucasiens. - Rare avant l’âge de 40 ans. - Prédominance chez les hommes, ratio homme-femme qui varie entre 3 :1 à 9 :1. - Maladies associées au Dupuytren : * Maladie de Ledderhose (fibromatose plantaire) * Maladie de Peyronie (fibromatose pénienne): 10% des patients avec le Dupuytren ont la maladie de Peyronie - Transmise génétiquement selon un patron autosomal dominant avec pénétrance variable (Seulement 10% des patients ont une histoire familiale positive)

Answer 41

- Dans la main normale, l’aponévrose palmaire débute au poignet et se prolonge distalement en donnant pour chaque doigt une bande appelée : bande prétendineuse - Distalement, dans la paume de la main, on retrouve aussi les bandes spirales et les ligaments natatoires - Dans les doigts, on peut distinguer les ligaments de Cleland, les ligaments de Grayson **- Dans la paume distale et dans les doigts, la maladie de Dupuytren affecte** **typiquement les fascias superficiels suivants :** **o Bande prétendineuse** **o Bande spirale** **o Enveloppe digitale latérale** **o Ligament de Grayson** **o Ligament natatoire**

Answer 42

**Dans la maladie de Dupuytren, on change le nom de bande (tissu normal) pour celui de corde (tissu anormal).** - Corde prétendineuse ou centrale: Formée par la bande prétendineuse. - Corde spirale * Formée par la bande prétendineuse, bande spirale, l’enveloppe digitale latérale et le ligament de Grayson * Déplace le paquet neurovasculaire près de la ligne médiane du doigt. - Corde latérale: Formée par l’enveloppe digitale latérale. - Corde natatoire * Formée par le ligament natatoire. * À noter, elle passe superficiel au paquet neurovasculaire du doigt.

Answer 43

- Le Dupuytren est une maladie fibro-proliférative transmise génétiquement selon un modèle autosomal dominant avec pénétrance variable. - La manifestation de la maladie est donc dépendante de facteurs génétiques et environnementaux. - Elle est aussi associée à d’autres maladies : diabète, alcoolisme chronique, épilepsie et maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC).

Answer 44

- Le patient typique est âgé de 50 ans et plus. - Habituellement, atteinte bilatérale. - Les 4e et 5e doigts sont les doigts les plus souvent affectés. - Le patient présente des nodules et bandes fibreuses palmaires adhérentes à la peau. - Le patient présente des contractures variables en flexion d’un ou de plusieurs doigts.

Answer 45

- Aucun laboratoire spécifique pour le diagnostic de maladie de Dupuytren. - Aucune radiographie n’est nécessaire pour le diagnostic.

Answer 46

Dans le passé, différents traitements ont été testés (ex. orthèse, irradiation, ultrasonographie, vitamine E, etc.). Les études cliniques ont montré qu’ils étaient non efficaces

Answer 47

- Le but du traitement = améliorer la fonction, réduire la déformation en flexion, et prévenir la récidive. - Le traitement le plus commun est l’excision chirurgicale de la maladie qui affecte le fascia palmaire et digital. - La décision chirurgicale dépend de plusieurs facteurs : l’âge du patient, la sévérité de la contracture, le gain fonctionnel désiré et l’atteinte articulaire. - En générale: le traitement chirurgical n’est pas nécessaire si le patient ne présente pas de contracture. - Indications : o Contracture en flexion de l’articulation MCP plus grand ou égale à 30 degrés. o Toute contracture de l’articulation IPP. o Compression nerveuse ou vasculaire secondaire à la maladie de Dupuytren

Answer 48

Différentes options chirurgicales : o Fasciectomie régionale ou limitée o Fasciectomie extensive ou totale

Answer 49

- L’arthrite rhumatoïde est une maladie systémique qui affecte le tissu synovial. - Cette maladie touche environ 1% de la population. - Prédominance chez les femmes (ratio femme-homme 2.5:1) note: main rhumatoide = PAR = polyarthrite rhumatoide

Answer 50

- La PAR peut atteindre les tendons fléchisseurs et/ou extenseurs. - La synovite anormale de la gaine tendineuse cause chez la personne de la douleur, de la dysfonction et éventuellement une rupture tendineuse.

Answer 51

o Présence de gonflement sur la face dorsale du poignet. o Douleur variable mais souvent minimale. o À la palpation, présence de crépitement et d’un effet de boudinage de la gaine tendineuse. o Traitement médical * Repos, orthèse * Injection corticostéroïdes * Physiothérapie. o Traitement chirurgical * Ténosynovectomie est indiquée s’il n’y a pas d’amélioration après 4 à 6 mois du traitement médical * Rupture tendineuse

Answer 52

o Le gonflement est plus difficile à évaluer. o Avec le gonflement des fléchisseurs, certaines personnes vont se présenter avec les symptômes d’un syndrome du tunnel carpien. * §i échec au traitement conservateur, la chirurgie de relâche du tunnel carpien et ténosynovectomie des fléchisseurs doit être effectuée. o Les tendons peuvent développer de l’adhérence et éventuellement une rupture et par conséquence une perte de fonction importante

Answer 53

- La prolifération synoviale produit des nodules rhumatoïdes discrets sur les tendons, ce qui peut provoquer des doigts à ressaut. - La zone de blocage et la taille du nodule détermine le type de doigt à ressaut: * Le type 1 est comparable au doigt à ressaut expliqué précédemment dans ce document. * Les autres types vont entraîner la même symptomatologie mais le blocage sera plus distal dans le doigt selon le type * Si échec au traitement conservateur, la chirurgie d’excision du nodule, relâche et ténosynovectomie du tendon fléchisseur atteint doit être effectuée. - Les tendons peuvent aussi développer de l’adhérence et éventuellement une rupture.

Answer 54

**- Les deux causes de ruptures tendineuses chez le patient PAR sont :** o L’attrition chronique du tendon par friction sur une proéminence osseuse. o Prolifération synoviale avec invasion du tendon. **- Les deux sites les plus fréquents de rupture des tendons extenseurs sont :** o Au cubitus distal. o Au tubercule de Lister (petit tubercule osseux sur la surface dorsale du radius que le tendon long fléchisseur du pouce contourne). **Les tendons les plus souvent atteint sont :** o Tendon long extenseur du pouce o Tendon extenseur propre du 5e doigt *⇒ Sa rupture cause un manque d’extension de la MCP du 5e doigt d’environ 30 à 40 degrés. Une perte de mouvement plus importante suggère une atteinte du tendon extenseur commun du 5e doigt associé*. o Tendon extenseur commun des doigts

Answer 55

o Perte soudaine d’extension ou de flexion d’un doigt = le signe cardinal o Habituellement, non douloureux. o Survient souvent après une utilisation normale de la main.

Answer 56

**- Indications pour le traitement chirurgical:** o Déformation significative o Perte de fonction significative **- Types de chirurgie possible:** o Réparation bout-à-bout: Peu souvent réalisable dû à la dégénérescence du tendon et au délai de consultation. o Greffe tendineuse o Ténodèse sur un tendon adjacent o Transfert tendineux: Les tendons, extenseur propre de l’index et extensor carpi radialis longus, sont souvent utilisés

Answer 57

o Perte d’extension des 4e et 5e doigts secondaire à la rupture de leur tendon extenseur respectif. o La rupture survient à la hauteur de la tête du cubitus, souvent secondaire au syndrome du caput ulna

Answer 58

- Diagnostic relativement évident, avec perte de flexion soudaine d’un doigt. - Le tendon fléchisseur le plus fréquent est : * Tendon long fléchisseur du pouce * Présente une perte de flexion de l’articulation interphalangienne du pouce - Les tendons fléchisseurs peuvent rupturer à plusieurs niveaux soit : au poignet, main ou doigts. * Une exploration chirurgicale est souvent nécessaire pour déterminer le site de la rupture. - Le traitement d’une rupture d’un tendon fléchisseur dépend du degré de perte de fonction du patient.

Answer 59

- L’atteinte du poignet est relativement prévisible et suit une progression caractéristique - Le côté cubital (+++) tout comme le côté radial peut être atteint

Answer 60

Le poignet a donc une influence significative sur la déformation des doigts. Ainsi, dans la planification du traitement chirurgical, il est prudent de corriger initialement l’atteinte au poignet avant de corriger l’atteinte aux doigts sinon la déformation aux doigts aura tendance à récidiver.

Answer 61

- La déformation classique de la MCP associée à la PAR est la déviation cubitale (main en « coups de vent ») - Cette déformation est le cumul de quelques facteurs: o La capsule et les ligaments sont étirés par la prolifération synoviale, ce qui diminue la stabilité de l’articulation o Le changement des forces secondaire à l’atteinte au poignet

Answer 62

- Incidence environ 1 à 4 cas par 100 000 personnes/année. - La neuropathie de compression la plus diagnostiquée et traitée.

Answer 63

- Le TC est un tunnel fibro-osseux. - Le TC est bordé en dorsal par les os du carpe. - Le TC est bordé en palmaire par le ligament transverse du carpe ⇒ Le ligament se fixe sur les parties saillantes de certains os du carpe soit : le pisiforme, le scaphoïde, l’os crochu et le trapèze. - Le TC a une épaisseur qui varie entre 10 et 13 mm. - Le TC contient 10 structures. * Neuf tendons fléchisseurs * Le nerf médian - Le nerf médian est la structure la plus superficielle. - Le nerf médian pénètre le tunnel carpien dans sa partie centrale ou légèrement radiale

Answer 64

- Le nerf médian est susceptible d’être comprimé dans le tunnel carpien car les limites sont rigides (osseuses et fibreuses). - La pression normale dans le TC est de 2,5 mmHg. - Si la pression est entre 20 et 30 mmHg, une diminution de la circulation sanguine épineurale et un oedème surviennent. - Si la pression est supérieure à 30 mmHg, la conduction nerveuse diminue. - Une pression élevée prolongée peut entrainer un bloc nerveux complet.

Answer 65

_- Causes possibles d’un STC aigu :_ o Traumatisme au poignet o Infection o Saignement o Injection sous pression _- Causes possibles d’un STC chronique :_ o Anatomique o Systémique (ex. diabète, hypothyroïdie, alcoolisme, insuffisance rénale, etc) o Effort répétitif / origine professionnelle o Idiopathique

Answer 66

- L’histoire et l’examen physique sont importants dans l’établissement du diagnostic de STC. - Douleur et engourdissement nocturnes. - Engourdissement au pouce et un ou plusieurs doigts du côté radial. - Hypoesthésie dans le même territoire. - Symptômes sont provoqués par des positions prolongées en flexion ou en extension. - Symptômes aussi provoqués par des activités qui exigent une préhension prolongée (ex. tenir le volant). - Symptômes souvent bilatéraux. - Secouer les mains soulage les symptômes (Flick sign), souvent la nuit. - Dans les cas chroniques, on peut retrouver : * Engourdissement constant. * Faiblesse en préhension et opposition. * Perte de dextérité fine (échapper petit objet).

Answer 67

- Examiner la colonne cervicale. - Éliminer un syndrome du défilé thoracique. - Atrophie musculaire à l’inspection. * Éminence thénarrienne * Cas chronique - Examen moteur: Vérifier la force de l’opposition du pouce - Examen sensitif - Test de provocation (2) - Examen vasculaire de la main

Answer 68

o Discrimination (2 points) : la distance minimum entre deux points qu’un patient peut détecter. Résultat positif (anormal) = Incapacité de discriminer deux points sur une distance de 6 mm et plus o Diminution de la sensibilité de vibration

Answer 69

**Test de Phalen :** * maintenir le poignet en flexion (environ 90 degrés) pendant 60 secondes. * Le test est positif (anormal) si engourdissement ou paresthésie se développe dans le territoire du nerf médian. **Signe de Tinel :** * l’examinateur frappe doucement la portion palmaire du poignet en ligne avec le nerf médian. * Le test est positif (anormal) si paresthésie se développe dans le territoire du nerf médian.

Answer 70

o Chaleur / Coloration / Refill. o Palpation artère radiale et cubitale. o Test d’Allen : 1. le patient doit ouvrir et fermer sa main à quelques reprises 2. Ensuite, il ferme sa main vigoureusement. 3. L’examinateur comprime l’artère radiale et cubitale au poignet. 4. Le patient ouvre sa main. 5. On relâche la compression sur l’artère radiale. 6. On regarde la revascularisation de la main. 7. On répète la séquence du début avec l’artère cubitale. * Il est important de comparer avec le côté opposé

Answer 71

Il est important de se souvenir que le STC est un diagnostic clinique

Answer 72

Études diagnostiques électro-physiologiques * Études de conduction nerveuse * Électromyogramme (EMG) * Attention: Il est important de se souvenir que le STC est un diagnostic clinique. Les études diagnostiques électro-physiologiques sont interprétées à la lumière du tableau clinique. Ces études ne peuvent être utilisées indépendamment pour porter le diagnostic de STC - Radiographie: Occasionnellement utilisée pour éliminer d’autres pathologies du poignet - Bilan sanguin * Il n’y a pas de test sanguin spécifique pour le STC * le diabète et l’hypothyroïdie sont des pathologies fréquentes et associées au SCT ⇒ faire dépistage

Answer 73

**Études de conduction nerveuse** * Mesure de la vélocité de conduction et de la latence motrice et sensitive du nerf médian entre les extrémités du poignet. * On stimule électriquement un nerf à un endroit et on recueille les informations à un point séparé sur le trajet du même nerf. * Une latence sensitive \> 3.5 milisecondes = anormal. * Une latence motrice \> 4.5 milisecondes = anormal. **Électromyogramme (EMG)** * Consiste à mettre une aiguille dans un muscle innervé par le nerf étudié et d’enregistrer son activité. * Pour le STC, c’est le muscle abductor pollicis brevis qui est principalement évalué. * L’augmentation de l’activité d’insertion, des ondes aiguës, des potentiels de fibrillation et/ou des fasciculations sont des résultats habituellement retrouvés chez un patient avec un STC.

Answer 74

- Les injections de stéroïdes dans le tunnel carpien ont été démontrées efficaces pour le traitement des patients avec symptômes modérés ⇒ Peuvent être utilisées comme test diagnostique. - Aussi, les orthèses pour le poignet ont été démontrées efficaces pour le traitement des patients avec symptômes modérés. * Immobilisation en position neutre durant la nuit. * Immobilisation intermittente durant la journée

Answer 75

- STC aigu - STC chronique * Symptômes de compression sévère (symptômes présents depuis plus d’un an, atrophie, discrimination 2-points supérieure à 6 mm, paresthésie constante dans le territoire du médian) * Échec au traitement conservateur

Answer 76

- Résolution des symptômes dans \> 90% des cas peu importe la technique. - La raison principale des mauvais résultats est un diagnostic initial erroné

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