Lésions traumatiques des MI - Genou Part 2 Flashcards Preview

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Flashcards in Lésions traumatiques des MI - Genou Part 2 Deck (28)
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1
Q

Mécanisme extenseur du genou: Les structures impliquées

A

Le mécanisme extenseur du genou a pour fonction de maintenir la position debout.

Il est composé des muscles quadriceps, du tendon quadricipital, de la patella et du ligament patellaire

2
Q

Déchirure du tendon quadricipital

Fréquence, Âge, Facteurs de risque, Sexe, Dominance

A
  • Déchirure qui est peu commune et qui représente 3 % de toutes les déchirures de tendon.
  • Blessure qui est plus commune chez les patients > 40 ans ⇒ Plus commun chez ces patients âgés avec problèmes médicaux.
  • Les facteurs de risques (maladies associées pouvant affecter la qualité des tissus mous) sont :
  • Insuffisance rénale
  • diabète
  • arthrite rhumatoïde
  • hyperparathyroïdie
  • maladies des tissus conjonctifs
  • utilisation de stéroïde,
  • injection intra-articulaire de stéroïdes (20-30% des cas).
  • Associé au sexe masculin avec un ratio de 8 : 1.
  • Le membre inférieur non dominant est affecté deux fois plus souvent que le dominant
3
Q

Tendon quadricipital: Anato fonctionnelle

A
  • Le tendon du muscle quadriceps connecte les quatre parties du quadriceps à la partie supérieure de la patella (rotule).
  • Il est connecté au ligament patellaire (tendon rotulien) par des fibres de tissu conjonctif qui passent par dessus la patella.
  • Les vastes médiaux et latéraux ont des retinaculum médiaux (MR) et latéraux (LR), qui sont des extenseurs accessoires au mécanisme extenseur principal.
4
Q

Rupture du Tendon quadricipital: Présentation clinique

A
  • Patient chez qui il y a une contraction forte et soudaine des muscles quadriceps durant une tentative d’arrêt (genou partiellement fléchi).
  • Arrive plus souvent chez les patients avec facteurs de risques.
  • Les patients peuvent s’être plaints de douleurs au niveau du tendon quadricipital avant la rupture (tendinopathie).
  • Chez les patients agés, une hyperflexion forcée du genou peut également être responsable de cette pathologie
5
Q

Rupture du Tendon quadricipital: Triade pathognomonique

A
  • Douleur aiguë au genou
  • Espace supra-patellaire
  • Perte d’extension active du genou
6
Q

Rupture du Tendon quadricipital: Examen physqiue

A

Inspection :

  • La patella se retrouve en position basse (patella baja) puisqu’elle n’est plus attachée au niveau des muscles quadriceps.
  • OEdème du genou possible.

Palpation : un espace entre la patella et le quadriceps peut être palpé

Mouvements actifs : Incapacité à faire une extension du genou ou mise en

charge

Test spécial : Straight-leg raise

  • demander à un patient couché de lever son membre inférieur avec extension complète du genou.
  • S’il est incapable, c’est qu’il y a rupture complète
  • Attention: même s’il y a une rupture complète du mécanisme extenseur, quelques degrés d’extension active peuvent être préservés si les rétinaculums médiaux et latéraux sont préservés
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Q

Rupture du Tendon quadricipital: Examens paracliniques

A

Radiographie du genou

  • pour éliminer une fracture de la patella ⇒ La hauteur de la patella (baja) peut être appréciée sur une vue latérale

L’échographie à utiliser en premier (peut mener au diagnostic), mais est opérateur-dépendant.

• L’IRM

  • peut être utilisée pour distinguer entre rupture partielle ou complète (controversé).
  • Utile si le diagnostic n’est pas clair (échographie équivoque).
  • Considéré comme le gold standard.
8
Q

Rupture du Tendon quadricipital: Traitement

  • Rupture incomplète
  • Rupture unilatérale complète traumatique aigue
  • Rupture complète bilatérale
  • Rupture complète de tendon chronique
A

Rupture incomplète :

  • Traitement non chirurgical
  • Immobilisation avec orthèse en extension complète pour un minimum de 4-6 semaines, suivi par de la physiothérapie pour promouvoir la flexion du genou et renforcir les muscles quadriceps.

Rupture unilatérale complète traumatique aiguë :

  • éparation chirurgicale immédiate avec fils qui ont une attache osseuse à la patella.
  • S’il y a un délai de traitement trop long, le tendon a tendance à se rétracter proximalement, rendant la chirurgie plus difficile et les résultats fonctionnels moins bons.
  • Le patient est ensuite immobilisé en extension pour 6 semaines. La physiothérapie est ainsi débutée 6 semaines suite à la chirurgie

Rupture complète bilatérale :

  • Identifier le problème médical.
  • Traitement chirurgical immédiat sans mise en charge.
  • Thromboprophylaxie nécessaire dans ce cas puisque le patient serait immobilité en post-opératoire.

Rupture complète de tendon chronique :

  • moins de succès avec le traitement chirurgical que les déchirures aiguës.
  • Peut nécessiter une réparation chirurgicale plus complexe
9
Q

Rupture du Tendon quadricipital: Complications

A
  • Diminution de la force musculaire (33-50% des patients)
  • ankylose du genou
  • incapacité de retrouver le niveau d’activité pré-rupture (50 % des patients).
  • 16 % ne seront pas en mesure de retourner au travail
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Q

Déchirure du tendon rotulien (ligament patellaire): Généralités

Fréquence, Mécanisme & Facteurs de risque

A
  • Déchirure plus rare encore que la déchirure du tendon quadricipital.
  • 80 % des cas sont chez des patients < 40 ans, avec une surcharge du mécanisme extenseur lors d’une activité physique répétitive (tendinopathie qui se développe alors).
  • Souvent vu chez les athlètes.
  • Facteurs de risque : Obésité, désordre métabolique, maladie rhumatologique (lupus, arthrite rhumatoïde), injection de corticostéroïde, tendinite patellaire, infection
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Q

Déchirure du tendon rotulien: Anato fonctionnelle

A
  • Origine de la partie inférieure de la patella au niveau du tendon quadricipital et s’insère au niveau de la tubérosité du tibia.
  • Ses fibres proviennent pour la plupart du muscle droit fémoral et du tendon quadricipital.
  • Augmente la force de traction du quadriceps au niveau de la jambe en utilisant la patella comme appui de levier. Sans patella, la force en torque du quadriceps est diminuée de 50 %.
  • L’aspect postérieur du tendon reçoit sa vascularisation des artères géniculées inféromédiales et inféro-latérales via le « fat pad ». La partie antérieure reçoit sa vascularisation des artères récurrentes tibiales et artères géniculées inféro-médiales.
  • Le tendon est relativement avasculaire à ses pôles proximaux et distaux, rendant ces deux sites à risque de ruptures.
  • La localisation la plus fréquente de rupture est au niveau de la jonction entre le tendon et la partie inférieure de la patella.
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Q

Déchirure du tendon rotulien: Présentation clinique

A
  • Patient chez qui il y a une contraction forte et soudaine des muscles quadriceps durant une tentative d’arrêt.
  • Arrive plus souvent chez les patients avec facteurs de risques.
  • Bruit « pop » possiblement entendu lors du traumatisme.
  • Mise en charge sur membre inférieur difficile.
  • Les patients peuvent s’être plaints de douleurs au niveau du tendon quadricipital avant la rupture (tendinopathie).
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Q

Déchirure du tendon rotulien: Examen physique

A

Inspection :

  • La patella se retrouve en position haute (patella alta) puisqu’elle n’est plus attachée au niveau de la tubérosité tibiale.
  • OEdème du genou possible.

Palpation : un espace entre la patella et la tubérosité tibiale peut être palpé

Mouvements actifs : Incapacité à faire une extension du genou ou mise en

charge

Test spécial : Straight-leg raise

  • demander à un patient couché de lever son membre inférieur avec extension complète du genou.
  • S’il est incapable, c’est qu’il y a rupture complète.
  • À noter que même s’il y a une rupture complète du mécanisme extenseur, quelques degrés d’extension active peuvent être préservés si les rétinaculums médiaux et latéraux sont préservés
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Q

Déchirure du tendon rotulien: Examen clinique

A

Radiographie du genou pour éliminer une fracture de la patella.

  • La hauteur de la patella (alta) peut être appréciée sur une vue latérale.
  • Puisque cette pathologie est souvent secondaire à la dégénération d’untendon, la calcification de ce dernier peut parfois être visible sur la radiographie.

L’échographie

  • peut être utilisée aussi dans ce cas-ci (à utiliser en premier).

IRM

  • pour distinguer entre rupture partielle ou complète (controversé).
  • Peut également être indiquée si le diagnostic est incertain.
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Q

Déchirure du tendon rotulien: Traitement

Déchirure partielle vs complète

A

Déchirure partielle = Non chirurgical

Considération supplémentaire donnée aux athlètes avec mouvements répétitifs. Ils ont un plus grand risque de rupture complète si l’on opte pour un traitement conservateur. La chirurgie peut être offerte à ces patients particuliers.

Déchirure complète = Traitement chirurgical immédiat.

  • Un délai chirurgical est associé avec une moins bonne évolution post-opératoire.
  • La technique implique des sutures non résorbables et attaches osseuses à travers la patella
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Q

Déchirure du tendon rotulien: Complications

A

Ankylose et faiblesse du mécanisme extenseur

17
Q

Luxation de la patella: Définition & Mécanisme

A

déplacement latéral de la patella après contraction du quadriceps.

Le genou est la plupart du temps en extension complète au moment de la

luxation.

La luxation de la rotule est souvent récurrente, mais se réduit habituellement seule.

18
Q

Luxation de la patella: Facteurs de risque

A
  • Jeune femme
  • Obésité
  • Patella alta
  • Genu Valgus
  • Angle-Q (angle du quadriceps) > 20 degrés
  • Sillon intercondylien peu profond
  • Vaste médial faible
  • Laxité ligamentaire (Ehlers-Danlos)
19
Q

Luxation de la patella: Anato fonctionnelle

A
  • La patella est le plus gros os sésamoïde du corps ( = un os faisant partie d’un tendon suite à la calcification de ligaments).
  • But: Elle sert à augmenter la force de torque du quadriceps, à protéger l’articulation du genou et à lubrifier et nourrir le genou.
  • L’angle Q
  • = angle entre une ligne verticale qui passe entre le centre de la patella et l’épine iliaque antéro-supérieure et une ligne verticale entre le centre de la patella et la tubérosité tibiale
  • Plus l’angle est grand et plus il y a une force de traction latérale sur la patella, ce qui la fait luxer davantage.

Medial patellofemoral ligament (MPFL).

  • La stabilité dépend également de cette structure
  • Ce ligament a pour origine le fémur (entre l’épicondyle médial et le tubercule des adducteurs). Il s’insère sur la patella.
  • Assure la stabilité passive des 20 premiers degrés de flexion du genou.
  • La stabilité active est assurée par le vaste médial, qui s’attache au MPFL également
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Q

Luxation de la patella: Présentation clinique

A
  • arrive fréquemment chez les adolescents ou les jeunes adultes
  • patient se plaint d’un genou qui défile ou qui est instable
  • peut se plaindre de faiblesse du mécanisme extenseur et de douleur
  • la plupart du temps pas de traumatisme majeur
  • Association possible avec fracture ostéochondrale
  • Mécanismes:
    1. à la marche lors d’une torsion du genou (rotation externe) qui est en extension
    2. rarement lors d’une activité physique intense, comme on rencontre souvent lors des lésions ligamentaires du genou
    3. Un coup direct est aussi possible (exemple casque de football), mais plus rare
21
Q

Luxation de la patella: Présentation clinique

Avec fracture ostéochondrale

A

Si, après le traumatisme, il y a eu un gonflement rapide dans les heures qui suivent avec un genou qui augmente de deux à trois fois son volume ⇒ suspicion luxation de la rotule avec possibilité d’une fracture ostéochondrale.

Une fracture ostéochondrale à la patella est une fracture au niveau de la surface articulaire cartilagineuse de la patella (en postérieur de celle-ci).

22
Q

Luxation de la patella: Présentation clinique

Pourquoi les récidives sont fréquentes?

A

Lors d’une première luxation de la rotule, il peut y avoir déchirure du MPFL. Sans cette structure stabilisatrice, la patella est plus à risque de luxer.

C’est pourquoi ces patients ont souvent des récidives

23
Q

Luxation de la patella: Examen physique

A

Inspection : Hémarthrose souvent présente

Tests spéciaux :

Test d’appréhension (translation passive de la patella en latéral).

  • Le test est positif si le patient appréhende une dislocation ou une douleur.

J-Sign

  • demander au patient de faire une extension active du genou alors qu’il est assis sur la table d’examen.
  • Le test est positif si la patella se luxe en fin d’extension
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Q

Luxation de la patella: Examens paracliniques

A

Radiographie du genou (souvent normale puisque la patella va s’être autoréduite) ⇒ Vue infra-patellaire de la patella (ou Skyline)

L’IRM peut permettre de mettre en évidence des lésions ostéochondrales et une atteinte du MPFL (si suspecté).

25
Q

Luxation de la patella: Traitement

A

Le traitement de cette condition reste non chirurgical

par la prise d’AINS, la physiothérapie et l’adaptation des activités du quotidien.

  • À court terme, le patient peut porter une orthèse stabilisatrice de la rotule durant 3 semaines, ce qui permettra des mouvements progressifs de flexion-extension avec renforcement isométrique au niveau des quadriceps.
  • La position recommandée de l’orthèse est en légère flexion.
  • La clef du succès lors de la rééducation d’une luxation de la rotule est un traitement de physiothérapie agressif qui sera centré sur la rééducation musculaire au niveau du quadriceps et surtout, au niveau du vaste interne qui s’occupe de la stabilité de la rotule.
26
Q

Luxation de la patella: Traitement chx

A

Avant de procéder à une chirurgie pour stabiliser une rotule qui luxe, nous devrons attendre au moins trois épisodes.

Le traitement chirurgical est indiqué si les luxations sont très récurrentes ou s’il y a présence d’une lésion cartilagineuse ou osseuse au niveau de l’espace infra-patellaire.

27
Q

Genou multiligamentaire: Principe de traitement

A

1) Le premier but du traitement en aigu sera de procéder à la guérison du ligament collatéral atteint par un traitement fonctionnel comme dans les entorses de grade III
* orthèse avec immobilisation du genou et sans mise en charge durant deux semaines.
2) Par la suite, il y aura une amplitude articulaire progressive et mise en

charge progressive avec port d’une orthèse jusqu’à six semaines.

  • Le traitement arrivera à promouvoir une guérison au niveau du ligament collatéral.
    3) Par la suite, lorsqu’il y aura cette guérison, l’évaluation définitive du sujet sera faite afin de recommander, s’il y a lieu, une reconstruction au niveau du croisé ou un traitement fonctionnel avec orthèse et physiothérapie.

Cette approche nous semble être la meilleure actuellement pour

permettre une meilleure réadaptation et éviter les complications chirurgicales chez ces patients tout en demeurant conscient que certaines personnes pourraient encore recommander un traitement chirurgical précoce avec réparation de tous les ligaments

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Q

Genou multiligamentaire: Définition

A

rupture d’un des deux ligaments croisés du genou, antérieur ou postérieur, associée à une rupture d’un des deux ligaments périphériques du genou, soit interne ou externe

Le plus fréquent est une atteinte du LCA combinée à un LCI